Avizat

NR. / Primar

ANCHETĂ SOCIALĂ

DATE DE IDENTIFICARE

Numele copilului ....................................................................................................

Data și locul nașterii .............................................................................................
Reprezentant legal/Instituția .......................................................................................
Religia/Etnia ........................................................................................................
Telefon ................................................................................................................

PĂRINȚI

MAMA

Numele și prenumele ...........................................................................................

Data și locul nașterii...............................................................................................
Domiciliul ............................................................................................................
Studii ...................................................................................................................
Profesia ..............................................................................................................
Statutul juridic ............................................................................................................
Locul de muncă ..................................................................................................
Religia/ Etnia ......................................................................................................
Venituri ................................................................................................................

TATA

Numele și prenumele ............................................................................................

Data și locul nașterii.............................................................................................
Domiciliul ............................................................................................................
Studii ...................................................................................................................
Profesia ...............................................................................................................
Statutul juridic ......................................................................................................
Locul de muncă ..................................................................................................
Religia/ Etnia .......................................................................................................
Venituri ................................................................................................................

FRAȚI/SURORI

NUME ȘI PRENUME
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ALTE PERSOANE CARE LOCUIESC LA ACEIAȘI ADRESĂ ȘI GRADUL

DE RUDENIE
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RELAȚIILE DINTRE MEMBRII FAMILIEI

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TRASEUL INSTITUȚIONAL
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RELAȚIILE FAMILIEI CU COMUNITATEA

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LOCUINȚA

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STAREA DE SĂNĂTATE A COPILULUI

Diagnostic .........................................................................................................
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Perioada de evaluare........................................................................................
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Recomandările asistentului social .....................................................................

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ASISTENT SOCIAL................................................................................................

Semnătura..................................................................................................................
Data ............................................................................................................................