NOTIUNI DE ORTOPEDIE PEDIATRICA

Particularitatile osului la copil

Osul copilului este un os in plina maturatie care se va transforma in os adult

la sfarsitul cresterii. El provine din osul intra-membranos care ia nastere din
derivatiile tesutului fibros prin diferentierea directa a osteoblastilor ce pleaca
din mezenchim si se aliniaza pe un suport de tesut fibros. El cuprinde oasele
fetei si ale craniului, parti din clavicula si din mandibula si intreg osul
subperiostal.
Osificarea intra-membranoasa este responsabila de cresterea in latime a
tuturor oaselor lungi.
Osul encondral porneste de la un model cartilaginos preexistent formarii
sale. El constituie restul scheletului.
In formarea ososasa intra-membranoasa sau encondrala procesele histologice
sunt diferite. Tipul de os produs insa, este acelasi – os fibrilar.
Maturatia post-natala a tesutului osos
Osul fibrilar format este constituit dintr-un ansamblu de trabecule osoase
neregulate si patrunse de vase si tesut conjunctiv.
Acest os care nu a suferit nici un proces de maturatie prin remodelare,
devine un os primar. Din aceasta situatie procesul de maturatie se va face
intr-un mod diferit, conform destinatiei finale a osului primar fie intr-un os
spongios, fie intr-unul cortical.
Maturatia osului cortical
La nastere, osul primar care se formeaza printr-o apozitie subperiostica
directa este un os fibrilar caracterizat prin absenta aranjamentului organizat
al celulelor sale si fibrelor sale de colagen, continand spatii largi vasculare
neregulate.
Procesul continuu de remodelaj ce are loc in timpul cresterii si apoi in cursul
intregii vieti, modifica arhitectura interna a osului.
Osteoblastele depoziteaza straturi succesive (lamele) de os nou diminuand
progresiv calibrul fiecarui spatiu vascular.
O organizare de complexitate incrucisata se dezvolta progresiv, mergand de
la osul lamelar circumferential la o retea anastomotica, complicata, care
ocupa spatiile vasculare, luand astfel nastere osteoamele primare – sistemele
haversiene primare.
Aceste osteoame primare sunt de obicei paralele cu axul longitudinal al
osului.
Se formeaza apoi osteoamele secundare (sistemele haversiene secundare),
iar zona neregulata aflata intre osteoamele secundare se numeste „os
interstitial”, fiind format din resturi de os ce ocupa aceasta zona.
La adult, osul fibrilar nu se mai intalneste decat in perioada fenomenelor de
crestere osoasa rapida, ca si cu ocazia formarii calusului sau
hiperparatiroidie (boala Paget).
Maturatia osului trabecular
Spongioasa primara, rezultat direct al osificarii encondrale, se transforma
prin remodelaj extensiv intr-o spongioasa secundara mai matura, proces care
implica o activitate osteolitica, osteoblastica si osteoclastica.
La nivelul difizei osului acesta este constituita dintr-unos fibrilar cu exceptia
diafizei femurale ce contine os lamelar cu osteoame de la nastere.
Fenomenele de remodelaj se realizeaza prin apozitie periostala laterala si
remodelaj endostal medial.
Vascularizatia bogata a osului primar, face ca pe o sectiune transversala a
diafizei acesta sa para mult mai dens la copil, decat la adult, atunci cand se
organizeaza complexele haversiene.
La acest nivel, periostul este mult mai gros, vascularizat, atasat, lax, la
diafiza subiacenta si capabil de a forma mai rapid calusul ca raspuns la un
traumatism produs.
Structura metafizara arata un os cu destinatie corticala, dar si unul cu
destinatie spongioasa, care vor suporta procesele de maturatie osoasa.
Una din particularitatile cortexului metafizar o reprezinta existenta
fenestratiilor corticale ce cuprind elemente fibro-vasculare ce leaga spatiile
medulare, diafizare, la regiunea subperiostica.
Regiunea metafizara nu dezvolta un sistem haversian decat foarte tarziu, in
cursul maturatiei. Aceste modificari structurale tin cont de transformarile
tipurilor de fractura si explica posibilitatea fracturilor in „calup de unt” prin
opozitie cu fracturile complete metafizare sau decolarile epifizo-metafizare,
la subiectii de varsta mai mare.
Daca periostul este atasat lax la diafiza, in regiunea metafizara este foarte
strans fixat, lucru datorat continuitatii tesutului fibros prin ferestrele
metafizare.
La nastere, epifiza, mai putin femurul distal, este in totalitate cartilagionasa.
In timpul dezvoltarii post-natale apare un centru secundar de osificare, se
largeste treptat, pana cand modelul cartilaginos este complet gratuit cu un
model de maturitate scheletica osoasa. Persista doar cartilajul articular, in
timp ce centrul de osificare se intinde si apar modificari structurale.
Biomecanica osului la copil
Ca si la adult, scheletul osos al copilului constituie baza corpului omenesc ce
trebuie sa reziste la greutatea individului si la sarcinile aditionale.
In cursul cresterii, apare o marire a contractiilor mecanice exercitate asupra
osului. Atunci cand talia creste, se dezvolta si volumul masei corporale, iar
cand talia se dubleaza, volumul corpului se multiplica de 27 de ori. Daca de
la nastere masa scheletica se multiplica de 20 de ori pana la maturitate,
musculatura evolueaza de la 1 la 40, modificand fundamental fortele ce se
exercita asupra scheletului osos.
Cresterea si existenta cartilajului de crestere metafizo-epifizar, reprezinta o
zona slaba a osului lung, lucru demonstrat de catre decolarile sau fracturile
decolare epifizare.
De asemeni, conditiilor schimbatoare ale contractiilor muschilor in timpul
cresterii li se raspunde prin modificarile proprietatilor mecanice ale oaselor.
Mecanismul fracturilor
Fracturile pot aparea prin mai multe mecanisme: tractiune simpla,
compresiune simpla, flexiune simpla, flexiune si compresiune axiala,
torsiune, compresiune cu flexie si torsiune.
Forta traumatismului este conditionata de doi factori: amplitudinea sarcinii
si viteza ei.
Evolutia consolidarii osoase
Atunci cand asupra unui os actioneaza un traumatism puternic care provoaca
o fractura, organismul este capabil sa o repare complet.
Daca celelalte organe componente ale corpului uman raspund la o agresiune
cu leziuni, iar vindecarea este insotita de cicatrici fibroase, osul se
regenereaza prin formarea unui os nou care, progresiv, alcatuieste o
arhitectura normala prin remodelare.
Evolutia morfologica a consolidarii osoase este compusa din trei etape:
- consolidarea osoasa primara;
- procesul de reparare secundara a osului este alcatuit din trei faze:
inflamatorie, de reparatie, de remodelare;
- consolidarea spongioasa la care se disting patru faze: instabilitate,
plasticitate, rigiditate, consolidare clinica.
Recomandari si tehnici in ortopedia pediatrica
Fenomenele de remodelaj osos, activitatea cartilajelor de conjugare, in
general plasticitatea scheletului osos, trebuie sa fie luate permanent in calcul
atunci cand se trateaza o fractura la copil.
Una din legile dominante in ortopedia pediatrica in ceea ce priveste
tratamentul deformarilor osteo-articulare congenitale este ca „daca acestea
nu au fost restabilite in primele luni de viata in conditii anatomice cat mai
apropiate de normal, cresterea este departe de a corecta malformatiile, si le
agraveaza sau le face ireductibile”.
Restabilirea riguroasa a axelor anatomice, a presiunilor si actiunilor
musculare fiziologice, asigura scheletului o dezvoltare cat mai normal
posibila. Dimpotriva, in deformatiile dupa fracturi la varste foarte mici,
acestea nu necesita o corectare anatomica perfecta a axelor osoase,
vindecarea bazandu-se pe plasticitatea osului si de aici abtinerea de la
interventii chirurgicale. Dupa 8-9 ani plasticitatea scheletului scade, iar
actiunea cresterii devine din ce in ce mai putin evidenta, reactiile
apropiindu-se foarte mult de cele ale adultului.
Un principiu important in ortopedia pediatrica este: „trebuie respectat cu
strictete cartilajul de crestere”, caci singura atingere pe care o pot accepta
este trecerea unei brose fine, in vederea realizarii unei osteostinteze.
Neglijarea corectarii unor malformatii congenitale ale scheletului osos pot
avea unefect nefavorabil la varsta adulta. Astfel, o asimetrie a membrelor
inferioare, chiar mica, de 2-3 cm, poate sa antreneze la varsta adulta o
scolioza, o artroza de sold, o deformare a bazinului etc.
Extensia continua in ortopedia pediatrica
In tratamentul fracturilor de femur, extensia continua bine dirijata facuta
pana la varsta de 5 ani, poate reduce considerabil indicatiile chirugicale.
In tratamentul luxatiilor congenitale de sold, Somerville a modificat
conduita acestuia, iar rezultatele obtinute printr-o extensie continua
progresiva a redus mult procentajul epifizitei.
Atunci cand trebuie sa se intervina chirurgical asupra unei luxatii
congenitale de sold, preoperator, se face extensie continua progresiva mai
multe saptamani astfel incat capul femurului sa fie coborat cat mai aproape
de cotil.
De asemeni, in tratamentul postreductional al luxatiilor congenitale de sold,
dupa procedee ortopedice sau chirurgicale, mentinerea reducerii trebuie sa se
faca prin extensie continua progresiva.
O alta indicatie a extensiei continue este tratamentul osteocondritelor de
sold, unde ea este preferata gipsului.
In cazul picioarelor strambe congenitale, postoperator se pune o extensie
continua timp de 4 saptamanipe cu o brosa trecuta transcalcanean.
Mobilizarea sub tractiune este astfel posibila fara a se exercita nici o
presiune pe fata superioara a astragalului, atunci cand se fac miscari de
flexie dorsala.
Extensia la zenit este rezervata nou-nascutilor si copiilor sub 5 ani, ea
facandu-se frecvent cu utilizarea benzilor adezive.