Plan de ingrijire Sectia/Clinica………………

I. PACIENT II. EVALUARE PRIMARĂ

Nr. FOCG Data/ora
Nume și prenume

CNP Asistent
medical
Vârsta

Apartenență religioasă

Salon/pat Semnătura

Modul de internare Alergii  DA  NU

(urgență/BT/transfer) cunoscute Dacă DA: ........................................
Nume și prenume aparținător

Nr. telefon aparținător

III. CONSIMȚĂMÂNT
CONSIMŢĂMÂNT: Subsemnatul…………................................................ sunt de acord să colaborez cu asistentul medical pentru întocmirea planului de îngrijire și
pentru efectuarea procedurilor de îngrijire.
Data Semnătură pacient/aparținător Semnătură asistent medical

IV. PARAMETRII LA INTERNARE/TRANSFER

Greutate/
Temperatura Puls T.A. Respirație
înălțime

Internare / Transfer

V. SCOR DE DEPENȚĂ LA EXTERNARE

V. SCOR DE DEPENDENȚĂ LA INTERNARE

Scor Scor

Data externarii
Data internării

Semnătură Semnătura
asistent medical asistent medical