Sunteți pe pagina 1din 7

Ministerul Sănătăţii al Republicii Moldova

Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie “Nicolae


Testemiţanu”

Catedra de Ortopedie si Traumatologie

Şeful catedrei: doctor habilitat în medicină,


profesor universitar, Nicolae Capros

Conducătorul grupei : conferentiar universitar, Ursu Sergiu

Fișa de observație

Curator: stundent anul IV, grupa M1405


Gisca Nicanor
1. Date generale

Numele şi prenumele: Burca Lilia


Vîrsta : 46 ani
Adresa completă: or. Causeni
Profesia: invatatoare
Data internării: 13.09.2018
Data externării:
Diagnostic de îndreptare: Pneumonie fara precizare
Diagnostic la internare: Pneumonie comunitare, lobul inferior drept, grav. medie, IR I
Diagnosticul clinic: Pneumonie comunitare, lobul inferior drept, grav. medie, IR I.
HTA gr. II, insuficienta cardiaca gr. II(NYHA).

2. Acuze la intenare:
Febra 38° C
Tuse cu expectoratie
Fatigabilitate marcata
Slabiciune generala
astenie

3. Istoricul actualei boli


Se considera bolnava de 7 zile cind a aparut febra cu valori intre 38-39° C , fatigabilitatea si
slabiciunea generala. A efectuat tratament ambulator cu antibiotic(nu stie ce fel de antibiotic) fara dinamica
pozitiva , cu agravarea starii prin aparitia tusei cu expectoratii si astenie.

4. Istoricul vieţii bolnavului:

1. Conditiile și modul de viata sunt satisfacatoare.


2. Conditii de munca sunt satisfăcătoare.
3. Antecedente personale fiziologice: ---
4. Deprinderi nocive: alcool consuma ocazional,nu fumeaza
5. Antecedente personale patologice: neaga
6. Anamneza alergologica: fara particularitati.
7. Anamneza de asigurare: asigurată,
5. STAREA PREZENTĂ A BOLNAVULUI – 12.01.18
1.Inspecţia generală
Starea generală gravitate medie;
Starea de conştiinţă clară;
Poziţia normala;
Expresia feţei normala.
Tip constituţional normostenic
Tegumentele și mucoasele vizibile tegumentele , mucoasele vizibile de culoare roza. Tegumente calde, umede
elastice.
Fanere pilozitate de tip feminin. Părul și unghiile fără modificări patologice. Ţesutul celulo-adipos subcutanat
dezvoltat normal, fără regiuni de depunere exagerată.
Edeme nu se observă.
Capul proporţional, puncte dureroase nu se determină.
Gîtul proporţional, fără modificări patologice.
Ganglionii limfatici ( occipitali, retroauricuari, auricuari anteriori, submandibulari, cervicali anteriori, cervicali
posteriori, supraclaviculari, subclaviculari, axilari, cubitali ) nu se palpează.
Ţesutul osos – oasele sînt proporţionale, fără deformaţii, percutor puncte dureroase nu se determină
Sistemul articular –. In articulatii nu s-au depistat deformatii, crepitatii.
Sistemul muscular dezvoltat satisfăcător, tonus păstrat, forta musculara 5/5, fără modificări patologice.

2. Sistemul respirator
Acuze tuse cu expectoratie

Inspecţia
Regiunea nazo-labială fără modificări patologice.
Vocea neschimbată.
Toracele forma normostenica; ambii hemitorace participă uniform în actul de respirație; modificări patologice
nu se determină.
Tipul respirației toracico-abdominal, ritmic, frecvența mișcărilor respiratorii 23 resp/min.

Palpaţia
Elasticitatea hemitoracelor normala.
Punctele dureroase lipsesc.

Percuţia comparativă
In regiunea lobului inferior drept se determina matitate
Auscultaţia
Pe toată aria pulmonară se determină murmur vezicular inasprit.
Mai accentuat bazal pe dreapta.
Zgomote supraadăugate raluri crepitante bazal pe dreapta.
3. Sistemul cardio-vascular
Acuze HTA controlata de 5 ani
Inspecţia
Vasele sangvine în regiunea gîtului fără modificări potologice.
Regiunea precordială fără modificări patologice. Şocul apexian nu se vizualizează
Pulsații în alte regiuni nu se observă

Palpaţia
Șocul apexian situat în spaţiul intercostal V pe stînga, pe linia medioclaviculară, cu o lățime de 2 cm, înălţimea
medie, putere medie şi rezistent.
Şocul cardiac nu se palpează în epigastru.
Alte senzații în regiunea precordială nu se palpează.

Percuţia
In limitele normei

Lățimea pediculului vascular în spaţiul intercostal 2 6 cm.

Auscultaţia

Zgomotele cardiace ritmice, clare, curate.


În focarul mitral Zgomotul I este mai sonor, de o tonalitate mai joasă și mai lung decît Zgomotul II.
În focarul aortic Zgomotul II este mai sonor, de o tonalitate mai înată și mai scurt decăt Zgomotul I.
În focarul pulmonarei Zgomotul II este mai sonor, de o tonalitate mai înată și mai scurt decăt Zgomotul I.
În focarul tricuspidian Zgomotul I este mai sonor, de o tonalitate mai joasă și mai lung decît Zgomotul II.
Zgomotul I este mai intens în focarul mitral decît în focarul tricuspidian. Zgomotul II are aceeași intensitate în
focarul aortic și în focarul pulmonar.

Sufluri nu se auscultă.
Frotație pericardică nu se auscultă.
Frecvența contracțiilor cardiace 78/min.

Arterele
Palparea pulsului la arterele radiale, carotide, femurale, poplitee, dorsală a piciorului pulsul se palpează, fiind
sincron pe artere simetrice.
Caracteristica pulsului la artera radială este simetric la ambele mîini, aritmic, plin, amplu, frecvența de 67-75
pulsații/min. Deficit de puls nu se observă.
Auscultația arterei carotide sufluri nu se auscultă
Auscultația arterei femurale dublu ton Traube și dublu suflu Duroziez nu se auscultă.
Tensiunea arterială la brațul drept – 120/80 mm Hg; la brațul stîng – imposibil de efectuat.
Venele
Inspecția și palpație modificari patologice venoase nu se observă și nu se palpează.
Auscultație la auscultația venelor din zona gîtului nu se auscultă sunete patologice.

4. Sistemul digestiv

Acuze nu prezintă.

Inspecţia
Cavitatea bucală mucoasa de culoare roz, fără miros neplăcut, fără modificări patologice.
Limba culoare roz, umedă, curată, fără modificări patologice.
Gingiile culoare roză, fără modificări patologice.
Vălul palatin mucoasa roză, amigdale fără modificări patologice.
Abdomenul participă în actul de respirație, nu își schimbă forma sau volumul la trecerea în poziție verticală.
Fără modificări patologice.

Palpaţia superficială
Abdomen moale, indolor. Infiltrate, tumori, hernii nu se palpează. Semne de iritare peritoneală sunt negative.

Palpaţia profundă
Colonul sigmoid se palpeaza sub forma unui tub neted, mobil, cu o duritate medie, 2 cm grosime, indolor,
fara garguiment.
Cecul - tub neted, mobil, cu o duritate medie, 3 cm grosime, indolor, cu garguiment.
Celelalte componente ale tractului digestiv nu se palpeaza.

Percuţia
La percuția zonelor topografice ale abdomenului se obține sunet percutor timpanic. Lichid liber în cavitatea
peritoneală nu s-a depistat.

Auscultaţia
Se auscultă sunete intestinale ce se repetă ritmic în dependență de segmentul intestinal. Frotație peritoneală
nu se auscultă.

Ficatul şi vezicula biliară


Inspecție modificări patologice nu se observă
Percuția Dimensiunile după Kurlov : I-a dimens. – 8 cm; a II-a dimens. – 7cm; a III-a dimens. – 7 cm.
Palpare Ficatul nu este marit în dimensiuni, nu proiemină sub rebordul costal drept, este indolor la palpare,
moale, suprafața netedă, marginea rotunjită.
Vezicula biliară nu se palpează.

Pancreasul
Nu se palpează.

5. Sistemul uro-genital

Acuze nu prezintă.

Inspecţia
Modificări patologice nu se observă.

Palpaţia
Rinichii nu se palpează.
Punctele ureterale superioare, medii și inferiare indolore.
Regiunea suprapubiană indoloră.

Percuţia
Semnul Giordano negativ bilateral.

Auscultația
Arterele renale suflu nu s-au depistat.

6. Sistemul hematopoietic

Acuze nu prezintă.

Inspecţia modificări patologice nu se observă. Bombarea în regiunea hipocondrului stîng nu se observă.

Palpaţia
Ganglionii limfatici nu se palpează.
Splina nu se palpează.

Percuţia
Dimensiunile splinei longitudinal – 8 cm; transversal – 7 cm.
Percuția oaselor indoloră.

Auscultația
Frotația splenică nu se auscultă.

7. Sistemul endocrin
Acuze nu prezintă. Inspecţia modificări fizice şi psihice specifice patologiilor endocrine nu se observă. Palpaţia
glanda tiroidă nu se determină. Auscultația glanda tiriodă e imposibil de auscultat.

Diagnosticul prezumtiv:
Pneumonie comunitare, lobul inferior drept, grav. medie, IR I
Planul de investigaţii de laborator şi instrumentale:
1. Hemoleucograma (pentru a vedea posibile schimbări în formula leucocitară)
2. Examenul biochimic al singelui
3. Indicii de coagulare a singelui (pentru interventia chirurgicala)
4. Examenul microscopic al sputei
5. Examenul bacteriologic al sputei
6. EKG
7. AGU
8. Examenul coprobacteriologic

1. Hemoleucograma- linfocitopenie 16.7%


2. Examenul microscopic al sputei-crestere moderata a linfocitelor
3. EKG- semne de cardiopatie hipertensiva- hipertrofie moderata a ventriculului sting

Diagnosticul clinic
Pneumonie comunitare, lobul inferior drept, grav. medie, IR I.
HTA gr. II, cardiopatie hipertensiva, insuficienta cardiaca gr. II(NYHA).
Tratamentul bolnavului:
Tab Paracetamol 500mg- 1 tap la ferbra >38
Pentoxifelina 100mg- 5ml+ sol. NaCl 0.9%- 200ml
Sol. Ceftazidim 1g 3ori/zi
Sol ringher-lactat 500ml
Sol keywer 2ml
Tab levobact 500 1tab 2 ori/zi
Tab eurespal 80mg 1tab de 2 ori /zi
Salmeterol 150mg inhalator
Tab. Alprazolam 0.5 ½ tab seara
Tab Famotidina 20mg 1 tab 2 ori/zi
Tab. Bisotens 5mg ½ dimineata

Ceftazidim- cefalosporina gen 3 , spectrul larg, act bactericida in faza de multiplicare, M-a –inhiba sint.
peretelui celular.
Spectrul de actiune: microorg G- , microrg. Cu polirezistenta, inf nozocomiale.
Efect 8-12h, de electie in infectii grave extraspitalicesti si nozocomiale, cu neutropenie si imunodeficienta.
Actiune sinergica cu aminoglicozidele si polimixinele
Impreuna fluorchinolone, macrolide si lincozamide creste spectrul de actiune
Elim renala in forma neschimbata

Levobact 500mg – levofloxacina-florchinolona gen 2


Spectrul- bacterii rezistente si moderat rezistente(c. Dificile, mycobacterium...), coci G+,
M-a – inhiba ADN-topoizomeraza 3 si 4 la bacterii- inhibarea cresterii si multiplicarii bacteriilor
Efect -12-14h bactericid-bacteriostatic
Elim renala preponderent

Sol Keywer 2ml i/v


Dexketoprofen Rompharm 50 mg/2ml este un medicament pentru calmarea durerii care face parte din
grupa medicamentelor antiinflamatoare nesteroidiene (AINS). Este utilizat pentru tratamentul durerii
acute moderate până la severă, în cazul în care administrarea de comprimate nu este indicată, ca de
exemplu durerea postoperatorie, colica renală (durerea severă de rinichi) şi durerile de spate.

Combinaţii nerecomandate: • Acid acetilsalicilic (aspirină), corticosteroizi sau alte medicamente


antiinflamatoare • Warfarină, heparină sau alte medicamente pentru prevenirea formării cheagurilor de
sânge • Litiu, utilizat pentru tratamentul anumitor tulburări de dispoziţie • Metotrexat, utilizat pentru
artrita reumatoidă şi pentru cancer • Hidantoine şi fenitoină, utilizate pentru epilepsie • Sulfametoxazol,
utilizat pentru infecţii bacteriene
Tab eurespal- Fenspirida este un preparat antiinflamator nesteroidian care, ca şi steroizii, exercită o influenţă
inhibitorie asupra activităţii fosfolipazei А2, fenspirida blochează transportul ionilor Са2+, necesari pentru
activarea fosfolipazei. În consecinţă, prin capacitatea de a întrerupe cascada metabolică a acidului arahidonic,
fenspirida este comparabilă cu GCS şi, similar acestora, împiedică formarea prostaglandinelor
antiinflamatoare, a tromboxanului şi leucotrienelor. Pe de altă parte, fenspirida prezintă avantajul de a nu fi
un hormon steroidian și, în consecință, administrarea lui nu se însotește de efectele adverse specifice
steroizilor. fenspirida inhibă în cea mai mare măsură factorul de necroză tumorală α; totodată ea reduce
migraţia factorilor chemotaxici și blochează receptorii histaminici Н1, exercitând un efect antiedemic, dar și
un efect de inhibare a adrenoreceptorilor α1, prin care se stimulează secreţia de mucus vâscos. Toate acestea
vor determina o reducere a inflamației în căile aeriene. a parametrilor funcționali respiratori (prin: reducerea
rezistenţei totale a căilor respiratorii, amendarea obstrucţiei bronhice, ameliorarea forţei musculaturii
respiratorii)
Efect -12h

Salmeterol inhalator- agonisti ai adrenoreceptorilor beta2, de tip selectiv,


Aceasta proprietate farmacologica a salmeterolului ofera o protectie mult mai eficienta impotriva
bronhoconstrictiei induse de histamina si produce o bronhodilatatie de lunga durata, de cel putin 12 ore

Pentoxifelina 100mg- vasodilatatoare periferice. Effect 12h


Indicatii- tulburări ale circulaţiei periferice arteriale şi venoase, - tulburări acute ale circulaţiei la nivelul
creierului

Bisotens - betablocante selective acţionează la nivelul inimii şi sistemului circulator (artere şi vene)
Bisotens este indicat in tratamentul hipertensiunii arteriale si angina pectorala.
r-adverse
Tulburari psihice: - mai putin frecvente: tulburari ale somnului, stari depresive
- rare: cosmaruri, halucinatii
Tulburari ale sistemului nervos: - frecvente: ameteli, durere de cap (apar la mai ales la inceputul
tratamentului, sunt usoare si dispar in timpul tratamentului)
Tulburari oculare: - rare: diminuarea secretiei lacrimale
- foarte rare: conjunctivita, tulburari vizuale
Tulburari acustice si vestibulare: - rare: tulburari ale auzului
Tulburari cardiace: - mai putin frecvente: scaderea frecventei cardiace, tulburari ale conducerii
impulsurilor la nivelul inimii, agravarea insuficientei cardiace
- foarte rare: durere in piept
Tulburari vasculare: - frecvente: senzatie de raceala sau amorteala la nivelul extremitatilor corpului

Lisinopril-5mg 1data pe zi
M-a- inh enzimei de conversie
Efect – benefic- scaderea tensiunii arteriale
Previne hipertofia cardiac
nefroprotectie