Plan de îngrijire

I. CULEGEREA DATELOR

Surse de culegere a datelor: -directe: pacientul;

-indirecte: foaia de observaţie, echipa medicală;

Metode de culegere a datelor: interviul, observarea pacientului, studiul documentelor medicale,

colaborarea cu echipa de îngrijire;

DATE PRIVIND IDENTITATEA PACIENTULUI

 DATE RELATIV STABILE

Iniţialele pacientului: M.P

Vârsta: 60

Sex: F

Religie: Ortodoxă

Naţionalitate: Română

Stare civilă: Căsătorita

Ocupaţie: Pensionară

Grup sanguin: AII

Rh: -

 DATE VARIABILE
Domiciliul: Urban

Condiţii de viaţă şi muncă: Locuinţă salubră, locuieşte împreună cu soţul, a lucrat în mediu toxic

Gusturi personale şi obiceiuri: Nefumătoare, Neagă consumul de băuturi alcoolice

Mod de petrecere a timpului liber: Muncă în gospodărie, urmăreşte emisiuni tv

DATE PRIVIND STAREA DE SĂNĂTATE ANTERIOARĂ

 DATE ANTROPOMETRICE
Greutate: 68kg

Înalţime: 1,60m

 LIMITE SENZORIALE
Alergii: Algocalmin, No-Spa

Proteze: Dentară

Acuitate vizuală: Poartă ochelari ( de distanţă)

Acuitate auditivă: Medie

Somn: 7ore/noapte

Mobilitate: Bună

Alimentaţie: Consumă alimente sănătoase, are 3 mese pe zi şi 3 gustări , respectă un regim fără
sare

Eliminări: -micţiuni: 5-6 ori/zi

-scaun: 1/zi

ANTECEDENTE HEREDO-COLATERALE
- soţ aparent sănătos

ANTECEDENTE PERSONALE

 FIZIOLOGICE: Menarha: 15ani

Avort: 1
Naşteri: 4 (natural)
Menopauză: 48ani
 PATOLOGICE: HTA

AVC 2014 luna a VIa

Apendicectomie (1974)
Operatie chist ovarian (2010)

INFORMAŢII LEGATE DE BOALĂ:

 MOTIVELE INTERNĂRII:
 - Vertij
- Cefalee
- Vărsături bilioase

 ISTORICUL BOLII:
- Pacientă în vârstă de 60ani cu AVC în luna aVIa în teritoriul vertebro-bazilar, este
internată prin serviciul de urgenţă pentru vertij, greaţă, vărsături alimentare şi
bilioase.

 DIAGNOSTICUL LA INTERNARE:
- Sindrom vertiginos, sechele AVC în teritoriul vertebro-bazilar

 DATA INTERNĂRII:
- 12.07.2014
- Ora: 2120

 EXAMENUL CLINIC PE APARATE:

 Starea generală: Modificată
 Starea de conştienţă: Păstrată
 Tegumente: Normal colorate
 Mucoase: aspect normal
 Fanere: normale
 Ţesut conjunctiv-adipos: normal reprezentat
 Sistem ganglionar: fără adenopatii superficiale
 Sistem muscular: normoton, normokinetic
 Aparat respirator: torace emfizematos, murmur vezicular diminuat
 Aparat cardio-vascular: AVC, şoc apexian spaţiul V intercostal stang, zgomote
cardiace ritmice ( AV: 75 b/min, T.A: 110/80 mmHg)
 Aparat digestiv: Abdomen mobil cu mişcări respiratorii
 Ficat, căi biliare, splina: ficatul şi colecistul sunt uşor crescute
 Aparat uro-genital: micţiuni spontane, Giordano absent, Diureză ~ (1200mL/ 24h)
 Sistem nervos, endocrin, organe de simţ: conştient, cooperant, ROT,RFM prezente
 bilateral,OTS

 EXAMEN ONCOLOGIC:
 Negativ oncologic

15.07.2014 Examen ORL – Otomastoidită stânga în observaţie

 ALTE EXAMENE DE SPECIALITATE:

 Diagnostic: Otită externă ureche stânga
Adenită laterocervicală stânga
 Recomandări: Continuă tratamentul cu antibiotic
 Instilaţii cu rivanol 1% pe meşă
 S-a efectuat aspiraţie,

 EXAMENE DE LABORATOR:

Analize Valori
VSH (1h) 135mm

Colesterol 118L mg/dl

TGL 155 mg/dl

FA (ALK PHOS) 142 U/l

Ex. urinii d = 1.010

Ph = 6
Rare epitelii
Foarte rare leucocite

 EXAMENE RADIOLOGICE (rezultate)

 Radiografie coloană cervicală: rectitudinea col. cervicale
 Radiografie pulmonară: plămân de stază

II. ANALIZA ŞI INTERPRETAREA DATELOR

Nevoia Manifestari de Manifestari Surse de Problema

fundamentală independenţă de dificultate
dependenţă
1.A respira şi a -R=18 r/min - - -
avea o bună -ambele hemitorace prezinta
circulaţie
acceasi miscare de ridicare si
coborare in timpul inspiratiei
si expiratiei
-mucoasa respiratorie este
umeda, cu secretii reduse si
transparente
-tegumentele prezinta
coloratie roz şi sunt calde
-T.A= 110/80 mmHg
-A.V = 75 b/min;

2.A bea şi a -proteza dentara adaptata, -greturi; alterarea ALIMENTARE SI

mânca mucoasa bucala roz si umeda, -varsaturi cailor HIDRATARE
limba roz alimentare biliare; INADECVATE
-reflex de deglutitie prezent şi bilioase; alterarea PRIN DEFICIT
-scădere mucoasei
ponderală gastrice;
(3kg); proces
inflamator;
3.A elimina -urina=1200mL/24ore; - -
-6 micţiuni pe zi: 5 ziua şi 1
noaptea;
-urina are culoare galbena;
-scaunul: 1/zi, 1/zile;

4.A se mişca -TA si pulsul se modifica in - - -

şi a avea o functie de efortul depus;
bună postura -postură adecvată în
ortostatism şi clinostatism;
-mişcări adecvate de
abductie, adductie, flexie,
extensie, rotatie;
5.A dormi şi a -durata somnului: 7h/noapte - - -
se odihni -peroade de relaxare si timp
liber
6.A se -Veşminte alese după gust şi - - -
îmbrăca şi potrivite vârstei;
dezbrăca -Purtarea de bijuterii
 semnificative: verighetă;
-Capacitate fizică de a se
îmbrăca şi dezbrăca;
7.A-şi menţine -tegumente integre, roz; -febră proces HIPERTERMIE
temperatura ridicată infecţios la
corpului în ( T0 = 400C) nivelul
limite normale -frisoane; urechii;
8.A fi curat şi -parul are lungime adecvata; -tegumente procesul ALTERAREA
de a proteja -cavitate bucala umeda si roz; transpirate; infectios; TEGUMENTELOR
tegumentele şi -deprinderi igienice: dusuri ŞI A FANERELOR
mucoasele frecvente, spalarea dintilor;

9.A evita -securitate sociologică: - - -

pericolele salubritatea mediului, fără
poluare fonică, chimică
10. A acţiona -apartenenta la o religie; - - -
conform -respectarea ritualurilor
propriilor (nastere,botez,inmormantare)
convingeri şi ;
valori, a -valori: adevarul, binele;
practica -libertatea de a actiona
religia conform propriilor dorinte;

11.A fi -integritate psihica; - - -

preocupat în -manifestari de bucurie si
vederea fericire;
realizării -luarea de decizii;
-stima de sine;
-folosirea timpului liber;
-ambitia;
-motivatia;
12.A se recrea - amuzamentul: - - -
divertismentul;
-destinderea: starea de
relaxare, de incetare a unei
tensiuni nervoase;
-sentiment de multumire,
placere
13.A învaţa -pacienta este constienta de - - -
cum sa îşi necesitatea formarii de
păstreze atitudini si deprinderi corecte
sănătatea pentru a obtine o stare de
bine;
-dorinţa de acumulare de
cunostinte;

14.A -debit verbal: uşor, concis, - - -

comunica clar;
-mişcări şi mimică bune;
-fineţe gustativă;

 Probleme de dependenţă:
 Hipertermie
 Alimentare si hidratare inadecvate prin deficit
 Alterarea tegumentelor şi a fanerelor

 Stabilirea gradului de dependenţă:

17 (nivelul 2) => dependenţă moderată

 Diagnostice de nursing:
 Hipertermie, consecinta a procesului inflamator si infectios manifestat prin

febră ridicată (T0 = 400C), tegumente calde, transpiratie.

 Alimentare şi hidratare inadecvata prin deficit datorita alterarii mucoasei
gastrice, manifestata prin aport alimentar si hidric insuficient, usoara scadere
ponderala.
 Alterarea tegumentelor si a fanerelor din cauza procesului inflamator , manifestata prin
tegumente transpirate.
 III. PLANIFICAREA ÎNGRIJIRILOR

Obiective şi intervenţii

OBIECTIVE INTERVENŢII

1.Pacienta sa prezinte temperatura -salonul a fost aerisit;

corporala normala in termen de 24 ore. -a purtat lenjerie lejera;
-i-au fost aplicate comprese reci;
 -lenjeria de pat a fost schimbata periodic;
-pacienta a fost servita cu lichide;
-i-a fost masrata temperatura zilnic in axila
timp de 10 minute;
-administrarea medicamentelor;

2.Pacienta sa aiba o stare de bine fara
greturi si varsaturi in termen de 2 zile.
3.Pacienta sa prezinte tegumente si
mucoase integre si curate.
-pacienta a fost ajutata, sprijinita in timpul
varsaturilor;
-a fost asezata in pozitie semisezand,
decubit dorsal cu capul intr-o parte;
-lenjeria de pat a fost protejata cu musama
si aleza;
-a fost invatata sa inspire profund
-dupa incetarea varsaturilor pacienta a fost
hidratata treptat cu cantitati mici de lichide;
-i-a fost adusa la cunostinta importanta
regimului alimentar in vederea mentinerii
sanatatii;
- pacientei i-a fost asigurata igiena locala
dupa fiecare eliminare;
-i-a fost schimbata lenjeria de pat ori de
cate ori a fost nevoie;

IV. APLICAREA ÎNGRIJIRILOR

EVALUARE

Problema Obiective Intrventii autonome Interventii Evaluare

delegate
Hipertermie Pacienta sa -salonul a fost aerisit; -la indicatia 12.07.2014
prezinte -a purtat lenjerie lejera; medicului se
temperatura recolteaza VSH, Pacienta prezinta
-i-au fost aplicate stare generala
normala in 24 comprese reci; acid uric, alterata
ore -lenjeria de pat a fost glicemie, T0=400C
schimbata periodic; colesterol; T.A=110/80mmH
-pacienta a fost servita cu -examen sumar g
lichide; de urină; P =50 p/min
-i-a fost masrata -pregatesc
13.07.2014
temperatura zilnic in axila pacienta pentru
timp de 10 minute; EKG; T0=400C
-se noteaza in F.O; T.A=120/80mm
12.07.2014 Hg
P =60 p/min
-se administrează
tratamentul
prescris de catre
medic: ser
fiziologic 500Ml,
Scobutil 1fiola,
metoclopramid
1fiola, Arnetine
50 mg 1
fiola,Prazolex
0.5 mg 1tableta;

Alterarea Pacienta sa -ajut pacienta sa-si faca baia -se recolteaza

tegmentelor aiba generala sau sa se spele pe hemocultura;
si a fanerelor tegumente si regiuni;
mucoase 13.07.2014
curate, integre -pregatesc materialele pentru
baie; -continuarea
tratamentului cu
-asigur temperatura camerei la Lucetam ½ cap
20-220C si a apei 37-380C; D si ½ cap S,
Arnetin 1fiola,
-o ajut sa se imbrace, sa se Novaget 20mg
pieptene, sa-si faca toaleta 1tab, Preductal 2
cavitatii bucale, sa-si taie tab/zi, Betaserc
unghiile; 2tab/zi, Tritace ½
tab (In fct de
T.A), Prazolex
 0.5 mg 1tab,
Paracetamol

Hipertermie Pacienta sa -salonul a fost aerisit; 14.07.2014 16.07.2014

prezinte -a purtat lenjerie lejera;
temperatura Lucetam ½ cap Pacienta prezinta
-i-au fost aplicate o usoara scadere
normala in 24 D si ½ cap S,
comprese reci; a temperaturii
ore Arnetin 1fiola,
-lenjeria de pat a fost corporale :
Novaget 20mg
schimbata periodic; 1tab, Preductal 2
T0=37,50C
-pacienta a fost servita cu T.A=130/80mm
tab/zi, Betaserc Hg
lichide; 2tab/zi, Tritace ½ P =70 p/min
-i-a fost masrata tab (In fct de
temperatura zilnic in axila T.A), Prazolex -se continua
timp de 10 minute; 0.5 mg 1tab, tratamentul cu
Lucetam ½ cap
D si ½ cap S,
Arnetin 1fiola,
Novaget 20mg
1tab, Preductal 2
tab/zi, Betaserc
2tab/zi, Tritace ½
tab (In fct de
T.A), Prazolex
0.5 mg 1tab,

Alimentare si Pacienta sa -asez pacienta in decubit -pacienta este 12.07.2014-

hidratare prezinte o dorsal cu capul intr-o parte cat alimentata 18.07.2014
inadecvate stare de bine mai aproape de margine parenteral la
patului, se administrează
prin deficit fara greturi si indicatia
-protejez lenjeria cu musama tratamentul
varsaturi si aleza, medicului,
prescris de catre
-ajut pacienta in timpul
-se aplica medic: ser
varsaturilor sprijinind-o,
-o invat sa respire profund, tratamentul fiziologic 500Ml,
-o incurajez, medicamentos Lucetam ½ cap
-opresc aportul de lichide si D si ½ cap S,
alimente, Arnetin 1fiola,
-dupa incetarea varsaturilor Novaget 20mg
rehidratez pacienta treptat cu 1tab, Preductal 2
cantitati mici de lichide reci
tab/zi, Betaserc
oferite cu lingurita,
2tab/zi, Tritace ½
-fac bilantul lichidelor ingesta- tab (In fct de
excreta, T.A), Prazolex
-ii explic pacientei rolul 0.5 mg 1tab
interventiilor;
-In urma
ingrijirilor
acordate pacienta
are o stare de
bine fara greturi
si varsaturi.
 EXAMENE PARACLINICE
Examenul cerut Mod de recoltare Valori normale Valoare obtinuta

Colesterol 5-10ml sange 140-220 118L mg/dl

Trigliceride 35-160 155 mg/dl

Alk Phos (Fosfataza 42-298 142 U/l

alcalina)

Bilirubina totala 0.1-1 mg/dl 0,57

Bilirubina directa 0-0.3 mg/dl 0,17

Glicemie Punctie venoasa, 5 ml, 70-100 mg/dl 79 mg/dl

sange fara
anticoagulant

TGL 35-160 mg/dl 155 mg/dl

INR 0.8-1.2 1,00

Hb (Hemoglobina) Punctie venoasa, 2ml 12,0-16,0 g/dl 11,1 g/dl

sange + 0,2 ml EDTA

VSH 0.4 ml citrat Na 3.8%, 135 mm/h

se aspira sange pana
la 2ml

-Examen EKG;

-Rx. Coloana cervicală;

EXTERNAREA PACIENTULUI

Data externarii: 21.07.2014

Starea la externare: Pacienta se externeaza cu simptomele otice diminuate, dar
necesita multiple ingrijiri si revenirea pentru corectarea deficitului auditiv. Pacienta
se externeaza vindecata, cu disparitia febrei, a vertijului, a greturilor si varsaturilor,
mucoasele si tegumentele au aspect normal.

Bilanţul autonomiei:

Pacientei i s-a explicat necesitatea respactarii actelor medicale si a tratamentului

medical.

În urma supravegherii şi a interventiilor aplicate, pacienta prezinta:

1)Nevoia de a respira si a avea o buna circulatie:

-mucoasa respiratorie umeda, fara secretii;

-respiratie ritmica;

-T.A şi puls in limite fiziologice: T.A = 130/80 mmHg, AV= 72 b/min, R= 18 r/min;

2) Nevoia de a bea si a manca:

-hidratare corespunzatoare, nu prezinta semne de deshidratare;

-apetit prezent;

-alimentatie corespunzatoare;

3)Nevoia de a elimina:

-mictiuni fiziologice;

-diureza prezenta;

-pacienta utilizeaza toaleta singura, fara ajutor;

-scaune prezente;

4)Nevoia de a se misca si de a avea o buna postura:

-pacienta se poate deplasa singura, nu prezinta vertij;

5)Nevoia de a dormi si de a se odihni:

-pacienta doarme 7h/noapte fara treziri;

-foloseste tehnici de relaxare si odihna ( consuma ceai de tei, citeste);

-are un somn odihnitor;

6)Nevoia de a se imbraca si dezbraca:

-pacienta se imbraca cu tinute potrivite varstei;

7)Nevoia de a mentine temperatura corpului in limite normale

- temperatura corpului in limite fiziologice T0= 370C

8)Nevoia de a fi curat, ingrijit, a proteja tegumentele si mucoasele:

-aplica masurile de igiena corespunzatoare;

9)Nevoia de a evita pericolele:

-manifesta interes pentru prevenirea unui proces infectios;

10)Nevoia de a comunica:

-prezinta interes in a primi informatii pentru pastrarea sanataii;

-poarta discutii cu colegii de salon si cu membrii echipei de ingrijire;

11)Nevoia de a actiona conform propriilor convingeri si valori si de a practica

religia:

-apartenenta religioasa;

12)Nevoia de a fi preocupat in vederea realizarii:

-nu prezinta sentiment de devalorizare;

-este increzatoare in sine;

-interes pentru independenta;

13)Nevoia de a se recrea:

-participa la activitati recreative

14)Nevoia de a invata cum sa iti pastrezi sanatatea:

-prezinta interes pentru prevenirea complicatiilor;

-administrarea corecta a tratamentului;

-prezentarea la control medical pentru verificarea procesului de vindecare.

Recomandări la externare:

-sa evite curentul, sa respecte regulile de igiena a urechilor in mod strict evitand sa
ajunga apa in conducturile auditive externe cu ocazia bailor;

-sa evite pe cat posibil consumul de alimente si lichide reci;