EXPLORAREA SERIEI ROSII: PARTEA A II-A

Cuprins:

I. Compartimentul de generare (eritro-formator medular)

1. Metode directe de explorare a maduvei osoase hematogene (Frotiu de maduva
osoasa)
2. Metode indirecte de explorare a maduvei osoase hematogene (numar reticulocite)

II. Compartimetul circulant

1. Reticulocitele circulante
2. Eritrocitele: numar, morfologie, indici eritrocitari
3. Rezistenta globulara osmotica

III. Anemiile - explorarea diferitelor tipuri de anemie

1. Anemii normocrome normocitare
2. Anemii hipocrome microcitare
3. Anemii normocrome macrocitare

I. Compartimentul de generare (eritro-formator medular)

Metode de explorare a maduvei osoase hematogene (MOH):

1. Metode directe de explorare a MOH: medulograma- frotiu de maduva osoasa
Aspect normal al MH
a) celule hematopoietice :
1. Celule stem pluripotente
2. Celule progenitoare hematopoietice
- celule progenitoare mieloide: Eritrocite
Leucocite (N, Eo, B, Mo)
Trombocite
- celule progenitoare limfoide: Limfocite B şi T
3. Celule ale liniilor sanguine
b) stromă reticulo-vasculară (celule stromale, ţesut adipos, fibrocite, ţesut conjunctiv
extracelular, sinusoide vasculare).
Modificari patologice ale MH:
a) hiperplazie medulara
1. Pe toate liniile celulare-sdr limfoproliferative
2. Pe o serie - linia granulocitara-LGC, LAM, LA promielocitara si
mielomonocitara
- linia rosie- anemie megaloblastica, hemolitica, eritropoieza
ineficienta, poliglobulie, eritroleucemie, anemie feripriva,
hipersplenism
- linie megacariocitara-trombocitemii, megacarioblastoza maligna
b) infiltratie limfocitara a maduvei osoase in: leucemie limfocitara cronica, leucemie
acuta limfoblastica, limfom in transf leucemica, aplazie medulara
c) plasmocitoza medulara: mielom multiplu, afect imunol, unele cancere

2. Metode indirecte de explorare a MOH: Numar de reticulocite circulante

- apreciaza indirect capacitatea de regenerare a maduvei osoase si raspunsul la tratament

1
II. Compartimetul circulant

1. Reticulocitele circulante:
- intre 5-15‰ din eritrocitele circulante=indicator al eficientei eritropoiezei
- apreciaza indirect capacitatea de regenerare a maduvei osoase si raspunsul la trat.
- NR crescut- reticulocitoza
Se analizeaza: NR
NRC-corectat=NRx Ht actual/Ht ideal(45)
IR(index productiei de reticulocite)=NRC/ fact de corectie(1=anemie usoara,
2= medie, 3=severa)
Exemplu: Ht=10,NR=70%. NRC=70x10/45=15; IR=15/3=5 (creste productia de 5 ori fata de
nuvelul bazal)
IR=NRx Ht/45 x1/1,85; 1,85 =nr zile necesare ptr maturizarea reticulocitului
IR<2% = hiporegenerare medulara
IR normal >2-3%=cresterea eritropoiezei

!!! *Anemie + NR ↑ => anemie de cauză periferică

*Anemie + NR↓ => anemie de cauză centrală => OBLIGATORIU => trebuie examinată
maduva hematogenă!!!

Scaderea numarului de reticulocite (cauze Cresterea numarului de reticulocite

medulare)
- anemii aregenerative (aplastice), - anemie feripriva- criza reticulocitara la 6-7
megaloblastice, hemolitice, autoimune zile dupa trat cu fier
-eritropoieza ineficienta - megaloblastica (pernicioasa) - criza
- criza regenerativa reticulocitara la 10-14 zile dupa trat cu B12
- leucemii - anemii posthemoragice
- metastaze osoase - anemii hemolitice acute
- alcoolism - icter hemolitic
- mixedem - eritroleucemii, policitemii
- carcinom cu meta medulare

2. Eritrocitele

Numărul de eritrocite – se exprimă în milioane/mm³

Valori normale:
- femei: ~4.5 mil/mm³ (4 – 5,2 milioane/mm³ sange)
- bărbați: ~5 mil/mm³(4,3 – 5,6 milioane/mm³ sange)
Variatii fiziologice:
- varsta: in primele 10 zile de la nastere cresterea nr. eritrocite e insotita de cresterea
Hb (poliglobulia nn- 5,7 mil/ mm³ )
- sex: nr eritrocite mai mic la femei fata de barbati
- conditii fiziologice: sarcina, menstruatie (scade la sf menstrei)
- altitudinea-poliglobulie
Variatii patologice:
- nr eritrocite <4mil/ mm³ = anemie
- nr eritrocite >6mil/ mm³ = poliglobulie/eritrocitoza

2
Morfologia eritrocitelor - pe frotiul de sânge periferic (FSP)
Eritrocitul normal
- aspect disc biconcav, margini rotunjite (suprafata mare ptr vol mic)
- dimensiuni: DEM (diametru eritrocitar mediu)= 7,2u (6,8-7,7 µm), GEM
(grosimea eritrocitara medie)=1,7-2,5 µm (periferica=2,1u, centrala=1,2u);
suprafata eritrocitara: 120-140 u2
- culoarea-roz, data de Hb (normocrom)

Variatii morfologice patologice

 modificari de marime = anizocitoză(inegalitate de dimensiune-varste dif)..
- Macrocite (megalocite)-peste 8um(10-12)
- Microcite (<7,2 um)
- Platicite (mari cu grosime mica)
 modificari de forma:
- poikilocitoza- negeometrice, bizare
- de secera- drepanocite (anemie falciforma/drepanocitara),
- sferice-sferocite (anemie hemolitica),
- ovale-ovalocite
- cel in tinta (anemia feripriva)
- cu excrescente- acantocite
- eliptocite (anemie pernicioasa, leucemii; exista si constitutionale)
- schizocite
 modificari de culoare
- anizocromie (normo, hipo, hipercrome)
- hipocromie (palide)
- hipercrome (intens colorate)
- policromatofilie

 prezență de incluzii/corpusculi (Heinz, Howell-Jolly-nc), de paraziți (malarie)

Pentru aprecierea modif de forma si culoare se urmaresc Indicii eritrocitari

Indici eritrocitari
VEM (volumul eritrocitar mediu) – MCV (mean corpuscular volume)
Valori normale VEM = 80 - 100 µm3(fl) = normocitoză
Variatii de marime:
- scaderea VEM< 80 fl= microcitoză (icter hemolitic)
- cresterea VEM> 100 fl = macrocitoză/megalocitoza (hepatite, anemie
megaloblastica)
- anizocitoza (variatii de marime)

RDW (Red cell size distribution width)= coeficient de variabilitate al volumului eritrocitar.

Normal: 11,5 - 14,5 % .

- Se interpreteaza în contextul celorlalți parametri ai seriei roșii.
- ↑ RDW se intalneste in anizocitoză.

3
 HEM (hemoglobina eritrocitară medie)/ MCH (mean corpuscular hemoglobin)
- Reprezintă cantitatea de hemoglobină pe care o conține în medie o singură
hematie.
Valori normale HEM = 27-32 pg (pg = grame)

CHEM (concentrația eritrocitară medie de hemoglobină)/ MCHC (mean corpuscular

hemoglobin concentration) –concentrația medie de hemoglobină dintr-un eritrocit

= g/dl de hematii (nu volum de sânge integral !!!)

Valori normale CHEM = 32-36 g/dl – normocromie
Variatiile patologice ale HEM si CHEM det anomalii de colorabilitate:
- hipocromie (scaderea acestora sub val normale: HEM < 27pg/dl, CHEM < 32
g/dl)
- hipercromie (cresterea HEM, CHEM peste valori normale) – e rară( eventual
in sferocitoză, macrocitoza)
Indicele de culoare (valoarea globulara) - continutul in Hb al fiecarui eritrocit si reprezinta
raportul dintre nr hematii/mm si continutul de Hb.
Se calculeaza prin raportul dintre Hb (%) si dublul primelor 2 cifre ale nr de hematii
dintr-un mm3
- Ex: ptr Hb=16(100%) si nr hematii=5.000 000=> val glob= 100/(50x2)=1
- Valori Normale = 0,9-1,1
- scade: anemie hipocroma, anemia posthemoragica, leucemii
- creste: anemie Biermer(deficit de vit B12) sau parabiermeriana (deficit de acid
folic)
3. Rezistenta globulara osmotica
- evalueaza fragilitatea E in sol hipotona de NaCl.
- hemoliza intr-o sol de NaCl incepe la 0,44-0,39g % NaCl si este totala 0,33-0,30g%NaCl
- scade: sdr hemolitice (icter hemolitic)
- creste: icter mecanic, policitemie vera, anemia Cooly, talasemie, sarcina

III. Anemiile – explorarea diferitelor tipuri de anemie

Definiție: Anemie= scăderea hemoglobinei sau a nr. de eritrocit sub valorile normale
acceptate pentru vârstă, sex si stare fiziologică.
Clasificarea morfologică a anemiilor (în funcție de indicii eritrocitari: VEM, HEM, CHEM /
aspect frotiu):
1. Anemii normocrome normocitare
Hb-scazuta
HEM,CHEM, VEM-normale

Anemia aplastică Anemia din bolile Anemia Anemia post- Anemii hemolitice
cronice sideroblastică hemoragie acută (excepție talasemiile)
IR <2 <2 <2 >2 (la 3-4 zile de >2
(index la

4
reticulocitar) sângerare)=reticul
ocitoza;
8-10=>la 10 zile
criza
reticulocitara
Neutrofilele ↓ în majoritatea Variabile; Fără Cresc în primele Fără modificări
și formelor de pot fi crescute în modificări ore de la specifice
trombocitele anemie aplazică, cadrul sindr specifice hemoragie
în sângele excepție formele inflamator (hemoconcentrați
periferic de aplazie pură a e), scăzute apoi în
seriei roșii primele 12-48 ore
datorită
hemodiluției
Frotiu de Scăderea Vezi tabelul de Sideroblaști Normo-/hiperplaz Hiperplazie serie
MOH numărului de mai sus inelari→dg. ie roșie
celule medulare, pozitiv
mai frecvent pe
toate
liniile=pancitopen
ie (în aplazia roșie
pură scad
precursorii
eritrocitari) →
diagnostic pozitiv
-caracteristic:
scaderea
reticulocitelor.

2. Anemii hipocrome microcitare

Hb-↓( hipocromia)
CHEM+HEM↓,
VEM↓(microcitoza)

a. Investigarea parametrilor serici legați de metabolismul fierului:

- Sideremia = 50-150 µg Fe/dl de plasmă. Sideremia = reprezintă Fe seric, legat de

transferină
- Feritina serică = 30-300 ng/ml. Feritina serică este în general proporțională cu
depozitele; crește însă în inflamații.
- Transferinemia = 200-400 mg/dl. Transferina = principala proteină transporoare de fier
în plasmă).
- Saturația transferinei cu Fe = 20-45%. Saturația transferinei cu Fe = procentul de
situsuri de legare ocupate cu fier (= sideremie x100/CTLF)
- CTLF = 300- 400 µg Fe/dl plasmă. CTLF – capacitatea totală de legare a Fe = cât fier
poate transporta toată transferina din plasmă
- CLLF = 200-300µg Fe/dl plasmă. CLLF – capacitatea latentă de legare a Fe (= CTLF
– sideremie) = cât fier poate lega transferina liberă, neocupată inca

b. Uneori e necesara evaluarea măduvei osoase hematogene si se urmăreste:

- numărul sideroblaștilor (mai ales),
- numărul de granule de feritină din sideroblaști,

5
 - dacă apar sideroblaști inelari (au granule de fier organizate într-un inel în jurul
nucleului. Acest tip de sideroblaști e întotdeauna anormal)
- depozitele de fier din macrofage.

Anemia feriprivă Anemiile din boli Anemiile Talasemii

cronice sideroblastice
aspect Hm hm/nn hm/nn/M hm
sideremie ↓ ↓ ↑/ N ↑/ N
transferinemie ↑/N ↓ ↓/ N N/↓
CLLF ↑ variabil ↓ ↓
CTLF ↑/N ↓ ↓/ N N
Saturația ↓ (dacă e < 16% Variabilă; mai frecvent ↑ ↑
transferinei foarte sugestiv pt. ↓ dar mai puțin sever
anemia feriprivă) decât in anemia
feriprivă
Feritina serică ↓ (dacă e < 10 ng/ml N/↑ ↑/ N ↑/ N
– foarte sugestiv pt.
anemia feriprivă)
RDW ↑ N N/↑ N/↑
Reticulocite variabil
IR <2 <2 <2

FSP - anizocitoză +/- Hipocromie, Sideroblaști inelari Mh

ovalocitoza, microcitoza Uneori normocromie
- hematii hipocrome, Uneori normocromie normocitoză/macrocito Poikilocitoza cu
- microcitoză. normocitoză ză anizocitoza
- uneori aspect de
tinta Hematii in tinta

MOH

Număr de ↓ ↓ ↑ ↑
sideroblaști
Sideroblaști Nu Nu Da = diagnostic pozitiv Nu
inelari
Depozite de fier ↓(caracteristic) ↑/N ↑ ↑
în macrofage
Observații ↑receptori serici de S. paracl de infalam: Se poate complica cu - Semne de
transferină Fb,VSH,CRP-crescute hemosideroză hemoliză (LDH, Bi
totala, Bi ind.-
crescute, icter)
-Se poate complica
cu hemosideroză
-Electroforeza Hb
Tratament Trat cu Fe -Trat este al bolii de baza
-Uneori eritropoietina

6
Anemii normocrome macrocitare

Hb-scazuta

HEM+CHEM-N,

VEM-crescut

Anemia megaloblastică Anemii Anemia Anemia aplastică

(def de B12 si acid folic) hemolitice cu sideroblastică
reticulocitoză
↑↑
RDW ↑
VEM ↑( macrocitoza) N/↑ N/↑ N/↑
CHEM N N N N
HEM ↑ N N N
IR <2 >2 <2 <2
FSP
Neutrofilele Neutrof si Tr ↓ în deficite Fără Fără modificări ↓ în majoritatea
și severe de cobalamină sau modificări specifice formelor de anemie
trombocitele acid folic specifice aplazică, excepție
în sângele Caracteristic: neutrofile formele de aplazie
periferic hipersegmentate (= nucleul pură a seriei roșii
are > 5 lobuli)
Eritrocite mari
Reticulocite puține
Trombocitele mai mici În
cazuri severe - neutropenie,
trombocitopenie (+PDW↑)

MOH Modificări megaloblastice Hiperplazia Sideroblaști Scăderea

în toate liniile celulare seriei roșii inelari→diagnos numărului de
(precursori granulocitari tic pozitiv celule medulare,
megaloblastici, mai frecvent pe
megakariocite toate liniile (în
megaloblastice) aplazia roșie pură
-mitoze atipice => scad precursorii
eritropoieză ineficientă eritrocitari) →
-asincronism de maturare diagnostic pozitiv
+/- crește proporția
sideroblaștilor

Alte LDH, Bi indir-crescute LDH, Bi tot si

invetsigatii indir-crescute
paraclinice -icter
hemolitic

Analize de laborator:
- Cobalamina serica - scăzuta
- Acidul metilmalonic- crescut în ser și urină (la 95% din cei cu deficit de vit. B12 chiar
înainte de scăderea nivelului seric al cobalaminei: vit. B12 e cofactor în conversia
metilmalonatului la succinat; lipsa vit. B12 => acumulare acid metil malonic în ser →
creșterea nivelelor serice și a eliminării urinare)

7
- Homocisteină serica- crescuta– marker nespecific (cobalamina e coenzimă în conversia
homocisteinei la metionină)
 folaților eritrocitari- scăzuti: în lipsa cobalaminei celulele pierd acidul folic
Test Schilling: se administrează per os (pe cale orală) 1 microgram vit. B12
marcată radioactiv (1 microCurie) dimineața pe nemâncate; se începe colectarea
urinei pe 24 ore; la 2 ore de la doza orală se administrează IM 1 mg cobalamină
nemarcată radioactiv (pentru saturarea proteinelor transportoare plasmatice); apoi
pacientul poate mânca; se colectează toată urina pe 24 ore; se evaluează eliminarea în
urină a vit. B12 marcată radioactiv.
1. în mod normal se elimină >7% din doza radioactivă administrată.
2. dacă se elimină <7% din doza radioactivă => defect de absorbție:
 în acest caz urmează faza a II-a a testului: după 5 zile se administrează din
nou doza de vit. B12 radioactivă, + 60 mg FI – per os; se colectează din
nou urina/24 ore și se evaluează excreția urinară radioactivă: dacă aceasta
s-a normalizat, caua deficitului de vit. B12 se datorează deficitului de FI;
dacă nu => altă cauză de deficit de absorbție a cobalaminelor.
 folatul seric – scazut: teste de tip RIA – radioimuno-assay sau de tip
chemiluminescență; e cel mai rapid indicator al deficitului de folați
 folatul eritrocitar – scăzut în deficitul de folați (dar și în deficitul de vit. B12)