Poliartrita reumatoidă

Cauza poliartritei reumatoide este necunoscută. Există o susceptibilitate

genetică (HLA DR4 și HLA DR1).
Factorii care o determină pot fi de natură endocrină (apare mai frecvent la
femei) sau factori de mediu. Între factorii de mediu cei mai discutați sunt cei
infecțioși.
Este o boală inflamatorie cronică autoimună.
Mecanismul de producere a bolii nu este cunoscut. Procesul începe ca o
sinovită inflamator-exudativă ce progresează spre o formă proliferativă și
infiltrativă. Rareori leziunile inflamatorii regresează, boala având o evoluție
progresivă.

Anatomie patologică
Artrita reumatoidă – inițial sinoviala este edemațiată, îngroșată și
hiperplazică cu contur neregulat. Microscopic se caracterizează prin 1.infiltrat
inflamator perivascular; 2.creșterea vascularizației datorită vasodilatației și
angiogenezei; 3.depozite de fibrină ce acoperă sinoviala și plutesc în cavitatea
sinovială ca rice body; 4. acumulare de neutrofile în lichidul sinovial; 5. distrugerea
osului (sub acțiunea osteoclastelor) și pătrunderea sinovialei în os detrminând
eroziuni juxta-articulare, chisturi subcondrale și osteoporoză; 6. formarea de pannus.
Panusul este o masă de sinovială cu celule inflamatorii, țesut de granulație și
fibroblaști care crește peste cartilajul articular și determină eroziunea acestuia. Cu
timpul panusul formează punte între cele 2 oase și formează ankiloză fibroasă care
apoi se osifică și are ca rezultat ankiloză osoasă. Se asociază cu inflamația
tendoanelor, ligamentelor și ocazional mușchiul scheletic adiacent.
Nodulii reumatoizi apar la 25% pacienți în special cei cu boală severă și apar
pe zonele supuse presiunii: partea internă a antebrațului, coate, occiput, zona
lombosacrată. Rar sunt localizați în pulmon, splină, pericard, miocard, valve
cardiace. Au o zonă centrală de necroză fibrinoidă înconjurată de macrofage,
limfocite, plasmocite.
Vasele de sânge – vasculită reumatoidă – poate fi o complicație catastrofală
dacă afectează organele vitale
1
 Tablou clinic
Elementul declanșator poate fi stresul emoțional, expuneri la frig,
traumatisme, tratamente variate în special cu produse biologice.
De obicei suferința începe la o articulație, dar la scut timp se extinde și la
altele. Printre simptomele de debut cel mai frecvent întâlnite sunt: redoare articulară
matinală, poliartralgii episodice, tumefieri articulare, mialgii, slăbiciune musculară
mai ales la umeri, oboseală, pierdere ponderală, stare de disconfort.
Instalarea cel mai adesea este gradată ea făcându-se în luni, mai rar ani.
Evoluția suferinței locale este uneori destul de rapidă iar când se adaugă febra
și/sau scăderea ponderală orientarea diagnostică este mai ușoară. O mare valoare
diagnostică o are simetria suferinței articulare și respectarea articulațiilor
interfalangiene distale.
Articulațiile mâinii, cea radiocarpiană, genunchii și articulațiile piciorului
sunt cel mai des interesate. Articulațiile cu sinovială mare și/sau cu solicitare
mecanică importantă sunt cel mai sever afectate.
În cele din urmă se produc deformări articulare.
La mână semnul caracteristic este sinovita articulației interfalangiene
proximale, fapt ce dă articulației un aspect fuziform. În timp, distrucția
osteocartilaginoasă, laxitatea articulară, modificările poziționale consecutive ale
tendoanelor dau aspect caracteristic articulațiilor (formă în M, în butonieră, deviație
ulnară).
Alte afectări articulare frecvente sunt: sinovita cotului, artrita umărului,
articulațiile piciorului sunt atinse la debut simultan cu articulațiile mâinii, sinovita
genunchiului, artrita temporo-mandibulară, mai rar artrita șoldului și afectarea
articulațiilor coloanei vertebrale.
Tegumentele pot prezenta noduli reumatoizi, elemente purpurice, tulburări
trofice.
Manifestările cardiovasculare sunt prezente la 40% pacieți sub formă de
pericardită acută. Arterele periferice pot fi sediul unor procese de vasculită
obliterantă.
Afectarea respiratorie este reprezentată de pleurezie, noduli reumatoizi
pulmonari sub formă de infiltrate nodulare (când apar pe pulmon cu pneumoconioză
constitue sindromul Caplan), fibroză pulmonară difuză interstițială, boală
obstructivă a căilor respiratorii. Laringele poate suferi artrite cricoaritenoidiene.
2
 Manifestările neurologice sunt reprezentate de polinevrite, mielopatie
cervicală.
Manifestările oculare apar mai frecvent la femei și constau în irită, iridocilită,
sclerită sau mai rar scleromalacie perforans. Aceasta din urmăurmarea dezvoltării de
infiltrate nodulare în regiunea sclerală superioară.
Sindromul Felty apare de obicei în boli cu evoluție prelungită. Se
caracterizează prin asocierea poliartritei reumatoide cu splenomgalie și neutropenie.
Se pot întâlni adenopatie, anemie, și trombocitopenie. Foarte des se asociază febra,
oboseala, anorexie, pierdere ponderală. Splenectomia are deseori rezultate benefice
asupra evoluției bolii și asupra infecțiilor bacteriene care scad în incidență, acestea
fiind datorate neutropeniei.
Adenopatia apare la 30% din bolnavi, mai ales la nivelul ganglionilor
epitrohleeni și axilari.
Amiloidoza renală sau rectală este o complicație considerată clasică.

Modificări paraclinice
Anomalii hematologice: VSH crescut (poate fi corelată cu gradul de activitate
a bolii și indicator al eficienței terapeutice), anemia.
Anomalii biochimice: creșterea α2 și γ-globuline, proteina C reactivă,
prezența factorului reumatoid la 75-80% bolnavi (este nespecific, poate apărea și în
alte boli autoimune), anticorpi antinucleari la 10-15% din bolnavi, valorile
complementului seric sunt normale sau uneori ușor crescute.
Lichidul sinovial este opac cu un număr variabil de leucocite (50000-
60000/mm3) care în majoritate sunt polimorfonucleare (75%). Între acestea se
găsesc ragocitele care sunt polimorfonucleare cu granulații în citoplasmă. Nu sunt
specifice. Granulele sunt constituite din complexe imune formate din IgG, factor
reumatoid, și fracții de complement. Testul chegului de mucină este negativ. Valorile
glucozei în lichidul articular sunt uneori foarte scăzute.
Biopsia sinovială este rareori necesară. Artroscopia are valoare diagnostică
limitată.
Radiografia osteoraticulară evidențiază
- Tumefierea părților moi periarticulare ale articulațiilor periferice
- Îngustarea spațiului articular
- Osteoporoza inițial subcondrală se extinde apoi și spre zonele corticale
3
 - Eroziunile marginale – reprezintă cel mai caracteristic semn al bolii – se
produc la locul de inserție al sinovialei pe cartilaj. Imaginea radiografică este de
geode sau pseudochiste. Este de remarcat absența totală a reacției periostale și
osteofitice
- Deformarea articulară cu dezaxarea ulterioară a oaselor componente se
întâlnește tardiv
- Anchiloza apare la un număr restrâns de bolnavi și afectează mai ales oasele
carpului și tarsului
Aceste modificări pot fi întâlnite la orice articulație, dar cu precădere sunt
interesate articulațiile mici ale mâinii și piciorului și cea a genunchiului. Leziunile
sunt în general simetrice.
Coloana cervicală când este afectată prezintă subluxații în articulația atlanto-
axială.
În poliartritele seronegative suferința are mai frecvent debut asimetric, cu
interesarea predominant a carpului. Eroziunile subcondrale sunt mai reduse.

Diagnostic pozitiv
Cele mai frecvente modalități de debut sunt:
- Poliartrită intermitentă sau persistentă la un număr limitat de articulații
- Artrită cronică progresivă deformantă
- Poliartrită acută, explozivă și migratorie
- Reumatism palindromic
- În tipul juvenil debutul poate fi pauciarticular și asimetric
- În cazul debutului la vârstnic – atingere asimetrică – mai ales umăr
- Debut oligoarticular

Criterii:
1. Redoare articulară matinală cel puțin 1 oră
2. Artită simultană la minimum 3 articulații
3. Artrita articulațiilor mâinii cu afectarea articulațiilor metacarpofalangiene sau
interfalangiene proximale
4. Artrită simetrică cu afectarea simultană, bilaterală a aceleiași articulații
5. Prezența nodulilor reumatoizi
6. Prezența serică de factor reumatoid
4
 7. Modificări radiologice specifice
Criteriile 1-4 trebuie să dureze cel puțin 6 săptămâni
Diagnosticul se pune în cazul prezenței a 4 criterii

Diagnostic diferențial
- Spondilita anchilopoetică
- Reumatismul articular acut
- Osteoratrita
- Guta
- Lupusul eritematos sistemic
- Alte boli de colagen
- Reumatismul psoriazic
- Sarcoidoza
- Amiloidoza
- Boli infecțioase
- Tumori

Clasificarea clinico-funcțională
Clasa I – capacitate nealterată de efectuare a tuturor activităților zilnice
Clasa II – activitățile zilnice se pot efectua dar cu durere și reducerea
mobilității articulare
Clasa III – capacitate de a se îngriji singur
Clasa IV – imobilizare la pat sau în scaun cu rotile

Clasificarea în funcție de starea anatomică

Stadiul I – precoce – lipsa radiografică a leziunilor erozive dar posibil cu
osteoporoză
Stadiul II – moderat – osteoporoză +/- distrucții osoase, absența deformărilor
articulare, atrofia mușhilor, noduli, tenosinovite
Stadiul III – sever – osteoporoză și distrucții osoase, deformare articulară cu
subluxații dar fără fibroză sau ankiloză osoasă, atrofie musculară marcată, noduli,
tenosinovite
Stadiul IV – terminal – criteriile stadiului III și fibroză și ankiloză articulară.

5
 Tratament
Tratamentul general : antialgice, antiinflamatoare (nesteroidiene și
cortizonice), imunosupresive (azatioprina, ciclofosfamida, metotrexat), remitive
(săruri de aur, d-penicilamina, antipaludice de sinteză)
Aspirina în doze mari 3g/24 ore se administrează cu medicamente de protecție
gastrică. Există riscul de hemoragii digestive.
Indometacinul este folosit în doză de 50-150 mg/24 ore administrate pe cale
orală sau ca supozitoare.
Se pot administra și alte medicamente antiinflamatoare nesteroidiene.
Corticoterapia deși este eficace în ameliorarea simptomatologiei trebuie
evitată pentru că nu influențează evoluția bolii. Indicațiile corticoterapiei sunt:
- Prezența vasculitei
- În asociere cu AINS când au efect insuficient
- Tratarea efectelor secundare ale altor medicamente
- În atacurile acute de boală sau complicații sistemice
Preparatele frecvent folosite sunt prednisonul și prednisolonul. Trebuie
administrate cu medicamente de protecție gastrică. Se poate administra și ca
pulsterapie.
Sărurile de aur și d-penicilamina nu se mai folosesc.
Antipaludicele de sinteză sunt indicate în suferințe de intensitate submedie.
Efectele se observă la 1-3 luni și sunt inconstante. Se folosește hidroxiclorochina.
Teama de retinopatie a redus foarte mult folosirea antipaluicelor.
Terapia imunosupresivă
Azatioprina în doze de 2,5 mg/kg/zi în cure de câteva luni.
Ciclofosfamida în doze de 50-100 mg/zi
Metotrexatul în doze de 5-15 mg în 1 sau 2 prize /zi o dată pe săptămână.
Efectele favorabile sunt vizibile la 4-6 săptămâni dar efectul maxim apare după 6
luni. Durata tratamentului poate fi îndelungată (2-5 ani) cu un control obligatoriu
periodic al numărului celulelor sanguine.
În cazul în care metotrexatul nu este eficient se adaugă antiinflamatoare
nesteroidiene sau prednison 5-15 mg /zi sau terapie combinată utilizând metotrexat
împreună cu unul din următoarele medicamente:
 Hidroxiclorochină, sulfasalazină
 Antagonist TNF sau leflunomide
6
 Salazopirina se administrează mai ales în bolile care au cointeresare
digestivă
Administrarea locală intraarticular de preparate cortizonice.
Când există un panus articular abundent se practică sinoviorteza – injectarea
intraarticular de substanțe chimice iritante. Se poate practica radioterapia locală.
Proceduri fizioterapice calde (împachetări cu parafină, băi locale).
Gimnastică medicală blândă zilnic.
Proceduri ortopedico-chirurgicale în cazul situațiilor cu deformări articulare
mari, cu anchiloze și semianchiloze.