USMF Nicolae Testemianu

Catedra odontologie, parodontologie i

patologie oral

PERIODONTITE APICALE
Anul de studii 2016-2017

Prof. universitar Sergiu Ciobanu

PERIODONTITE APICALE

Clasificare,
Clasificare caracteristica clinic i
morfologic, modificri radiologice n
periodontitele apicale acute, cronice
i n stadiul de acutizare

NOIUNE
Periodontita apical - prezint
inflamaia esuturilor ce nconjoar apexul
rdcinii dintelui ca reacie de rspuns la
aciunea agenilor microbieni, traumatici
sau chimico-toxici, ce depesc bariera
biologic a apexului radicular

CLASIFICARE
dup IMSM 1987
I. PERIODONTITA

APICAL ACUT:
1.

faza de intoxicaie;
2. faza de exudaie:
a) seroas;
b) purulent.

II. PERIODONTITA APICAL

CRONIC:

1. pt. apical cr. fibroas

2. pt. apical cr. granulant
3. pt. apical cr.
granulomatoas
III. PERIODONTITA APICAL
CRONIC EXACERBAT N
FAZA DE ACUTIZARE
(fibroas, granulant,
granulomatoas).

CLASIFICARE dup OMS

K.04.4 Periodontita apical acut;
K.04.5 Periodontita apical cronic.Granulomul apical;
K.04.6 Abcesul periapical cu fistul:
abces dento-alveolar cu fistul;
abces periodontal ca rezultat al pulpitei.
K.04.7 Abces periapical fr fistul ( abces dentar, abces
dento-alveolar, abces periodontal de origine pulpar);
K.04.8 Chisturile radiculare (periodontale i periapicale);
K.04.80 Chisturile apicale i laterale;
K.04.81 Chist rezidual;
K.04.82 Paradental inflamata.

CLASIFICARE dup M.Gafar i

C.Andriescu 1990
Parodontite

1.

apicale:

Acute: hiperemice (abortive), difuze (seroase), circumscrise

(purulente).

2. Cronice: A. Leziuni ale parodoniului apical cu imagine

radiologic conturat: parodontita cronic fibroas, granulomul
simplu conjunctiv, granulomul epitelial, granulomul chistic,
parodontia cronic cu hipercimentoz, abcesul cronic apical,
osteita parodentar (Melcior), parodontitele apicale cronice
specifice.
B. Leziuni ale parodoniului apical cu imagine
radiologic ne conturat: parodontita apical cronic difuz
progresiv Partsch, parodontita apical cronic condensat.

ETIOLOGIE
Factorul traumatic (microtraumatisme)
- Induse de aparatele ortodontice dirijate;
- Lucrrile protetice defectuoase ce acioneaz prin: traciune
asupra dinilor, cu mobilizarea lor, suprancrcarea ocluzal,
anomalii dento-maxilare cu blocaje n micrile mandibulei, bruxism,
traumele endodontice.

Agenii chimici ce ajung la nivelul periodoniului pe

dou ci:

1. Endodontic ( EDTA, arsenicul, tricrezolul);

2. Prin pungile parodontale

Factorul microbian (cel mai frcvent): prin canalul

radicular, punga parodontal, plag a mucoasei.

PERIODONTITA APICAL ACUT

Faza de intoxicaie - dureaz de la

cteva ore pn la 2-3 zile

ACUZE:

TABLOU CLINIC

Ca urmare a gangrenei pulpare:

durere la atingerea dintelui;
- egresiune (presiune) n dinte;
-

- durerea nceteaz la presiunea exercitat pe dinte ;

De cauz iritativ-mecanic

(ace rupte, obturaie de canal cu depire)

- durere de intensitate crescut;

- suportabil, persist ziua i noaptea
- nu se calmeaz dect parial la antialgice (dac intensitatea agresorului
este mare-peste 3-4 zile procesul evolueaz spre formele exudative) .
De cauz mixt (fizic, chimic i microbian):
- faza de intoxicaie are o durat scurt, uneori nici nu poate fi surprins
clinic;
- poate trece rapid ctre o form exudativ;
- dureri violente, iradiante, continui

TABLOU CLINIC

DATE OBIECTIVE:

Dinte

modificat n culoare, cu proces carios

profund plin cu dentin alterat;
Camera pulpar deschis;
Sondarea camerei pulpare i a canalelor
radiculare-fr sensibilitate i hemoragii;
Percuia n ax este pozitiv;
Testul de vitalitate negativ (100 mkA);
n unele cazuri depistm un dinte cu obturaie
provizorie, ce vorbete despre aflarea acestui
dinte n tratament endodontic;
Radiologic, modificri nu sunt.

DIAGNOSTICUL POZITIV
Se realizeaz n baza urmtoarelor semne clinice:

- Jen dureroas la atingerea dintelui;

- Sensibilitate la percuie n ax;
- Apariia durerei dup un tratament endodontic;
- Dinte cu toate semnele gangrenei pulpare;
- Examenul radiografic - modificri n zona
apical nu sunt, dar poate pune n eviden:
ace rupte dincolo de apex, obturaie de canal cu depire,
existena sau inexistena unei periodontite apicale cronice
anterioare.

DIAGNOSTICUL DIFERENIAL

- Pulpita acut difuz - semnele ce trdeaz existena

Pt. apicale (faza de intoxicaie) sunt: percuia dureroas i
dispariia ei la ncletarea dinilor, testul de vitalitate pozitiv,
dar cu hiper- i hiposensibilitate;

- Periodontita apical acut exudativ seroas

cu: dureri violente, continue, iradiante, ce nu se calmeaz la
antialgice, se exacerbeaz la atingerea dintelui. Apar semne
loco-regionale (edem, tumefacie n zona dintelui respectiv),
alterarea strii generale (uneori febr), lipsa oricror semne
de vitalitate;

- Periodontita apical cronic reacutizat - durere

numai la atingerea dintelui, nu se calmeaz la presiune pe
dinte, radiologic-periodontit cronic preexistent.

EVOLUIE

Ctre cele dou forme exudative:

- Seroas
- Purulent

Spre cronizare, deseori n forma

fibroas.

PERIODONTITA APICAL ACUT

Faza de exudaie seroas

Edem colateral cu asimetria fieii

Mecanismul patogenetic
Iniial procesul inflamator intereseaz numai spaiul periodontal
apical, printr-o reacie vascular hiperemic, dup care la scurt
timp se declaneaz faza exsudativ de tip seros:
- Crete foarte mult tensiunea intratisular, n special cea intraosoas;
- Ligamentele alveolo-dentare sufer un proces de inhibiie seroas;
- Dintele devine mobil;
- Tensiunea apical crete, odat cu ea crete i durerea;
- Sub infulena edemului inflamator i a Ph-lui acid local ncepe
demineralizarea corticalei interne, la aceasta contrbuie i
osteoclastele din spaiul periodontal (demineralizarea este de
intensitate redus i reversibil);
Datorit vascularizrii periodoniului de tip neterminal (se pot
stabili comunicaii derivate), inflamaia se poate stopa n evoluie
(vindecare spontan), spre deosebire de pulpite (vindecare
spontan nu exist).

n pulpa dentar inervvaia este de tip terminal

n periodoniu de tip neterminal

Tablou clinic
Acuze

Durere:
violent;
n ascenden (24-48 ore);
permanent ziua i noaptea;
nu se calmeaz la antialgice;
se acutizaeaz la presiune pe
dinte i creterea afluxului
sanguin n extremitatatea
cefalic (cldura pernei,
aplecatul nainte);
Durerea iradiaz; (regiunea
orbital, temporal, occipital
i cervical), n funcie de
localizarea dintelui.
Senzaie de dinte crescut.

Durere

acut

Date obiective

Dinte modificat n culoare, cu proces carios profund, cu

detin alterat;
Camera pulpar deschis;
Sondarea indolor i fr hemoragii;
Pe canale descoperim secreii seroase, cu miros fitid;
Percuia n ax-extrem de dureroas;
Mobilitate de gadul I;
EOD-negativ (peste 100 mkA);
Mucoasa vestibulr n zona apical a dintelui este
cogestionat, de culoare roie-violacee, apare edem;
Durere la palpare, adenopatie regional cu ganglioni
indurai i mrii n volum, asmetria fieii;
Starea general este afectat (t-38-39C, frison, agitaie,

Morfopatologie
Modificri vasculare:
- Vasele sunt dilatate, au perei subiai
- Sunt mai multe la numr dect normal;
- Plasmexodia-ieirea din vase a serinelor i globulelor;
- Diapedoz leucocitar-prsirea vaselor de ctre neutrofile i limfocite.

Modificri fibrilare:
- Ligamentele alveolare sunt ngroate datorit inhibiiei seroase i depolimerizrii
( pe alocuri disocieri fibrilare).

Modificri osoase:
- Corticala intern se demineralzeaz i prezint un contur neregulat;
- Dilatarea spaiilor intertrabeculare (datori presiunii i exudatului seros).

Modificri celulare:
- Aglomerarea celulelor gazd de aprare (histiocite, limfocite i
celule endoteliale) , ce cresc datorit factorilor chimiotactici.

Zonele de extindere a edemului

Pentru

incisivii superiori buza superioar;

Pentru caninii superiori- aripa nasului i regiunea
palpebral;
Pentru premolari i molarii superiori- regiunea
genian;
Pentru incisivii inferiori- buza inferioar;
Pentru premolari i molarii de 6 ani- regiunea
mentonier, sau regiunea mandibular i
submandibular
Penrtru molarii de 12 ani i molarii de minte
inferiori-poate s apar trismus.

Diagnosticul pozitiv
Se stabilete n baza urmtoarelor semne
clinice:
Caracterul

durerei;
Dinte cu toate semnele gangrenei pulpare;
Modificrile mucosei n zona dintelui cu pricina;
Edemul colateral;
Durere foarte mare la percuia n ax;
Adenopatie;
Dereglarea strii generale (febr,
frisoane,insomnie, etc.)

Evoluie i complicaii
Evoluie:

Complicaii:

Stoparea

Prinderea

procesului
inflamator i restabilirea
echilibrului tisular (temporar,
dac nu se nltur cauza);
Trecerea spre o periodontit
apical acut purulent;
Cronizare

dinilor
nvecinai n procesul
inflamator;
Adenopatie locoregional;
Supuraia spaiilor i
logilor cervico-faciale;
Sinuzita

de maxilar.

Periodontita apical acut

Faza de exudaie purulent - evoluia procesului
trece prin trei stadii:

1. Stadiul endoosos;
2. Stadiul subperiostal;
3. Stadiul submucos.
Fiecare stadiu prezint particularitile lezionale i
simptomatice n raport de zona afectat prin:
demineralizrea osului, prezena sau absena unor ci de
drenaj, de reactivitatea organismului.

Stadiul endosos
Proces inflamator localizat
iniial n jurul apexului
dintelui respectiv

Schem

Tablou clinic
Acuze - durere care:

Date obiective:

- Crete n intensitate;
- Spontan,violent, continu
- Cu caracter pulsatil;
- Se intensific la cea mai
mic atingere a dintelui;
- Senzaie de dinte crescut
- Iradiaz n dinii vecini i
antagoniti.

- Dinte modificat n culoare, cu

proces carios profund;
- Camera pulpar deschis;
- Sondarea indolor i fr
hemoragii;
- Pe canalele radiculare depistm
secreii purulente;
- Mobilitate de gr. II-III;
- Mucoasa vestibular n zona
dintelui afectat este:
- congestionat de culoare roie
violacee i foarte dureroas la
palpare.

Morfopatologie
- Este prezent un bogat infiltrat leucocitar, n special PMN;
- n centrul leziunii se ncepe liza esutului osos datorit
aciunii hidrolazelor lizozomale ale leucocitelor distruse.
Procesul este favorizat de:
- Tensiunea mare intratisular;
- Scdera Ph-lui local;
- Tulburrile vasculare ce mpiedic activitatea trofic;
- Mrirea spaiilor medulare i umplerea lor cu exudat purulent;

- nceput de extinderea procesului spre vestibular sau

oral, n funcie de prezena rdcinii respective

Stadiul sub-periostal
Exudatul purulent
strbtnd trama
osoas ajunge n spaiul

sub-periostal, decolnd
periostul i mpingnd
mucoasa, bombeaz n
vestibul

Tablou clinic
ACUZE:

Aceleai ca i n
faza endoosoas,
ns cu mult mai
intense, mai
pronunate

Date obiective:
- Mucoasa n zona dintelui respectiv
este deformat pe o suprafa mai
mare,este indurat i foarte dureroas
la palpare;
- Edem colateral ( tegumente
bombate, lucioase, de culoare roieviolacee,indurat);
- Uneori ntlnim trismus (cnd procesul
este localizat n zona dintelui de 12 ani i
molarilor de minte);
- Adenopatie submandibular (ganglioni
limfatici mrii, mobili i dureroi la palpare;

- Starea general febr 39-40C, puls

accelerat, frisoane, cefalee,inapeten.

Morfopatologie
- Prezena abceselor purulente, care se
contopesc, formnd un focar umplut n
abunden cu exsudat purulent;
- esutul osos din vecintate prezint
semne de resorbie, iar n trama osoas
- hiperemie i infiltraie leucositar.

Stadiul submucos
Dup lezarea periostului
colecia purulent
ajunge sub mucoas

Tablou clinic
Acuze:
Intensitatea

durerelor
brusc scade, pacientul
simte o uurare;
Tumefacie n zona
respectiv;
La prezena fistulei;
Gustul de puroi;
Mobilitate dentar

Date obiective:
Bombarea

mucosei n vestibul;
Mucoasa este congestionat de
culoare roie-violacee i acoperit
de fibrin;
Fluctuen la palpare;
Uneori observm prezena unei
fistule prin care se scurge puroi;
Mobilitatea dentar se reduce de
la gr. II-III la gr. I;
EOD negativ (peste 100 mkA);
Percuia dureroas;
Modificri R-ce, nc nu sunt.

Diagnosticul pozitiv
Se stabilete n baza urmtoarelor semne
clinice:
Caracterele

durerei;
Mobilitate dentar;
Percuie n ax foarte dureroas;
Semne de gangren pulpar;
Modificrile mucoasei n zona dintelui afectat
(bombare, tumefacie,induraie,fluctuen);
Fistul prin care se scurge puroi ( nu
ntotdeuna).

Diagnosticul diferenial
- Pulpita acut difuz;
- Abcesul parodontal marginal;
- Osteomielita maxilar;
- Foliculita dinilor inclui

Evoluie i complicaii
Evoluie dc nu se
Complicaii:
intervine terapeutic pentru
Necrozarea osului subiacent
drenarea puroiului,
inflamaia evoluiaz n dou cu producerea unei
osteomielite,datorit
direcii:
meninerii contactului intim
Spre fistulizare spontan i
prelungit a puroiului cu
evacuarea puroiului n cavitatea
suprafaa osului;
bucal (frecvent ntlnit);
Resorbie i vindecare
Supuraia lojilor i spaiilor
temporar;
cevico-faciale;
Cronicizare (n majoritatea
Mediastenit;
cazurilor).
sepsis

Periodontita apical cronic

Se prezint ca o leziune osteic, cel mai
frecvent cu caracter necrotic i
distructiv, ca rezultat al procesului de
resorbie al apexului radicular i
esutului periodontal sub influena
diverilor factori.

Periodontit apical cronic

Forma fibroas- cea mai simpl form

schem

tablou radiografic

Etiologia poate fi determinat de:

Utilizarea

substanelor chimice de tipul acizilor i

bazelor n timpul tratamentului mecanic de
canal;
Utilizarea pastei As n scopul devitalizrii pulpei
dentare;
Traumele cronice (suprasolicitarea dintelui);
Traumatizarea mecanic (cu instrumentele
endodontice);
Obturaie de canal incomplet;
Inflamaiile periodontale acute;
Gangreaa pulpar

Tablou clinic
Acuze-extrem de srace (peste Date obiective:
60% din cazuri sunt
asimptomatice):

- Dinte modificat de culoare cu

proces carios profund i
- Uneori apare o durere cu camera pulpar deschis;
caracter nevralgiform;
- Lipsa simptomului dolor;
- Senzaie de egresiune, n
- Sondarea indolor i fr
special dimineaa, ce dispar hemoragii;
dup cteva presiuni
- Percuia n ax-negativ;
exercitate pe dinte
- EOD negativ (peste 100
mkA).

Morfopatologie
- Se depisteaz o structur fibrilar, format din
fibroblaste i histiocite;
- Infiltrat celular (histiocite,pasmocite);
Raportul dintre celule i fibre:
- Cnd predomin celulele, procesul inflamator tinde s
evolueze spre o form granulomatoas.
- Vasele sanguine au pereii ngroai i strangulai;
- Ligamentele Scharpey sunt subiate i comprimate prin
depolimerizarea fibrelor de colagen;
- Fibrele nervoase sunt fragmentate, pierzndu-i
conductibilitatea.

Diagnosticul pozitiv
- Dinte cu toate semnele gangrenei pulpare;
- Dinte cu tratament de canal anterior
incorect;
- Examenul R-gic evideniaz lrgirea
spaiului periodontal apical, lipsa sau
prezena tratamentului endodontic
(incorect), ace rupte pe canal

Diagnosticul diferenial
Se face cu:
- Gangrena pulpar dinte cu toate semnele

gangrenei pulpare,examenul R-gic nu evideniaz nici o

modificare la nivelul spaiului periodontal;

- Pt. apical cronic granulomatoas examenul

R-gic, depistm zone de osteit (resorbie) extins n tot
periodoniul apical de diferite forme i mrimi;

- Pulpite cronice la sondare (coronar i radicular),

apare sensibilitate i sngerare, EOD-pozitiv ( de inensiti

mari 50-60 mkA).

Evoluie i complicaii
Evoluie:
- Poate rmne n
aceast form pe tot
timpul existenei
dintelui pe arcad,fr
s de semne de evoluie;
- Poate evolua spre
Pt. cronic
granulomatoas;

Complicaii:
- factor permanent de
infecie (focar)
- Poate provoca
mbolnviri la distan

Schem

Periodontita apical
cronic granulomatoas
Este o osteit ce prezint o
distrucie osoas periapical cu
contur delimitat i regulat, dispus
n jurul foramenelor apicale.

Radiografic

Tablou clinic
Acuze:
Simptomatologie

tears, aproape
inexistent;
Uneori o uoar jen n
dinte,periodic senzarie
de alungire a dintelui;
Uoar senzaie de
durere

Date obiective:
Dinte

cu proces carios profund,

modificat de culoare, camera pulpar
deschis;
Sondarea indolor i fr sngerri;
Percuia n ax indolor;
EOD-negativ (peste 100 mkA);
Mucoasa n dreptul apexului dintelui
la palpare o uoar sensibilitate;
Prezena unei fistule sau a cicatricei;
R-gic zon radiotrasparent,bine
conturat de form oval,rotund sau
cciul uguiat centrat pe axul
dintelui de mrimea unui smbure de
cirea.

Morfopatologie
- nlocuirea esutului osos cu esut de granulaie,
alctuit de multipli fibroblati, histiocite, limfocite,
rare leucocite, plasmocite i numeroase vase
sanguine de tip capilar;
- La periferia granulomului aglomerarea celular
este mai mare;
- Prezena fibrelor de colagen ce delimiteaz
formaiunea patologic de esuturile sntoase ca o
membran;
- Volumul granulomului poate fi de mrimea unui
smbure de cirea

DIAGNOSTICUL

Pozitiv n baza

urmtoarelor semne clinice:

Dinte cu toate semnele
gangrenei pulpare;
Modificri la nivelul
mucosei n zona apexului
dintelui respectiv;
Examenul

R-gic,
caracteristic pentru
acest form de
periodontit

Diferenial, cu:
Pt.apical

cronic

fibroas;
Granulomul chistic
(crepetaii la palpare
n zona apexului), Rgic-zon de
radiotrasparen clar,
de form rotund, bine
delimitat;

Evoluie i complicaii
Spre

granulomul chistic
Abcesul apical cronic
Resorbie extern
Abces apical caz clinic

Periodontit cronic granulant

are tendina ctre extindere afectnd zone noi i
invadeaz spaiile medulare nvecinate,
transformndu-le n esut de granulaie.septudile
medulare se necrotizeaz i sunt apoi resorbite i
fagocitate
Radiografic

Schem

Tablou clinic

Date obiective:

Acuze:

- Dinte modificat de culoare;

- Senzaii neplcute,de
apsare,tensionare,
gen,dinscomfort;

- Sondarea i probele termice indolore;

- Uneori sezaii de dureri

uoare la apsare pe dinte;

- Gingia hiperemiat,se observ fistul sau

mici cicatrice;

- Prezena unei
fistule,care uneori dispare;

- Simptomul vazoparezei este evident

pozitiv (la compresarea mucoasei cu
fuluarul apare la nceput o pat alb,care
trece n una roie-violacee);

- Eliminri de puroi

- Percuia n ax puin sensibil;

- Marirea ganglionilor limfatici,ce sunt

dureroi;

Radiografic
Depistm o imagine
lacunar, ntins cu
contururi neclare, n
form de linie frnt
(limbi de foc), ce
delimiteaz focarul de
distrucie

Morfopatologie
- nlocuirea esutului conjunctiv cu esut
granular n care predomon fibroblaste,
histiocite, leucocite;
- Lezare evident a estului osos (corticalei)
i a cementului n zona apexului

Diagnosticul pozitiv
Se stabilete n baza:
- Semnelor clinice caracteristice pentru
acest form de periodontit;
- n baza examenului R-gic (cel mai concludent)

Diagnosticul diferenial se face cu:periodontita

apical granulomatoas (tablou clinic srac i concluden R-gic)

Periodontita apical cronic n

stadiul de acutizare
- Diagnosticul se confirm prin:

Semne clinice:
- Durere permanent;
- Edem colateral;
- Mobilitate dentar;
- Prezena fistulei;
- Percuia n ax
dureroas.

examenul R-gic (prezena unei

forme cronice de periodontit);
- Diagnosticul diferenial se
face cu:
- Periodontita apical acut
exudativ purulent (stadiul
subperiotal i submucos);
- Chisturile radiculare (este ultima
etap n evoluia periodontitei
apicale cronice),prezena
simptomului crepitaie de
pergament(simptomul RungheDiupiuntrena).

Granulomul radicular
- Morfologic reprezint o zon de esut granular, n diverse
stadii de dezvoltare, nconjurat de o membran
conjunctiv, avnd ca form oval sau rotund i bine
fixat de apexul dintelui;
- Microscopic se depisteaz esut granular traversat de
multiple capilare, bogat n celule plasmatice leucocite i
limfocite PMN;
- n caz de mpuroere coninutul granulomului se schimb,
adic predomin leucocitele;
- Decurgerea ndelungat a Pt. apicale cronice
granulomatoase far agravri se poate finaliza cu
cicatrizarea.

Morfologic deosebim:
- Granulom simplu;
- Granuloame compuse (granuloame

epiteliale i chistogranuloame)

Granulomul simplu
- Macroscopic reprezint
o capsul de culoare rozgri, intim fixat de apexul
dinteli prin esut fibros;
- Histologic const din
esut granular la periferia
cruia este esut fibros sub
form de capsul dens

Granulomul compus (epitelial):

- Macroscopic are aceea form, ca i
granulomul simplu;
- Histologic const din esut granular i
epitelial (epiteliu plat) ce transpune esutul
granular n diferite direcii

Chistogranulomul

Se dezvolt din cele compuse;

Descompunerea esutului epitelial din centrul

granulomului, cu apariia unor mici fisuri, la
contopirea crora apare o cavitate;

La periferia chistogranulomului intens se dezvolt esut

fibros;

Mrirea treptat a cavitii duce la apariia chstului

radicular

Chistul radicular ultima etap de dezvoltare a Pt.

apicale cronice

Avnd chist radicular de

dimensiuni mari pacientul
acuz deformarea
procesului alveolar,
deplasarea dinilor;

La palparea zonei chistului

radicular, apreciem
simptomul crepetaiei de
pergament(simptomul
Runghe-Diupiuntren);

EOD peste 100 mkA;

R- gic depistm un focar de

radiotransparen de form
rotund sau oval cu
contururi bine delimitate cu
o mrime de 7 -10 mm


s
l
u
p
m
i
t
E
!
u
t
Auzi
l
u
t
e
b
m

z
i
c
i
f
i
r
e
i v

Are perfect dreptate putiul...!!!