FIZIOPATOLOGIA ECHILIBRULUI FLUIDO-COAGULANT

Hemostaza fiziologică este un fenomen de apărare graţie căruia organismul se opune oricărei
hemoragii, urmare a unei efracţii a peretelui capilar.
Hemostaza fiziologică cuprinde un ansamblu de fenomene fizico – chimice şi biologice, la care
participă o pleiadă de factori: celulari, tisulari, vasculari şi umorali; ea reprezintă rezultanta coroborării a
trei mecanisme fundamentale: vascular, plachetar şi plasmatic. Hemostaza fiziologică este un fenomen
de apărare ce constă în totalitatea reacţiilor prin care organismul se opune, reduce sau previne
pierderile de sânge.
În mod schematic, se disting două etape principale şi anume: hemostaza primară (timpul
vasculo-plachetar, provizoriu sau parietal) şi coagularea propriu-zisă (timpul plasmatic, secundar sau
definitiv).

HEMOSTAZA PRIMARĂ

Timpul vasculo – plachetar (hemostaza primară) reprezintă un ansamblu de reacţii prompte al

căror efect clinic este oprirea provizorie a sângerării prin formarea dopului plachetar. Această fază are
două momente care se succed:
 Timpul vascular în care se realizează o vasoconstricţie reflexă a teritoriului afectat;
 Timpul plachetar, în care se realizează formarea trombusului alb plachetar şi aderarea
trombocitelor la fibrele de colagen (fenomen ce colmatează breşa vasculară).
Hemostaza primară, având un caracter provizoriu şi temporar, nu ar fi niciodată capabilă să
oprească singură o hemoragie dacă nu ar fi urmată de hemostaza secundară, cea mai importantă etapă
din cadrul hemostazei, în care se construieşte cheagul de fibrină la care aderă elementele celulare
sanguine (hematii şi leucocite).

COAGULAREA PLASMATICĂ

Timpul plasmatic încheie şi definitivează acţiunile celorlalte două mecanisme, cărora le

succede, dar şi cu care se intrică în parte, realizând hemostaza permanentă.
În desfăşurarea acestui mecanism se formează succesiv două enzime: întâi protrombinaza,
apoi trombina, iar în final solul de fibrinogen este transformat în gel de fibrină, care organizat în reţea,
prinde în ochiurile sale elementele figurate sanguine. În sânge şi ţesuturi au fost izolaţi aproximativ 30
de factori care intervin în procesul coagulării. Aceşti factori au fost împărţiţi în două grupe mari: unii
procoagulanţi, ce favorizează coagularea şi alţii anticoagulanţi, care se opun procesului de coagulare.
Majoritatea lucrărilor care se ocupă cu studiul mecanismului coagulării sângelui (hemostaza
definitivă) recunosc patru etape esenţiale:
 formarea tromboplastinei active (protrombinaza);
 formarea trombinei din protrombină;
 transformarea fibrinogenului în fibrină;
 sinereza şi retracţia cheagului.
Mecanismul coagulării se desfăşoară pe două căi: extrinsecă şi intrinsecă, deosebite după
originea tisulară sau sanguină a factorului de start. Neavând acelaşi număr de trepte, calea extrinsecă
este mai scurtă (secunde) decât cea intrinsecă (minute), pe care o condiţionează amplificând-o printr-un
feed – back autocatalitic, graţie acestui decalaj de timp.

Mecanismul extrinsec

Mecanismul extrinsec este activat, în cazul leziunilor vasculare şi a ţesuturilor din jur, prin
intervenţia tromboplastinei tisulare (fosfolipide) din peretele vascular de unde trece în sânge (F III).
Aceasta intră în reacţie cu o serie de factori procoagulanţi din sânge (F V, VII, X şi Ca 2+) şi formează
activatorul extrinsec al protrombinei. Calea extrinsecă se desfăşoară în două etape: generarea
protrombinazei şi generarea trombinei.
Mecanismul intrinsec

Mecanismul intrinsec de formare a protrombinazei numită tromboplastină activă utilizează

numai factori de provenienţă plasmatică la care se adaugă fosfolipidele plachetare (F.3). Acest
mecanism este iniţiat de contactul plasmei cu endoteliul alterat (fibre de colagen) sau de unele
modificări de altă natură pe care le suferă sângele. Astfel este posibilă coagularea intravasculară chiar
şi în lipsa activatorului extrinsec al protrombinei.
Calea intrinsecă se desfăşoară în patru trepte: generarea protrombinazei; generarea trombinei;
transformarea fibrinogenului în fibrină cu stabilizarea fibrinei; sinereza şi retracţia cheagului.

FIBRINOLIZA

Fibrinoliza poate fi definită prin totalitatea proceselor fiziologice care asigură desfacerea
enzimatică a fibrinei în fragmente incapabile să formeze o reţea coerentă şi în final solubilizarea ei.
Sistemul fibrinolitic este compus din două grupe de substanţe prezente în mod normal în
ţesuturi sau în plasmă.
 Primul grup, produs al ţesuturilor, este format de: lizokinaze sau activatori indirecţi cu sediul
în celulele tuturor ţesuturilor şi în endoteliul vascular.
 Al doilea grup cuprinde proactivatorul plasmatic şi plasminogenul, substanţe aflate în plasmă
în stare inactivă ca precursori sau proenzime.
Acţiunea plasminei asupra fibrinei are ca efect macroscopic dispariţia cheagului, iar ca
mecanism intim digestia proteolitică a fibrinei în peptide (PDF) cu molecula mică, care au pierdut
capacitatea de a forma reţele, dar au căpătat proprietăţi anticoagulante.

TULBURĂRILE HEMOSTAZEI ŞI COAGULĂRII

În raport de cauza şi mecanismul de producere, tulburările vor fi legate de unul sau mai mulţi
factori, implicând una sau mai multe etape ale hemostazei. Astfel pot exista sindroame hemoragice prin
mecanism vascular (modificări de structură, de fragilitate sau permeabilitate vasculară), trombocitar
(trombocitopenii sau trombopatii) sau datorită unei tulburări a coagulării (coagulopatii).

1. SINDROAME HEMORAGICE
DE ORIGINE VASCULARĂ (PURPURELE VASCULARE)

Sindroamele hemoragice de origine vasculară au drept cauză exclusivă sau principală,

alterarea pereţilor capilarelor. Se caracterizează prin hemoragii ale mucoaselor şi tegumentelor, mai
ales sub forma unor peteşii punctiforme (purpure), ce apar cu predilecţie la nivelul extremităţilor
inferioare, sunt deseori pruriginoase uneori în relief. Spre deosebire de celelalte tipuri de tulburări din
cadrul diatezelor hemoragice, nu există o predispoziţie generală la hemoragii, ci numai în zone bine
delimitate.Vasculopatiile pot fi înnăscute sau dobândite. Diatezele hemoragice vasculare înnăscute
corespund unui defect structural al peretelui vascular, în timp ce vasopatiile dobândite sunt de origine
hormonală, metabolică, inflamatorie sau autoimună.
 Vasculopatii înnăscute

Telangiectazia hemoragică ereditară (Boala Rendu – Osler)

Anomalie înnăscută, structurală a peretelui vascular, cu transmitere autosomal dominantă,
afecţiunea se caracterizează prin dilatarea localizată a capilarelor şi venulelor, determinând
telangiectazii cu caracter de nevi vasculari. Telangiectaziile, cu diametrul de 2 – 4 mm, de culoare roşu
– viu până la violaceu, sunt mai frecvente pe tegumentele trunchiului, vârful degetelor, faţă, limbă. S-au
raportat de asemenea fistule arterio – venoase cerebrale, retiniene, anevrisme hepatice, renale,
asocierea eventuală cu alte anomalii înnăscute (rinichi polichistic). Aspectul clinic este dominat de
prezenţa anemiei feriprive consecutivă sângerărilor (uneori masive): epistaxis, hemoragii digestive, mai
rar hemoptizii, iar uneori, de manifestări neurologice de tip parkinsonian, crize Jacksoniene sau
comiţiale.
Anomalia fiind localizată, timpul de sângerare şi testul Rumpell – Leede sunt normale. Se poate
constata anemie hipocromă microcitară feriprivă, cu hiperplazia seriei roşii în măduva hematopoietică şi
scăderea procentului de sideroblaşti, secundară sindromului hemoragic.

Vasculopatii dobândite
(Sindroame hemoragice prin agresiuni la nivelul peretelui vascular)

Mecanismele care duc la modificarea permeabilităţii sau structurii peretelui vascular pot fi
alergice şi nealergice (BERCEANU). Se pot distinge 2 grupe:
Prin agresiune vasculară directă, realizată de agenţi microbieni (purpura infecţioasă), factori
toxici (toxinele microbiene), microembolii tumorale sau prin exces de histamină. Un aspect particular al
purpurei infectioase este purpura fulminans (atinge exclusiv copilul- WATERHOUSE –
FRIEDERICHSEN) intalnita in septicemiile cu meningococ sau după infectii streptococice. Unele
medicamente pot determina agresiuni vasculare directe : aur, sulfamide, streptomicina.
Purpurele vasculare alergice sunt reprezentate în special prin forma tipică, purpura capilaro-
toxică SCHÖNLEIN – HENOCH, în general de etiologie streptococică.
Purpura Henoch – Schonlein (purpura alergică anafilactoidă).
Purpura Henoch – Schonlein este o afecţiune vasculară alergică, secundară conflictului imunologic cu
impact vascular, cuprinzând capilarele şi arteriolele mici.
Se consideră că afecţiunea este declanşată de streptococul beta – hemolitic, întrucât 50 – 70 %
din cazuri prezintă o infecţie a căilor aeriene superioare cu 2 – 3 săptămâni înainte de apariţia purpurei.
Au mai fost implicate: alte bacterii, alergenii alimentari, medicamentoşi şi diferite substanţe chimice,
muşcături de insecte etc.
Purpura Henonch – Schönlein este considerată o boală cu complexe imune, unde anticorpii de
tip IgA se cuplează cu un antigen (încă neidentificat sau variabil, de la caz la caz), complexele imune
(Ag + Ac+ complement) depunându-se pe întreg peretele capilar, nu numai în zona care apare
macroscopic afectată.
Afecţiunea se întâlneşte indiferent de vârstă şi sex, dar clasic se consideră mai frecventă la
copil, în special în jurul vârstei de 5 – 7 ani. Pe fondul unei stări subfebrile, cu absenţa hepato –
splenomegaliei, se individualizează:
 sindromul cutanat: elemente purpurice cu caracter de papulă, de culoare roşu – viu, dispuse
simetric, pe faţa de extensie a membrelor, accentuându-se în ortostatism, grupate în “corimb”,
de dimensiuni variabile (de la câţiva mm la placarde cu diametrul de ordinul cm), la care se pot
asocia manifestări alergice (urticarie, edem);
 sindromul articular: artralgii, care se pot însoţi de fenomene inflamatorii mono – sau
poliarticulare;
  sindromul abdominal este prezent în proporţie variabilă, până la 90 % din cazuri şi constă în
dureri abdominale, greţuri, vărsături, mai rar hemoragii digestive superioare;
 sindromul renal se întâlneşte mai frecvent la femei şi constă în hematurie (uneori
macroscopică), mai rar sindrom nefrotic sau aspecte de glomerulonefrită difuză subacută evoluând spre
insuficienţă renală cronică.
Tabloul biologic: testul Rumpell – Leede este singurul modificat. Uneori se constată creşterea
IgA în ser şi a complexelor imune circulante.

2. SINDROAME HEMORAGICE DE ORIGINE TROMBOCITARĂ (PURPURELE

TROMBOCITARE)

Acest grup de diateze hemoragice este cel mai frecvent întâlnit în practica clinică dat fiind rolul
important pe care îl au trombocitele în menţinerea troficităţii pereţilor vasculari precum şi în cadrul
proceselor de coagulare. Astfel, orice modificare numerică sau calitativă a lor va determina sindroame
hemoragice complexe, în patogenia cărora intră alterări ale mecanismelor vasculare şi ale coagulării.
Afectarea plachetară capabilă să ducă la hemoragii poate fi cantitativă (trombocitopenii, mai rar
trombocitemii) sau calitativă prin perturbarea uneia sau a mai multor funcţii ale plachetelor –
trombocitopatii
În cadrul anomaliilor cantitative plachetare se descriu: purpurele trombocitopenice şi
hiperplachetozele.

TULBURĂRI ALE HEMOSTAZEI DATORATE MODIFICĂRII FACTORILOR PLASMATICI AI

COAGULĂRII (COAGULOPATII)

Cel mai important moment at hemostazei este reprezentat de coagularea sângelui (hemostaza
secundară). Tulburările pot fi consecinţa modificării echilibrului între factorii procoagulanţi şi cei
anticoagulanţi. Deficitul sau tulburările calitative ale factorilor procoagulanţi sau excesul inhibitorilor
coagulării vor favoriza apariţia stărilor de hipocoagulabilitate şi tendinţă la sângerări prelungite în timp
ce excesul de factori procoagulanţi sau deficitul inhibitorilor coagulării favorizează apariţia unei stări de
hipercoagulabilitate cu tendinţă la tromboză.

STĂRILE DE HIPOCOAGULABILITATE

Aceste tulburări ale hemostazei pot fi consecinţa scăderii sau lipsei sintezei unor proteine
specifice procesului de coagulare prin defecte genetice (coagulopatii ereditare) sau prin epuizarea
factorilor coagulării (coagulopatii dobândite).

Hemofiliile

Sunt boli hemoragice constituţionale, care au la bază un defect de coagulare plasmatică comun
(lipsa unei globuline antihemofilitice), se caracterizează printr-o simptomatologie clinică asemănătoare
şi au o transmitere genetică identică (recesivă legată de sex). Delimitarea lor în A şi B nu se poate
efectua decât prin investigaţii de laborator; hemofilia A este datorată deficienţei de F.VIII (F. antihemofilic
“A”), iar hemofilia B deficienţei de F.IX (F. antihemofilic “B”, F. Christmas, PTC). Debutul bolii are loc la
finele primului an de viaţă, odată cu momentul mersului, şi e produs de traumatismele inerente
încercărilor de locomoţie. Trebuie menţionat că manifestările hemoragice ale hemofilicului nu apar
niciodată la naştere (la secţionarea cordonului).Tendinţa hemoragică se menţine pe tot parcursul vieţii.
Puseurile hemoragice pot fi declanşate de un traumatism minor, de o intervenţie chirurgicală minimă, de
o injecţie i.m. ori s.c., sau pot apărea aşa zis spontan (în realitate cauzate de microtraume insesizabile).
Pentru acelaşi bolnav gradul de severitate biologic al bolii rămâne nemodificat pe tot parcursul bolii;
manifestările clinice pot fi însă variabile. Două dintre ele, care sunt caracteristice bolii au şi cea mai
mare frecvenţă: hemartrozele şi hematoamele.

STĂRILE DE HIPERCOAGULABILITATE

Sunt stări clinice care apar asociate unor alte afecţiuni şi implică riscul fenomenelor
tromboembolice inclusiv tromboze venoase profunde, embolii pulmonare şi ocazional, tromboze
arteriale.Starea de hipercoagulabilitate se întâlneşte într-o serie de afecţiuni care se datorează
excesului de factori de coagulare precum şi deficitului înnăscut sau dobândit al proteinelor plasmatice
cu rol anticoagulant (AT – III, plasminogen, proteină C, proteină S, activatorii plasminogenului).Taboul
clinic este al tromboembolismului recidivant, eventual pe fondul afecţiunii asociate.