Strategii de prezervare a crestei la copii 

după trauma dinților

frontali
Sechelele asociate cu trauma orală anterioară în copilărie pot necesita o perioadă
îndelungată de management clinic, pentru a dobândi o bază optimă pentru viitoarea
terapie protetică. Acest articol prezintă două cazuri clinice, cu conformarea și
prezervarea pe termen lung a crestei la copii, după traumă dento-alveolară
anterioară. Ambele cazuri au fost gestionate și monitorizate timp de 11 ani, până la
realizarea restaurărilor finale. Au fost necesare două abordări diferite pentru a
încorpora procesele de creștere naturală. Planurile de tratament au fost dependente
de starea de anchiloză a dinților. 

S-a raportat că cea mai mare frecvență a traumelor orale survine la copiii cu vârsta
între 8-10 ani.1 La această vârstă au erupt deja dinții permanenți, dar rădăcinile nu s-
au maturat încă; de asemenea, cea mai mare parte a creșterii scheletale și faciale
abia urmează. După pierderea unui dinte, creasta mai degrabă se atrofiază decât să
se dezvolte. În plus, un dinte anchilozat duce la oprirea dezvoltării crestei alveolare
asociate.
Pentru a obține un rezultat protetic optim, este esențială o creastă alveolară intactă
în zona estetică anterioară. Procedurile de grefare sau augmentare osoasă pentru
corectarea unei creste pot fi totuși complicate, iar rezultatele sunt imprevizibile. În
funcție de vârsta la care survine o leziune, poate fi necesar ca o regiune
traumatizată să fie gestionată pe o perioadă de 10 ani sau chiar mai mult, înainte de
încheierea creșterii faciale a copilului. Încorporarea proceselor de creștere naturală
din această perioadă poate contribui la atenuarea formării unui defect crestal major.

Acest articol prezintă două opțiuni terapeutice pentru prezervarea dezvoltării crestei
alveolare post-traumatice. În primul caz clinic, au fost menținute rădăcinile fracturate
care nu erau anchilozate; în celălalt caz, s-a efectuat decoronarea dintelui
anchilozat.

CAZUL 1, cu retenție de rădăcini NON-ANCHILOZATE

Un băiat în vârstă de 8 ani, sănătos, a fost trimis pentru evaluarea și tratamentul
incisivilor centrali superiori, la 10 zile după o traumă soldată cu luxarea severă și
fracturarea ambelor coroane. Conform anamnezei, tratamentul de urgență din ziua
accidentului a constat în plasarea unei imobilizări și efectuarea unei pulpotomii la
nivelul centralului stâng.

Examinarea obiectivă a evidențiat prezența sârmei flexibile de imobilizare, fixată cu

compozit la nivelul segmentului dentar 1.2.-2.2. (fig. 1). Centralul drept prezenta o
fractură de clasa a II-a de 3×3 mm în porțiunea mezio-incizală a coroanei. Incisivul
controlateral suferise o fractură de clasa a IV-a a coroanei, care se întindea labio-
palatinal, de la cei 2 mm ai coroanei restante până la nivelul osos palatinal.
Examinarea endodontică a confirmat pulpotomia efectuată pe pulpa expusă. 
Ambii dinți manifestau mobilitate de gradul III. Atât incisivii centrali, cât și cei laterali,
bilateral (segmentul 1.2. – 2.2.) nu au răspuns pozitiv la testarea la rece. Niciun dinte
nu era sensibil la palpare și doar incisivul central stâng prezenta un răspuns pozitiv
discret la percuție. 
Sondările parodontale ale centralului 1.1. au confirmat adâncimi de 4-5 mm atât pe
partea labială, cât și pe cea palatinală. La nivelul incisivului 2.1. s-a obiectivat o
adâncime de sondare palatinală de 12 mm și de 4-5mm la nivelul suprafețelor
restante.2 Radiografia periapicală efectuată a confirmat că ambii dinți aveau
rădăcinile incomplet formate, cu foramenele apicale larg deschise (fig. 2).
O lună mai târziu s-a îndepărtat șina de imobilizare. Gradul de mobilitate la nivelul
ambilor incisivi centrali era redus (0.5-1). Comparativ cu examenul inițial, cu excepția
incisivului lateral drept, în continuare nu s-a constatat niciun răspuns la stimularea la
rece a celorlalți incisivi. Sondarea în dreptul centralilor indica acum adâncimi de 3-4
mm, iar la nivel palatinal central corespunzător incisivului 2.1. s-a obiectivat
reducerea adâncimii de la 12mm la 6 mm.

La examinarea efectuată la 4 luni, ambii incisivi centrali prezentau doar o ușoară

mobilitate, fără înregistrarea sunetului specific de dinte anchilozat la
percuție.  Stimularea la rece a rămas negativă la nivelul centralilor, pe când incisivii
laterali au răspuns pozitiv. Ambii centrali aveau adâncimi de sondare de 3-4 mm; în
plus, la nivelul dintelui 2.1. se formase o leziune periapicală de 7×6 mm. 

Radiografic nu s-a obiectivat nici alungirea rădăcinii, nici îngustarea canalului la

incisivul central 1.1.. Deși părinții copilului au fost informați că acest dinte avea
nevoie de tratament, ei au optat pentru amânare până la apariția semnelor sau
simptomelor. 

Apexificarea cu hidroxid de calciu [Ca(OH)2] la dintele 2.1. a fost începută după 2

săptămâni, și a fost continuată repetat, de trei ori de-a lungul următorului an,
perioadă în care leziunea s-a remis. Obturația finală cu gutapercă s-a efectuat la
vârsta de 9,5 ani. Cu scurt timp înainte de obturarea dintelui 2.1., în dreptul
incisivului controlateral 1.1. s-a format un traiect fistulos, fiind imediat inițiat
tratamentul de apexificare cu Ca(OH)2.
La două luni după finalizarea tratamentului endodontic la dintele 2.1., pacientul s-a
prezentat cu o fractură în formă de daltă, cu 2 mm apical față de joncțiunea smalț-
cement (CEJ). Coroana dintelui 2.1. a fost îndepărtată în ziua respectivă și la dintele
1.1. s-a înlocuit pasta de Ca(OH)2. S-au realizat fotografii și radiografii la 3 luni după
îndepărtarea segmentului coronar al incisivului 2.1. (fig. 3, 4), coroana absentă fiind
înlocuită cu o proteză parțială provizorie.
Regimul cu Ca(OH)2 al dintelui 1.1. a continuat aproximativ 1 an când pacientul,
acum în vârstă de 11 ani s-a prezentat cu o fractură orizontală la cca 2,5 mm apical
de CEJ. Nu s-a încercat tratamentul endodontic al dintelui 1.1. după cele 4
tratamente Ca(OH)2 anterioare. Porțiunea coronară a dintelui 1.1. a fost retenționată
timp de 4 ani înainte de îndepărtarea sa la vârsta de 15 ani (fig. 5-7). În decursul
acestei perioade de 4 ani, hidroxidul de calciu din canal s-a resorbit, nefiind înlocuit.
Ulterior, pacientul s-a prezentat periodic la cabinetul endodontic pentru
monitorizarea rădăcinilor restante și a crestei alveolare asociate. Rădăcina dintelui
1.1. a fost retenționată timp de 8 ani de la fracturare, iar cea a controlateralului 2.1. a
fost menținută pentru 9 ani. În toată această perioadă, nu au existat semne sau
simptome clinice și nici radiografic nu s-au evidențiat semne de resorbție
periradiculară. 

O examinare endodontică la vârsta de 19 ani a constatat expunerea suprafaței

coronare a rădăcinii dintelui 2.1. Nivelul vertical și lățimea orizontală a crestei
alveolare păreau similare dinților adiacenți, așa cum fusese la vârsta de 10,
respectiv de 15 ani (fig. 8, 9). Radiologic nu se evidenția nicio dovadă de afectare
periradiculară (fig. 10). Cum procesul de creștere a pacientului a fost considerat
aproape finalizat, acesta a fost îndrumat către un chirurg oral pentru evaluare și
inserarea de implanturi.
La vârsta de 20 ani, s-au inserat implanturi în pozițiile dentare 1.1. și 2.1. S-a
reflectat un lambou cu grosime totală și rădăcinile retenționate au fost extrase.
Ambele alveole erau intacte, cu pereți vestibulari osoși cu lățime apreciată ca fiind
subțire spre medie (fig. 11). Implanturile s-au inserat în alveole, apoi s-au fixat
bonturile de vindecare și s-au suturat lambourile. Patru luni mai târziu, implanturile
au fost descoperite și s-au finalizat restaurările. (Observația autorului: pentru acest
articol nu a fost disponibilă o radiografie a implanturilor cu bonturile de vindecare în
momentul plasării lor în alveole).

CAZUL 2, cu decoronarea dintelui ANCHILOZAT

Un băiat în vârstă de 9 ani a fost îndrumat pentru evaluarea și tratamentul incisivilor
maxilari centrali afectați în urma unui accident de bicicletă, petrecut cu 2 săptămâni
înainte. Incisivul central drept fusese avulsionat, iar controlateralul prezenta o
fractură de clasa a II-a, la nivelul muchiei mezioincizale. Dintele 1.1. a fost replantat
după 90 minute, fiind aplicate bracket-uri ortodontice pentru imobilizarea și fixarea
dintelui în anticiparea anchilozei.

Examinarea endodontică a inclus segmentul dentar 1.2.-2.2. În timp ce incisivii

laterali au răspuns la stimularea la rece, ambii centrali nu au avut nici o reacție nici la
rece, nici la testarea electrică pulpară (electric pulp test, EPT). Toți incisivii
prezentau un răspuns ușor pozitiv la percuție și niciunul dintre dinți nu era sensibil la
palpare. 
La nivelul celor doi centrali, adâncimile de sondare se încadrau în limite
normale (within normal limits, WNL).Radiografiile obiectivau o radiotransparență
apicală limitată asociată dintelui 1.1. și un ligament parodontal (periodontal
ligament, PDL) lărgit pe versantul mezial și apical al dintelui 2.1. (fig. 12). După
crearea unei cavități de acces la nivelul incisivului 1.1., canalul a fost debridat și
obturat cu Ca(OH)2.
O lună mai târziu, dinții au fost reevaluați. Ambii incisivi laterali au continuat să
răspundă la rece. Centralul drept 1.1. nu era mobil și, la percuție, prezenta sunetul
specific anchilozei dentare. Controlateralul 2.1. era ușor mobil și nu răspundea la
rece sau EPT; în plus, se formase o leziune periapicală de 3×3 mm. 

Ca atitudine terapeutică, s-a înlocuit Ca(OH)2 la nivelul lui 1.1., iar dintele 2.1. s-a
deschis, s-a debridat și obturat cu Ca(OH)2. Ambii dinți au fost obturați cu gutapercă
6 luni după examinarea endodontică inițială. În acel moment, 1.1. manifesta dovada
precoce a resorbției de înlocuire pe versantul mezial al rădăcinii, iar 2.1. era ușor
mobil, dar cu PDL aparent intact (fig. 13).
Pacientul a revenit 4,5 ani mai târziu, la vârsta de 14 ani, pentru evaluare clinică și
radiologică. Incisivul central drept era acum cu 2,5 mm în infraocluzie (fig. 14),
asimptomatic. Controlateralul 2.1. prezenta mobilitate normală, cu PDL intact
radiografic. Ambii centrali erau lipsiți de sensibilitate la percuție sau palpare.
Radiografia demonstra o resorbție de înlocuire extinsă a rădăcinii 1.1., cu expunerea
gutapercii, începând din partea mezială a CEJ, continuând în jurul apexului și
coborând pe versantul distal al rădăcinii; practic, doar cca 4 mm din regiunea
coronară a rădăcinii erau atașați de CEJ, distal (fig. 15).
Consultarea interdisciplinară în privința decoronării s-a desfășurat cu participarea
parodontologului, a ortodontului, a medicului dentist care îndrumase pacientul pentru
consult de specialitate și a chirurgului care a concluzionat că îndepărtarea gutapercii
expuse se putea realiza în mod predictibil în momentul inserării implantului. S-a
decis înlocuirea bracket-urilor ortodontice pentru a realinia dinții adiacenți înainte de
decoronare și ca metodă de menținere a unui pontic temporar după finalizarea
chirurgiei.

Șase luni mai târziu, s-a practicat decoronarea la nivelul incisivului central drept,
conform protocolului descris de Malmgren.3 Radiografia practicată după îndepărtarea
coroanei a evidențiat „gulerul” restant mezio-labio-distal al rădăcinii în curs de
resorbție (fig. 16).
La controlul efectuat un an mai târziu, deși dispozitivul ortodontic împiedica o
evaluare clinică minuțioasă a locației chirurgicale, aceasta a fost apreciată ca fiind în
limite normale. Palparea crestei alveolare medio-labiale deasupra dintelui 1.1. a
evidențiat totuși o convexitate de dimensiuni reduse, similară unei exostoze, ce a
fost interpretată ca fiind rădăcina restantă în curs de resorbție a dintelui 1.1. care era
substituită cu os. Radiografia de control a indicat prezența a 2- 3 mm de os, coronar
față de „gulerul” restant al structurii radiculare în curs de resorbție (fig. 17).
Pacientul a fost reevaluat 1 an mai târziu, la vârsta de 16,5 ani. Testele endodontice
pentru dintele 2.1. se încadrau în limite normale, la fel cum se prezenta și aspectul
radiografic al rădăcinii și al osului periradicular. Clinic, nivelul vertical al țesutului
moale în zona de decoronare era poziționat ușor apical în comparație cu nivelul
papilei adiacente și al țesutului labial al dinților adiacenți (fig. 18). De asemenea,
lățimea orizontală a celei mai coronare porțiuni a țesutului moale din regiune era
ușor mai îngustată față de nivelul crestei dinților adiacenți. Convexitatea de pe
versantul labial al rădăcinii restante era prezentă (fig. 19). O radiografie a dintelui
1.1. a obiectivat faptul că, porțiuni radiculare au continuat procesul de resorbție, iar
osul coronar adițional era intact la nivelul observat anterior (fig. 20). 
La controlul efectuat la vârsta de 18 ani, s-a confirmat aspectul neschimbat al
țesutului moale și al aspectului osos al regiunii unde s-a practicat decoronarea, fiind
încă prezente mici porțiuni de rădăcină în curs de resorbție (identificate radiologic).

La vârsta de 19 ani, resturile de rădăcină au fost complet resorbite și înlocuite cu os,

dimensiunile țesutului moale menținându-se stabile. Convexitatea medio-labială a
osului de înlocuire a rămas intactă. S-a programat o ședință de evaluare în vederea
inserării unui implant.

Preocuparea principală în urma examinării regiunii de implantare a constat în faptul

că lățimea coronară a crestei putea fi prea îngustă pentru poziționarea unui implant
care să susțină o coroană estetică în lipsa unei proceduri de grefare osoasă. S-a
realizat o scanare CBCT, care a indicat o creastă coronară amplă precum dar cu o
fenestrație relativ mare în treimea apicală a alveolei.

La vârsta de 21 ani, s-a stabilit că, în mare parte, dezvoltarea osoasă era completă
(fig. 21). A urmat procedura de inserare a implantului, care a debutat cu o incizie
medio-crestală, completată de incizii sulculare adiacente. S-a reflectat un lambou
care a obiectivat o creastă foarte lată în porțiunea coronară și o fenestrație medio-
labială, alături de gutaperca expusă. După practicarea osteotomiei în vederea
inserării implantului, s-a verificat radiologic îndepărtarea completă a gutapercii. Apoi,
s-a plasat implantul în locația pregătită și s-a fixat un bont de vindecare de 2 mm
(fig. 22). Osul era relativ dens. Fenestrația labială a fost grefată cu particule de os și
închiderea primară s-a efectuat cu suturi de nylon 6-0.
Vindecarea a decurs fără incidente, și după perioada necesară osteointegrării (4
luni), implantul a fost descoperit prin tehnica perforării localizate. O lună mai târziu,
dentistul restaurator a plasat o restaurare provizorie pentru a demara procesul de
modelare a țesutului moale. Între incisivii centrali s-a identificat un spațiu inestetic,
întunecat, cauzat parțial de forma triunghiulară a lui 2.1., dar și de contracția ușoară
a papilei pe versantul mezial al aceluiași 2.1. La acest nivel, s-a plasat un compozit
gingival pentru a mima conturul coroanei provizorii. Țesutul a fost modelat timp de 4
luni, după care s-a plasat restaurarea finală (fig. 23).