Beliu

Nr: 1/29.10.2018

A Subsemnatul(a)

Nume AVRAM
Prenume GINA
CNP 2580408022807

Cetatenia? Romana si anume (tara) __________________________

Starea civila? casatorit(a) necasatorit(a) uniune consensuala

vaduv(a) divortat(a) X despartit(a) in fapt

Actul de identitate/doveditor* (copie CI Seria: AR Nr 662767

atasata)

eliberat SPCLEP INEU la data de 14.03.2014

de

Date de contact
Strada -

Nr: 5 Bl:Bl: - Sc: - Ap: - Sector: -

Localitatea: TAGADAU Judetul: Arad

Telefon: - Mobil: -

Situatia scolara? Fara studii Generale Medii Superioare

Situatia profesionala?

Salariat Pensionar Lucrator agricol Student

Independent Somer Lucrator ocazional Elev

Altele .......................................................................................................................................................

In conformitate cu Parinte major Reprezentant legal al Reprezentant legal al

prevederile legale, sunt: parintelui minor copilului

Si sunt beneficiar de: Ajutor Social Alocatie pentru familiile cu copii

Pag. 1 din 7
 B Impreuna cu partenerul / partenera:

Numele
Prenumele

Cod numeric personal

Cetatenie Romana Alte tari

Act de identitate/doveditor* Seria Nr.

(copie atasata)

Eliberat de la data de

*) Pentru cetatenii romani Pentru cetatenii straini sau apatrizi Pentru cetatenii UE,SEE sau din Confed. Elvetiana
BI- buletin de identitate PST-permis de sedere temporara CR-carte de rezistenta
CI- carte de identitate PSTL- permis de sedere pe termen lung CIN-certificat inregistrare
CIP- carte de identitate DI- document de identitate
provizorie
P-pasaport

Numele
1.
Prenumele
Cod numeric personal
Act de identitate / doveditor Seria Nr.
(copie atasata)

Relatia de rudenie cu copil natural copil adoptat copil in plasament familial

persoana
copil in tutela copil in curatela copil incredintat in vederea adoptiei
indreptatita?

copil in intretinere, cu parinti plecati la munca in strainatate

Copilul este inscris la

pentru anul scolar

Numele
2.
Prenumele
Cod numeric personal
Act de identitate / doveditor Seria Nr.
(copie atasata)

Relatia de rudenie cu copil natural copil adoptat copil in plasament familial

persoana
indreptatita? copil in tutela copil in curatela copil incredintat in vederea adoptiei

copil in intretinere, cu parinti plecati la munca in strainatate

Copilul este inscris la

pentru anul scolar

Numele
3.
Prenumele
Cod numeric personal
Act de identitate / doveditor Seria Nr.
(copie atasata)

Relatia de rudenie cu copil natural copil adoptat copil in plasament familial

persoana copil in tutela copil in curatela copil incredintat in vederea adoptiei
indreptatita?
copil in intretinere, cu parinti plecati la munca in strainatate

Copilul este inscris la

pentru anul scolar

Pag. 2 din 7
 Numele

1. Prenumele

Cod numeric personal

Numele

2. Prenumele

Cod numeric personal

Numele

3. Prenumele

Cod numeric personal

Numele

4. Prenumele

Cod numeric personal

Numele

5. Prenumele

Cod numeric personal

Cod Categoria de venituri Venitul realizat ** lei

VENITURI DIN ACTIVITATI INDEPENDENTE

Venituri din profesii libere veniturile obtinute din exercitarea profesiilor medicale, de 0.00
avocat, notar, auditor financiar, consultant fiscal, expert contabil, contabil autorizat,
1
consultant de plasament in valori mobiliare, arhitect sau a altor profesii reglementate,
desfasurate in mod independent, in conditiile legii

2 Venituri comerciale provenite din fapte de comert ale contribuabililor, din prestari de 0.00
servicii, precum si din practicarea unei meserii
Venituri din valorificarea sub orice forma a drepturilor de proprietate intelectuala provin 0.00
3 din brevete de inventie, desene si modele , monstre, marci de fabrica si de comert,
procedee tehnice, know- how, din drepturi de autor si drepturi conexe dreptului de autor
si altele asemenea
SALARIUL SI ALTE DREPTURI SALARIALE
4 Salariu obtinut pe baza de contract de munca/ raport de serviciu 0.00
5 Salariul asistentului persoanal al persoanei cu handicap 0.00
6 Salariul asistentului maternal 0.00
7 Salariul ingrijitorului la domiciliu al persoanei varsnice dependente 0.00

Pag. 3 din 7
Cod Categoria de venituri Venitul realizat ** lei

SALARIUL SI ALTE DREPTURI SALARIALE

8 Venitul lunar realizat ca membru asociat sau persoana autorizata sa desfasoare o 0.00
activitate independenta
9 Indemnizatia de somaj si/sau venit lunar de completare 0.00

10 Indemnizatiile din activitati desfasurate ca urmare a unei functii de demnitate publica, 0.00
stabilite potrivit legii

11 Indemnizatia din activitati desfasurate ca urmare a unei functii alese in cadrul 0.00
persoanelor juridice fara scop patrimonial

12 drepturile de solda lunara, indemnizatiile, primele, premiile, sporurile si alte drepturi ale 0.00
persoanlului militar, acordate potrivit legii
indemnizatia lunara bruta, precum si suma din profitul net, cuvenite administratorilor la 0.00
13 companii/ societati nationale, societati comerciale la care statul sau o autoritate a
administratiei publice locale este actionar majoritar, precum si la regiile autonome

14 remuneratia obtinuta de directori in baza unui contract de mandat conform prevederilor 0.00
legii societatilor comerciale
5HPXQHUDĠLDSULPLWăGHSUHúHGLQWHOHDVRFLDĠLHLGHSURSULHWDULVDXGHDOWHSHUVRDQHvQ 0.00
15 ED]DFRQWUDFWXOXLGHPDQGDWSRWULYLWOHJLLSULYLQGvQILLQĠDUHDRUJDQL]DUHDúLIXQFĠLRQDUHD
DVRFLDĠLLORUGHSURSULHWDUL

16 6XPHOHSULPLWHGHPHPEULLIRQGDWRULDLVRFLHWăĠLORUFRPHUFLDOHFRQVWLWXLWHSULQVXEVFULSĠLH 0.00
SXEOLFă
6XPHOHSULPLWHGHUHSUH]HQWDQĠLLvQDGXQDUHDJHQHUDOăDDFĠLRQDULORUvQFRQVLOLXOGH 0.00
17 DGPLQLVWUDĠLHPHPEULLGLUHFWRUDWXOXLVLDLFRQVLOLXOXLGHVXSUDYHJKHUHSUHFXPúLvQ
FRPLVLDGHFHQ]RUL
18 6XPHOHSULPLWHGHUHSUH]HQWDQĠLLvQRUJDQLVPHWULSDUWLWHSRWULYLWOHJLL 0.00

19 ,QGHPQL]DĠLDOXQDUăDDVRFLDWXOXLXQLFODQLYHOXOYDORULLvQVFULVHvQGHFODUDĠLDGHDVLJXUăUL 0.00
VRFLDOH
6XPHOHDFRUGDWHGHRUJDQL]DĠLLQRQSURILWúLGHDOWHHQWLWăĠLQHSOăWLWRDUHGHLPSR]LWSH 0.00
20 SURILWSHVWHOLPLWDGHRULQLYHOXOOHJDOVWDELOLWSHQWUXLQGHPQL]DĠLDSULPLWăSHSHULRDGD
GHOHJăULLúLGHWDúăULLvQDOWăORFDOLWDWHvQĠDUăVLvQVWUăLQăWDWHvQLQWHUHVXOVHUYLFLXOXL
SHQWUXVDODULDĠLLGLQLQVWLWXĠLLOHSXEOLFH
LQGHPQL]DĠLDDGPLQLVWUDWRULORUSUHFXPúLVXPDGLQSURILWXOQHWFXYHQLWHDGPLQLVWUDWRULORU 0.00
21 VRFLHWăĠLORUFRPHUFLDOHSRWULYLWDFWXOXLFRQVWLWXWLYVDXVWDELOLWHGHDGXQDUHDJHQHUDODD
DFĠLRQDULORU
6XPHUHSUH]HQWkQGVDODULLVDXGLIHUHQĠHGHVDODULLVWDELOLWHvQED]DXQRUKRWăUkUL 0.00
22 MXGHFăWRUHúWLUăPDVHGHILQLWLYHúLLUHYRFDELOHSUHFXPúLDFWXDOL]DUHDDFHVWRUDFXLQGLFHOH
GHLQIODĠLH

23 Indemnizatii lunare platite conform legii de angajatori pe perioada de neconcurenta, 0.00

stabilite conform contractului individual de munca

24 2ULFHDOWHVXPHVDXDYDQWDMHGHQDWXUăVDODULDWăRULDVLPLODWHVDODULLORUvQYHGHUHD 0.00
LPSXQHULL
VENITURI DIN CEDAREA FOLOSINTEI BUNURILOR:
9HQLWXULOHvQEDQLúLVDXvQQDWXUăSURYHQLQGGLQFHGDUHDIRORVLQĠHLEXQXULORUPRELOHúL 0.00
25 LPRELOHREĠLQXWHGHFkWUHSURSULHWDUX]XIUXFWXDUVDXDOWGHĠLQăWRUOHJDODOWHOHGHFkW
YHQLWXULOHGLQDFWLYLWăĠLLQGHSHQGHQWH

VENITURI DIN INVESTITII

26 dividente 0.00
27 venituri impozabile din dobanzi 0.00
28 FkúWLJXULGLQWUDQVIHUXOWLWOXULORUGHYDORDUH 0.00

29 YHQLWXULGLQRSHUDĠLXQLGHYkQ]DUHFXPSDUDUHGHYDOXWăODWHUPHQSHED]DGHFRQWUDFW 0.00
SUHFXPúLRULFHDOWHRSHUDĠLXQLVLPLODUH
30 venituri din lichidarea unei persoane juridice 0.00

Pag. 4 din 7
Cod Categoria de venituri Venitul realizat ** lei

PENSII
PENSII DE STAT
31 pensia pentru limita de varsta 0.00
32 pensia anticipata 0.00
33 pensia anticipata partiala 0.00
34 pensia de invaliditate 0.00
35 pensia de urmas 0.00

PENSII AGRICULTORI:
36 pensie agricultor 0.00
Pensii militare:
37 pensia de serviciu 0.00
38 pensia de invaliditate 0.00
39 pensia de urmas 0.00
40 pensia I.O.V.R. 0.00
INDEMNIZATII

41 ,QGHPQL]DĠLDSWSHUVRDQHOHFDUHúLDXSLHUGXWWRWDOVDXSDUĠLDOFDSDFLWDWHDGHPXQFăFD 0.00
XUPDUHDSDUWLFLSăULLODUHYROXĠLHúLSWXUPDúLLDFHVWRUD
42 ,QGHPQL]DĠLDGHvQVRĠLWRUSHQWUXSHQVLRQDULJU,LQYDOLGLWDWHQHYă]ăWRULKDQGLFDSJUDY 0.00
43 ,QGHPQL]DĠLDSHQWUXLQFDSDFLWDWHDWHPSRUDUDGHPXQFD 0.00
44 ,QGHPQL]DĠLDOXQDUăSHQWUXDFWLYLWDWHDGHOLEHUDDUWLúWLORULQWHUSUHĠLVDXH[HFXWDQĠL 0.00

INDEMNIZATII SI STIMULENTE PENTRU CRESTEREA COPILULUI

45 ,QGHPQL]DĠLDSHQWUXPDWHUQLWDWH 0.00
46 ,QGHPQL]DĠLDSHQWUXFUHúWHUHDFRSLOXOXLSkQăODYkUVWDGHVDXDQL 0.00
47 6WLPXOHQWOXQDUGHLQVHUĠLH 0.00
48 ,QGHPQL]DĠLDúLDMXWRDUHSHQWUXFUHVWHUHDFRSLOXOXLFXKDQGLFDS 0.00

INDEMNIZATII CU CARACTER PERMANENT

49 ,QGHPQL]DĠLDOXQDUDDFRUGDWăPDJLVWUDĠLORUvQOăWXUDĠLGLQMXVWLĠLHGLQFRQVLGHUHQWHSROLWLFH 0.00
50 ,QGHPQL]DĠLDOXQDUăDFRUGDWăSHUVRDQHORUSHUVHFXWDWHGLQPRWLYHSROLWLFHVDXHWQLFH 0.00
51 ,QGHPQL]DĠLDVSRUXOVDXUHQWDDFRUGDWăLQYDOL]LORUYHWHUDQLORUúLYăGXYHORUGHUă]ERL 0.00

52 ,QGHPQL]DĠLDOXQDUăSHQWUXSHUVRDQHOHFDUHDXHIHFWXDWVWDJLXOPLOLWDUvQFDGUXO'LUHFĠLHL 0.00
*HQHUDOHD6HUYLFLXOXL0XQFLLvQSHULRDGD

53 ,QGHPQL]DĠLDOXQDUăSHQWUXSHQVLRQDULLVLVWHPXOXLGHSHQVLLPHPEULLDLXQLXQLORUGH 0.00
FUHDĠLHOHJDOFRQVWLWXLWHúLUHFXQRVFXWHFDSHUVRDQHMXULGLFHGHXWLOLWDWHSXEOLFă
54 ,QGHPQL]DĠLDOXQDUăSHQWUXSHUVRDQHOHFXKDQGLFDS 0.00
55 ,QGHPQL]DĠLDFXYHQLWăUHYROXĠLRQDULORU 0.00
56 ,QGHPQL]DĠLDGHPHULWDFRUGDWăvQWHPHLXO/HJLLQU 0.00
57 5HQWDYLDJHUăSHQWUXVSRUWLYL 0.00
VENITURI DIN ACTIVITATI AGRICOLE

58 9HQLWXULGLQFXOWLYDUHDúLYDORULILFDUHDIORULORUOHJXPHORUúL]DU]DYDWXULORUvQVHUHúLVRODULL 0.00
VSHFLDOGHVWLQDWHDFHVWRUVFRSXULúLVDXvQVLVWHPLULJDW
59 9HQLWXULGLQFXOWLYDUHDúLYDORULILFDUHDDUEXúWLORUSODQWHORUGHFRUDWLYHúLFLXSHUFLORU 0.00
60 9HQLWXULGLQH[SORDWDUHDSHSLQLHUHORUYLWLFROHúLSRPLFROHúLDOWHOHDVHPHQHD 0.00
9HQLWXULGLQYDORULILFDUHDSURGXVHORUDJULFROHREĠLQXWHGXSăUHFROWDUHvQVWDUHQDWXUDOăGH 0.00
61 SHWHUHQXULOHDJULFROHSURSULHWDWHSULYDWăVDXOXDWHvQDUHQGăFăWUHXQLWăĠLVSHFLDOL]DWH
SHQWUXFROHFWDUHXQLWăĠLGHSURFHVDUHLQGXVWULDOăVDXFăWUHDOWHXQLWăĠLSHQUXXWLOL]DUHFD
DWDUH

Pag. 5 din 7
Cod Categoria de venituri Venitul realizat ** lei

VENITURI DIN PREMII SI JOCURI DE NOROC

62 Veniturile din premii ce cuprind veniturile din concursuri 0.00

63 9HQLWXULOHGLQMRFXULGHQRURFFHFXSULQGFkúWLJXULOHUHDOL]DWHFDXUPDUHDSDUWLFLSăULLOD 0.00
MRFXULGHQRURFLQFOXVLYFHOHGHWLSMDFNSRW
VENITURI DIN TRANSFERUL PROPRIETATILOR IMOBILIARE DIN PATRIMONIUL PERSONAL SI AL DEZMEMBRAMINTELOR
ACESTUIA

64 9HQLWXULGLQWUDQVIHUXOGUHSWXOXLGHSURSULHWDWHúLDOGH]PHPEUăPLQWHORUDFHVWXLDDOWHOH 0.00
GHFăWFHOHFXWLWOXGHPRúWHUQLUH
VENITURI DIN ALTE SURSE
3ULPHGHDVLJXUăULVXSRUWDWHGHRSHUVRDQăIL]LFDLQGHSHQGHQWăVDXGHRULFHDOWă 0.00
65 HQWLWDWHvQFDGUXOXQHLDFWLYLWăĠLSHQWUXRSHUVRDQDIL]LFăvQOHJăWXUăFXFDUHVXSRUWDWRUXO
QXDUHRUHODĠLHJHQHUDWRDUHGHYHQLWXULGLQVDODULL

66 &kúWLJXULSULPLWHGHODVRFLHWăĠLOHGHDVLJXUăULFDXUPDUHDFRQWUDFWXOXLGHDVLJXUDUH 0.00
vQFKHLDWvQWUHSăUĠLFXRFD]LDWUDJHULORUGHDPRUWL]DUH
9HQLWXULVXEIRUPDGLIHUHQĠHORUGHSUHĠSHQWUXDQXPLWHEXQXULVHUYLFLLúLDOWHGUHSWXUL 0.00
67 SULPLWHGHSHUVRDQHOHIL]LFHSHQVLRQDULIRúWLVDODULDĠLSRWULYLWFODX]HORUFRQWUDFWXOXLGH
PXQFăVDXvQED]DXQRUOHJLVSHFLDOH

68 Venituri primite de persoanele fizice reprezentând onorarii din activitatea de arbitraj 0.00
comercial
69 Venituri din alte surse sunt orice venituri identificate ca fiind impozabile 0.00
VENITURI OBTINUTE DIN STRAINATATE
70 9HQLWXULREĠLQXWHGLQVWUăLQăWDWH 0.00
ALOCATII:
71 $ORFDĠLDGHVWDWSHQWUXFRSLL 0.00
72 $ORFDĠLDOXQDUăGHSODVDPHQW 0.00
73 $ORFDĠLHGHvQWUHĠLQHUH 0.00
BURSE*
74 pentru elevi 0.00
75 pentru studenti 0.00
* Cu exceptia burselor de studiu si a burselor sociale precum si a sprijinului prevazut de HG nr 1488/2004

AJUTOARE

76 Ajutoarul banesc lunar pentru persoanele care au devenit incapabile de munca in 0.00
perioada efectuarii unei pedepse privative de libertate
ALTE SURSE DE VENIT
77 Depozite bancare
0.00

78 5HQWăYLDJHUăDJULFROă 0.00
79 Alte venituri 0.00

VENIT LUNAR TOTAL AL FAMILIEI 0.00

VENIT NET LUNAR PE MEMBRU DE FAMILIE 0.00



 3HQWUXDFHHDúLFDWHJRULHGHYHQLWXULVHYDvQVFULHVXPDWRWDOăDDFHVWRUD
 6HYDLQVFULHYHQLWXOUHDOL]DWLQDQXOSUHFHGHQW

Pag. 6 din 7
Data: 29.10.2018
Numele solicitantului, AVRAM GINA
Semnatura ..............................................................................

Pag. 7 din 7