9.

PLANUL DE TRATAMENT ÎN PROTEZAREA BREŞELOR

EDENTATE

Prin edentaţie se înţelege absenţa uneia pâna la cincisprezece unităţi dento-parodontale de

pe o arcadă. Pierderea unuia sau mai multor dinţi de pe o arcadă face să apară pe aceasta spaţii
edentate cunoscute şi sub denumirea de breşe.
In raport cu numărul dinţilor absenţi breşele pot fi mai reduse sau mai întinse. Breşele pot
varia m fvncţie de topograHe, întindere şi frecvenţă.
în funcţie de localizarea, mărimea şi numărul breşelor edentate pot fi perturbate m proporţie
vanabilâ: masticaţia, fîzionomia şi fonaţia.
Starea de edentaţie, pe lângă tulburarea funcţiilor, atrage după sine o serie de migrări
dentare, atrofia crestelor alveolare generând activităţi musculare parafuncţionale şi apariţia unei
faţete de abrazie inegale. In funcţie de capacitatea de adaptare a organismului se poate sau nu
instala o disfuncţie cranio-mandibulară cu suferinţa asociată a ATM. Aşadar, este lesne de înţeles
câ starea de edentaţie trebuie tratată, terapia fnnd exclusiv proteticâ, realizându-se prin douâ
categorii de piese protetice: fîxe (punţi dentare) şi mobilizabile (acrilice sau scheletizate).
Una dintre cele mai importante etape în realizarea unei proteze fixe este elaborarea
planului de tratament, fază în care pot fi evitate o serie de erori de concepţie ce pot duce la eşecul
tratamentului de restaurare.
în funcţie de situaţia clinicâ, de vârstă, starea generală opţiimile şi posibilităţile
pacientului se va opta pentru un anumit gen de restaurare protetică.

9.1. OPŢIUNI PROTETICE ÎN EDENTAŢIA PARŢIALĂ

Când un pacient se prezintâ la un specialist, acesta trebuie să ia m considerare câţiva factori,

dintre care amintim pe cel: biomecanic, parodontal, estetic şi nu m ultimul rând financiar. Pe
lângă aceştia trebuie să se ţină cont şi de doleanţele exprese ale pacientului.
Terapia edentaţiilor parţiale se poate realiza prin două categorii de restaurâri protetice:

413
 A) Restaurări protetice fixe cunoscute şi sub numele de proteze parţiale fixe, care se sprijină pe
dinţi naturali, pe implante dentare sau pe dinţi naturali şi implante dentare ( sprijin mixt ).Denumirea de
punte ( bridge ) tinzând să fie înlocuită cu aceea de proteză parţială fixă (Fixed partial denture).
B) Restaurări mobilizabile cunoscute şi sub denumirea de proteze mobilizabile cu baze acrilice
sau scheletizate
Restaurările protetice fixe se deosebesc de cele mobilizabile prin modalitatea de transmitere a
presiunilor masticatorii (sprijinul), prin sistemul de retenţie (modul de ancorare la dinţii restanţi) şi prin
volumul restaurării. Dar poate cea mai importantâ deosebire între două tipuri de restaurâri protetice este
faptul câ cele fixe (aşa dupâ cum lc spune şi numele) se fixeazâ la dmţii restanţi sau la implante, pacienml
neputând să le dezinsere, iar cck mobilizabile sunt inserate şi dezinserate de către pacient pentru a fi
igienizate, motiv pentru care sunt acceptate mai greu.
Restaurărik protetice fixe transmit presiunile masticatorii osului fie prin intcrmediul dinţilor
naturali şi parodonţiuluî lor (sprijin dento-parodontal), fie pnn intermediul implantelor osteotolerate
lipsite de parodnnţiu- Volumul lor S& înscric m W\ al arcadelor naturale. Uneori ele ge pot agrega atât pe
dinţi natural^ cât şi pe implantc (sprijm mixt). Există însă şi o serie dî r^staurări protetice fixe
demontabile şi mobilizabile. Datontă faptului că sprijinul lor este de cele mai multe ori exclusiv dento-
parodontal, ele sunt integrate m RPF.
^ ^ Restaurările protetice mobilizabile (Removable parţîal denture) transmit presiunile masticatorii
substratului osos fie doar prin intermediul mucoasei crestelor alveolare (sprijin muco-osos), fie atât
prin intremedml dinţilor şi parodonţiului cât şi muco-osos (sprijin mixt). Volumul lâr dcpaşcştc cu mult pe
cel al arcadelor dentaro naturale.

Tabelul9.î.
Paralelă între restaurările protetice fixe şi mobilzabile
Caracteristici Restaurâri protetice fixe Restaurâri protetice mobilizabile

Eficienţă masticatorie Asemânâtoare arcadelor nâturale Mai redusâ

Sacrificiu de tesuturi dure dentare Considerabile cu excepţia celor cu Absent cu excepţia celor cu sprijin
sprijin implantar mixt
Integrare în cadrul ADM Rapidâ Indelungată
Adaptare (integrare) psihică Asimilate în timp scurt Asimilare mai dificilâ
Acţiune asupra dinţilor stâlpi De solidarizare când suni cortceputs Svlivllâ dinţil ancorâ prin inseiăi i şi
şi evecutate coreui dezinserăn frecvente
Posibilitâţi de igienizare Dificile Facile
Restabiliiea ocluz.iei Realizează $i m&nţin o ocluzie Stabilitatea ocluziei este relativă
stabilă
Termorecepţia, fonaţia şi percepţia Neinfluenţate când sunt executate Perturbate
gustativâ corect î
Posibilităţi de individualizare şi Mai dificil de realizat Uşor de realizat
compensare a pierderilor de substantă

în practicâ ne confruntâm adeseori cu situaţia câ la acelaşi pacient coexista pfî câmpLil sâu protetic
două sau chiar trei tipuri de proteze.Astfel m zona frontală poate să existe o restaurare fixă, iar în zonele de
sprijin o restaurare mobilizabilâ care se ancorează de prima prin diferite mijloace de menţinere şi sprijin.
Aceste situaţii erau cunoscute în trecut drept soluţii compozite, astăzi fiind denumite hibride.
La alte cazuri o restaurare fixâ agregatâ pe dinţi naturali poate coexista cu o restaurare

414

implanto-purtată, după cum o restaurare fixă agregată pe implante poate coexista cu o proteză
mobilizabilă în zona de sprijin.
Atunci când se elaborează un plan de tratament, specialistul trebuie să ţină cont de cel puţin trei
deziderate:
a) tratamentul să fie cât mai simplu şi concomitent eficient;
b) pentru fiecare procedurâ $au variantă tsrapeutică trebuie să dispunem de o bază tehnico-materialâ
adecvatH;
c) terapia trebuie să fie adaptatâ atât la condiţiile biologice, mecanice şi financiare), cât şi
la disponibilitatea pacientului pentru tratament. în zadar se propune unui pacient cea mai bunâ şi
modernâ soluţie, dacâ pe el îl mulţumeşte o variantă terapeutică simplă, ieftină şi rapidă. în această etapă
a tratamentului comunicarea trebuie să fîe totalâ şi sinceră. 1 sc pot face o serie de sugestii, dar acestea
trebuie să fie credibile, deoarece dacâ restaurarea îl nemulţumeşte, el va rcvem w revendieări. Aşadar
trebuie să ne asigurâm câ soluţnle propuse se pot realiza şi mai ales că i sc potnvcsc şi îi convm pacientului.
Once plan de tratament al unei edentaţii tt-ebuie să cupnndă dupâ KORBER (23) 12 întrebări:
1 - Care este mrindwa şi topogfâfiâ breşelor edentate?
2. Integritatea sau lipsa de mtegritate a reliefului ocluzal.
3. Care este valoarca parodontală a dinţilor stâlpi? :.
4. Necesită dinţii restanţi să fie imobilizaţi (solidarizaţi)?
5. Relaţiile ocluzale sunt normale sau patologice?
6. Rapoartele ocluzale Simt fiziologice sau nu?
7. Dinamica mandibulară este sau nu perturbată?
8. Stopurile Qîluzale sunt multiple, simetnce şi uniforme?
9. Funcţia neuro-muscularâ este normală sau pcrturbatâ?
10. Care este calitatea igienei buco-dentare?
11. Se impune luarea de măsuri profilactice pentm cariile dentare ale dinţilor restanţi?
12. Necesită sau nu a fi îmbunătăţită estetica individuală?

l.Prezenţa breşelor edentate, întinderea şi topografîa lor.

Breşele intercalate iau naştere prin absenţa unuia sau mai multor clcmcnte dentare, fîmd delimitate
atât mezial cât şi distal de dinţi - arcade întrerupte. Există însă şi posibilitatea apariţiei arcadelor
scurtate - edentaţii terminale .Ele apar prin pierderea dinţilor laterali care delimitează distal arcada şi pot
fi uni sau bilaterale.
Breşele intercalate pot coexista cu edentaţiile terminale. Prezenţa lor simultană la acelaşi maxilar
este posibilă m două variante:
a) breşă intercalată asociatâ cu arcadă scurtată unilateral;
b) breşă intercalată asociatâ cu hemiarcade scurtate bilateral. Planul terapeutic al unei edentaţii
parţiale este condiţionat pe lângă unele condiţii generale de numărul dinţilor restanţi, de dispoziţia lor
 topografîcâ pe arcadă, de stopurile ocluzale pe care dinţii restanţi le realizează cu antagoniştii şi de
statusul parodontal al acestora în contmuare vom exemplifica câteva posibilitâţi de rcstaurare proterică
care rezultă m urma interpretării datelor examenului clinic şi radiologic care stabilesc valoarea
parodontalâ a dinţilor stâlpi.
Resorbţia accentuată a crestelor edentate corespunzător breşelor şi rapoartelor ocluzale
nefavorabile contraindică realizarea de proteze parţiale fixe. Restaurarea de elecţie m aceste cazuri este
fie o restaurare fîxă dentară mobilizabilă (de exemplu prin sistem ţelescopat), fie o

415

Fig. 9.1. Posibilitâţi de restaurare proteticâ a breşelor unidentare (reduse ): în zona frontală cu doi stâlpi (a)
şi cu un singur stâlp (b); breşa rezultată prin pierderea primului premolar(c) şi a unui molar (d) ,

Fig. 9.2. Posibilităţi de restaurare proteticâ a unor breşe intercalate cu doi dinţi lipsă: în zona frontala (a,b,c)
şi în zona de sprijin (d); la mandibulă primul premolar nu este de obicei suficient ca stâlp mezial unic dacâ examenul
radiografic evidenţiazâ o râdăcinâ conică şi scurtă.

Fig. 9.3. Posibilitâţi de restaurare a unor breşe cu trei dinţi lipsă. Proteze parţiale fixe: în zona frontalâ (a şi
b); zona canin-premolari (c) şi zona de sprijin (d). •
 Fig 9.4. Breşe intercalate întrerupte de un dinte, a căror restaurare reclamâ doi sau trei dinţi stâlpi: (a şi b)
în zona frontală; (c şi d) în zona de sprijin şi zona frontală.

416

Fig. 9.5. Situaţii limită de restaurare fixâ prin punţi. Opţiunea pentru o restaurare fixă depinde exclusiv de
statusul parodontal al dinţilor stalpi

protcză mobilizabilă $i doar mai rar o proteză cu sprijin implantar, când de obicei se apelează la tehnici
de RTG. Scheletul protezei partiale fixe poate fi plasat în afara arcului crestei edentate frontale, iar m zona
de sprijin poate include uneori şi o şea proteticâ.

2. Integritatea sau lipsa de integritate a reliefului ocluzal

Integritatea reliefului ocluzal (cu precădere cel pozitiv) va fi evaluatâ clinic şi în general trebuie să
corespundă vârstei. Dar vizualizarea reliefului se face cel mai bine pe modele care trebuie sâ posede
următoarele condiţii:
- amprenta se va lua cu un alginat de bună calitate;
- modelele vor reproduce cu precizie forma arcadelor dentare ;
- sâ ofere cele mai precise detalii privind relieful ocluzal;
- sâ fie tumate din ghipsuri dure pentru a evita eventuale erori datorate uzurii materialului;
- conservarea atentă a suprafeţdor ocluzale printr-o depozitare adecvatâ;
Relieful ocluzal al restaurării fixe va respecta pe cel al dinţilor naturali restanţi. Vom evita
realizarea unui relief accentuat al restaurării când dinţii naturali prezintă un relief şters şi invers.
Analiza simplă a modelelor se realizează şi prin cooptarea manuală a acestora. Modelul maxilar
SC Va mişca CU rnâna pe; modelul mandibular fixat bine pe masâ. Krough—Poulsen recomandâ ca braţele
îndoite ale medicului să fie ţinute strâns lipite de corp, în timp ce mâinile mişcâ modelul unul m raport cu
celălalt. Examinatorul va încerca să palpeze rapoartele ocluzale prin musculatura degetelor-mâinii
antebraţului şi braţului, similar musculaturii masticatorii a pacientului. Un model de studiu „citit" corect va
ridica întotdeauna calitatea restaurârilor protetice pe care o faceţi.(25).

3-Valoarea parodontală a dinţilor stâlpi

Spre deosebire de arhitecţi şi constructori care pot schimba amplasamentul unui edificiu sau
monument, stomatologul este pus m faţa unei situaţii clinice date: patrimoniul dento-parodontal
existent al pacientului.
Valoarea funcţională a dinţilor stâlpi este decisivă m elaborarea planului terapeutic al unui
edentat parţial, care trebuie să ţină seama de mai mulţi factori;
a) Morfologia radiculară care cu cât este mai complexă, cu atât este mai mare rezistenţa
dintelui;
b) Implantarea dinţilor depinde de „aria radicularâ utilă"(lungimea rădăcinii inclusâ
m osul alveolar). în funcţie de vârstă şi de anumite stări patologice, raportul coroanâ

417

clinică - râdăcină clinicâ se schimbă în detrimentul braţului dc rezistcnţa (radacina clinică)

instalându-se starea de insufîcienţă parodontală;
c) Aprecierea reactivităţii parodontale se face prin examsn clmie coroborat cu o
investigaţie radiologică. Ultima ne indică implantarea reală a râdâcinii şi particularitâţile
ei topografice, stmctura osului alveolar, grosimea şi continuitatea laminei dura, înclinarea
axialâ radicularâ şi mai ales eventualclc scmne radiologice ale unei traume ocluzale
(resorbţii radiculare şi/sau osoase, îngroşări radiculare apicale etc.);
d) Utilizarea dinţilor mobili ca stâlpi ai restaurării este o problemâ carc a suscitat unele
discuţii m literatura de specialitate. Adeseori dinţii cu atrofii alveolare avansate se prezintă
bme fixaţi m alveolele lor, datorită unui proces de anchiloză, iar alţi dinţi cu atrofii
moderate sunt mobili şi dureroşi b presiune. Astăzi progresele facute m parodontologie
prin implementarea tehnicilor de RTG, a implantelor de adiţie, şi transfixaţiile dentare au
schimbat decisiv atitudinea şi decizia de utilizare ca stâlpi a dinţilor cu insuficienţă
parodontală;
e) Depulparea dinţilor contribuie la diminuarea mobilitâţii acestora. Mai mult scurtarea
braţului de forţâ asociatâ cu punerea în repaus a dintelui creeazâ premise favorabile pentru
utilizarea lui ca stâlp.
f) Direcţia de implantare a dinţilor şi ocluzia dentară. Ideea necesităţii înscrierii
suprafeţei ocluzale a unei restaurări fixe în aria delimitată de râdâcini aparţine autonlor
clasici. Conteazâ şi transmiterea presmnilor în axul lung al dmţilor m contextul existenţei
unei ocluzii funcţionale. Malocluziile primare ( ocluzie adâncâ, distalizată etc.) ca şi cele
secundare pot disfuncţionaliza ocluzia şi prin traumatizarea viitorilor dinţi stâlpi, pot
provoca mobilizarea lor. Ca o regulâ generală ocluziile funcţionale permit alegerea unui
număr mai redus de dinţi, m timp ce disfuncţiile ocluzale necesitâ suplimentarea acestora.
Dar referitor la acest ultim aspect nu există o convergenţâ de opmii.
g) Calculul coeficienţilor de rezistenţă parodontală a fost facut succesiv de către diverşi
 autori (Duchange, Leriche, Prelipceanu şi Doroga Jespen etc.), dinţii fiind notaţi cu valori
crescânde de la cei mai slabi (incisivii mandibulari) la cei mai putemici (molarii secunzi).
Calculul rezistenţei dinţilor stâlpi se face astfel: suma valorilor lor dc rczistcnţâ trcbuic sâ
fie cel puţin egalâ cu suma valorilor dinţiloi ce urmează a fi înlocuiţi. Rezultatul este
pozitiv dacă rezistenţa este excedentarâ, negativ dacă este mai mică şi neutru dacă cei doi
factori sunt egali. Calculele sunt relative, deoarece fîecare dinte natural cu parodonţiu
sănâtos dispune de o forţă de rezistenţă suplimentarâ, de obicei rezerva fiind cgală cu
valoarea rezistenţei lui.
h) Profesia, vârsta, sexul sunt factori care influenţează alegerea dinţilor stâlpi.
Implantarea dinţilor la un tânăr permite de obicei diminuarea numămlui stâlpilor unei
restaurări fixe. Bărbaţii, beneficiind de o forţă mai mare de masticaţie, necesită
augmentarea suportului dento-parodontal. Diverse profesii solicita preponderent anumite
zone ale arcadelor (de exemplu instmmentiştii suflători solicită mai ales zona frontală),
situaţie când stâlpii trebuie suplimentaţi.

4. Necesită dinţii restanţi să fîe imobilizaţi (solidarizaţi)?

Problema nu se pune atât de stringent m cazul restaurărilor fîxe, cât mai mult în cea a
restaurărilor mobilizabile. Inainte de orice imobilizare trebuie realizate stabilitatea ocluzală şi
controlul fortelor ocluzale excesive. Adeseori modificarea forţelor ocluzale elimină necesitatea

418

imobilizării, dinţii reducându-şi mobilitatea. Imobilizarea diminuează încărcarea fiecâmi dinte, mai ales în
plan orizontal. Rigiditatea unei imobilizări face ca aceasta să acţioneze ca o pârghie, astfel încât forţa
aplicatâ pe o serie de dinţi cuprinşi în atelâ să fie mai mare decât înaintea imobilizării. .
Includerea unui dinte mobil într-un dispozitiv de imobilizare, nu-1 apără complet dc încârcătura
fortei ocluzale şi nici nu-1 protejează de afectarea pnn forţe 0'îiuzale 6XC65ive. Astfel este decisivâ
stabilizarea ocluzieî mainte de a face o imobilizare.
Restaurârile protetice fixe prin însăşi raţiunea lor de a fi se transformâ adescori m sistcnie de
imobilizare, de duratâ. In protetica fixa un rol imporfaut revine imobilizârilor proviznrii, cu precâdere în
cursul terapiei preprotetice, când ele devin necesare pentru prevenirea migrârilor dentare, pentru facilitarea
chiuretajului pungilor şi stabilizarea dinţilor înainte sau dupâ practicarea manoperelor de chirurgie
parodontală. Este demn de reţinut că imobilizănle m general nu elimină factorii etiologici ai bolii
parodontale.

5. Relaţlik intermaxilare Slmt normale sau patnlogice?

în etapa de elaborare a planului de tratament al unui edentat parţial ne interesează preponderent trci
poziţii mandibulare: poziţia dc rcpaus • mandibular (PRM), poziţia de intercuspidare maximă (PIM) şi
ocluzia din relaţia centrică (ORC).
• Poziţia de repaus â mandibulei(PRM)
Deşi nu este un reper absolut constant (se modifică la stress, durere, spasme musculare etc.) ea
reprezintă un punct de plecare sigur pentru determinarea relaţiilor intermaxilare atât la edentatul total, cât
şi la cel partial. Menţinerea unui contact uşor, lipsit de presiune, între buzele pacientului este un procedeu
simplu de verificare a PRM. Spaţiul parcurs de dinţii arcadei mandibulare din PRM până la stabilirea
contactelor ocluzale este denumit spaţiu fiziologic de inocluzie. Hotz şi Muhlemann susţin că spaţiul
fiziologic de inochme este putemic mfkenţat de pozitia capului. Spuntopf a remarcat că singura PRM
reproductibilâ poate fi determinată electromiografîc cu pacientul stând drept şi planul de ocluzie paralel cu
orizontala. PRM este importantă m determinarea relaţiilor intermaxilare, deoarece de la ea se ajunge în
PIM printr-o mişcare uşoară de închidere a gurii. în prezent există instmmente performante (axiograful
SAM) care permit evaluarea mpoartelor cranio-mandibulare pnn compararea modificărilor tndimensionale
pe care le suferă poziţia condilului la trecerea de la PIM la RC.

• Poziţia de intercuspidare maximă (PIM)

Această poziţie este cunoscută şi sub denumirea de poziţie cuspidiană. Din PRM pacientul ajunge
uşor în PIM. Caracteristica acesteia din urmă sunt contactele maxime între cele două arcade dentare.
Ricketts a găsit câ doar la 50 % dintre subiecţii car^ executâ parcursul PRM-PIM, acesta coincide cu
mişcare pură de axă balama la nivel articular. La aproximativ 13 % dintre indivizi, PIM coincide cu RC -
point centric - De obicei aceşti pacienţi au stopuri ocluzale strânse şi contacte tripodice. La restul
indivizilor (87%) mandibula face o uşoară alunecare din PIM, pentm a ajunge m RC. Această alunecare
de 0,2- 1,75 mm este denumită long centric. Pentru ca în practicâ să putem deosebi cele douâ grupe de
pacienţi se marchează cu hârtie albastră contactele dento-dentare din PIM şi cu hârtie roşie cele din RC.
Dacă cele două culori se suprapun ne aflăm m point centric, dacă nu, avem de a face cu un long centric.
Este de dorit ca viitoarea restaurare să respecte situaţia pe care o are pacientul. Dacă o serie de stopuri
ocluzale lipsesc, stabilitatea centrică este prejudiciată. în prezenţa unui singur stop ocluzal, care poate
realiza simultan un contact prematur, mişcarea de închidere nu se finalizează m PIM ci apare o mişcare
deviată de ocolire. Pe de o parte mişcarea se continuă la nivel articular, pe de altă parte dintele care
realizează contactul prematur declanşează prin intermediul desmodonţiului sâu o mişcare de adaptare, cu
atât mai intensă, cu cât dinţii se strâng mai lent şi