Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Fișa de observație
2. Acuze la intenare:
Febra 38° C
Tuse cu expectoratie
Fatigabilitate marcata
Slabiciune generala
astenie
2. Sistemul respirator
Acuze tuse cu expectoratie
Inspecţia
Regiunea nazo-labială fără modificări patologice.
Vocea neschimbată.
Toracele forma normostenica; ambii hemitorace participă uniform în actul de respirație; modificări patologice
nu se determină.
Tipul respirației toracico-abdominal, ritmic, frecvența mișcărilor respiratorii 23 resp/min.
Palpaţia
Elasticitatea hemitoracelor normala.
Punctele dureroase lipsesc.
Percuţia comparativă
In regiunea lobului inferior drept se determina matitate
Auscultaţia
Pe toată aria pulmonară se determină murmur vezicular inasprit.
Mai accentuat bazal pe dreapta.
Zgomote supraadăugate raluri crepitante bazal pe dreapta.
3. Sistemul cardio-vascular
Acuze HTA controlata de 5 ani
Inspecţia
Vasele sangvine în regiunea gîtului fără modificări potologice.
Regiunea precordială fără modificări patologice. Şocul apexian nu se vizualizează
Pulsații în alte regiuni nu se observă
Palpaţia
Șocul apexian situat în spaţiul intercostal V pe stînga, pe linia medioclaviculară, cu o lățime de 2 cm, înălţimea
medie, putere medie şi rezistent.
Şocul cardiac nu se palpează în epigastru.
Alte senzații în regiunea precordială nu se palpează.
Percuţia
In limitele normei
Auscultaţia
Sufluri nu se auscultă.
Frotație pericardică nu se auscultă.
Frecvența contracțiilor cardiace 78/min.
Arterele
Palparea pulsului la arterele radiale, carotide, femurale, poplitee, dorsală a piciorului pulsul se palpează, fiind
sincron pe artere simetrice.
Caracteristica pulsului la artera radială este simetric la ambele mîini, aritmic, plin, amplu, frecvența de 67-75
pulsații/min. Deficit de puls nu se observă.
Auscultația arterei carotide sufluri nu se auscultă
Auscultația arterei femurale dublu ton Traube și dublu suflu Duroziez nu se auscultă.
Tensiunea arterială la brațul drept – 120/80 mm Hg; la brațul stîng – imposibil de efectuat.
Venele
Inspecția și palpație modificari patologice venoase nu se observă și nu se palpează.
Auscultație la auscultația venelor din zona gîtului nu se auscultă sunete patologice.
4. Sistemul digestiv
Acuze nu prezintă.
Inspecţia
Cavitatea bucală mucoasa de culoare roz, fără miros neplăcut, fără modificări patologice.
Limba culoare roz, umedă, curată, fără modificări patologice.
Gingiile culoare roză, fără modificări patologice.
Vălul palatin mucoasa roză, amigdale fără modificări patologice.
Abdomenul participă în actul de respirație, nu își schimbă forma sau volumul la trecerea în poziție verticală.
Fără modificări patologice.
Palpaţia superficială
Abdomen moale, indolor. Infiltrate, tumori, hernii nu se palpează. Semne de iritare peritoneală sunt negative.
Palpaţia profundă
Colonul sigmoid se palpeaza sub forma unui tub neted, mobil, cu o duritate medie, 2 cm grosime, indolor,
fara garguiment.
Cecul - tub neted, mobil, cu o duritate medie, 3 cm grosime, indolor, cu garguiment.
Celelalte componente ale tractului digestiv nu se palpeaza.
Percuţia
La percuția zonelor topografice ale abdomenului se obține sunet percutor timpanic. Lichid liber în cavitatea
peritoneală nu s-a depistat.
Auscultaţia
Se auscultă sunete intestinale ce se repetă ritmic în dependență de segmentul intestinal. Frotație peritoneală
nu se auscultă.
Pancreasul
Nu se palpează.
5. Sistemul uro-genital
Acuze nu prezintă.
Inspecţia
Modificări patologice nu se observă.
Palpaţia
Rinichii nu se palpează.
Punctele ureterale superioare, medii și inferiare indolore.
Regiunea suprapubiană indoloră.
Percuţia
Semnul Giordano negativ bilateral.
Auscultația
Arterele renale suflu nu s-au depistat.
6. Sistemul hematopoietic
Acuze nu prezintă.
Palpaţia
Ganglionii limfatici nu se palpează.
Splina nu se palpează.
Percuţia
Dimensiunile splinei longitudinal – 8 cm; transversal – 7 cm.
Percuția oaselor indoloră.
Auscultația
Frotația splenică nu se auscultă.
7. Sistemul endocrin
Acuze nu prezintă. Inspecţia modificări fizice şi psihice specifice patologiilor endocrine nu se observă. Palpaţia
glanda tiroidă nu se determină. Auscultația glanda tiriodă e imposibil de auscultat.
Diagnosticul prezumtiv:
Pneumonie comunitare, lobul inferior drept, grav. medie, IR I
Planul de investigaţii de laborator şi instrumentale:
1. Hemoleucograma (pentru a vedea posibile schimbări în formula leucocitară)
2. Examenul biochimic al singelui
3. Indicii de coagulare a singelui (pentru interventia chirurgicala)
4. Examenul microscopic al sputei
5. Examenul bacteriologic al sputei
6. EKG
7. AGU
8. Examenul coprobacteriologic
Diagnosticul clinic
Pneumonie comunitare, lobul inferior drept, grav. medie, IR I.
HTA gr. II, cardiopatie hipertensiva, insuficienta cardiaca gr. II(NYHA).
Tratamentul bolnavului:
Tab Paracetamol 500mg- 1 tap la ferbra >38
Pentoxifelina 100mg- 5ml+ sol. NaCl 0.9%- 200ml
Sol. Ceftazidim 1g 3ori/zi
Sol ringher-lactat 500ml
Sol keywer 2ml
Tab levobact 500 1tab 2 ori/zi
Tab eurespal 80mg 1tab de 2 ori /zi
Salmeterol 150mg inhalator
Tab. Alprazolam 0.5 ½ tab seara
Tab Famotidina 20mg 1 tab 2 ori/zi
Tab. Bisotens 5mg ½ dimineata
Ceftazidim- cefalosporina gen 3 , spectrul larg, act bactericida in faza de multiplicare, M-a –inhiba sint.
peretelui celular.
Spectrul de actiune: microorg G- , microrg. Cu polirezistenta, inf nozocomiale.
Efect 8-12h, de electie in infectii grave extraspitalicesti si nozocomiale, cu neutropenie si imunodeficienta.
Actiune sinergica cu aminoglicozidele si polimixinele
Impreuna fluorchinolone, macrolide si lincozamide creste spectrul de actiune
Elim renala in forma neschimbata
Bisotens - betablocante selective acţionează la nivelul inimii şi sistemului circulator (artere şi vene)
Bisotens este indicat in tratamentul hipertensiunii arteriale si angina pectorala.
r-adverse
Tulburari psihice: - mai putin frecvente: tulburari ale somnului, stari depresive
- rare: cosmaruri, halucinatii
Tulburari ale sistemului nervos: - frecvente: ameteli, durere de cap (apar la mai ales la inceputul
tratamentului, sunt usoare si dispar in timpul tratamentului)
Tulburari oculare: - rare: diminuarea secretiei lacrimale
- foarte rare: conjunctivita, tulburari vizuale
Tulburari acustice si vestibulare: - rare: tulburari ale auzului
Tulburari cardiace: - mai putin frecvente: scaderea frecventei cardiace, tulburari ale conducerii
impulsurilor la nivelul inimii, agravarea insuficientei cardiace
- foarte rare: durere in piept
Tulburari vasculare: - frecvente: senzatie de raceala sau amorteala la nivelul extremitatilor corpului
Lisinopril-5mg 1data pe zi
M-a- inh enzimei de conversie
Efect – benefic- scaderea tensiunii arteriale
Previne hipertofia cardiac
nefroprotectie