Slăbirea șurubului bontului este o problemă frecventă ce afectează succesul pe

termen lung al restaurării implantare. Sunt prezentate trei cazuri ce demonstrează

modul în care erorile de laborator în fabricarea restaurărilor implantare și
gestionarea necorespunzătoare a suprafețelor bontului pot afecta conexiunea
bontului cu implantul. Se propune și o metodă pentru examinarea suprafeței
bontului.
Succesul pe termen lung al unei restaurări cu sprijin implantar depinde de
permanența conexiunii sale cu implantul. Slăbirea șurubului bontului
protetic (abutment screw loosening, ASL) este o complicație frustrantă pentru
clinicieni și pacienți deopotrivă. Recenziile din literatura de specialitate au raportat că
incidența ASL variază între 7-11%.1,2 Microinfiltrația poate permite contaminarea
conexiunii implant-bont cu lubrifianți cum ar fi saliva, sângele și matricea
extracelulară microbiană.3 Totodată, microdeplasarea și microinfiltrația bontului sunt
îngrijorătoare și pentru că sunt considerate factori de risc pentru pierderea osoasă
marginală și boala peri-implantară. 5-7 De aceea, o conexiune implant-bont stabilă este
esențială.
Fenomenul de ASL nu este neobișnuit, însă cu toate acestea lipsește o literatură
cuprinzătoare care să-i descrie mecanismul exact. 8 Factorii asociați cu ASL includ
tipul de conexiune implant-bont9,10 sau al restaurării (fixată cu
ciment versus șurub),11,12 materialul din care este fabricat șurubul de fixare, 13 forțele
ocluzale14 -16 și consolele.8,17 Lipsesc însă datele referitoare la rolul erorii de laborator ca
etiologie a ASL. Fabricarea de bonturi personalizate este solicitantă și depinde în
mare măsură de abilitățile tehnicianului. Manopera slabă care are ca rezultat
imperfecțiunile bontului poate avea efecte dăunătoare asupra stabilității articulației
implant-bont. Aceste defecte pot accentua microdeplasarea bontului conducând, în
final, la producerea ASL. Scopul acestui articol este de a demonstra și a discuta
modul în care erorile de laborator din cursul fabricării unei restaurări implantare și
gestionarea greșită a suprafețelor bontului pot cauza ASL.

Cazul (1): dezambalarea necorespunzătoare

Bonturile turnabile personalizate sunt folosite cu succes pentru restaurarea
implanturilor de peste 30 ani.18-20 Baza metalică pre-prelucrată (premachined metal
base, PMB) este fabricată cu o suprafață de conexiune foarte
lustruită.19 Dimensiunile sale sunt concepute pentru a se potrivi cu precizie la
platforma protetică a implantului (fig. 1, 2). Aplicarea aliajului pe PMB necesită
ambalare. În timpul etapei de dezambalare, PMB trebuie protejat dacă se utilizează
o tehnică de abraziune cu particule și aer comprimat. Deteriorarea cauzată de
abraziunea particulelor poate afecta negativ stabilitatea articulației implant-bont și
poate rezulta ASL.21,22
În cazul de față, un pacient în vârstă de 68 ani prezenta un implant în poziția dentară
4.6. restaurat cu o coroană cu șurub. La fabricarea coroanei s-a folosit un bont
original personalizat turnat, cu hexagon intern. Tipul implantului utilizat era cu
hexagon intern, cu conexiune conică internă și o platformă protetică de 3,5mm.
Șurubul protetic a fost fixat cu o torsiune de 30Ncm, la recomandarea
producătorului. Toate contactele excursive au fost eliminate de la nivelul coroanei,
fiind prezentă ocluzia bilaterală la nivelul molarilor secunzi. Nu s-au raportat obiceiuri
parafuncționale și nu s-au observat modele excesive de uzură ocluzală. După
aproximativ 6 luni, pacientul a raportat mobilizarea treptată a coroanei ce s-a
desprins o lună mai târziu.
O inspecție atentă a coroanei a demonstrat că hexagonul bontului a distrus total
baza acestuia (fig. 3). Hexagonul recuperat avea încă șurubul bontului fracturat în
interior (fig. 4). Evaluarea fotografică a relevat mai multe defecte. În primul rând,
suprafețele bontului din jurul conexiunii hexagonale fracturate care ar fi trebuit să
pară lustruite, prezentau iregularități. Suprafețele hexagonale fracturate aveau la
rândul lor suprafețe punctate. Probabil, acesta a fost rezultatul abraziunii cu particule
propulsate cu aer comprimat. În al doilea rând, perimetrul bizotat al bontului era
deteriorat. Modelul zgârieturilor sugerează ca fiind rezultatul unei freze sau al unui
disc. În cele din urmă, materialul ceramic părea să invadeze perimetrul bizotat al
bazei bontului.

Cazul (2): lustruirea inadecvată

Punctul de contact al conexiunii bontului este conceput pentru a se angaja intim la
platforma protetică a implantului. Baza bontului trebuie protejată în timpul fabricării
restaurării. Lustruirea imprecisă poate cauza deteriorarea conexiunii bontului.
Instabilitatea articulației implant-bont și ASL pot fi consecința incidentelor survenite
în timpul procesului de lustruire. 22
În acest caz, un pacient în vârstă de 53 ani prezenta un implant inserat în locația 3.6.
ce fusese restaurat cu o coroană fixată cu șurub. La fabricarea coroanei s-a folosit
un bont original turnat personalizat cu hexagon intern. Implantul era cu hexagon
intern și conexiune conică internă, platforma protetică fiind de 4,5mm. Șurubul
protetic a fost fixat cu 30Ncm, conform recomandării producătorului. Toate
contactele premature au fost eliminate de la nivelul coroanei, ocluzia fiind prezentă
simultan bilateral pe primii molari. Nu s-au raportat obiceiuri parafuncționale și nu s-
au detectat modele excesive de uzură ocluzală. După aproximativ 1 an, pacientul a
raportat slăbirea coroanei.

La îndepărtarea coroanei mobilizate, s-a constatat că hexagonul bontului era distrus

la nivelul bazei bontului (fig. 5). Șurubul bontului nefracturat era încă în poziție. Au
fost realizate fotografii ale conexiunii bontului, iar o inspecție atentă a relevat
deteriorarea perimetrului bizotat al bazei bontului. Se pare că lustruirea excesivă a
fost cauza acestui defect. S-a constatat că bizoul deteriorat al perimetrului era mai
lat decât suprafața teșită neatinsă.

CAZUL (3): reziduuri de glazură ceramică 

Conexiunile neprotejate ale bontului în timpul procesului de fabricare a restaurării
sunt expuse riscului de a fi incrustate cu material ceramic. Prezența ceramicii la
nivelul conexiunii bontului poate împiedica așezarea totală a bontului pe masa
protetică a implantului. Ca urmare, stabilitatea articulației implant-bont poate fi
compromisă.

În acest caz, o femeie în vârstă de 75 ani prezenta un implant în poziția 4.6.

restaurat cu o coroană fixată cu șurub. La fabricarea coroanei a fost utilizat un bont
turnat personalizat, cu hexagon intern (fig. 6). Implantul avea conexiune conică
internă și o platformă protetică de 4,5mm. Șurubul protetic a fost strâns la o torsiune
de 30Ncm, conform cu recomandările producătorului. Examinarea a obiectivat
absența contactelor premature la nivelul coroanei 4.6. și prezența celor ocluzale pe
primii molari, bilateral. Nu s-au raportat obiceiuri parafuncționale și nu s-au observat
modele excesive de uzură ocluzală. După aproximativ 4 luni, pacienta s-a prezentat
cu mobilitatea coroanei.
După îndepărtarea coroanei, s-au realizat fotografii ale conexiunii bontului. O
inspecție atentă a relevat mai multe probleme. Mai întâi, suprafețele de conexiune a
bontului, care ar fi trebuit să apară lustruite, prezentau denivelări (gropițe) ce puteau
fi rezultatul abraziunii cu particule. Apoi, materialul ceramic acoperea perimetrul
bizotat al bazei bontului. Porțiunile metalice expuse, mai apropiate de hexagon,
apăreau prea lustruite, probabil din cauza încercărilor repetate de îndepărtare a
excesului de material ceramic.

DISCUŢII
Este îndoielnic faptul că micile defecte ale conexiunii bontului pot fi detectate cu
ochiul liber sau folosind doar lupele chirurgicale. Toate cazurile descrise în acest
articol au fost documentate prin fotografierea lor cu lumină adecvată. Au fost
realizate mai multe imagini ale bazei bontului din direcții diferite, ce au fost ulterior
mărite pe ecranul unui calculator. Acest tip de documentare și examinare a fost
necesar pentru a identifica imperfecțiunile de la nivelul suprafaței bontului.

Când se produce slăbirea șurubului de fixare a bontului, una dintre primele

preocupări ar trebui să vizeze aplicarea cuplului corect pe șurubul bontului. Și
aceasta, deoarece variatele sisteme de implanturi necesită cupluri diferite de
înșurubare. Preîncărcarea este valoarea forței stabilită la strângerea șurubului de
fixare a bontului.22 Este forța de strângere care fixează bontul de platforma protetică
a implantului. Preîncărcarea insuficientă s-a dovedit a fi cauza ASL; din contră, o
preîncărcare excesivă se asociază cu fracturarea șurubului. 22 De aceea, se impune
ca practicienii să strângă șurubul bontului exact la cuplul recomandat de
producător,8 ceea ce a fost respectat în toate cele trei cazuri prezentate anterior.
Deoarece implanturile pot fi mai predispuse la forțele ocluzale decât dinții naturali din
cauza absenței ligamentului parodontal, supraîncărcarea ocluzală este o preocupare
majoră pentru etiologia ASL. Forțele ocluzale din regiunile molare sunt mai mari
decât la nivelul premolarilor și al dinților anteriori. 23 Forțele acestei sarcini se
concentrează pe zona contactului implant-bont. 24 În special în regiunile molare, nu
este surprinzător faptul că acele conexiuni deteriorate sau fracturate ale bonturilor se
asociază întâi cu ASL.
O altă întrebare în aceste cazuri vizează rolul tipului de restaurare implantară. O
analiză sistematică a raportat că 12,7% dintre coroanele unice au prezentat ASL
comparativ cu doar 5,6% din punțile susținute de implanturi. 24 Studiile indică, de
asemenea, că acele coroane unice fixate cu șuruburi au o incidență mai mare de
complicații tehnice și de ASL decât restaurările unidentare retenționate cu ciment. 25
S-a raportat, de asemenea, că utilizarea componentelor neoriginale este o posibilă
etiologie pentru adaptarea inadecvată dintre implant-bont și rezultarea ASL.
Clinicienii pot alege această variantă din mai multe motive, inclusiv costurile mai
mici. Mai multe studii au demonstrat superioritatea bonturilor originale (comparate cu
corespondentele neoriginale) în ceea ce privește rezultatele mecanice,
microinfiltrațiile și acuratețea marginală.26,27
În cele trei cazuri descrise, au fost luate în considerare posibilele roluri pe care le
poate îndeplini cuplul inadecvat folosit la fixarea șurubului de bont, forțele ocluzale
excesive și tipurile de restaurare. Chiar dacă au jucat un rol în acest sens, se crede
că este secundar defectelor identificate pe suprafața bontului. În lipsa defectelor de
la nivelul bontului, probabilitatea de ASL ar fi fost diminuată.
Eroarea de laborator trebuie să facă parte din lista de diagnostic diferențial atunci
când se încearcă determinarea etiologiei slăbirii șuruburilor. Nu este fezabilă
fotografierea și examinarea unei imagini mărite a fiecărei restaurări, înainte de
fixarea intraorală. Totuși, este rezonabilă efectuarea acestui tip de examinare în
cazul restaurărilor care au experimentat ASL. Fără a putea vizualiza în mod adecvat
bontul, defectele conexiunii bontului pot rămâne nedetectate. Cu excepția
hexagonului fracturat din primul caz prezentat, niciunul dintre defectele bontului
descrise nu au fost detectate fără magnificație.

În toate cazurile, stomatologii restauratori aveau ani de experiență și încredere în

laboratoarele cu care colaborau. Deși laboratoarele pot efectua în mod obișnuit
manopere exemplare, variabilitatea performanței de lucru este întotdeauna posibilă.
Inevitabil, unele restaurări vor fi ocazional nesatisfăcătoare. Documentația
fotografică a suprafețelor bontului este utilă în discutarea cazului cu tehnicianul și
evitarea problemelor viitoare.

CONCLUZII 
Eroarea de laborator survenită în procesul de fabricare a restaurării implantului și
gestionarea necorespunzătoare a suprafețelor bontului ar trebui luate în considerare
atunci când are loc slăbirea șurubului de fixare a bontului. Documentarea fotografică
și evaluarea suprafețelor bontului sunt utile în determinarea etiologiei ASL.