SINDROMUL DE MALABSORBȚIE

Oprirea trecerii normale a uneia/mai multor substanțe nutritive (P, G, L, vit, electroliți) → din lumenul
intestinal → circulația sanguină/limfatică

Numeroase afecțiuni - digestive intestinale/extraintestinale

- extradigestive

- congenitale/dobândite

Fiziopatologic → grade variabile

MALDIGESTIA → alterarea transformării alimentelor ingerate în principii nutritive absorbabile

Perturbarea → digestiei intraluminale

→ digestiei parietale

SINDROMUL DE MALABSORBȚIE → MALDIGESTIA

-DIGESTIA INTRALUMINALĂ asigurată de:

• Secrețiile digestive (salivară, gastrică, pancreatică, biliară)

- N= 90-95% → secreția pancreasului exocrin

- P= < 15-20% → maldigestia lipidelor, proteinelor, glucidelor

• Flora microbiană intestinală normală

- N= eubioză → intestin subțire proximal – steril/floră orofaringiană

→ creșterea densității microbiene din ileonul terminal

→ colon

- P= disbioză → popularea intestinului subțire proximal cu floră de tip “fecal“

→ deconjugarea SB; toxine ↑

DIGESTIA PARIETALĂ dependentă de:

• integritatea morfofuncțională a platoului striat enterocitar

• tulburările motilității intestinale

• reducerea suprafeței funcționale intestinale (congenitale/dobândite)

MALABSORBȚIA → alterarea absorbției propriu-zise a principiilor nutritive (pătrunderea în enterocit;

transformarile metabolice intracelulare; eliberarea în circulația sanguină/limfatică)

Clasic → Fibroza chistică pancreatică = maldigestie

→ Enteropatia glutenică= malabsorbție

Pierderea digestivă a principiilor nutritive → Semne de carență

• Lipidică (steatoree, malnutriție calorică)

• Proteică (edeme, hipotrofie ponderală, MPC, atrofie vilozitară, osteoporoză, HM, deficit
enzimatic → maldigestie)

• Vitaminică D, A, K, B12

De obicei, lanțul fiziopatologic al malabsorbției generalizate

→ inițiat de pierderea lipidelor

→ urmata de: proteine, vitamine, Ca și Fe

Malabsorbția generalizată – triadă clinică caracteristică

• Diaree cronică cu steatoree (scaune voluminoase, grăsoase)

+ • Hipotrofie ponderală (G≤ 80% din cea corespunzătoare vârstei PBM ≤ 13 cm >1 an)

• Abdomen destins (hipomotilitate, dismicrobism)

Semne de carență lipidică, proteică, viatminică, Ca, Fe

Diareea cronică (> 2-3 săpt) = relație ambivalentă

• secundară malabsorbției

• poate determina malabsorbție secundară

• nu toate sindroamele de malabsorbție asociază diaree cronică

CLASIFICAREA SD DE MALABSORBȚIE – ASPECTUL SCAUNULUI > 100 CAUZE

I. Scaune grăsoase

- fibroza chistică
- boala celiacă
- sd Schawachmann-Diamond
- A β lipoproteinemia
- limfangiectazia intestinală
- Sd de intestin scurt
- obstrucția tractului biliar, etc

II. Scaune apoase

- malabsorbția hidrocarbonaților
- intoleranța la proteinele laptelui de vaca/soia
- giardiaza
 - deficitul congenital de enterokinază
- diareea clorată congenitală
- sindromul Wiskott-Aldrich, etc

III. Scaune normale

- malabsorbția vitaminei B12/ac folic

- hipomagniezemia primară
- malabsorbția metioninei, etc

FIBROZA CHISTICĂ

-Cea mai frecventă boală ereditară a populației albe (1/2000 până 1/4000 nn)

-Boală cu transmitere AR și manifestări multisistemice, caracterizată printr-o disfuncție a glandelor

endocrine

-Endocrinopatie generalizată responsabilă de triada caracteristică:

• Boală pulmonară obstructivă cronică

• Insuficiență pancreatică exocrină

• Concentrații anormal de crescute de Na+Cl- în sudoare

• Descrisă inițial în 1938 → Fanconi

• evoluție fatală în primii ani de viață

• în prezent – durată medie de supraviețuire > 25 – 30 ani

Substrat genetic

• anomalia unei gene (boală monogenică) situată la nivelul brațului lung al cromozomului 7 (7q
31), responsabilă de codificarea sintezei unei proteine de membrană = CFTR (cystic fibrosis
transmembranar regulator), alcătuită din 1480 de aminoacizi, dependentă de AMPc și Ca²+

• CFTR = proteină membranară dispusă la nivelul polului apical al celulelor epiteliale secretoare
→ canal de Cl-, cu rol esențial în transportul ionilor

FC se caracterizează prin 3 tipuri de anomalii ale CFTR

• Absența CFTR la nivel membranar

• CFTR prezentă, dar nefuncțională

• CFTR prezentă dar disfuncțională (timp de deschidere prea scurt)

Alterarea transportului transepitelial al Cl- la nivelul glandelor exocrine

exocrinopatie generalizată
 a) epiteliul secretor al glandelor mucoase ramâne impermeabil pentru Cl-

↓ secreției de Na și H2O (secundar)

secreție anormal de vâscoasă care obstruează lumenele glandelor mucoase

• bronșice

• ductele pancreatice

• căile biliare

• intestin

• ductele canalelor reproducătoare

b) glandele seroase, în principal cele sudoripare produc o secreție anormal de bogată în Cl- si Na+
(substratul testului diagnostic principal), în condițiile unei morfologii normale → SDA hipotonă,
hipocloremie, hipokaliemie, alcaloză metabolică

→ In concluzie = afecțiune AR, monogenică, multisistemică

= consecința alterării transportului Cl- la nivelul epiteliului glandelor exocrine indusă

de absența/disfunția canalelor de Cl-

reducerea consecutiva a transportului apei

→ secrețiile glandelor

bogate în proteine cu obstrucția lumenelor

CORELAȚIA GENOTIP – FENOTIP ÎN FIBROZA CHISTICĂ

-Până în prezent au fost identificate peste 1400 de mutații ale genei CFTR, majoritatea cu o frecvență
mai mică de 1%

-Cea mai frecventă mutație identificată,ăresponsabila de ≈ 70% dintre mutațiile genei CFTR = defectul de
bază

Δ F 508 (determină deleția fenilaminei la nivelul codonului 508)

absența/disfuncția canelelor de Cl-

Homozigoții Δ F508 → dezvoltă insuficiență pancreatică cu debut precoce în 99% cazuri

→ testul sudorii pozitiv

→ infertilitate masculină

→ spectru larg al manifestărilor pulmonare

Heterozigoții Δ F508 → funcție normală a pancreasului exocrin

→ frecvență de ≈ 3% la populația albă

Alte mutații: R177 → funcție normală a pancreasului exocrin

→ afectare pulmonară variabilă

→ absența congenitală bilaterală a canalelor deferente la băieți

Factorii de mediu → fumatul pasiv/activ

→ suportul nutrițional

→ complianță la tratament

Rol important în severitatea manifestărilor pulmonare

FIBROZA CHISTICĂ –TABLOU CLINIC

= spectru larg de manifestări clinice

 Forme complete

• Boală pulmonară obstructivă cronică

• Insuficiență pancreatică

• Infertilitate masculină

• Hiperconcentrație electrolitică a sudorii

 Forme incomplete

• Cu manifestări variabile

• Testul sudorii neconcludent

 Mare variabilitate a - tabloului clinic

- vârstei de debut

• corelată cu severitatea anomaliilor genetice

• absența/localizarea anormală intracelulară a CFTR → manifestări clinice severe

cu insuficiență pancreatică

• disfuncția CFTR (activitate reziduală)

-Debut precoce

 ileus meconial (1/10 cazuri în ileonul terminal)

 icter colestatic neonatal (sindrom de bilă groasă)
 edeme în primele luni de viață
 diateză hemoragică
 episoade de deshidratare HIPOTONĂ
 eșecul creșterii (malnutriție secundară insuficienței pencreatice exocrine)
 prolaps rectal recurent
 bronhopneumopatie obstructivă

-Debut tardiv

 predominant cu manifestări respiratorii

 afectare hepato-biliară - litiază biliară
-ciroză biliară
 diabet zaharat, secreție inadecvată de ADH
 azoospermie
 afectare osteoarticulară și vasculitică
 suferință gastrointestinală
- litiază salivară
- RGE
- sd. de obstrucție intestinală distală, colonopatia fibrozantă

MANIFESTĂRILE RESPIRATORII DIN FIBROZA CHISTICĂ

-Debut de obicei în primul an de viață (80% din cazuri)

-Arbore bronșic cu structură normală la naștere (plămâni histologic normali)

-Subtrat fiziopatologic

1. Celulele secretoare de mucus (goblet-cell) secretă mucus cu vâscozitate crescută

- sindrom obstructiv electiv al bronhiilor distale

- bronhopneumopatie obstructivă cu evoluție lent progresivă

2.Infecție supraadăugată cu afectare alveolară pulmonară secundară (atelectazii, condensări,

abcese, fibroză)

-Obstrucția cailor aeriene → tulburarea raportului ventilație/perfuzie

→ tuse, wheezing recurent (tuse frecventă cronică, chintoasă, expir prelungit)

-Dopurile de mucus se întânesc în ≈ 70% din cazuri < 4 luni

≈ 96% din cazuri > 2 ani

-Incidența bolii pulmonare crește și se agravează cu vârsta

-Cerc vicios → stază - infecție – stază

-Evoluție spre insuficiență respiratorie cronică (IRC) cu puseuri de acutizare, agravată de selecționarea
germenilor rezistenți

 Stafilococ auriu
 Pseudomonas aeruginosa
 Haemophilus influenzae

IRC

- distrofie toracică (cifoză dorsală , torace în carenă)

- hipocratism digital
- insuficiență cardiacă globală/cord pulmonar acut
- alterarea testelor funcționale respiratorii (diminuarea progresivă a fluxului expirator forțat = FEF
și diminuarea CV)
- hipergamaglobulinemie consecutivă nivelului înalt al anticorpilor anti-pseudomonas (reacții
inflamatorii locale secundare formării de complexe imune) corelată cu deteriorarea funcției
pulmonare

Radiografia cardiopulmonară

 Modificări nespecifice, dar evocatoare

 Semne de afectare difuză → bronșică
→ alveolară
 tulburări de ventilație (emfizem, atelectazii)
 Bronșiectazii

Complicații sinopulmonare

 Tulburări de ventilație (pneumotorax, pneumomediastin)

 Hemoptizie
 Abcese pulmonare
 Stafilococie pleuropulmonară sau alte pneumonii
 ORL - polipoza nazală

- sinuzita cronică

- surditate de transmisie

MANIFESTĂRILE DIGESTIVE DIN FIBROZA CHISTICĂ

-Homozigoții Δ F 508 = insuficiență severă a pancreasului exocrin

-Prevalența insuficienței pancreasului exocrin crește cu vârsta

- 60% la nou născuți;

- 80% la copiii mici de 2-3 ani;
- 90% la copiii mari

-Episoade recurente de pancreatită → pancreatită cronică

Ileus meconial → cea mai precoce manifestare digestivă

→ obstrucția ileonului distal

→ absența eliminării meconiului în primele 48 – 72 ore de viață extrauterină

→ vărsături bilioase, distensie abdominală

→ radiologic – nivele hidroaerice, absența pneumatizării colonului

Sindrom de malabsorbție – 9 din 10 cazuri

• Maldigestie secundară insuficienței pancreasului exocrin (deficit de amilază, lipază, tripsinogen)

- Diaree cronică cu steatoree

- Hipotrofie: inițial ponderală → staturală

• Semne de carențe secundare:

- Proteică: edeme hipoproteice, hipoproteinemie

- Lipidică: steatoree, malnutriție, litiază biliară

- Acizi grași esențiali: trombocitopenie, dermatită seboreică, cicatrizarea dificilă a plăgilor

- Vitamine liposolubile:

-vitamina A - HIC benignă

- Hemeralopie nocturnă

- Xeroftalmie

- Vitamina D - rahitism

- osteomalacie

- Vitamina K – sindrom hemoragic

- Vitamina E - hemoliză, ataxie

- Neuropatie periferică

 Manifestări hepatobiliare

• Icter colestatic neonatal (sindrom de bilă groasă)

• Ciroză biliară focală (specifică FC → 10 -15% din cazuri)

• Fibroză hepatică focală

• Litiază biliară

• Atrofie colecistică (microveziculă biliară)

-Litiază salivară
-Reflux gastroesofagian frecvent
-Sindrom de obstrucție intestinală distală
 debut mai frecvent la copiii mari
 poate complica o constipație

-Colonopatie fibrozantă

 strictura colonului ascendent

 etiologie? Substituție excesivă cu enzime pancreatice (maxim 10.000 UI/Kg/zi)
 dureri abdominale progresive, vărsături bilioase, oprirea tranzitului
 necesită administrare orală/clismă de N-acetilcisteină

-Prolapsul rectal recurent (22% dintre copiii mici cu FC)

 incidență maximă între 6 luni – 3 ani

 poate constitui prima formă clinică de manifestare
 impune screening pentr FC

ALTE MANIFESTĂRI CLINICE DIN FIBROZA CHISTICĂ

- Azoospermie (infertilitate masculină)

- Cord pulmonar cronic, cardiomiopatie dilatativă
- Eritem nodos sau vasculită
- Osteoartropatie hipertrofică pulmonară
- Amiloidoză renală și tiroidiană
- SDA hipotonă
- Calcificări intrabronșice/pancreatice
- Parotidită

FIBROZA CHISTICĂ - DIAGNOSTIC POZITIV

-Datele anamnesticoclinice caracteristice → testul sudorii = eliminări crescute de Na și Cl > 60 – 80
mEq/l
-Indicații
 Tuse cronică
 Wheezing recurent
 Hipotrofie staturoponderală
 Diaree cronică cu steatoree
 Sindrom hemoragic
 Icter colestatic neonatal
 Ciroză hepatică la copil/adolescent
 Edeme hipoproteice
 Polipoză nazală
 Soc caloric
 Prolaps rectal
 Antecedente familiale pozitive pentru FC
 Aspermie
Rezultate fals pozitive
 Hipotiroidism, deficit de G6PD
 Deshidratare acută
 Insuficiență cardiacă
 Glicogenoze, diabet insipid
 Malnutriție severă
 Insuficiență suprarenală, etc

• Se recomandă după vârsta de 3 – 6 săptămâni (greutate > 3000 grame) Screening neonatal prin
dozarea radioimună a tripsinogenului seric (de origine exclusiv pancreatică)

• Nivel scăzut în insuficiența pancreatică

• Nivel crescut în distrucția pancreatică, inclusic în FC
• N= 45 micrograme/ml, P ≥ 80 micrograme/ml
• Diagnostic antenatal/postnatal
• Analiza ADN-ului fetal (în vilozitățile coriale)
• Genotipul bolnavilor cu FC → prognostic
→ corelare cu fenotipul
• Dozarea elastazei -1 în materiile fecale = factor predictiv al funcției pancreatice
• Insuficiența pancreatică = elastaza fecală în materiile fecale (test ELISA) < 200
micrograme/g materii fecale
• Proba de digestie
• Globule de grăsime în scaun
• Steatoree >3 – 5 grame/zi grăsimi în scaun
• Chimotripsina fecală
• Radiografie cardiopulmonară, ECG, ecocardiografie
• Teste de explorare funcțională respiratorie, etc

TRATAMENTUL FIBROZEI CHISTICE

1) Insuficiența pancresului exocrin
• Regim igienodietetic → aport caloric ↑ ≈ 130 – 140 Kcal/Kg/zi
• Dietă hiperproteică, cu administrare de trigliceride cu lanț mediu (Cystilac,
Humana MCT, Monogen)
• Terapie de substituție a enzimelor pancreatice (Kreon)
- 2000 – 4000 lipază u/120 ml lapte sau 500 – 700 UI/Kgc/masa
- 1000 – 2500 u lipază/Kgc/masă > 4 ani
- Maxim 10.000 u lipază/Kgc/zi
• Antisecretoare gastrice
• Suplimente cu vitamine și minerale

2)Tratamentul afectării pulmonare – Obiective

A. Menținerea permeabilității arborelui traheobronșic
B. Prevenirea și tratamentul suprainfecției
 A. a. Fluidificarea secrețiilor bronșice
- nebulizatoare (particule ultrasonice < 5 microni)
- SF + propilenglicocol 10%
- ședințe bicotidiene de 1 – 2 ore
- înaintea drenajului postural și a kineziterapiei
b. Fizioterapia toracică
- drenaj postural
- tapotament toracic
- tuse provocată/asistată
- gimnastică toracică, etc
c. Aspirație bronșică
d. Mucolitice - per os/nebulizare
- N acetil cisteină

B. Prevenirea și tratamentul suprainfecției

• Antibioterpie țintită
• 2 moduri de administrare → la nevoie
→ terapie de întreținere
Cure intensive de 2 săptămâni x 3-4/an
Cu tobramicină (20 – 30 mg/kg/zi) +
piperacilină/ceftazidim/imipenem/azeotram
Pentru reducerea încărcăturii bacteriene (tratament periodic)
• Aerosoli cu Colistin +/- ciprofloxacin per os

Tratament antiinflamator
- Steroidian - episoade acute de bronhoobstrucție la sugari/copii mici
- în aspergiloza pulmonară
- variantă de întreținere 1 mg/kg în regim alternativ x 4 ani
- eficient când se administrează înaintea instalării leziunilor pulmonare ireversibile
- Nesteroidian (Ibuprofen x 2/zi timp de 4 ani)
- Alte metode terapeutice
• Tratament cu antiproteaze → inhibitori fiziologici ai elestazei eliberate de granulocitele
distruse din spută, administrare în aerosoli
-Terapie genică (copie de ADN normal, corespunzător secvenței care codifică CFTR, administrată în
aerosoli, folosind adenovirusurile drept vectori)
-Terapie cu DNA-aza umană recombinată = PULMOZYME – DNA-ază umană care are rolul de a degrada
cantitatea crescută de ADN eliberată de neutrofile și care formează geluri vâscoase în spută, afectând
cleareance-ul mucociliar
 BOALA CELIACĂ (ENTEROPATIA GLUTENICĂ)

-Afecțiune sistemică, autoimună, multifactorială

• determinată de hipersensibilitatea permanentă față de glutenul din grâu și prolaminele
echivalente din orz și secară +/- ovăz
• predispoziție ereditară (> 95% HLA-DQ2; HLA-DQ8)

simptomatici
Subiecti Manifestari gastrointestinale(tipice)
asimptomatici
Manifestari extraintestinale(atipice)

Răspuns imun anormal față de gluten

• enteropatie autoimună = consecința atrofiei vilozitare parțiale/totale

• Boală autoimună unică (mediată predominant celular: Th1)

- Factorii declanșatori → glutenul/prolaminele echivalente
→ +/- infecții virale (adenovirus 12, rotavirus)
- Autoantigenul → transglutaminaza tisulară (deamidarea peptidelor)
• Glutenul = glutenină + gliadine (solubile în alcool)
- fracțiunea proteică din grâu
-Atrofie vilozitară parțială/totală → lent reversibilă după excluderea glutenului
-Prevalență subapreciată (forme asimptomatice → nediagnosticate)
• 1/300 → 1/80
• afectare predominant feminină
• “agregare familială“
• transmitere poligenică, multifactorială

TABLOU CLINIC – VARIABIL

I. Semne și simptome tipice= gastrointestinale (forme “clasice“)
• diaree cronică/recurentă cu steatoree
• distensie abdominală
• anorexie
• stagnare/scădere ponderală/eșecul creșterii
• constipație cronică
• dureri abdominale
• vărsături
Debut - brusc = rar “criză celiacă“: BDA + SDA
- insidios >6-8 luni-2 ani (după introducerea făinoaselor)
FORMA “CLASICĂ“ CU DEBUT < 2 ANI
-Simptomatologie predominant gastrointestinală → sd celiac =
• Triada - diaree cronică cu steatoree
+ - malnutriție (emaciere musculară)
- distensie abdominală semnificativă
-Alte manifestări:
• anorexie – cvasiconstantă, precede diareea
• vărsături frecvente
• alterearea stării generale
• apatie, instabilitate (tulburări de comportament)
• edeme hipoproteice (10-30% cazuri)
• modificări ale fanerelor (uscate, friabile)
• sd hemoragic (5-10% cazuri)
• sd de pseudoobstrucție intestinală
• rahitism, tetanie hipocalcemică

II. Semne și simptome extraintestinale (forme “atipice“)

• forme clinice fruste, paucisimptomatice
• debut insidios la vârstă mare
• actual= mai frecvente decât formele clasice (debut < 2 ani)
• asociază manifestări digestive minore (anorexie, dureri
abdominale cronice, tulburări alternative
+
de tranzit intestinal) cu manifestari extradigestive
• retard statural/ponderal izolat
• anemie feriprivă neexplicată, refractară la tratament
• tulburări endocrine (pubertate întârziată, amenoree)
• dermatită herpetiformă
• anomalii dentare (hipoplazia smalțului dentar – 30%)
• stomatită aftoasă recurentă, alopecie
• osteoporoză (dureri osoase/fracturi)
• artrite/artropatii periferice
• hepatită criptogenică/citoliză hepatică nejustificată
• sindrom hemoragic izolat
• oboseală cronică, migrene, depresie, anxietate
• tulburări neurologice (atrofie cerebeloasă, epilepsie parțială, calcificări parietooccipitale bilaterale,
neuropatie periferică)

III.Anomalii genetice/autoimune cu risc crescut de BC

• prezente la pacienții asimptomatici (copii/adulți) fără manifestări digestive
• diabet zaharat insulinodependent (I)
• sindromul Down
• sindromul Williams (stenoză Ao supravalvulară, retard mental + creșterii, facies particular)
• sindromul Turner (displazie gonadică, cariotip XO)
• tiroidita/trombocitopenia autoimună
• deficitul selectiv de Ig A
• hepatita autoimună
• dermatita herpetiformă
• nefropatia cu Ig A
• rudele de gradul I cu boală celiacă
Aceste manifestări clinice → sugestive pentru formele silențioase de boală celiacă

FORME CLINICE – BOALA CELIACĂ

I. SIMPTOMATICE (tipice/atipice)
1. Clasice - debut tipic – la vârstă mică
- manifestări clinice predominant digestive
- modificări histologice evocatoare +
- teste serologice + HLA → compatibile BC
2. Mono/paucisimptomatice (atipice)
• debut tardiv: copii mari/adult
• manifestări digestive minore
• manifestări extraintestinale=dominante
• modificări histologice evocatoare prezente
• teste serologice si HLA → compatibile BC
II. SILENȚIOASE - fără manifestări digestive
- boli genetice/autoimune cu risc crescut de boală celiacă
- istoric familial de boală celiacă
- modificări histologice evocatoare prezente
- teste serologice si HLA → compatibile BC
III. LATENTE - HLA compatibil
- fără modificări histologice intestinale
- pacient care a prezentat la un moment dat enteropatie gluten-dependentă
- simptome și serologie = variabile (+/-)
IV. POTENȚIALE - serologie si HLA → compatibile cu BC
- fără modificări histologice intestinale
- pot dezvolta de-a lungul vieții enteropatie gluten senzitivă
BOALA CELIACĂ – DIAGNOSTIC
-Stigamtele biochimice ale malabsorbției
• Anemie hipocromă microcitară hiposideremică/macrocitară
• Hipoproteinemie, hipocolesterolemie
• Prelungirea T Quick (malabsorbția vitaminei k)
+
• Hipocalcemie, hipofosfatemie, ↑ fosfataza alcalină
• Steatoree (> 4-5 g/24 ore)
• Acizi grași crescuți în scaun (probă de digestie)
• Scăderea absorbției D-xylozei (N > 20-25 mg/dl)
-Anomalii imunologice
• Anticorpi antitransglutaminază tisulară Ig A și Ig G
• anticorpi antiendomisiali (EMA)
 • anticorpi anti peptide gliadinice deamidate (DPG-ABA) care permit detectarea bolii celiace
inclusiv în formele fără atrofie vilozitară (Marsh I și II)
• Clasic - anticorpi antigliadină, antireticulină
- sensibilitate scăzută, monitorizarea compliantei terapeutice
-Biopsie intestinală – clasic indispensabilă pentru diagnostic
- Atrofie - vilozitară hipertrofică
- evoluție secvențială, neobligatorie = 3 stadii (MARSH)
-> I infiltrat limfocitar intraepitelial
-> II= I + hiperplazia criptelor
-> III= II + atrofie vilozitară parțială/totală (IIIa, IIIb, IIIC), leziuni epiteliale

-Criteriile clasice (ESPGHAN – 1970) → 3 biopsii obligatorii

I suspiciune clinică + teste serologice pozitive = confirmare histologică
II= la un an după excluderea glutenului (remiterea leziunilor)
III= după testul de încărcare cu gluten (reapariția leziunilor)
-Criterii revizuite (ESPGHAN – 1990) → 1 singură biopsie (dg)

Simptome tipice/atipice
-Daca Sugestive
Teste de screening

-Biopsia de control necesară numai la:

- bolnavii cu răspuns clinic echivoc la dietă
- bolnavii asimptomatici
-Provocarea gluten recomandată numai
- pentru excluderea altor cauze de atrofie vilozitară diagnostic incert inițial

CRITERIILE ESPGHAN – 2012

-Adaptate formei clinice: simptomatică/asimptomatică
• pacienți simptomatici → biopsia poate fi omisă pentru
- atc antitransglutaminază tisulară > 10 x N
- confirmarea diagnosticului → atc antiendomisiali pozitivi si testare HLA
- atenție la rezultatele fals negative anti-TTG-IgA (deficitul de IgA, dieta hipoglutenică,
enteropatia exudativă, vârsta < 2 ani, terapia imunosupresoare)
• pacienți asimptomatici cu risc crescut de BC
- biopsia este obligatorie
- investigarea inițială → testare HLA (sau în absența acesteia cu ex. serologice)
- teste serologice repetate la 3-6 luni
BOALA CELIACĂ – DIAGNOSTIC
-Alte cauze de atrofie vilozitară:
 malnutriția severă
 enteropatia infecțioasă – Giardia
 enteropatia alergică – alergia la proteinele LV/soia
 gastroenterita eozinofilică
 enteropatia autoimună
 sd. imunodeficiență (SIDA, deficitul de IgA)
 sd. postenteritic
 intoleranța tranzitorie la gluten
 sprue tropical
 limfom
 sd. Zollinger - Ellison

TRATAMENTUL ENTEROPATIEI GLUTENICE

o Excluderea prelungită a glutenului (grâu, orz, secară)
• pâine, paste făinoase, produse de patiserie/cofetărie
• mezeluri, conserve, semipreparate, dulciuri
• coloranți (proteine vegetale hidrolizate), malț
• conservanți (gumă vegetală), arome (amidon)
o Cantitatea maxim admisă de gluten ≈ 50 mg/zi
o Se permit cantitați moderate de ovăz
o Inlocuirea glutenului cu orez, porumb, cartofi/legume
o Sunt permise: carnea, lactatele + derivați (atenți la cele comerciale)
o Atenție la servirea mesei la restaurant!
o Monitorizarea complianței → anticorpi anti-TTG = periodic
o Nerespectarea regimului → riscul dezvoltării tardive a malignităților
o Supliment: vit D și Ca, Fe, ac folic, Zn, vit A, E, K
o Profilactic: evitarea introducerii precoce (< 3 l)/tardive (> 7 l)
alimentație naturală pe parcursul introducerii glutenului
evitarea infecțiilor declanșatoare (rotavirus)
MALABSORBȚIA CU SCAUNE APOASE

A. MALABSORBȚIA HIDROCARBONATELOR total

primar
1. Deficit de dizaharidaze partial
secundar
2. Malabsorbția selectivă a glucozei și galactozei
1. Dizaharidele – enzime situate la nivelul marginii în perie enterocitare
• Hidroliza oligo/dizaharidelor → monozaharide absorbabile (digestie parietală)
Lactoză → glucoză + galactoză (enzima reactiei : LACTAZA)
Sucroză-maltoză → glucoză + fructoză
2 x glucoză (enzima reactiei:sucraza,izomaltaza)
• Diagnostic → sugerat de relația cauzală dintre ingerarea dizaharidului (lactate, zahăr,
cartofi) și manifestările paroxistice consecutive
MALABSORBȚIA CU SCAUNE APOASE PRIN DEFICIT DIZAHARIDIC
-Manifestări clinice precoce postingestie
• dureri abdominale colicative
• borborisme
• scaune apoase, explozive, neformate, acide = diaree osmotică
-Manifestări clinice cu debut semitardiv (deficite parțiale)
• Sd ileo-pelvin = tensiune/durere în hipogastru + fosa iliacă stângă debut la 3-4 ore postingestie
• Sd. de intestin iritabil

MALABSORBȚIA PRIN DEFICIT DE LACTAZĂ

-Deficit → congenital (intoleranță congenitală la lactoză)
• cu debut precoce deficit parțial/total
• cu debut tardiv (hipolactazia primară)
→ dobândit (secundar)
-Intoleranța congenitală la lactoză cu debut precoce
• transmitere AR
• debut precoce în primele zile de viață
• corelat cu creșterea progresivă a laptelui, indiferent de tipul alimentației
(naturale/artificiale)
• vărsături, anorexie, sete, distensie abdominală
• diaree apoasă, SDA, malnutriție, eritem fesier
INTOLERANȚA EREDITARĂ LA LACTOZĂ CU DEBUT PRECOCE
-pH acid al scaunului < 4,5
-Acid lactic > 200 mg/100 g materii fecale
-Anomalii radiologice gastrointestinale
-Aspect histologic normal al mucoasei jejunale
-Toleranța la lactoză (2 g/Kg → glicemie 0, 30 min, 60 min)
• accentuarea diareei + curbă glicemică plată
-Confirmare histo-enzimatică = absența/deficitul lactazei
-Tratament - PEV de RHE
- suprimarea laptelui din alimentație formule dietetice delactozate/parțial hidrolizate
proteice
- carne mixată + supa morcovi+ glc
INTOLERANȚA EREDITARĂ LA LACTOZĂ CU DEBUT TARDIV
-Diminuarea sintezei enzimatice (transmitere AR), până la nivelul de 5-10% față de nivelul neonatal
-Debut: 1-4 ani/> 5 ani (funcție de nivelul consumului)
-Dureri abdominale recurente, borborisme, flatulență
-Scaune apoase postingestia laptelui
-Examen fizic normal
-Mucoasă jejunală → aspect histologic normal
-Tratament → reducerea cantității de lapte (< 250 ml lapte/înlocuitori/zi)
INTOLERANȚA SECUNDARĂ LA LACTOZĂ
-Deficit enzimatic indus de leziunile intestinale
-Spectru larg de afecțiuni declanșatoare:
• Enteropatia glutenică, MPC
• Gastroenterita acută severă (virală/bacteriană)
• Infecțiile parazitare (Giardia)
• Boala Crohn
• Antibioterapia excesivă
• Sindromul de intestin scurt, etc
-Clinic – tablou similar intoleranței ereditare
-Histopatologic – leziuni mucoase variabile în funcție de substrat
-Tratament – excluderea lactozei + boală subjacentă

DEFICITUL EREDITAR DE SUCRAZĂ-IZOMALTAZĂ

-Deficit de sucrază (activitate absentă) – izomaltază (activitate ↓)
-Transmitere AR
-Debut - după introducerea zaharului/amidonului (cartofi) în alimentație
- de la naștere în alimentația artificială
- după diversificare în alimentația naturală
Lactoză → glucoză + galactoză (enzima :lactaza)
Sucroză → glucoză + fructoză (enzima :sucraza)
Maltoză → 2 x glucoză (enzima :izomaltaza)
-Clinic malabsorbție cu scaune apoase cu debut corelat cu administrarea de zahăr/amidon
-Paraclinic → test de toleranță la lactoză = N
→ test de toleranță la sucroză = P
→ mucoasă jejunală (biopsie) = N, activitate enzimatică ↓
-Tratament: regim de excludere zahăr, fructe cu zahăr, făinoase > 8 l –1 an.

MALABSORBȚIA SELECTIVĂ A GLUCOZEI ȘI GALACTOZEI

Tulburări ereditare (AR) ale transportului →
-activ de glucoză
din lumen --> in enterocit
-pasiv de galactoză
-Deficitul proteinei care transportă glucoza + Na
-Debut precoce → diaree apoasă, acidă (alimentație orală + artificială)
→ SDA severă + acidoză metabolică
→ malnutriție ↑, deces
-Tratament: excluderea HC care eliberează glucoză + galactoză (mixturi de făină de soia, hidrolizate de
cazeină)
INTOLERANȚA LA PROTEINELE LAPTELUI DE VACĂ/SOIA
 Sensibilizare la o proteină specifică LV (β lactoglobulina → cazeina → alfalactoglobulina →
seroglobulina → serumalbumina bovină)
 Caracterizată prin manifestări - gastrointestinale
- sistemice
 Sex ♂, transmitere AD, teren atopic
 Alergia la proteinele laptelui de vacă -fiziopatologie:
• mecanism de tip I mediat Ig E : responsabil de manifestările imediate
- Digestive: vărsături, diaree apoasă, colici abdominale
- Extradigestive:
1.Cutaneomucoase: urticarie
dermatită herpetiformă
edem Quincke
eczemă
2.Respiratorii: crize de bronhospasm
rinită alergică
3.Generale: șoc anafilactic (paloare, cianoză, ↓TA, hipotonie)
• Mecanism mediat de CIC → tip III + fixare C3
- cel mai frecvent
- Ig G/M +, ↓ C
- explică leziunile mucoasei intestinale (atrofie grade variabile): CIC formate în condițiile
excesului antigenic → fixare de complement → proces inflamator local
- Manifestările clinice - apar la 6-8 ore de la ingestie
- dureaza zile → săptămâni
- diaree apoasă + striuri sanguinolente → anemie hipocromă
- SDA, malnutriție, edeme hipoproteice, enteropatie exudativă
• Mecanism mediat de limfocitele “T“ (citotoxic)
- manifestări clinice tardive > 1-10 zile de la ingestie
- TTL + în prezența lactoglobulinei
- participă la generarea leziunilor mucoasei intestinale = ATROFIE VILOZITARĂ
-Diagnosticul pozitiv:
• Simptomele apar după introducerea LV
- Supraacut = șoc anafilactic
- Acut = câteva ore
- Lent = câteva zile
• Analiza scaunului
- pH acid < 4,5
- substanțe reducătoare ↑ > 200 mg/100g
- anticorpi precipitanți (RAST – Ig E specifice)
- sângerări oculte (Adler)
-Testul de toleranță la lactoză negativ
- Biopsie intestinală: atrofie vilozitară + hiperplazia criptelor
+ infiltrat inflamator

probă terapeutică → reversibilitate care apare după 2 l → 6 l după regim de excludere

-Ig E ↑ (la nivel intestinal în plasmocite)
-Ig A ↑
-TTL și testare cutanată = puțin utilizate
-Regim de excludere x 1-2 ani → 5-6 ani