UVERSITATEA DE STAT DE MEDICINĂ ȘI FARMACIE “NICOLAE

TESTIMIȚANU”

CATEDRA STOMATOLOGIE ORTOPEDICĂ “ILARION POSTOLACHI”

FIȘA DE OBSERVAȚIE A PACIENTULUI

ÎN CLINICA DE STOMATOLOGIE ORTOPEDICĂ

Conducătorul grupei: d.ș.m.,

conferențiar V.L. Guțuțui
Student: Chicu Cristian, grupa S1406

CHIȘINĂU, 2018
 DATE ADMINISTRATIVE

1. Nume, prenume, patronimic: Buruiană Ana

2. Sex: feminin
3. Locul și data nașterii: Chișinău, 18.06.1941
4. Vârsta: 78 ani
5. Naționalitatea: Republica Moldova
6. Domiciliată: str. Miron Costin 11/3, Chișinău
7. Starea civilă: căsătorită
8. Locul de muncă: pensionară
9. Data adresării: 05.02.2018
10.Numărul fișei: 223

EXAMENUL SUBIECTIV

1.MOTIVAȚIA

Pacienta acuză lipsa totală a dinților la maxilarul superior, cu apariția

ulterioară a dereglărilor de masticație, deglutiție și fonație. Pacienta mai
prezintă schimbări al aspectului estetic.

2.ISTORICUL ACTUALEI MALADII (ANAMNESIS MORBI)

Din spusele pacientei, maladia se prezintă cu o evoluție cronică și a

început din momentul primei extracții dentare efectuate la vârsta de 27 ani (cu
aproximație), ca urmare a igienei nesatisfăcătoare și a complicației cariei.
Extracțiile ulterioare s-au datorat în aceași măsură leziunilor carioase
complicate cât și maladiilor parodonțiului – parodontiei, în particular cu
evoluție cronică asociată cu mobilitatea dinților și pierderea lor într-o
consecutivitate distanțată la intervale scurte de timp.
 Cu aproximativ 10 ani în urmă a fost confecționată o punte
semifizionomică metalo-acrilică la maxilarul superior, cu dinții stâlpi 14; 13; 24;
23 (din spusele pacientei). Ulterior, cu 2 luni în urmă a fost îndreptată de
medicul stomatolog pentru extracția dinților 14; 13; 24; 23 din cauza proceselor
periapicale. Atunci pacientei i s-a stabilit diagnosticul de edentație totală la
maxilă, iar la mandibulă edentație parțială clasa I subclasa 2 după Kennedy
după care a urmat tratamentul cu punți dentare metalo-acrilice. Eficiența
tratamentului dat se apreciază ca satisfăcătoare.

3.ISTORICUL VIEȚII (ANAMNESIS VITAE)

Pacienta, Buruiană Ana, născută la 18.06.1941 în Chișinău, în familie de 8

copii. A crescut și s-a dezvoltat conform normelor. Condițiile de trai în copilărie
au fost relativ satisfăcătoare. Are studii incomplete terminând 7 clase.
Începutul activității de muncă a fost la 22 ani în cadrul uzinei “La maison”.
Deprinderi dăunătoare nu prezintă, alcool consumă ocazional. Contact cu
bolnavi cu tuberculoză, hepatită virală, boli venerice în anamneză, neagă.

EXAMENUL OBIECTIV

1.EXAMENUL EXOBUCAL

Prin inspecția regiunii oromaxilofaciale, se înregistrează culoarea

normală, roz-pală a tegumentelor și lipsa excoriațiilor, fisurilor, eroziunilor sau
oricăror manifestări inflamatorii. Mucoasa de tranziție a buzelor se prezintă, de
asemenea, fără modificări patologice vizibile.
Simetria facială este păstrată, însă este compromisă înălțimea etajelor
mediu și inferior al feței. Prin urmare, crește gradul de evidențiere a plicilor
nazolabiale și mentonieră, sunt coborâte comisurile labiale, iar în arhitectonica
obrajilor se evidențiază o prăbușire moderată, compensată de stratul de țesut
adipos, relativ bine dezvoltat. În urma proceselor evolutive de atrofie a oaselor
masivului facial, se atestă o deplasare moderată inferioară a oaselor subnazale,
cu coborârea vârfului nasului și adâncirea concomitentă a fosei canine, din
contul schimbărilor atrofice a osului zigomatic.
Poziția mentonului este una protruzionată. Unghiurile mandibulare se
apreciază a fi mai mari de 90 grade. Cinematica mandibulară – fără
particularități.
Palpator, nu se înregistrează senzații dolore în punctele de emergență a
terminațiunilor nervoase ale ramurilor nervului trigemen, cît și nici în zonele de
proiecție a sinusurilor paranazale. Tonicitatea musculară este evident scăzută.
Palparea țesutului osos al regiunii maxilofaciale înregistrează o reducere
volumetrică a acestuia cu micșorarea moderată în înălțime a arcadei alveolare
superioare.
Examinarea palpatorie a articulației temporomandibulare nu atestă
dureri, salt articular, zgomote patologice, subluxații. Condilul articular ocupă o
poziție distalizată în fosa articulară. Excursiile acestuia în timpul mișcărilor de
deschidere – închidere a mandibulei, nu înscrie traiect “în treaptă”, iar
auscultativ, atât la examenul static, cât și în timpul ișcărilor mandibulare,
zgomote patologice nu se auscultă.
Nodulii limfatici preauriculari, retroauriculari, submandibulari,
submentonieri și laterocervicali nu se palpează.
Glandele salivare sunt indolore palpator, de consistență elastică,
uniformă, fără modificări patologice vizibile.

2.EXAMENUL ENDOBUCAL

a) Cinematica mandibulară – fără particularități.

Excursiile mandibulare nu înscriu traiectorii în treaptă, în linie frîntă,
sinuoase. Raportul dintre buze și mobilitatea mușchiului orbicular se înscrie în
limitele normei. Gradul de deschidere a gurii se cataloghează ca normal și
constituie 4 cm distanță între marginile incizale.

b) Examenul dinților și arcadelor dentare.

Se atestă lipsa totală a dinților la maxilarul superior și a dinților 31; 32; 37;
38; 46; 47; 48. Ocluzia lipsește ca urmare a lipsei dinților superiori.
Formula dentară:

LLLL LLL L LLL LLL LL

87654321 12345678
87654321 12345678
L L D Co Co Co Co D D D Co Co Co D L L
|__________________|
P

Integritatea arcadei dentoalveolare inferioare a fost restabilită printr-o punte

metalo-acrilică circulară cu extindere pe dinții 36 - 45 cu extensii bilaterale.
Starea protezei este bună, nu prezintă fisuri, fracturi sau schimbări de culoare,
păstrîndu-și funcționalitatea și eficiența în restabilirea morfologică a arcadei
dentoalveolare inferioare.

c) Examenul mucoasei bucale.

Inspecția la nivelul buzelor, apofizelor, obrajilor, bolții palatine, limbii și
planșeului bucal determină o mucoasă de culoare roz-pală, umedă, cu luciu
normal. Modificări ca hiperkeratoze, ulcere, fisuri, formațiuni tumorale nu
prezintă. Rugile palatine sunt pronunțate moderat.
La palparea fundului de sac vestibular, nu se disting puncte sau zone
dureroase. Prin asocierea palpației digitale și instrumentale se apreciază gradul
de reziliență a mucoasei bucale, în diferite zone ale ei. Astfel, conform
clasificării lui Supple, fibromucoasa cîmpului protetic maxilar se înscrie în cadrul
clasei I, prezentînd o grosime și o reziliență moderată, cu capacitatea de a
amortiza șocurile rezultate în timpul masticației și de a reduce tendințele de
deplasare a protezei. Reziliența fibromucoasei se înscrie în limitele normei și
prezintă circa 1 mm (conform datelor V. Kulajenko). Sunt păstrate zonele de
amortizare conform considerentelor lui E. Gavrilov ( sistemul de tampon). Din
punct de vedere al rezilienței, stării fibromucoasei și aderenței acesteia pe
apofiza alveolară, după Lejoyeux, aparține clasei I (fibromucoasă sănătoasă, cu
grosime și reziliență medii, pe întreaga suprafață a apofizei alveolare, care ușor
amortizează șocurile ce reies de la proteză și reduc la minimum deplasările ei).
Zona pasiv mobilă a fibromucoasei constituie o lățime de circa 1,5 mm,
este mobilă, fără modificări patologice vizibile. Plicile gingivo-bucale laterale și
frenurile buzelor au culoare și consistență normală, o inserție înaltă, ce nu
compromite eficiența tratamentului protetic. Plica pterigomandibulară e
moderat exprimată, la o distanță favorabilă de apofizele alveolare. Starea
papilei incisivale este satisfăcătoare, fără semne de inflamație, hiperemie,
supurații, hipertrofie. Foveele palatine sunt slab pronunțate.
Conform clasificării lui Landa, poziția vălului palatin este una orizontală, care
prelungește în același plan palatul dur. Zona Ah are o lățime de circa 3 mm cu o
mucoasă rezilientă.

d) Examenul țesutului osos.

Prin inspecția și palparea apofizei alveolare superioare evidențiem
înălțimea foarte puțin redusă a acesteia din contul proceselor atrofice
postextracționale. Conform clasificării J. Pietrovski apofiza alveolară superioară
este parabolică.
Conform clasificării suportului osos după Lejoyeux, la maxilă, apofiza
alveolară aparține clasei II (apofiză medie, cu versant vestibular ușor oblic,
pierderea substanței osoase prin resorbție centripetă); tuberozitățile maxilare
se înscriu în cadrul clasei II (tuberozități cu valori medii acceptabile, cu relief
perceptibil, favorabile pentru stabilitatea protezei); bolta palatină – clasa I
(boltă extinsă, suprafață orizontală largă, fără torus palatin, sutura
intermaxilară insensibilă, zone Schroder puțin depresibile).
Procesele de atrofie a substanței osoase la maxilă, după Schroder se
prezintă a fi de tipul II (prezența apofizei alveolare late, semiovale, acoperită
uniform de mucoasă normală, depășind nivelul bolții palatine, cu tuberozități
bine sau moderat exprimate).
După concepțiunile analitice propuse de I. Oksman, încadrăm situația
clinică curentă în clasa II, căreia îi corespunde tipul II de atrofie după Schroder
la maxilă.
În pofida proceselor atrofice , apofiza alveolară superioară își păstrează
valoarea protetică, putînd fi apreciată ca retentivă, conform considerațiunilor
lui I. Rîndașu.
Conchidem un pronostic favorabil pentru fixarea, menținerea și
stabilitatea viitoarei proteze totale la maxilă.

e) Examenul raportului ocluzal și al ocluziei.

La această etapă, conform caracteristicilor funcționale, delimităm situația
clinică, care e caracterizată prin lipsa ocluziei, datorită lipsei totale a dinților
superiori și respectiv lipsa contactelor dentodentare, dimensiunii verticale de
ocluzie și nici a planului de ocluzie.

f) Examenul articulației temporomandibulare.

Inspecția regiunii articulației determină prezența simetriei dintre ambele
părți, culoarea pielii în regiunea dată este roz – pală, consistență elastică, fără
schimbări patologice vizibile. Gradul de deschidere a gurii se cataloghează ca
normal și constituie 4 cm distanță între marginile incizale.
Cinematica mandibulei nu prezintă abateri de la normă, fără limitări sau devieri
de la linia mediană.
Palpator, intra și extraarticular, atât în moment static cât și dinamic nu se
determină puncte sau zone dolore. Nu se depistează salt articular sau
subluxații. Auscultativ nu se înregistrează crepitații, cracmente.

g) Examenul musculaturii.
La inspecție se atestă simetrie facială, lipsa evidentă a unor schimbări
atrofice, hipertrofice în țesutul muscular.
Palparea bilaterală, extra și intraorală a mușchilor mobilizatori ai
mandibulei nu atestă sensibilitate doloră, tonusul muscular fiind relativ scăzut
în cazul muschilor coborîtori și moderat crescut – la mușchii ridicători. Se
observă o scurtare moderată a fascicolului vertical al mușchiului maseter.
Acestea se explică prin necesitatea mai accentuată de a ridica mandibula și a
apropia arcadele alveolare, pentru efectuarea actului de masticație.
Mușchii faciali mimici prezintă o tonicitate scăzută. Muschii limbii sânt
hipertrofiați.

3.EXAMENUL PARACLINIC

Pacientul este îndreptat la controlul radiologic. Ortopantomograma ne

oferă posibilitatea studiului în ansamblu, comparativ și concomitent a
rapoartelor intermaxilare, cât și elementele articulației temporomandibulare.
Concluzionăm că, țesutul osos prezintă un grad de atrofie mediu, în cadrul
arcadei alveolare superioare. Se atestă lipsa formațiunilor tumorale, chistice,
proceselor inflmatorii asociate cu fenomene de osteoliză.
Tomografia computerizată, teleradiografia, gnatodinamometria,
galvanometria – nu s-au efectuat.

4.METODE FUNCȚIONALE DE EXAMINARE

Apreciem eficiența masticatorie a maxilarelor, conform calculelor

propuse de Agapov. Din cauza lipsei totale a dinților superiori, și prezența a
câtorva dinți pe arcada alveolară inferioară care nu dispun de dinți antagoniști
pentru fi incluși în procesul de masticație, eficiența masticatorie se consideră a
fi minimală (0). Masticațiografia, electromiografia, reografia – nu s-au efectuat.
 DIAGNOSTICUL

Edentație totală la maxilă clasa II (Schroder) și fibromucoasa clasa I după

Lejoyeux, ca urmare a cariei complicate și a parodontitei, cu pierderea
eficienței masticatorii 100% (Agapov), asociat cu dereglări de fonație și
modificări ale aspectului estetic.
Edentație parțială clasa I, subclasa 1 la mandibulă după Kennedy, ca urmare a
cariei complicate, asociate cu dereglări de masticație, restabilită prin tratament
protetic, cu proteză fixă semifizionomică, punte metalo-acrilică.

PLANUL DE TRATAMENT

În situația clinică curentă, ca plan de tratament este indicată

confecționarea protezei totale acrilice, la maxilă. Aceasta fiind alcătuită din
bază și arcadă dentară, va oferi posibilitatea restabilirii cu precizie a integrității
anatomice și morfofuncționale a câmpului protetic. Argumentarea alegerii
acestei metode de tratament rezultă, în primul rând, prin faptul că baza acrilică
a protezei are proprietatea de a transmite uniform presiunile masticatorii
asupra substratului osos, prin intermediul fibromucoasei bucale, favorizînd
astfel stoparea relativă a proceselor de rezorbție. Culoarea acrilatului este
asemănătoare cu cea a mucoasei orale, și respectiv, urmărește principiul
fizionomic. Arcada dentară artificială va fi alcătuită din 12 dinți din acrilat, aleși
conform culorii dinților protezei inferioare.
Forma, relieful și structura țesuturilor moi și dure a câmpului protetic al
maxilarului superior se prezintă a fi retentive, susținând astfel un pronostic
favorabil pentru eficacitatea tratamentului dat.
 ETAPELE CLINICO – TEHNICE LA CONFECȚIONAREA PROTEZEI
TOTALE ACRILICE

Clinic: examenul clinic și complementar al pacientului; stabilirea diagnosticului

și a planului de tratament; amprentarea preliminară.

Laborator: realizarea modelului preliminar; oconfecționarea lingurii

individuale.

Clinic: amprentarea funcțională.

Laborator: realizarea modelului de lucru; confecționarea șabloanelor cu

borduri de ocluzie.

Clinic: determinarea relațiilor intermaxilare.

Laborator: fixarea complexului model – șablon în simulator; realizarea

arcadelor dentare.

Clinic: proba machetei protezei totale.

Laborator: transformarea machetei în proteză; prelucrarea, șlefuirea și

lustruirea protezei.

Clinic: aplicarea protezei pe câmpul protetic.

ZILNIC

05.02.2018 Examenul clinic al pacientului. Investigațiile complementare.

Stabilirea diagnosticului și planului de tratament. Alegerea lingurii standard
conform dimensiunilor câmpului protetic. Obținerea amprentei primare a
câmpului protetic edentat total. Scopul amprentei anatomice este realizarea
unui model de lucru, pe care ulterior, în laborator, tehnicianul va confecționa
lingura individuală.
06.02.2018 Proba lingurii individuale și obținerea amprentei funcționale, cu
material alginic și prin executarea unor probe funcționale. Amprenta
funcțională este necesară pentru obținerea modelului de lucru final, pe care se
va confecționa șabloanele cu borduri de ocluzie.

07.02.2018 Determinarea relațiilor intermaxilare cu ajutorul șabloanelor cu

borduri de ocluzie. S-a urmărit succesiunea următoarelor etape: modelarea
curburii vestibulare a șablonului cu bordură de ocluzie; stabilirea înălțimii
bordurii de ocluzie; stabilirea nivelului și a direcției planului de ocluzie,
determinarea dimensiunii verticale de ocluzie; determinarea și înregistrarea
relațiilor intermaxilare centrice; determinarea liniei mediane, liniei caninilor
liniei surâsului. Tot la această etapă s-a determinat culoarea și forma dinților
artificiali. Determinarea corectă a relațiilor intermaxilare are o mare
importanță în construirea arcadelor dentare artificiale și ulterior, pentru
lucrarea protetică finală.

09.02.2018 S-a realizat proba machetei viitoarei construcții protetice.

Reprezintă o etapă clinică importantă, doarece se realizează aprecierea calității
operațiunilor îndeplinite la etapele anterioare în clinică și laborator. Inițial se
examinează execuția tehnică a machetei: control exobucal, apoi verificarea ei în
cavitatea bucală. În cadrul examenului exobucal s-a determinat calitatea
machetei. Aceasta nu este traumată, iar la realizarea ei au fost îndeplinite toate
indicațiile medicului. Endobucal s-a determinat corectitudinea DVO, montarea
dinților, forma, culoarea și mărimea lor, nefiind înregistrate erori. Funcția
fizionomică și de fonație este restabilită; spațiul de inocluzie 2-3 mm.

16.02.2018 În ultima etapă clinică din procesul tratamentului protetic prin

confecționarea protezei totale maxilare, se aplică proteza totală. În cadrul
examenului exobucal a protezei se atrage atenția la calitatea confecționării,
care nu prezintă margini ascuțite, acestea sunt de o grosime uniformă, iar
suprafața mucosală a protezei corespunde reliefului câmpului protetic.
Endobucal, se determină gradul de fixare a protezei și dacă nu provoacă
durere. Obținerea unui contact interdentar maximal se efectuiază prin șlefuirea
selectivă a punctelor de contact premature aplicând între arcadele dentare
hârtie de articulație. După aplicarea protezei, pacientul se va pune la evidența
medicului până la adaptarea completă a protezei. La apariția durerii în această
perioadă sunt depistate zonele concrete, iar proteza va fi supusă corecției.