Anafilaxia - descriere generala

Anafilaxia reprezinta o reactie de hipersensibilitate generalizata sau sistemica severa cu debut

rapid si care poate duce la deces. Nu exista o definitie universal valabila. Este un diagnostic
clinic ce se bazeaza pe manifestari tipice generalizate / sistemice, deseori dupa expunerea
brusca la un agent potential declansator.

Mecanismul clasic presupune intai sensibilizare la un anumit alergen, pentru ca la expunerea ulteriora
sa se declanseze reactia printr-un mecanism imunologic.

Termenul de „anafilaxie” a fost folosit pentru prima data in 1902 de catre Portier si Richet cand
administrarea celei de a doua doze de vaccin cu toxina de anemona de mare unui caine a determinat
decesul acestuia. Deriva din cuvintele grecesti „ana” care inseamna „impotriva” si „phylaxis” care
inseamna „aparare, protectie”.

Organele si sistemele cel mai frecvent afectate sunt tesutul cutanat (pielea), aparatul respirator,
cardiovascular sau gastrointestinal.
Anafilaxia este o urgenta medicala care necesita recunoasterea si interventia imediata. Abordarea
pacientului cu anafilaxie depinde de severitatea reactiei initiale si de raspunsul la tratament.

Cuprins

Anafilaxia - descriere generala Recomandari

Cauzele
Factori
Simptomele
Investigatii
Diagnosticul
Tratamentul
Evolutie,
de
deComplicatii,
risc
Anafilaxie
radioimagistice
de
in
de
Medicale
pentru
caz
Anafilaxie
Anafilaxie
de Anafilaxie
Anafilaxie
si
Profilaxie
Şoc
sisisiŞoc
Şocsi sus
de şi
şoculanafilactic
laborator
anafilactic
Şoc anafilactic
Cauzele de
Anafilaxie si Şoc anafilactic

Factori declansatori pot fi caracteristici anumitor varste. Alimentele sunt factorii declansatori
comuni la copii, adolescenti si adultul tanar. Intepaturile de insecte si medicamentele sunt
relativ comune la adultii de varsta mijlocie si mai inaintata; in acest grup de varsta o cauza
comuna o reprezinta si anafilaxia idiopatica (fara cauza evidenta), un diagnostic de excludere.

Multi dintre factorii declansatori sunt universali, dar exista si variatii geografice :

•dintre alimente, in Europa cele mai frecvente sunt laptele, ouale de gaina, pestele, fructele de mare,
alunele/arahidele, faina de grau, soia;
•populatiile de insecte indigene difera de la o regiune la alta, cele mai studiate in Europa fiind insectele
ordinului Himenoptera, din care fac parte si albinele, viespile, bondarii;
•medicamentele – antibioticele (de ex. penicilinele), antiviralele, antimicoticele, antiinflamatoarele
nesteroidiene, chimioterapicele si altele, precum si contaminanti din anumite medicamente sau
preparatele din plante; preparatele diagnostice de tipul substantelor de contrast radiologice;
medicamentele folosite perioperator: hipnotice, relaxante musculare, derivati opioizi, latex, preparate
coloidale pentru inlocuire volemica; foarte rar vaccinurile impotriva unor infectii;
•testarea cutanata alergologica (in special intradermica), testele de provocare la alimente sau
medicamente, desensibilizarea la anumite medicamente, imunoterapia specifica de desensibilizare;
•forma extrema a alergiei la frig, persoanele cu urticarie la frig avand riscul ca la imersia in apa rece sa
dezvolte o reactie generalizata;
•latexul, in special in institutiile medicale unde se gasesc echipamente din acest material precum masti
faciale, sonde endotraheale, manusi, catetere, garouri, fiole cu capac din cauciuc, etc., dar si in afara
acestora unde exista manusi, jucarii, echipament sportiv sau alte articole din cauciuc, prezervative, etc.,
sau chiar alimente care pot sa reactii incrucisate cu latexul precum banana, avocado, kiwi, castane,
fructul pasiunii, etc.;
•alergenele ocupationale, cum ar fi veninul de albina pentru apicultori, latexul pentru persoanele din
sistemul medical;
•neobisnuit - lichidul seminal pentru unele femei atopice;
•extrem de rar alergenele respiratorii precum particulele alimentare in aerosoli, polenul sau alergenele
animale;

•anafilaxia idiopatica reprezinta diagnosticul de excludere atunci cand nu poate fi identificat nici un
factor declansator in ciuda istoricului detaliat si oricaror teste diagnostice disponibile aplicabile pentru
fiecare pacient in parte.
sus

Factori de risc pentru Anafilaxie şi şocul anafilactic

Factorii de risc pentru anafilaxie severa sau fatala si cofactorii care amplifica reactia anafilactica includ
factori legati de varsta, bolile concomitente precum astmul sau alte boli respiratorii cronice, bolile
cardiovasculare, mastocitoza sau bolile atopice severe, cum ar fi rinita alergica severa/astmul.

Unele medicamente pot creste si ele riscul de reactie severa, cum sunt beta-blocantele sau unele
antihipertensive - inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei II.

O serie de co-factori care pot amplifica acest risc sunt de asemenea universali: efortul fizic intens,
existand chiar o forma de anafilaxie alimentara indusa de efortul fizic, ingestia de alcool, administrarea
de antiinflamatoare nesteroidiene, infectiile de cai respiratorii superioare sau orice alta infectie
intercurenta, febra, stresul emotional, calatoriile sau orice alta modificare in programul zilnic, statusul
premenstrual la femei.

sus

Simptomele de Anafilaxie si Şoc anafilactic

Simptomele si semnele de anafilaxie sunt caracteristice fiecarui organ in parte si pot aparea in
combinatii diferite:

•piele, tesut subcutanat si mucoase (80-90% din cazuri)

•inrosirea brusca a pielii, prurit, urticarie, angioedem, alte tipuri de eruptie cutanata, aspect de „piele de
gaina”;
•prurit, edem si eritem periocular, eritem conjunctival, lacrimare;
•prurit la nivelul buzelor, limbii, palatului moale („cerul gurii”) si canalului auditiv extern; edem al buzelor,
limbii sau uvulei;
•prurit palme, talpi, organe genital externe;
•respirator (70%)
•prurit si congestie (nas infundat) nazala, rinoree (nasul curge), stranut;
•prurit faringian, raguseala, stridor, tuse iritativa;
•respiratie scurta si rapida, apasare in piept, respiratie suieratoare/wheezing (bronhospasm), tuse
profunda;
•cianoza;

•stop respirator;
•gastrointestinal (45%)

•dureri abdominale colicative, greata, varsaturi, diaree, disconfort la nivelul gitului cu senzatie de “nod in
gat”sau inghitit dificil;
•cardiovascular (45%)
•dureri in piept;
•tahicardie, bradicardie (mai rar), alte aritmii, palpitatii;
•hipotensiune, senzatie de lesin, incontinenta pentru urina sau fecale, soc;

•stop cardiac;
•sistem nervos central (15%)

•senzatia de rau iminent, neliniste (in cazul bebelusilor si copiilor mici schimbarea brusca de
comportament, de ex. iritabilitate, oprirea din joaca, cauta protectia parintelui), durere atroce de cap
(inainte de administrarea adrenalinei), alterarea statusului mental, ameteala, confuzie, vedere “in tunel”
- posibile elemente ale unui fenomen de tip aura (aura=totalitatea simptomelor si semnelor care preced
declansarea unui eveniment si care ii anunta aparitia);
•altele
•gust metalic;

•crampe abdominale si sangerari din cauza contractiilor uterine la femei.

sus

Investigatii radioimagistice si de laborator

Testele de laborator sunt utile mai ales in cazurile in care exista dubii de diagnostic si pentru
diagnosticul diferential, dar de cele mai multe ori nu sunt disponibile si nu se fac in mod curent.

Se pot determina 2 parametri din sange, si anume triptaza serica, mai utila deoarece se poate doza in
interval de 15 minute pana la 3 ore de la aparitia simptomelor (mai utila este dozarea triptazei si in
afara episodului anafilactic pentru ca un nivel bazal crescut pune diagnosticul de mastocitoza), si
histamina in intervalul de 15 minute pana la 1 ora de la debutul simptomelor. Aceste dozari sunt utile
mai ales pentru confirmarea anafilaxiei dupa intepaturi de insecte sau administrarea unui medicament
potential declansator si singura manifestare este hipotensiunea.

Diagnosticul pozitiv si diferential corect in urma anamnezei atente, examenului clinic si testelor de
laborator (mai ales teste care sa confirme alte boli precum infarctul miocardic acut de exemplu) este
esential pentru pacient, atitudinea terapeutica fiind esential diferita in anumite situatii.
Cateva dintre bolile care intra in diagnosticul diferential al anafilaxiei sunt criza severa de astm,
atacurile de panica, sincopa (lesinul) sau infactul miocardic acut.

De mare importanta este cunoasterea factorilor de risc caracteristici unei anumite varste sau care tin de
sex si anumite situatii speciale cum ar fi: embolia cu lichid amniotic ce poate aparea in timpul travaliului
sau nasterii, aspiratia de corp strain la bebelusi sau copiii mici, trombembolismul pulmonar, infactul
miocardic acut sau accidentele vasculare cerebrale la persoanele de varsta mijlocie sau inaintata
cunoscute cu boli cardiovasculare.

sus

Diagnosticul de Anafilaxie si Şoc anafilactic

Diagnosticul anafilaxiei este unul clinic si se bazeaza pe istoricul detaliat al tuturor expunerilor
si evenimentelor din orele ce au precedat debutul simptomelor.

Esentiala este recunoasterea unui anumit tipar, si anume instalarea brusca a simptomelor si semnelor
caracteristice la cateva minute-ore dupa expunerea la un factor declansator potential sau cunoscut,
deseori urmata de evolutia acestora in interval de minute sau ore.

Afectarea diverselor organe sau aparate este variabila, de obicei fiind vorba de cel putin 2 sau mai
multe. Pielea este afectata in 80-90% din cazuri, in lipsa acestor simptome anafilaxia fiind mult mai
dificil de recunoscut.

Fiecare pacient reactioneaza in felul sau si la acelasi pacient un episod nu seamana neaparat cu altul;
rata progresiei nu poate fi prevazuta in functie de simptomele de la debut, reactia putand evolua rapid,
iar decesul sa survina in cateva minute.

Poate exista una dintre urmatoarele 3 situatii, facand diagnosticul de anafilaxie foarte probabil:

1) Instalarea rapida (minute sau cateva ore) a unei suferinte cu afectarea pielii, mucoaselor sau
a ambelor (de ex. urticarie generalizata, prurit=mancarime sau eritem=roseata generalizat,
edem=umflarea de buze-limba-uvula=omusor) si
cel putin una dintre urmatoarele:
- afectarea respiratorie (de ex. respiratie dificila, suieratoare, stridor=zgomot anormal, acut si
patrunzator in inspiratie) sau
- scaderea tensiunii arteriale sau simptome asociate cu disfunctia unor organe (de ex. colaps, sincopa-
lesin, incontinenta urinara sau pentru fecale);

2) Doua sau mai multe dintre urmatoarele care apar repede (minute sau cateva ore) dupa
expunerea la un alergen probabil pentru respectivul pacient:
- afectarea pielii si mucoaselor (ex. urticarie generalizata, prurit-eritem, edem buze, limba, uvula)
- afectarea respiratorie (de ex. respiratie dificila, suieratoare, stridor)
- scaderea tensiunii arteriale sau simptome asociate cu disfunctia unor organe (de ex. colaps, sincopa-
lesin, incontinenta urinara sau pentru fecale)
- simptome gastrointestinale persistente (ex. greata, varsaturi, dureri abdominale colicative, diaree)

3) Scaderea tensiunii arteriale dupa expunerea la un alergen cunoscut pentru pacientul

respectiv (minute sau cateva ore) care se poate manifesta ca ameteli, lesin, pierderea starii de
constienta.

Anafilaxia poate fi uneori dificil de diagnosticat. Pacienti cu tulburari de vedere si auz, cu boli
neurologice, boli psihiatrice precum depresia, abuzul de substante interzise, tulburarile de spectru
autist, tulburarile cu deficit de atentie si hipereactivitate sau tulburarile cognitive pot sa nu realizeze
pericolul expunerii la un anumit factor declansator sau sa nu recunoasca simptomele de debut ale
anafilaxiei.

Medicamentele active la nivelul sistemului nervos central precum sedativele, hipnoticele,

antidepresivele si chiar antihistaminicele sedative de generatie pot altera capacitatea de recunoastere a
factorilor de risc, a simptomelor de debut si de a descrie simptomele.

Prezenta altor boli concomitente precum astmul, bronhopneumopatia cronica obstructiva sau
insuficienta cardiaca poate, de asemenea, produce confuzii diagnostice.

sus

Tratamentul in caz de Anafilaxie si Şoc anafilactic

Atitudinea teraputica fata de pacientul cu anafilaxie este complexa si presupune tratamentul de urgenta
al episodului acut, precum si evaluarea ulterioara complexa in vederea identificarii factorului
declansator si factorilor de risc si educarea pacientului in vederea evitarii expunerii la
alergenul/alergenele incriminate si utilizarea imediata a trusei de urgenta in caz de expunere
accidentala.

Anafilaxia este o urgenta medicala astfel incat evaluarea prompta a pacientului si atitudinea
terapeutica potrivita, luata chiar in paralel cu acesta evaluare, sunt esentiale. In acest sens chiar
pacientul si/sau rudele acestuia trebuie sa stie ce sa faca, cum sa indeparteze factorii declansatori ai
reactiei, cum sa utilizeze trusa de urgenta, inclusiv administrarea adrenalinei, si sa solicite interventia
medicala de urgenta.

Principiile de tratament se aplica tuturor pacientilor cu anafilaxie, indiferent de factorii declansatori sau
momentul de la debutul reactiei.

In cazul pacientului evaluat deja pentru anafilaxie si care a fost invatat cum sa reactioneze in aceasta
situatie, acesta va indeparta factorul declansator (ex. acul de albina in caz de intepatura la pacientul
alergic), va folosi medicatia din trusa de urgenta conform recomandarilor si va solicita serviciul medical
de urgenta. Dupa cum se va vedea, exista o serie de masuri foarte utile in remisiunea unei astfel de
reactii, aplicabile si de catre persoanele care acorda primul ajutor, cum ar fi asezarea pacientului in
pozitia culcat pe spate sau lateral (pentru a evita aspiratia in caz de varsatura) si cu picioarele mai sus
decat planul corpului.

Cadrele medicale care evalueaza foarte rapid pacientul vor avea in vedere in plus statusul circulator
(tensiunea arteriala, pulsul), respiratia, starea de constienta, leziunile la nivelul pielii si vor estima
greutatea corporala. Se va asigura acces venos pentru administrare de lichide intravenos, se va
administra oxigen si se vor initia masurile de resuscitare cardiopulmonara cu compresie toracica
eficienta daca este necesar. Pacientul va fi permanent monitorizat din punct de vedere cardiopulmonar
(tensiune arteriala, puls, frecventa respiratorie, oxigenarea sangelui).

Organizatia Mondiala a Sanatatii clasifica adrenalina ca medicamentul esential in tratamentul

anafilaxiei. Adrenalina este medicamentul care salveaza viata deoarece are efect vasoconstrictor la
nivelul majoritatii sistemelor organismului, capacitatea de a preveni si remite obstructia bronsica, de a
preveni si remite hipotensiunea si socul. Alte actiuni importante ale adrenalinei in anafilaxie sunt
reprezentate de stimularea fortei si ratei contractiilor cardiace, diminuarea eliberarii de mediatori,
ameliorarea urticariei.

Adrenalina trebuie injectata intramuscular in treimea medie a coapsei pe fata antero-laterala cat mai
repede posibil dupa diagnosticarea anafilaxiei sau daca suspiciunea diagnostica este foarte mare.
Efectul maximal se obtine rapid. In functie de severitatea reactiei si de raspunsul la injectia initiala doza
poate fi repetata la interval de 5-15 minute la nevoie. Cei mai multi pacienti au un raspuns favorabil la 1
sau 2 doze de adrenalina administrate intramuscular, dar exista si cazuri in care este necesara
administrarea mai multor doze.

S-a observat ca adrenalina nu este utilizata atat de frecvent pe cat ar trebui. Daca adrenalina nu este
utilizata prompt atunci cand este necesar exista un risc crescut de deces, encefalopatie secundara
hipoxiei si/sau ischemiei si anafilaxie bifazica (simptomele reapar in interval de 1-72 de ore, de obicei 8-
10 ore, dupa remisiunea initiala fara a repeta expunerea la factorul declansator).

Adrenalina administrata intramuscular in dozele recomandate mai sus are efect prompt si este sigura in
tratamentul initial al anafilaxiei. In reactii severe, cand socul este iminent sau deja s-a instalat, poate fi
necesara administrarea de adrenalina intravenos lent, dar cu solutie in dilutii mai mari (1:10000 sau
1:100000).

Pentru a facilita administrarea de adrenalina de catre pacient s-au realizat dispozitive de autoinjectare
cu doze preumplute (0,15mg/0,30mg/0,5mg) - 1 doza per dispozitiv - foarte usor de utilizat, inclusiv
printr-un pantalon subtire ( incepand cu data de 1 mai 2014 exista din nou, cel putin teoretic, si in
Romania adrenalina de autoinjectare ).

Efectele adverse normale ale administrarii de adrenalina la dozele recomandate sunt paloarea,
tremorul, anxietatea (uneori extrema), palpitatii, ameteli, dureri de cap. Aceste simptome indica faptul
ca doza administrata a fost una terapeutica.
Efectele adverse severe precum aritmiile ventriculare, criza hipertensiva si edemul pulmonar acut pot
sa apara in caz de supradozare a adrenalinei indiferent de calea de administrare, dar mai frecvent la
cea intravenoasa.

Recomandarile privind alte medicamente administrate ca tratament al anafilaxiei decat adrenalina pot fi
diferite de la ghid la ghid deoarece nu exista studii care sa arate cu certitudine utilitatea acestora in
tratamentul initial al anafilaxiei.

Recomandarea de a administra antihistaminice, brohodilatatroare cu actiune rapida sau

glucocorticosteroizi se bazeaza pe extrapolari ale rezultatelor in urticaria acuta sau criza de astm, ele
fiind foarte utile in remisiunea anumitor simptome si profilaxia reactiei anafilactice prelungite sau
bifazice, dar singurul medicament care salveaza viata prin remisiunea obstructiei bronsice si a
hipotensiunii/socului este adrenalina.

Antihistaminicele H1 amelioreaza pruritul, eritemul, urticaria, angioedemul, simptomele nazale si

oculare; cum varianta injectabila nu este disponibila, se vor administra 1-2 antihistaminice H1 de
generatia a II-a (mai putin frecvent asociaza somnolenta sau afectarea functiei cognitive ca efecte
adverse decat cele de generatia I) cu actiune rapida pe cale orala, de ex. desloratadina / levocetirizina /
fexofenadina.

Bronhodilatatoarele inhalatorii cu actiune rapida se administreaza uneori pentru ameliorarea dispneei,

wheezingului si tusei (obstructie bronsica) daca persista dupa administrarea adrenalinei.

Glucocorticosteroizii administrati injectabil sau oral in doza corespunzatoare raportata la greutatea

corporala au rol de a preveni prelungirea reactiei anafilactice sau anafilaxia bifazica (reaparitia
simptomelor dupa o initiala remisiune la interval de cateva ore, de obicei 6-8 ore); indiferent daca sunt
administrati injectabil sau pe cale orala, aceste medicamente necesita cateva ore pentru a-si face
efectul.

Antihistaminicele H2 pot fi utile in ameliorarea unor simptome alergice precum eritemul sau a cefaleei,
dar si pentru efectul de protectie a stomacului, mai ales in asociere cu corticosteroizii, ale caror efecte
adverse gastrice sunt cunoscute.

Un numar foarte mic de pacienti nu raspund la tratamentul si masurile initiale aplicate in caz de
anafilaxie, in aceasta situtie fiind absolut necesara interventia unei echipe medicale specializate in
tratamentul urgentelor medicale si trasportul intr-o unitate de terapie intensiva.

Indiferent de gradul de severitate al reactiei, in caz de reactie anafilactica si utilizare a medicamentelor

de urgenta, pacientul trebuie sa se prezinte la cea mai apropiata unitate medicala si sa ramana sub
supraveghere pana la remisiunea completa a simptomelor, de obicei timp de cateva ore. Anafilaxia
prelungita (si cateva zile) este o situatie extrem de rara, dar anafilaxia bifazica poate aparea in pana la
23% din cazuri la adult si 11% din cazuri la copii.