UNIVERSITATEA DE STAT DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE

„ N.TESTEMIŢANU”

Catedra Medicina Interna si Semiologie

Foaie de observatie clinica

a pacientei Zaharia Maria, 54 ani
.

Diagnosticul clinic: HTA grII risc aditional foarte inalt. Angor pectoral de efort .

Elaborat :Scutelnic Liviu

Verificat :Smișnoi Mariana

 I Date generale
Numele de familie, prenumele Zaharia Maria
Virsta 04.09.1965
sexul feminin
nationalitatea moldovean
Domiciliul r. Ialoveni
Profesia: neangajata in cimpul muncii
Data adresarii: 06.09.2017
Data internarii: 06.09.2017 ora 10:15

Diagnostic:
 Diagnostic la internare: HTA risc aditional foarte inalt cu evolutie in
salturi.
Angor pectoral agravat.
 Diagnostic clinic: HTA gr.II risc aditional foarte inalt .
Angor pectoral de efort CF II, IC 2 NYHA.

II Date subiective

Acuzele bolnavului la momentul internarii:

dureri cardiace cu caracter constrictiv, dispnee la efort, dureri in regiunea precordiala
cu iradiere in umarul sting, cefalee moderata, tulburari de vedere (ceata in fata
ochilor), ameteli, iritabilitate , anxietate, slabiciune generala.

Istoricul actualei boli (anamnesis morbi)

Pacienta sufera de HTA din anul 1993, angor pectoral de efort din 2007.
In toata perioada data a facut internari in fiecare an pentru tratament profilactoriu,
tratamentele anterioare avind impact pozitiv asupra sanatatii, tratament la domiciliu
efectuat cu enalapril.
Pacienta afirma ca este bolnava de 3-4 zile, starea agravanta a debutat cu cefalee in
zona occipitala, dureri constrictive in zona cordului cu iradiere in umarul sting si
2
mina stinga, dispnee la efort, tulburari de vedere (ceata in fata ochilor), lacramare,
insomnii, astenie.
Prezinta perioade de exacerbare in dependenta de circumstante (cind se enerveaza
mai mult sau face efort fizic in exces).
Starea s-a agravat in aceasta noapte cu majorarea brusca a tensiunii arteriale. A
solicitat ambulanta. I s-a administrat tratament medicamentos insa tensiunea arteriala
a scazut brusc ceea ce a determinat internarea in spital.

Factorii de risc:
Femei peste 65 ani
Valorile tensiunii arteriale sistolice si diastolice 170/100 mmHg
Obezitate (IMC=34,4 =Obezitate gr.II)

Anamneza (istoricul vietii)

I. Date biografice succinte: nascuta in Susleni,raionul Orhei intr-o familie cu

comportament echilibrat si linistit. Conditiile de trai au fost si sunt satisfacatoare,
alimentatie rationala dar neechilibrata, nu respecta dieta.

II. Activitatea de munca:

A muncit acasa (animale domestice, terenuri de prelucrat). In timpul activitatilor de
munca a fost supusa conditiilor nefavorabile - stres, program incarcat, regim de
munca intens. Gradul efortului fizic - mediu. La moment a renuntat la orice munca ce
ar solicita efort fizic intens, este pensionara.

III. Antecedente nocive: folosirea de alcool, cafea, alimente picante neaga.

IV. Antecedente personale fiziologice: ciclu menstrual – 26 zile, durata menstruatiei

propriu zise - 3zile asociate cu algodismenoree.
Sarcini - 2, nasteri - 2, sarcinile au decurs fara patologii, nasterile la termen fara
complicatii, lauzia la fel.
Menopauza sa instalat la 46 ani

V. Antecedente personale patologice: neaga

3
VI. Anamneza alergologică: nu prezintă alergii la medicamente, vaccinuri , seruri
sau produse alimentare.
VII. Anamneza de asigurare socială: nu prezinta pierdere temporara a capacitatii
de munca si nu are grad de invaliditate.
VIII. Antecedente eredocolaterale: boli cu transmitere ereditară nu se inregistrează.

III Examenul obiectiv (status praesens)

A. Date generale

Starea generală a bolnavului: gravitate medie

Tipul constitutional este hiperstenic (unghiul epigastral >90°)
Poziţia bolnavului activa
Facies obişnuit
Constiinta clara
Expresia fetei obisnuita

B. Examinarea pe sisteme si organe

Pielea şi mucoasele vizibile :

 culoare roză
 temperatura corpului 36,8; umiditatea tegumentelor nu prezintă,
 turgor în normă
 erupţii cutanate/pigmentaţii nu prezintă, la fel nu prezintă leziuni cutanate sau
ulceraţii
 mucoasa cavitatii bucale roza, curata.
 pilozitatea de tip feminin
 starea parului/unghiile adecvate

Tesutul adipos dezvoltat satisfăcător, depunerile de ţesut celular subcutanat se

inregistrează în regiunea inghinala, grosimea pliului Traube atingînd 2,5 cm, edeme
nu se determina.
Sistemul ganglionar şi cel limfatic:
palpator ganglionii cervicali, submandibulari, supra si infraclaviculari , axilari nu se
determina.
Muşchii grad de dezvoltare bun, tonus normal, nu prezintă atrofii locale, induraţii şi
dureri în timpul palpării si percutiei.
Oasele vizual si palpator nu prezintă deformaţii, fara puncte dureroase la percutie
Gitul este simetric, ganglionii limfatici palpator nu se determina. Glanda tiroida
vizual si palpator nu se termina. Arterele carotide nu pulseaza patologic.

4
 Aparatul respirator

Dispnee absenta
Frecvenţa apariţiei acceselor absenta acceselor
Tusea spontana,rara ,fiziologica
Sputa absenta
Hemoptizie lipsa
Dureri în cutia toracică lipsa

Inspecţia

Pacienta nu prezintă secreţii nazale, dereglarea respiraţiei nazale sau puncte

dureroase.
Nasul/ambele aripi nazale participă la respiraţie, nu prezintă herpes nasal sau
eliminari nazale.
Vocea neschimbată
Cutia toracică - se observă participarea uniformă a ambelor hemitorace în respiraţie
Toracele de conformatie normala, fara deformatii globale, scapulae alatae nu sint
prezente. Retractii parietale nu se determina. Fosele supra- si infra- claviculare
uniforme pe ambele hemitorace, retractia sau proeminenta lor nu se determina.
Ambele hemitorace participa simetric si uniform in actul respiratiei. Tipul respiratiei
este abdominal.
Miscarile respiratorii sint ritmice, frecventa miscarilor respiratori este 20 resp/min.

Palparea

Elasticitatea toracelui este pastrata.

Vibratiile vocale sint uniforme pe ariile simetrice ale toracelui de intensitate mica.
Puncte dureroase palpator nu se determina

Percuţia
La percutie sunet clar pulmonar pe intreaga arie pulmonara.
Percutia topografica
1. Limitele pulmonare
Dreapta Stinga
apexiene
a) anterioare 4 cm superior de clavicula 4 cm superior de clavicula
5
 b) posterioare Procesus spinosus C 7 Procesus spinosus C 7
2. Aria cоmpului Kroning 5 cm 5 cm
Limitele pulmonare bazale dupa liniile topografice

Limitele pulmonare
inferioare dupa liniile Dreapta Stinga
topografice clasice
a) parasternala Spatiul intercostal 5 -
Marginea superioara a
b) medioclaviculara -
coastei 6
Marginea superioara a Marginea inferioara a
c) axilara anterioara
coastei 7 costei 7
Marginea superioara a Marginea inferioara a
d) axilara medie
coastei 8 costei 8
Marginea superioara a Marginea inferioara a
e) axilara posterioara
coastei 9 costei 9
Marginea superioara a Marginea inferioara a
f) scapulara
coastei 10 costei 10
g) paravertebrala La nivelul vertebrei Th 11 La nivelul vertebrei Th 11
Mobilitatea bazei
pulmonare pe linia axilarг 7 cm 7 cm
medie

Auscultatia:

frecventa respiratiei 20 resp/min

Pe toata aria pulmonara se determina murmur vezicular nemodificat. La nivelul
bifurcatiei traheii, deasupra traheii si laringelui se ausculta respiratie tubara. Zgomote
respiratorii patologice - raluri, crepitatii, frotatie pleurala nu se ausculta.
Bronhofonia pe regiunile simetrice se propaga uniform

Aparatul Cardiovascular

Acuzele
Valorile T/A la masurare - 170/90 mmHg, dureri cardiace cu caracter constrictiv,
dispnee la efort, dureri in regiunea precordiala cu iradiere in umarul sting, cefalee
moderata, tulburari de vedere (ceata in fata ochilor), ameteli, iritabilitate, anxietate,
slabiciune generala.

Inspectie:
Starea venelor sangvine ale gitului: nu este pulsatie patologica a arterelor carotide,
venele nu sunt turgescente, nici dilatate. Pulsul venos negativ.

6
Inspectia regiunii precordiale: bombare precordiala absenta. Socul apexian nu e
vizibil. Socul cardiac lipseste.

Palpatie:
Socul cardiac nu se palpeaza.
Pulsatie in regiunea inimii si epigastru negativa

Soc apexian:
 localizarea-1 cm lateral de linia medio-claviculara stinga in spatiul intercostal V
 puterea –moderata
 rezistenta moderata
 inaltime medie
 aria 2cm
 modificari eventuale nu sunt

Pulsul pe artera radiala:

 frecventa 80batai/minut
 ritm ritmic
 plenitudine plin
 rezistenta moderata
 forma inalt

Percutia
Linia cordului limitele matitatii cardiace relative
Dreapta Stinga Superioara
Spatiul intercostal IV de Spatiul intercostal V, cu Spatiul II intercostal pe
marginea dreapta a 1.5 cm lateral de linia linia parasternala
sternului medioclaviculara

Limitele pericardului vascular sunt: spatiul II intercostal de la un punct al aortei pina

la punctul arterei pulmonare=6cm

Auscultaţia
Se ausculta accentul zgomotului 2 la aorta.

Sufluri la auscultatie nu s-au determinat. Frotatia pericardica nu s-a gasit.

Investigarea vaselor sangvine:

La palpare se determina pulsul pe arterele radiale, femurale, poplitee, dorsalis pedis
si tibialis posterior.
La palparea vaselor nu se determina simptomul "gitului de gisca ".
Pe artera radiala puls ritmic, plin, tensiunea si amplituda in norma, identic la ambele
miini, cu frecventa 73/min, deficit de puls nu se determina.
Puls capilar lipseste.
Pe arterele femurale nu se ausculta zgomotul dublu Traube si suflul dublu

7
Vinogradov - Durosier. Pe arterele carotide nu se ausculta suflu.
La examinarea venelor membrelor inferioare nu se determina dilatarea varicoasa,
palpator segmente dure si/sau dureroase nu se determina.
Tensiunea arteriala: 105/60mm Hg.

Aparatul digestiv

Durerea in regiunea epigastrica si in alte zone ale abdomenului: absente

Simptome dispeptice : absente
Senzatie de greutate in abdomen absente
Apetitul normal
Pierderea in pondere lipsa
Setea normala
Deglutitia libera,indolora
Hemoragia esofagiana , gastrointestinala absenta
Scaunul neregulat,constipatie

Inspectia
Cavitatea bucala miros normal, starea mucoasei-roza fara ulceratii si fara pete.
Limba: culoare roza, starea papilelor normala, umiditatea normala, fisuri absente,
ulceratii si depuneri absente.
Starea gingiilor normala, gingiile nu sunt hiperemiate, nu prezinta patologii.
Inspectia valului palatin: mucoasa roza, amigdale de dimensiuni normale fara
procese patologice
Abdomen:
simetric, nu este marit in volum, colateralele venoase nu sunt dezvoltate, prezenta
formei de sort de grasime, este suplu, indolor.
Cicatrici dupa herniotomie nu se determina.

Palpatia superficiala
La palpatia superficiala a abdomenului in decubit:abdomen moale, elastic.
cu regiunile dureroase absente. Simptome de iritare a peritoneului (Blumberg)
absente. Hernii absente. Lipsa formatiunilor patologice.
Palpatia profundta dupa Obraztov - Strajesco:
Colonul sigmoid la palpare cilindric, moale, mobil, cu suprafata neteda, nedureros.
Cecul cilindric, indolor, moale, cu suprafata neteda. Sectorul teminal al ileonului
cilindric, indolor, moale, cu suprafata neteda. Colonul ascendent cilindric, indolor,
moale, cu suprafata neteda, putin mobil. Colonul descendent cilindric, indolor,
8
moale, cu suprafata neteda, putin mobil.

Percutia
In cavitatea abdomenului nu se determina lichid liber sau incapsulat.

Auscultatia
La auscultatie nu se determina garguiment intestinal.
Frotatie peritoneala nu se asculta.

Ficatul si vezica biliara

Inspectia:
Proeminenta sau pulsatia in rebordul costal drept si hipocondrul drept nu se
determina.

Percutia:
Determinarea ficatului dupa Curlov intre punctul 1 si 2 sunt 9cm,intre punctul 3 si 4
sunt 8 cm,si intre punctul 3 si 5 sunt 7 cm.

Palpatia:
Ficatul la marginea rebordului costal drept, cu suprafata neteda, consistenta moale ,
indolor. Vizica biliara nu se palpeaza.

Auscultatia:
La auscultatie suflu nu se detrmina.

Pancreasul palpator nu se detrmina

Splina

Inspectia: nu se determina proeminenta in hipocondriul sting

Percutia: dimensiunea in longitudinala aproximativ 8cm, transversala aproximativ

4cm.

Palpatia: Palpator splina nu se determina

Sistemul uro-genital

Dureri in regiunea lombara absente

Mictiunile 3-4 ori pe zi, libere, nu sunt asociate cu dureri
Urina culoare galbena

Inspectia
prezenta tumefierii in reg. lombara absenta
hiperemiei in reg lombara absenta
Edeme la nivelul pleoapelor absente
9
 Percutia
semn de topotament negativ

Auscultatia

deasupra rinichilor suflu patologic nu se determina

Sistemul hematopoietic
La percutia oaselor plate - stern, coaste - puncte dureroase nu se determina.
Astenie, fatigabilitate prezenta
vertije,lipotemii absente
Febra absenta
prurit cutanat absent
Hemoragii cutnate si pe mucoase absente,absente orice tip de hemoragii
Dureri spontane in oase prezente uneori
Inspectia
tegumentele si mucoasele vizibile –roz pal
unghii- luicoase fara patologii
parul –lucios
papilele si dintii-fara patologii
umflaturi pe git, regiunea axilara,subclaviculara si inghinala absente
proeminenta in partea stinga a abdomenului absenta
Palparea
ganglionii limfatici indolori, nu sunt mariti in dimensiuni

Percutia
senzatia de durere usoara la percutarea oaselor

Sistemul endocrin

se observa depunerea uniforma de tesut adipos subcutanat.La pacienta lipsesc

semnele de tireotoxicoza,mixedem, diabet,sindrom Cushing, Cohn, acromegalee,
maladia Adisson, boala Basedow.
Dezvoltare fizica completa.
Inspectia glandei tiroide:
La inspectie nu se determina deformari ale laringelui, deglutitia este libera.
Palpatia:

10
 Palpator glanda tiroida nu se determina.
Auscultatia:
Deasupra tiroidei sufluri nu se determina.
Starea neuro-psihica
Constiinta clara.Dispozitie echilibrata.Somn superficial se trezeste des pe parcursul
noptii. Prezinta cefalee moderata , vertij.Dureri pe traiectul trunchiurilor nervoase
pacienta neaga.Pacienta nu acuza dereglari in forma de durere, parestezii, intepaturi,
dereglari de sensibilitate.Memoria buna. Nu acuza miscari involuntare,convulsii.
Toate tipurile de sensibilitate fara modificari. Vorbirea clara.Rigiditatea muschilor
cefei nu se depisteaza.

IV Diagnosticul prezumtiv

Luind in consideratie acuzele pacientei dureri cardiace cu caracter

constrictiv,dispnee la efort ,dureri in regiunea precordiala cu iradiere in umarul sting,
cefalee moderata ,tulburari de vedere(ceata in fata ochilor), ameteli, iritabilitate ,
anxietate,slabiciune generala

In baza datelor anamnesticului actualei boli:

Pacienta sufera de HTAde 21 d ani, angor pectoral de efort de7 ani

In toti acesti ani a facut internari in fiecare an pentru tratament profilactoriu,
tratamentele anterioare avind impact pozitiv asupra sanatatii, tratament la domiciliu
efectuat cu enalapril.
Pacienta afirma ca este bolnava de 3-4 zile,starea agravanta a debutat cu cefalee in
zona occipitala, dureri constrictive in zona cordului cu iradiere in umarul sting si
mina stinga, dispnee la efort ,tulburari de vedere(ceata in fata ochilor), lacramare
,insomnii,astenie.
Prezinta perioade de exacerbare in dependenta de circumstante (cind se enerveaza
mai mult sau face efort fizic in exces).
Starea s-a agravat in aceasta noapte cu majorarea brusca a tensiunii arteriale. A
solicitat ambulanta.

In baza datelor obiective:

11
Limitele matitatii relative ale cordului spatiul V intercostal cu 1,5cm lateral de linia
medioclaviculara
 Conchidem diagnosticul prezumtiv:

Hipertensiune arterială gr. II cu risc inalt ,evolutie in salturi

angor pectoral de efort gr II

V Diagnosticul clinic

Analizind acuzele pacientei de dureri cardiace cu caracter constrictiv, dispnee la

efort ,dureri in regiunea precordiala cu iradiere in umarul sting, cefalee moderata
,tulburari de vedere(ceata in fata ochilor), ameteli, iritabilitate , anxietate, slabiciune
generala.
Argumentarea o putem face in baza urmatoarelor date :
Analiza in baza datelor anamnesticului actualei boli:
Pacienta sufera de HTAde 21 d ani, angor pectoral de efort de 3 ani.
In toti acesti ani a facut internari in fiecare an pentru tratament profilactoriu,
tratamentele anterioare avind impact pozitiv asupra sanatatii, tratament la domiciliu
efectuat cu enalapril.
Pacienta afirma ca este bolnava de 3-4 zile, starea agravanta a debutat cu cefalee in
zona occipitala, dureri constrictive in zona cordului cu iradiere in umarul sting si
mina stinga, dispnee la efort ,tulburari de vedere (ceata in fata ochilor), lacramare,
insomnii, astenie.
Prezinta perioade de exacerbare in dependenta de circumstante (cind se enerveaza
mai mult sau face efort fizic in exces).
In baza datelor obiective:
 limitele matitatii relative ale cordului spatiul V intercostal cu 1,5cm lateral de
linia medioclaviculara
In baza analizelor efectuate:
 ECG ( data de 05.09.17) rezulta hipertrofia ventricolului sting.
Ritm sinusal,FC 85, Axa are orientare orizontala deoarece R1>R2>R3
in aVF R>S, in V4 semne de hipertrofie ventriculara (cresterea coltajului unde R)
subdenivelare segment ST, unda T negativa.

 Echocardiografia Concluzie:
Dilatarea moderata a AS,AD,VD

12
 hipertrofie moderata concentrica a ventricolului sting.

Putem defini :Diagnosticul clinic: HTA grII risc aditional foarte inalt.. Angor pectoral de
efort.

VII Tratament si recomandari

Masuri nefarmacologice:
 Dieta 10
 Modificarea regimului de viata
Dieta 10
 Se va reduce consumul de grasimi
 se va scadea consumul de sare 4/6gr zi
 se prefera pastele si carnea alba de gaina, curcan
 se echilibreaza consumul de lichide si apa
 se exclud produsele care excita sistemul nervos si aparatul cv (condimente,
bucate picante)
 in ratia alimentara se vor include uleiuri vegetale nerafinate, se folosesc
produse vegetale
 se limiteaza glucidele usor digerabile
se recomanda fructe, bace, legume bogate in celuloza, vitaminele C,P,B,
potasiu, magneziu
 mentinerea greutatii normale a corpului

Modificarea stilului de viata

 pauze la efort fizic

Tratamentul medicamentos

 Reducerea valorilor tensiunii arteriale la limitele normale

 Reducerea morbiditatii si mortalitatii asociate de HTA, inclusiv prevenirea si
tratamentul afectarii organelor tinta
 Controlul altor factori de risc cardiovasculari.

1. IEC( inhibitorii enzimei de conversie) inhiba sinteza Ag II plasmatica urmata

de vasodilatare perferica si reducerea RVP, reducerea sintezei de aldosteron,
inhibarea degradarii de bradikinina, stimularea sintezei de Pg E2
tab.Captopril 12,5mg de 2 ori pe zi
13
 2. Antagonisti ionilor de Ca (dihidropiridine) scad concentratia
intracelulara de Ca, apare vasodilatatie si reducerea concentractiei miocardice.
Nifidipina 10 mg de 2 ori pe zi

3. Diuretice – reduc rezistenta vasculara periferica prin reducerea continutului de

sodiu din celula musculara neteda
Furasemid 20mg i/v

4. Beta adrenoblocant
ß AB selective fara activitate SI ajuta la micsorarea presiunii arteriale sistemica
majorata
Tab.Bisoprolol 5mg ¼ p.ora 8.00

5. Alfa adrenoblocantele - au efect vasodilatator predominant cerebral. Creste

irigatia sanguina encefalica si utilizarea oxigenului de catre tesutul nervos. In
dozele terapeutice influenteaza putin tensiunea arteriala sistemica, insa la
pacientii cu hipertensiune arteriala o poate cobori treptat.
Tab. Nicergolinum 30mg 1p/3 ori pe zi

VIII Evolutia bolii

12.IX.2017 ora. 9.00
Starea pacientei satisfacatoare , pozitie activa.
Acuza:palpitatii , slabiciune generala .
Examenul obiectiv tegumentele si mucoasele de culoare roz , absenta oricaror eruptii
cutanate .
La analiza aparatului respirator- cutia toracica normostenica, elastica , absenta
punctelor dolore. La auscultatie – respiratie veziculara , miscari respiratorii ritmice ,
frecventa respiratiei 19resp/min
Aparatul cardiovascular - lipsa pulsatiilor patologice, la auscultatie zgomote
cardiace atenuate , contractii ritmice , FCC 74, T/A 110/80 mmHg
Aparatul digestiv – mucoasa cavitatii bucale roza, limba roz.
Abdomen moale, indolor.Ficatul sub rebordul costal drept, suprafata neteda , indolor,
consistenta dura. Splina nu se palpeaza.
14
 Ap urinar – lipsa durerilor la nivelul zonei lombare , mictiuni libere , indolore.
Scaun regulat si oformat.
Epicriza
Data 15.09.2017
Pacienta Grosu Elena a.n 03.05.1949 a fost internata in Clinica medicala Nr.3
sectia de cardiologie pe data de 06.09.2017 ora 12.25.
La internare prezinta urmatoarele acuze: dureri cardiace cu caracter
constrictiv,dispnee la efort ,dureri in regiunea precordiala cu iradiere in umarul sting,
cefalee moderata ,tulburari de vedere(ceata in fata ochilor), ameteli, iritabilitate ,
anxietate,slabiciune generala.
In urma examenului obiectiv i s-a depistat limitele matitatii relative a cordului pe
stinga : spatiul V intercostal cu 1,5 cm de linia medioclaviculara.
Investigatii efectuate:
 Analiza generala a singelui
 Analiza generala a urinei
 Proba biochimica a singelui
 ECG( data de 05.09.11) rezulta hipertrofia ventricolului sting.
Ritm sinusal,FC 85, Axa are orientare orizontala deoarece R1>R2>R3
in aVF R>S, in V4 semne de hipertrofie ventriculara (cresterea coltajului unde R)
subdenivelare segment ST, unda T negativa.

 Echocardiografia Concluzie:
Dilatarea moderata a AS,AD,VD
hipertrofie moderata concentrica a ventricolului sting.

Sa stabilit diagnosticul clinic:

Diagnosticul clinic: HTA grII risc aditional foarte inalt.. Angor pectoral de efort CF II ,IC 2
HYHA. Encefalopatie discirculatorie mixta

Starea pacientului se amelioreaza in dinamica.

Prognostic si recomandari
 Evidenta medicului cardiolog
 Evitarea consumuluid e alcool
 Dietoterapia
 Respectarea regimului zilnic de munca cu efectuarea unor pauze, si optarea
pentru o munca fara suprasolicitari majore
15
 Consultatia medicului oftalmolog

16