15.12.

2018

ICTERUL NEONATAL
(continuare)

Icter patologic cu bilirubină indirectă crescută

Producţie crescută de Bi Eliminare scăzută a Bi
• Incompatibilitatea materno-fetală de grup sangvin • Erori înnăscute de
ABO, Rh, alte incompatibilităţi metabolism: icter familial
• Anemii hemolitice nesferocitare: deficite de glucoză nehemolitic Criegler Najjar
6-fosfat dehidrogenază, de piruvat- kinază, deficite tip 1 şi 2, sd. Gilbert,
ale altor enzime eritrocitare, α, β, γ- talasemia, galactozemia, tirozinoza,
hemoliza indusă de vit. K hipermetionemia
• Sferocitoză ereditară (hemoliză ereditară) • Medicamente şi hormoni,
• Extravazarea sangvină: hemoragii cutanate, hipotiroidismul,
pulmonare, digestive, cerebrale, oculte, etc. hipopituitarismul,
• Policitemia: transfuzii materno-fetale, pensarea anencefalia, sd. Lucey-
tardivă a cordonului ombilical, etc. Driscoll, icterul prin
• Sd. deglutiţiei de sânge la n.n. inhibitori din laptele de
• Creşterea circulaţiei entero-hepatice: obstrucţii mamă
intestinale, stază, stenoză pilorică • Prematuritatea
• N.n. din mamă cu diabet zaharat

1
 15.12.2018

Hiperbilirubinemia prematurului
• fiziopatogenie:
- hiperproducţie de Bi (hematii cu durată scurtă de viaţă, etc.)
- metabolizare hepatică defectuoasă (imaturitate enzimatică)
- hipoalbuminemie, nutriţie deficitară (dificultăţi de alimentaţie)

•
- stress crescut la frig, acidoză

– grăsimea cutanată - rezervor de Bi, la prematuri acest strat e deficitar,

prematurii au risc crescut de icter nuclear:

– acidoza, hipoxia sunt mai frecvente la prematur şi pot determina leziuni ale barierei

– administrare frecventă de diverse droguri cu efect negativ asupra legării şi

hematoencefalice astefl încât Bi trece mai uşor în SNC

•
metabolizării Bi

•
debut: < 24ore de viaţă

•
vârf de intensitate: zilele 5-7

•
valori ale Bi > 12-14 mg/dL
particularităţi ale tratamentului: fototerapie profilactică, m.a. la prematurii cu greutate
foarte mică la naştere, la care riscul de icter nuclear apare la valori mai mici ale Bi
serice; fototerapia se practică discontinuu, în şedinţe de 3-4 ore

Icterul prin incompatibilitate de Rh

• 15% din gravide sunt Rh negative, incompatibilitatea materno-fetală în sistemul Rh

•
apare la 5% din cele 15% cupluri incompatibile în acest sistem
sistemul Rh are 3 perechi de factori: Cc, Dd, Ee iar prezenţa factorului D atestă starea
de Rh pozitiv în timp ce absenţa sa atestă starea de Rh negativ; transmiterea factorului

•
D se face autosomal dominant
etiopatogenie: mama Rh neg. produce anticorpi împotriva hematiilor propriului făt
(hematii care sunt Rh poz.), Ac. anti D de tip IgG trec bariera placentară putând

•
produce hemoliză la făt
stimulul imunogenic pentru producerea de Ac. antiD este dat de He fetale ce ajung în
circulaţia maternă prin placentă (chiuretaje uterine, avorturi, sarcini ectopice, manevre
obstetricale sau prin transfuzii sangvine cu sânge Rh poz.)

2
 15.12.2018

Icterul prin incompatibilitate de Rh

Factori care limitează sau exacerbează convertirea unei sarcini heterospecifice

•compatibilitatea în sistemul ABO între mamă şi făt: hematiile au durată de viaţă mai lungă
într-una patologică:

•nu există compatibilitate materno-fetală ABO: Ac. materni antiA sau antiB aglutinează şi
şi riscul de izoimunizare creşte de la 5 la 17%

distrug hematiile fetale intrate accidental în circulaţia maternă şi astfel dispare factorul D

•factorul D are antigenitate redusă: riscul de izoimunizare crescând la a 2- a, 3-a, ş.a.m.d.,

(stimulul antigenic): riscul scade de la 5 la 2%

•constelaţia antigenică a sistemului Rh influenţează riscul imunizării: în prezenţa factorului

sarcină

C este reprimată capacitatea antigenică a factorului D prin fenomenul denumit peristazia

Race sau epistază în timp ce prezenţa factorului c amplifică antigenitatea factorului D (97%

•mama Rh neg. provenită din mamă Rh poz.: se poate afla în 2 situaţii: are capacitate
din izoimunizări sunt de tipul Rho (cDE)

imunogenă antiD mai slabă (datorită fenomenului de recunoaştere imunologică) sau are
antigenitate D mai puternică, sensibilitate crescută la hematiile Rh pozitive fetale şi
izoimunizare de la prima sarcină

Icterul prin incompatibilitate de Rh

Factori care limitează sau exacerbează convertirea unei sarcini heterospecifice

•imunoprofilaxia reduce riscul de imunizare la sarcina ulterioară, lipsa imunoprofilaxiei creşte

într-una patologică:

•uneori, inexplicabil, reactivitatea gravidelor Rh negative la hematiile Rh poz. fetale e

riscul de izoimunizare Rh: 1/200 naşteri

diminuată

•anemia accentuată fetală determină hipoxie anemică cu:

Morfopatologie: cauzele principale ale bolii sunt hemoliza şi eritropoieza extramedulară

– insuficienţă cardiacă și hepatică secundare

– alterări ale endoteliului capilar
– edeme generalizate până la forma cea mai severă, anasarca fetoplacentară (hidrops

– apariţia de focare de eritropoieză intense extra-medulară (ficat, splină) cu hepato-

fetal)

splenomegalie secundară

3
 15.12.2018

Icterul prin incompatibilitate de Rh

•
•
icterul debutează după naştere, intrauterin eliminarea Bi fiind efectuată de placentă
hemoliza accentuată duce la creşterea Bi indirecte şi, în final la apariţia icterului

•
nuclear

– sd. de bilă groasă

complicaţiile hepatice ale icterului:

– obstrucţia căilor biliare intrahepatice cu trombi biliari

– fibroza periportală
– ciroza hepatică
– depuneri de hemosiderină
– hemoragii interne severe prin trombocitopenie şi CID
– hiperplazia insulelor Langerhans cu hiperinsulinism secundar

Icterul prin incompatibilitate de Rh

•monitorizarea gravidelor Rh neg. cu soţi Rh poz.

Dg. prenatal:

•anamneza atentă pt. incidente/accidente cu risc de imunizare (transfuzii cu sânge Rh poz.,

avorturi spontane sau la cerere, sarcini extrauterine, n.n. morţi sau vii cu anasarcă feto-

•imunizare activă (vaccin) antiD în antecedente

placentară, icter grav, anemie hemolitică, etc.)

•dozarea titrului de Ac. antiD în dinamică (la 12, 28-34 săpt. sau mai des dacă titrul e

•titrul, în dinamică, pt. aglutinine antiA şi antiB

crescut sau în creştere, apoi la 36 săpt.)(titrul >=1/16 semnifică afectare fetală)

•amnioscopia după 34 săpt. : l.a. verzui/roz = făt mort, l.a. galben = făt afectat, suferind
•ecografia fetală (edeme, ascită, organomegalie, hidrops fetal, placentomegalie)
•testul Coombs indirect poz. la mamă indică imunizare; se face cu He materne; testul direct

•determinarea fenotipului sistemului Rh prezice severitatea imunizării

se face cu He fetale

4
 15.12.2018

Icterul prin incompatibilitate de Rh

•15-20% din n.n. proveniţi din sarcini cu izoimunizare Rh

Forme clinice:

•anasarca fetoplacentară (hidropsul fetal imun): deces

sunt sănătoşi

intrauterin sau prematur, sub 34 săpt. VG cu: apnee la

naştere, edeme generalizate, paloare (Hb < 7 g/dL),
abdomen voluminos (ascită), hepatosplenomegalie,
insuficienţă cardiacă; placenta este mare, palidă şi
edemaţiată iar l.a. este galben (Bi); rata de supravieţuire
este redusă;
- dg. dif. cu hidropsul nonimun din lues congenital,
toxoplasmoză, infecţia fetală cu CMV, MCC, nefroza
congenitală, etc.

Icterul prin incompatibilitate de Rh

•anemie hemolitică severă: VG > 36 săpt., stare generală bună la naştere, palid (Hb <
Forme clinice:

12mg/dL), eventual edeme moderate, posibil hepatosplenomegalie; icterul debutează în

primele ore după naştere, se accentuează rapid, Bi indirectă la naştere fiind de 3-5 mg/dL

•anemie hemolitică moderată: stare generală bună la naştere, icter moderat, debut în
- necesită frecvent exsangvinotransfuzie precoce cu masă eritrocitară/sânge

primele 2 zile de viaţă (Bi la naştere e < 3 mg/dL), +/-hepatosplenomegalie, anemie

moderată (Hb > 12 mg/dL) şi anemie reziduală 1-2 luni postnatal

•icter grav: stare generală satisfăcătoare la naştere sau cu anasarcă, Bi în sângele din c.o.
- prognostic bun dacă reticulocitele sunt crescute (măduva este reactivă);

< 3 mg/dL, creşte rapid (ore), icterul precoce (ore) şi progresează rapid (icter nuclear în 2-
3 zile în lipsa terapiei); paloare tegumentară şi uneori chiar erupţie purpurică-peteşială,
edeme m.a. la nivelul membrelor inferioare, hepatosplenomegalie, uneori, în evoluţie,
insuficienţă cardio- respiratorie, hemoragii digestive, suferinţă cerebrală (odată cu
instalarea icterului nuclear)
- necesită exsangvinotransfuzie din primele ore de viaţă;

5
 15.12.2018

Icterul prin incompatibilitate de Rh

•grup sangvin mamă, copil: mamă Rh +, n.n. Rh -
Dg. postnatal

•titru Ac antiD crescut la mamă

•test Coombs direct şi indirect crescut la copil
•număr hematii: scăzut
•Hb, Ht: scăzute (timp de 1-2 luni)
•trombocite scăzute în formele severe (cauza purpurei)
•factori de coagulare cu valori scăzute (semn al disfuncţiei hepatice)
•reticulocite frecvent crescute (reactiv)
•eritroblaşti în periferie (semn al hemolizei): 25-100/100 leucocite
•număr normal de leucocite
•Bi din sângele cordonal > 3mg/dL cu dominanţa celei indirecte (dacă Bi directă este şi ea

•UBG crescut în urină

crescută de la naştere: prognostic grav/afectare hepatică)

•eventual hipoglicemie
•ecografie abdominală: hepatosplenomegalie, ascită
•rtg. pulmonară: posibil pleurezie

Icterul prin incompatibilitate de Rh

•profilactic:
Tratament

– imunoprofilaxia cu imunoglobulină antiD (200-300μg): distruge hematiile fetale

• în primele 72 de ore după naşterea unei sarcini incompatibile Rh

intrate în circulaţia maternă, se face:

• după avort, sarcină extrauterină

• după transfuzii accidentale cu sânge Rh poz. la femei Rh neg
– evitarea transfuzării de sânge incompatibil Rh la femei
•curativ, intrauterin: transfuzie intrauterină în cazul feţilor afectaţi intrauterin dar încă

– scop: corectarea anemiei fetale până la maturarea fătului

prematuri (cu teste negative pentru maturitate pulmonară)

– cu masă eritrocitară O1 Rh neg., azi prin cordocenteză (sub control ecografic, prin

– se poate repeta de 2-3 ori, la intervale de 2 săpt.

cateterizarea intrauterină a arterelor ombilicale)

– riscuri: naşterea prematură, lezarea organelor abdominale fetale

– de obicei se face după săpt. 25 (dar se poate efectua şi de la 20-21 săpt.)

6
 15.12.2018

Icterul prin incompatibilitate de Rh

•terminarea sarcinii:
Tratament

– la 34-35 sp. dacă în antecedente există un

– la 36-37 sp. dacă în antecedente există n.n. cu

copil cu anasarcă sau titrul Ac. e mare

•postnatal:
icter grav şi titrul Ac. e crescut

– exsangvinotransfuzia: cu sânge compatibil atât

cu al mamei cât şi cu al n.n.
- înlocuieşte hematiile fetale sensibilizate
- corectează anemia

– fototerapia: în ictere de intensitate medie, la

- elimină Bi şi Ac. antiD circulanţi

• adjuvant până, în timpul şi după

prematuri chiar de la naştere, profilactic

– transfuzii de masă eritrocitară pentru corecţia

exsangvinotransfuzie

anemiei

Icterul prin incompatibilitate ABO

• mai frecventă decât cea în sistemul Rh - 5-10% n.n. proveniţi din cele 20% din cuplurile
incompatibile
• cel mai adesea - incompatibilitatea O-A, mai rar O-B
• formele clinice de boală sunt mai puţin severe
• fiziopatogenie: mamele O dezvoltă Ac. (izo- hemaglutinine) contra aglutinogenilor fetali A
sau B, Ac. care sunt de tip IgG şi pot trece prin placentă,
• incidenţa mică a icterul prin incompatibilitate de grup A-B/B-A se datoreează faptului că în
aceste cazuri Ac. sunt de tip IgM şi nu trec prin placentă
• boala poate apare chiar de la prima sarcină (30% din cazuri) datorită heteroimunizării
mamei prin contact cu substanţe antigenice A şi B din vaccinuri sau de la diferite bacterii
(ex. E.Coli)
• factori ce limitează imunizarea în sistemul ABO şi gravitatea bolii hemolitice:
– există indivizi secretori de Ag. tisulare şi umorale A şi B care reţin o parte din Ac.
(limitarea hemolizei)
– capacitatea antigenică slabă a factorilor A şi B de pe hematiile fetale
– reactivitate maternă scăzută la Ag. A şi B fetale

7
 15.12.2018

Icterul prin incompatibilitate ABO

• diagnostic clinic:
– debut al icterului în primele 36 ore de viaţă
– anemie absentă sau discretă (10-12 mg/dL)
– în antecedente: fraţi cu icter prin incompatibilitate ABO
– stare generală bună, nu există afectare intrauterină
– niciodată nu există icter de la naştere
• dg. paraclinic:
– mamă O, copil A sau B
– reticulocitoză, sferocitoză pe frotiu
– Ac. anti A sau anti B în sângele matern
– test Coombs direct la n.n. negativ sau slab pozitiv;
• tratament:
– fototerapie
– exsangvinotransfuzie rar, în rarele forme severe
• prognostic: foarte bun, rareori se complică, dacă este tratat, cu icter nuclear.

Icterul nuclear
• = impregnarea galbenă a celulelor ganglionare bazale asociată cu balonizarea (umflarea)
axonilor, vacuolizare neuronală şi moarte celulară
• legat m.a. de icterul prin incompatibilitate în sistemul Rh iar la prematuri, indiferent de
etiologie (la prematur bariera hematomeningiană este lezată prin hipoxie, acidoză,
hemoragie, etc. astfel încât Bi indirectă – forma de Bi ce determină leziuni neuronale -
trece bariera la nivele mai mici ale Bi-miei serice = prag neurotoxic scăzut)
• alţi factori favorizanţi ai icterului nuclear:
– hipoalbuminemia
– droguri în competiţie cu Bi pentru legarea de albumină
– hipoxia, ischemia, acidoza, traumatismele, infecţia: leziuni ale endoteliului vascular
cerebral (creşte permeabilitatea vasculară);
• semne clinice acute:
– alimentaţie dificilă
– somnolenţă, letargie, hipotonie, reflexe diminuate
– ţipăt cerebral, strident
– opistotonus, convulsii
– nistagmus
– uneori apnee şi deces;

8
 15.12.2018

Icterul nuclear
• nu există teste clinice care să prevadă apariţia icterului nuclear;
• debut - ziua a 2-a de viaţă (maxim ziua 5 la matur şi ziua 7 la prematur);
• nu există terapie curativă, esenţa fiind profilaxia: identificarea riscului de icter accentuat sau
patologic, a factorilor de risc pentru icter nuclear, aplicarea precoce a fototerapiei la prematur,
corecţia hipoxiei, acidozei, etc., exsangvino-transfuzie precoce acolo unde nivelul Bi-miei urcă
spre valori neurotoxice
• riscul de icter nuclear se asociază cu valori ale Bi:
- de peste 25 mg% la n.n. matur fără izoimunizare Rh
- de peste 20 mg% la n.n. matur cu izoimunizare Rh
- > 18 mg% la prematuri
- > 13 mg% la prematurii cu greutate foarte mică la naştere;
• prognostic pe termen scurt: deces 50-75 % din cazurile cu semne clinice evidente;
• prognostic pe termen lung:
- surditate de tip central, disartrie
- paralizia oculomotorie
- ataxie, rigiditate
- coreoatetoză
- retard mental, convulsii

Exsangvinotransfuzia
• scop: evitarea apariţiei icterului nuclear prin menţinerea Bi la nivele de:
- sub 20mg% la n.n. cu izoimunizare Rh
- sub 25mg% la n.n. matur sănătos cu icter nehemolitic
- sub 20mg% la n.n. matur bolnav cu icter nehemolitic
- sub 18-22mg% la prematur
- sub 13-15mg% la prematurul foarte mic şi bolnav
• alte situaţii:
- trombocitopenie dacă lipseşte masa trombocitară
- septicemie severă (eliminarea toxinelor bacteriene, ameliorarea perfuziei tisulare, aport
de Ac. şi factori de coagulare);
• se foloseşte sânge prospăt/concentrat eritrocitar:
– O Rh neg. dacă nu se cunoaşte grupul copilului sau conform tabelelor de
compatibilitate (de obicei izogrup cu n.n. Rh neg.)
– izogrup izoRh cu n.n. în septicemie;
• fototerapia se utilizează ca adjuvant înainte, în timpul şi după EXT;
• EXT se efectuează strict în condiţii sterile

9
 15.12.2018

Exsangvinotransfuzia
• pregătire: evacuarea conţinutului gastric, plasare sub radiant termic, monitorizare
continuă cardiorespiratorie (pe monitor), imobilizarea n.n., asigurarea cu oxigen, aspiraţie
şi echipament de reanimare la îndemână, sedare;
• obligatoriu: proba de compatibilitate a sângelui;
• încălzirea sângelui/CER la 37oC, agitare uşor periodic (evită sedimentarea hematiilor)
• tehnica EXT: principiu scos – introdus
– o venă şi o arteră ombilicală: pe arteră se extrage sânge, pe venă se administrează
sânge
– vena ombilicală şi o venă periferică: de pe vena omb. se extrage sânge, pe linia
periferică se administrează sânge
– doar vena ombilicală: o dată se scoate sânge, apoi se înlocuieşte cantitatea extrasă cu
o cantitate similară din sângele de transfuzat şamd.
• poate fi efectuată simultan de 2 medici sau de 1 singur medic;
• primul eşantion de sânge extras este trimis la laborator pt. dozarea: Bi (totale, directe şi
indirecte), Hb, reticulocite, trombocite, Ca-mie, Na-mie, K-mie, glicemie (aceleaşi dozări se
fac şi din ultimul eşantion extras);

Exsangvinotransfuzia
• durata EXT: 1-2 ore; procedura lentă este mai eficientă în a epura Bi din ţesuturi şi
depozite şi mai puţin riscantă pentru n.n. (evită supraîncărcarea de volum)
• volumul EXT: - 160-180ml/kgc la n.n. matur
- 90-100ml/kgc la prematur
• cantitatea de sânge scos/introdus o dată: 20 ml la matur, 5 ml la prematur şi n.n. bolnav
• EXT parţială cu MER (25-80ml/kgc) - indicată la n.n. foarte anemici sau grav bolnavi pentru
creşterea Ht > 40% şi înainte de EXT integrală
• EXT înlocuieşte 85-90% din hematiile n.n., scade Bi la 45% din valoarea iniţială
• la 1 oră de la EXT are loc un rebound al Bi la 60% din valoarea iniţială prin mobilizarea Bi
din depozite
• o nouă EXT se poate face la câteva ore după prima dacă Bi creşte iar la valorile iniţiale;
• postEXT: n.n. monitorizat continuu, poate fi alimentat la 2-4 ore dacă e stabil clinic şi
hemodinamic;

10
 15.12.2018

Exsangvinotransfuzia
• complicaţii:
- hipoglicemie: în timpul sau după EXT
- hipocalcemie
- hiperpotasemie (mai ales după administrarea de sânge vechi)
- hipernatriemie
- acidoză
- bradicardie, cianoză
- apnee cu sau fără bradicardie în timpul EXT
• complicaţii vasculare: vasospasme, embolii, tromboze, infarcte (miocardic, cerebral, mezenteric)
• cardiac: aritmii, insuficienţă cardiacă congestivă, stop cardiac (hiperK-mie)
• hemoragii prin trombocitopenie şi deficite de coagulare (după sânge heparinat)
• infecţii (hepatite, septicemii) - nerespectarea regulilor de profilaxie a infecţiilor sau de la sângele
transfuzat (CMV, HIV, HVB, HVA, HVC, etc.)
• hemoglobinemie, hemoglobinurie prin hemoliză intravasculară în cazul supraîncălzirii sângelui
• şoc în cazul utilizării sângelui rece, neîncălzit
• reacţie grefă contra gazdă: diaree, rash, eozinofilie
• sd. de bilă groasă
• decese: 0,3%

Alte ictere neonatale cu hiperbilirubinemie indirectă

• Alte ictere hemolitice prin incompatibilitate sangvină materno-fetală: incompatibilitatea
e, E, C, Kell, Duffy, Lewis, Kidd, M, S - 5% din bolile hemolitice neonatale, rareori forme
severe ca în incompatibilitatea Rh
• Icterul de resorbţie: secundar hemolizei rapide a unei cantităţi mari de sânge de la nivelul
hemoragiilor tisulare (cerebrale, pulmonare, digestive, cutanate, etc.)
- din 1 g Hb se produc, prin hemoliză, 35 mg Bi
- debut în primele 2 zile de viaţă, poate necesita fototerapie
• Icter secundar administrării de Oxistin la mamă: hormonul are acţiune antidiuretică
maternofetală ceea ce duce la expansiunea spaţiului extracelular cu hiponatriemie de
diluţie secundară şi hipoosmolaritate plasmatică (factor favorizant al intrării apei prin
membrana hematiilor, cu tumefiere şi hemoliză în final)
• Icter secundar administrării de glucoză 5% în travaliu: infuzia rapidă are efect
hiperglicemiant la făt, asociindu-se cu acidoză fetală, hiperinsulinism, hipoglicemie
secundară şi hiperbilirubinemie (hipoglicemia determină activarea hemoxigenazei cu
hemoliză secundară)
• Icterul secundar administrării de Vitamina K în exces, la prematur: vitamina K are efect
oxidant şi determină hemoliză
• Icterul prin carenţă de Vitamina E: mai ales la prematuri: este accelerată rata de
peroxidare a membranei hematiilor ceea ce duce la scurtarea duratei lor de viaţă

11
 15.12.2018

Alte ictere neonatale cu hiperbilirubinemie indirectă

• Icter neonatal datorat produşilor fenolici folosiţi pentru dezinfecţia incubatoarelor:
alterează metabolismul hepatic al Bi şi accentuează hemoliza
• Icterul secundar policitemiei (Ht>65%): degradare excesivă a unor hematii bătrâne,
accentuată prin hipoxie, hipoglicemie, etc.
• Icterul n.n. din mamă cu diabet zaharat: probabil secundar mai multor factori:
traumatisme (cu resorbţie de la nivelul unor hemoragii), hipoglicemie, eritropoieză
anormală, degradarea excesivă a hemului neeritropoietic, etc.
• Icterul familial tranzitoriu Lucey-Driscoll: rar, precoce, intens (risc de icter nuclear), cu
durată de câteva zile, determinat de o substanţă hormonală maternă cu rol inhibitor
asupra UDPG-transferazei; este un icter tranzitoriu
• Icterul prin recircularea hepatică a Bi: mai ales la prematur şi în obstrucţii ale tranzitului
intestinal, deconjugarea Bi sub acţiunea β-glicuronidazei (stenoze, atrezii intestinale, boală
Hirschprung, dop meconial, stenoza hipertrofică de pilor, ileusul paralitic secundar
hipoxiei, acidozei, hipopotasemiei, etc.)
• Icterul din hipotiroidism: 10% din n.n. cu hipotiroisim au icter fiziologic prelungit ca prim
semn al bolii (incidenţa bolii: 1/2850 naşteri), probabil sinteză deficitară a proteinelor
acceptoare şi a enzimelor ce intervin în metabolismul Bi; risc de encefalopatie m.a.
datorită nerecunoaşterii hipotiroidismului congenital;

Alte ictere neonatale cu hiperbilirubinemie indirectă

• Icterul din anemii hemolitice ereditare: microsferocitoză, eliptocitoză, stomatocitoză,
picnocitoză congentale, deficit de glucoză 6 P-dehidrogenază, deficit de piruvat-kinază,
talasemii, etc.:
- frecvent se asociază icterului şi anemie şi hepato-splenomegalie
- necesită fototerapie, corecţia anemiei, rar ex-sangvinotransuzie
- există risc de icter nuclear
• Ictere hemolitice tranzitorii induse de hipoglicemie de diferite etiologii ;
• Icterul Criegler-Najjar: prin deficit congenital de glicuronil-transferază, cu debut în ziua a
5-a de viaţă; există două forme de severitate:
– tip Arias I: absenţa completă a enzimei, transmis AR, Bi creşte > 25 mg/dL, necesitând frecvent
exsangvino-transfuzie pentru a evita apariţia icterului nuclear
– tip Arias II: deficit enzimatic parţial, Bi nu depăşeşte 25 mg/dL, dar există risc de icter nuclear
ceea ce poate face necesară exsangvinotransfuzia, răspunde destul de bine la terapia de inducţie
enzimatică cu Fenobarbital (5 mg/kgc/zi);
• Icterul din sd. Gilbert: icter persistent, Bi de 6-12 mg/dL, predominant indirectă,
nehemolitic şi cu teste hepatice normale;
• Alte cauze de icter neonatal cu hiperBi indirectă: tirozinoza, galactozemia,
hipermetionemia, hipopitui-tarismul, anencefalia, sd. înghiţirii de sânge la n.n., etc.

12
 15.12.2018

Ictere neonatale cu bilirubină directă crescută

• mai rare la n.n. decât cele cu Bi indirectă
• Bi directă crescută = > 1,5 mg/dL Bi dir. sau Bi dir. > 15% din totalul Bi
• Icterul secundar colestazei după nutriţie parenterală totală (NPT): secundar modificărilor
hepatice induse de NPT (modificări de ultrastructură hepatocitară, infiltraţie grasă, fibroză
portală, hipertrofia celulelor Kupffer, ciroză)
– de cele mai multe ori Bi revine la normal în câteva zile după suprimarea PEV
– apare doar după NPT cu durată mai mare de 1 sp.
• Sd. de bilă groasă = colestază ce complică icterul hemolitic prin izoimunizare, mai ales în
cadrul sistemului Rh,
– debut între zilele 5-15 de viaţă cu schimbarea tentei icterului spre verde, urini colurice,
decolorarea parţială sau totală a scaunelor, persistenţa hiperBi cu creşterea Bi directe
– retrocedează, de obicei, spontan;
• Deficitul de α1- antitripsină (α1AT):
– α1AT = inhibitor de proteaze, glicoproteină sintetizată de ficat a cărui deficienţă poate determina
colestază neonatală şi ciroză hepatică la copil
– 11% din copiii cu deficit de α1AT au icter neonatal prelungit cu Bi dir. asociat cu decolorarea
scaunelor şi hepatomegalie
– terapia: Fenobarbital, colestiramină (pt. reducerea colestazei) şi vitamine liposolubile
– poate evolua spre ciroză

Ictere neonatale cu bilirubină directă crescută

• Atrezia de căi biliare intrahepatice sau sd. de paucitate a căilor biliare intrahepatice: un
număr redus de căi biliare intrahepatice
– debut precoce, la sugar, cu colestază, urini colurice, scaune decolorate, prurit,
hepatosplenomegalie
– dg.: biopsia hepatică
– există 2 variante:
– sd. Allagile = atrezia sindromatică de căi biliare: AD, dismorfism facial şi anomalii cardio-vasculare
şi renale, debut imediat postnatal, evoluţie severă spre fibroză portală, ciroză şi deces (în câţiva
ani)
– atrezia izolată (nesindromatică): debut la sugar sau copil mic, evoluţie mai puţin severă:
remiterea colestazei, pusee de colestază, mai rar ciroză în timp
• Atrezia de căi biliare extrahepatice: primară (prin lipsa dezvoltării căilor biliare –
congenitală) sau secundară (ca urmare a evoluţiei spre atrezie a unei hepatite cu debut în
viaţa intrauterină)
– rară, colestaza debutează în primele zile/sp. de viaţă (maxim 4-5 sp. postnatal)
– hepatospleno-megalie progresivă, dură, pe fondul unei stări generale iniţial bune dar complicată
în timp cu deficienţe ale vitaminelor liposolubile, hipertensiune portală, varice esofagiene, ascită
– dg: ecografia şi colangiografia hepatică (rareori e necesară biopsia hepatică)
– tratamentul este chirurgical: hepatoporto-enterostomie sau hepatoportocolecistostomie;

13
 15.12.2018

Ictere neonatale cu bilirubină directă crescută

• Hepatitele neonatale:
– hepatita cu celule gigante: poate debuta intrauterin, gravă datorită evoluţiei spre atrezie de căi
biliare extrahepatice şi ciroză hepatică
• etiologia este virală (vs. rubeolic, CMV, herpes vs. simplex, vs. coxsackie) sau parazitară
(Treponema, Toxoplasma G.)
– hepatite virale neonatale: cu vs. hepatitic A, B, nonAnonB, CMV, herpes vs. simplex, vs. Epstein-
Barr, vs. Coxsackie, vs. rubeolic, etc.;
• debut de la naştere sau după câteva zile sau sp.
• simptom iniţial: icterul, apoi apar hepatomegalia, alterarea stării generale, inapetenţă,
vărsături, alternaţă de scaune acolice cu scaune normal colorate
• evoluţia se face spre ciroză
• paraclinic: alterarea testelor hepatice (colestază, citoliză, coagulare, etc.)
• prognostic prost: mortalitate 20%, vindecare cu sechele: 20%, fără sechele 60%
• tratamentul este simptomatic;
– hepatite bacteriene: cel mai adesea în cadrul unei septicemii bacteriene neonatale, icterul ca
simptom de infecţie apare în 30-60% din cazuri, fiind deseori chiar un semn de gravitate a
infecţiei
• dg. pozitiv: semne clinice şi teste paraclinice de infecţie, izolarea germenului (m.a.
Streptococ grup B, Lysteria, b. Coli, Piocianic, Stafilococ)
• terapia: antibiotice

PATOLOGIA RESPIRATORIE ÎN
PERIOADA NEONATALĂ

14
 15.12.2018

Tahipneea tranzitorie neonatală

• = sd. de resorbţie întârziată a lichidului pulmonar, sd. de retenţie a lichidului pulmonar,
SDR tip II (SDR tip I = BMH)
• mai frecvent la n.n. cu VG peste 34 săpt. (m.a. 34-37 săpt.)
• se datoreşte perturbării mecanismelor de eliminare a lichidului pulmonar fetal
• datorită infiltraţiei lichidiene pulmonare scade complianţa pulmonară şi sunt afectate
secundar schimburile gazoase;
• factori favorizanţi:
– op. cezariană m.a. la rece (fără travaliu)
– travaliul prelungit
– diabetul zaharat matern
– macrosomia
– sexul masculin
• clinic:
– forma uşoară: doar polipnee fără efort respirator
– forma moderată/severă: polipnee (>100 resp./ min.), tiraj, geamăt, bătăi de aripi
nazale, retracţii sternale, costale, subcostale, cianoză

Tahipneea tranzitorie neonatală

• dg. pozitiv:
– rtg. pulmonară: imagine de plămân umed: infiltrate lichidiene interstiţiale, scizurită,
hipotransparenţă pulmonară
– gaze sangvine: hipoxemie fără hipercapnie sau acidoză
• dg. diferenţial:
– BMH: doar la prematur, SDR marcat, evoluţie spre agravare, rtg. caracteristic
– pneumonia congenitală: stare generală alterată, anamneză pozitivă pentru infecţie,
agravare în evoluţie, aspect rtg. de condensare
• evoluţie: rapid favorabilă în 1-2 zile
• terapie:
– oxigenoterapie (extrem de rar ventilaţie asistată)
– diuretice (furosemid 1-2 mg/kgc/zi) în forme severe
– antibiotic: profilactic 3-5 zile dacă culturile sunt negative
– corectarea dezechilibrelor metabolice şi hidro-electrolitice
– alimentaţie în funcţie de toleranţa n.n. (sân, gavaj, etc.).

15