Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
I. CULEGEREA DATELOR
Vârsta: 60
Sex: F
Religie: Ortodoxă
Naţionalitate: Română
Ocupaţie: Pensionară
Rh: -
DATE VARIABILE
Domiciliul: Urban
Condiţii de viaţă şi muncă: Locuinţă salubră, locuieşte împreună cu soţul, a lucrat în mediu toxic
DATE ANTROPOMETRICE
Greutate: 68kg
Înalţime: 1,60m
LIMITE SENZORIALE
Alergii: Algocalmin, No-Spa
Proteze: Dentară
Somn: 7ore/noapte
Mobilitate: Bună
Alimentaţie: Consumă alimente sănătoase, are 3 mese pe zi şi 3 gustări , respectă un regim fără
sare
-scaun: 1/zi
ANTECEDENTE HEREDO-COLATERALE
- soţ aparent sănătos
ANTECEDENTE PERSONALE
MOTIVELE INTERNĂRII:
- Vertij
- Cefalee
- Vărsături bilioase
ISTORICUL BOLII:
- Pacientă în vârstă de 60ani cu AVC în luna aVIa în teritoriul vertebro-bazilar, este
internată prin serviciul de urgenţă pentru vertij, greaţă, vărsături alimentare şi
bilioase.
DIAGNOSTICUL LA INTERNARE:
- Sindrom vertiginos, sechele AVC în teritoriul vertebro-bazilar
DATA INTERNĂRII:
- 12.07.2014
- Ora: 2120
EXAMEN ONCOLOGIC:
Negativ oncologic
EXAMENE DE LABORATOR:
Analize Valori
VSH (1h) 135mm
Probleme de dependenţă:
Hipertermie
Alimentare si hidratare inadecvate prin deficit
Alterarea tegumentelor şi a fanerelor
Diagnostice de nursing:
Hipertermie, consecinta a procesului inflamator si infectios manifestat prin
Obiective şi intervenţii
OBIECTIVE INTERVENŢII
2.Pacienta sa aiba o stare de bine fara -pacienta a fost ajutata, sprijinita in timpul
greturi si varsaturi in termen de 2 zile. varsaturilor;
-a fost asezata in pozitie semisezand,
decubit dorsal cu capul intr-o parte;
-lenjeria de pat a fost protejata cu musama
si aleza;
-a fost invatata sa inspire profund
-dupa incetarea varsaturilor pacienta a fost
hidratata treptat cu cantitati mici de lichide;
-i-a fost adusa la cunostinta importanta
regimului alimentar in vederea mentinerii
sanatatii;
3.Pacienta sa prezinte tegumente si - pacientei i-a fost asigurata igiena locala
mucoase integre si curate. dupa fiecare eliminare;
-i-a fost schimbata lenjeria de pat ori de
cate ori a fost nevoie;
-Examen EKG;
EXTERNAREA PACIENTULUI
Bilanţul autonomiei:
-respiratie ritmica;
-T.A şi puls in limite fiziologice: T.A = 130/80 mmHg, AV= 72 b/min, R= 18 r/min;
-apetit prezent;
-alimentatie corespunzatoare;
3)Nevoia de a elimina:
-mictiuni fiziologice;
-diureza prezenta;
-scaune prezente;
10)Nevoia de a comunica:
-apartenenta religioasa;
13)Nevoia de a se recrea:
Recomandări la externare:
-sa evite curentul, sa respecte regulile de igiena a urechilor in mod strict evitand sa
ajunga apa in conducturile auditive externe cu ocazia bailor;