CURS 9 NURSING

Adulţii ştiu foarte bine că moartea este un proces ireversibil de stopare a vieţii.
Neliniştea morţii se constituie de fapt într-un complex de preocupări asupra acestui
eveniment, perceput diferenţiat de persoanele vârstnice. Unii indivizi privesc cu detaşare
iminenţa morţii, în timp ce alţii sunt îngrijoraţi şi evită acest subiect, care le provoacă depresie
şi îi face să se gândească că viaţa este prea scurtă. 1. Îngrijirea bolnavului în faza terminală
Contactul cu moartea ne poate face conştienţi de propria vulnerabilitate, trezind instinctul de
supravieţuire. Preocuparea fiecărui individ pentru propriile sentimente poate fi copleşitoare,
astfel încât împiedică perceperea nevoilor bolnavului şi înţelegerea sentimentelor acestuia.
Sentimentele sunt subconştiente, dincolo de nivelul recunoaşterii conştiente, fapt ilustrat bine
prin următoarea afirmaţie a unui pacient: „Nu am ştiut ce înseamnă frica până când nu am
văzut-o în ochii celor care mă îngrijeau.” Speranţa de viaţă a crescut mult în ultimul timp ceea
ce face ca multe persoane să nu fi văzut un mort în familia lor. Medicii şi personalul medical
au o reacţie de recul faţă de perspectiva implicării lor în tratamentul unui bolnav, când este
diagnosticat incurabil sau în momentul în care boala cronică atinge stadiul final, situaţie ce se
poate observa în secţiile anumitor spitale. Cu toate că pacientul mai are câteva zile sau câteva
ore de trăit, personalul se străduieşte să se comporte de parcă situaţia ar fi cu totul alta. Un rol
important al celor ce îngrijesc persoanele aflate în stadiul terminal este în a acorda o îngrijire
de calitate semenilor, în realizarea unei empatii cu aceştia, cu alte cuvinte de a-i ajuta pe
pacienţi să moară aşa cum se cuvine, într-o stare de confort fizic, psihic şi mental.

Stadiul terminal începe cu diagnosticarea unei boli terminale, dar procesul morţii se instalează
doar când individul se deteriorează biologic. Îngrijirea unui muribund necesită un amestec de
sensibilitate, introspecţie şi cunoaştere. Elisabeth Kubler-Ross (1969) a observat în faza
terminală următoarele stadii: Negarea şi izolarea Vestea unei boli terminale poate fi şocantă.
Ea este privită cu neîncredere. Negarea este benefică pe termen scurt, servind drept soluţie
tampon, până când persoana îşi ordonează reacţiile de apărare şi de răspuns. Ea oferă o scurtă
pauză înainte de confruntarea cu moartea. Furia Reprezintă reacţia la pierderea vieţii,
vitalităţii şi libertăţii. Ea poate fi benefică în faţa realizării morţii. Furia poate rezulta din
frustrarea legată de incapacitatea fizică sau din imposibilitatea temporizării diagnosticului,
ceea ce echivalează cu o înşelăciune. Negocierea Constituie încercarea muribundului de a
amâna inevitabilul prin negocierea cu Dumnezeu, cu familia, cu prietenii şi cu îngrijitorii.
Este o perioadă scurtă, care dă speranţă, control şi posibilitatea de a alege a unei persoane, ce
ştie instinctiv că timpul este scurt. Depresia Muribunzii sunt apatici, nu se pot concentra şi nu
discută despre viitor. Aceasta se întâmplă când negarea nu mai este posibilă şi furia s-a
epuizat. Pierderea vieţii este fundamentală. În depresie, lumea este fără sens, iar slăbiciunile şi
defectele persoanei sunt augumentate. Acceptarea Nu este întotdeauna fericită, dar persoana
atinge serenitatea în faţa morţii.

2. Rolul asistentului social în îngrijirea bolnavului terminal În interacţiunea asistentului social

cu persoanele în vârstă, aflate în faza terminală, un rol important îl deţine comunicarea,
dificilă în acest caz. Dificultăţile sunt determinate, pe de-o parte, de sentimentele de milă, de
suferinţă morală, de repulsie, de neajutorare sau teama resimţită de asistentul social (persoana
sănătoasă), iar pe de altă parte de muribund (persoana bolnavă), care este înspăimântat de
boală şi perspectiva sa. Teama de moarte poate fi un sentiment natural prezent la fiecare
individ, nu numai la asistentul social care relaţionează cu pacientul aflat în stadiul terminal, în
realitate atitudinea faţă de moarte este în mare măsură culturală.

ingrijiri paliative.

In ultimele zile de viata pacientii vor primi tratamente in scopul controlarii si ameliorarii
simptomelor. Aceste tipuri de tratamente sunt denumite ingrijiri paliative. Tratamentele
paliative pot fi aplicate si pacientilor care nu prezinta boli incurabile ca in cazul artritei
reumatoide.
Scopul tratamentelor paliative urmareste mentinerea confortului si calitatii vietii, indiferent
daca boala este tratabila sau nu. In functie de preferinte, tratamentul paliativ poate fi asociat
altor tratamente care prelungesc viata sau vindeca boala. Ingrijirea pacientilor muribunzi
poate fi facuta acasa, la spital sau intr-un sanatoriu. O alta alternativa o constituie ingrijirea in
cadrul unui azil, care asigura ingrijiri paliative sau suport emotional si spiritual pacientilor cu
boli in stadiu terminal. Medicul specialist poate continua ingrijirea pacientilor si orientarea lor
catre alte alternative terapeutice. Familia, prietenii si medicul specialist sunt cei care pot
asigura ingrijirile necesare pacientilor muribunzi.

Se recomanda persoanelor aflate la sfarsitul vietii, sa ia multe decizii importante atat timp cat
sunt active si isi pot comunica dorintele despre felul cum vor sa fie ingrijite la sfarsitul vietii.
Facandu-se planuri din timp se poate petrece timp pretios alaturi de cei dragi.

Ingrijirea sanatatii

Alcatuind din timp niste instructiuni care cuprind preferintele despre ingrijirea sanatatii, o
persoana se poate asigura ca dorintele ii vor fi respectate atunci cand nu le mai poate
comunica. Aceste instructiuni pot fi modificate pe masura ce se schimba scopurile si nevoile
personale.

Aceste instructiuni pot include:

- un testament lasat in timpul vietii, care este un document legal, ce exprima dorintele de
ingrijire medicala ale unei persoane, in cazul in care este incapabila sa vorbeasca sau sa ia
decizii pentru ea; acest document ii permite sa pastreze controlul asupra deciziilor asupra
tratamentului medical pe care sa-l urmeze la sfarsitul vietii; trebuie verificate legile despre
testamentul facut in timpul vietii, existente pe teritoriul respectiv;
- o imputernicire medicala (o imputernicire pe termen lung asupra modalitatii de ingrijire la
sfarsitul vietii) este un document care permite numirea legala a unui agent de ingrijire
medicala, pentru a lua el deciziile asupra modalitatii de ingrijire medicala, nu numai la
sfarsitul vietii dar si oricand persoana este incapabila de a lua o decizie; se poate si ar trebui sa
se ia decizii ci privire la tratamentul medical, atat timp cat persoana este capabila sa le
comunice. Cu toate acestea, cand nu este posibil, agentul de ingrijire a sanatatii poate folosi
atat informatiile din testament cat si ceea ce cunoaste despre pacient, pentru a lua personal
decizii despre modalitatea de ingrijire.
Pe masura apropierii mortii, pacientul poate alege ingrijirea in cadrul unui azil. Aici se poate
pune accentul pe folosirea terapiilor paliative, cu scopul exclusiv de ameliorare a durerii si a
altor simptome, in cazul in care nu exista tratament curativ, iar sfarsitul se asteapta in
urmatoarele 6 luni. Mare parte a acestui tip de ingrijire asigura mentinerea activa si
confortabila a pacientului, intr-un mediu familiar, inconjurat de familie si prieteni. In cazul
alegerii azilului ca si modalitate de ingrijire, pacientul va renunta la tratamentele curative sau
la cele care mentin viata in mod artificial. Cu toate acestea, pacientul isi poate modifica
modalitatea de tratament in orice moment.

Ingrijirea in cadrul unui azil, este asigurata de catre o echipa de persoane ce includ asistente,
asistenti sociali, voluntari, consilieri si asistenti medicali personali. Medicul specialist care l-a
ingrijit inainte, poate continua sa ingrijeasca bolnavul si sa colaboreze cu pacientul si echipa
de la nivelul azilului. Ingrijirea de tip azil se desfasoara cel mai frecvent acasa, desi poate fi
acordata si intr-un azil, spital sau ospiciu. In cazul in care se desfasoara acasa, echipa de
persoane specializate, va sprijini familia in acordarea ingrijirii. Iar familia nu consta numai in
sotie (partener) sau rudele de sange. Prietenii de la servici, biserica, comunitate sau vecinii,
pot fi considerati ca facand parte din familie.

Ingrijirea de tip azil cauta sa amelioreze simptomele fizice si sa satisfaca nevoile emotionale,
sociale si spirituale, ca si nevoile persoanelor apropiate. Azilul ofera o sansa de rezolvare a
unor chestiuni dificile dar obisnuite, pe care pacientul si persoanele apropiate le pot avea, in
legatura cu moartea si disparitia unei persoane, ca durerea, chestiuni nerezolvate si nevoi de
ingrijire. In cazul alegerii suportului si sfaturilor oferite in cadrul unui azil, exista posibilitatea
de rezolvare a unor chestiuni spirituale importante si de reparare a unor relatii importante.

Echipa din cadrul azilului se poate ocupa de chestiunile legale si financiare, precum si de
editarea documentelor privind modalitatea de ingrijire. De asemenea, personalul sanitar poate
raspunde intrebarilor privind tratamentul si a ceea ce se intampla in timpul procesului de
incetare a functiilor vitale. Suportul este necesar si in ceea ce priveste nevoile fizice, ca
spalarea si controlul durerii. Serviciile azilului reprezinta un beneficiu al multor polite ale
asigurarilor de sanatate private.

Ingrijirea la domiciliu
Pacientul poate alege sa fie ingrijit acasa, mai ales daca beneficiaza de ajutorul familiei si
prietenilor. Alt factor care poate determina pacientul sa ia aceasta decizie, o reprezinta
existenta resurselor financiare pentru angajarea unor persoane specializate, care vor contribui
alaturi de familie, la oferirea ingrijirii necesare pacientului. In acest caz ingrijirea pacientului
acasa, inconjurat de un mediu familiar, poate fi cea mai buna alegere facuta. Serviciile
comunitatii sunt oferite familiei in vederea ingrijirii pacientului acasa. Se recomanda
consultarea medicului curant, in vederea obtinerii de ajutor din parte unui azil sau a unui
sanatoriu. Pacientul poate edita o lista cu persoanele care pot ajuta familia pentru ingrijirea
pacientului, incluzand persoane de la serviciu, de la biserica sau din cadrul comunitatii. In
cadrul comunitatilor numeroase, exista institutii private de management al serviciilor necesare
pentru ingrijirea pacientului acasa.
Diagnostic de moarte
In cazul persoanelor muribunde, pot aparea o serie de intrebari si preocupari legate de ceea ce
o sa se intample, din punct de vedere fizic si emotional, la moartea unei persoane.
Urmatoarele informatii pot fi de ajutor pentru clarificarea acestor intrebari.

Semne ale mortii apropiate

Procesul mortii este la fel de instabil (variabil) ca si nasterea. Ora exacta a mortii nu poate fi
precizata ca si mecanismul exact prin care o persoana moare. Cu toate acestea, pacientii aflati
in stadiul terminal al bolii, pot prezenta o serie de simptome similare in ultimele momente ale
vietii, indiferent de tipul de boala.
O serie de modificari fizice si emotionale pot aparea la sfarsitul vietii, ca de exemplu:
- somnolenta si slabiciune excesiva pe masura ce perioadele de constienta devin tot mai rare si
energia generala scade;
- disfunctii respiratorii: ca perioade de polipnee (respiratie rapida) alternand
cu bradipnee(respiratii rare);
- halucinatii vizuale si auditive: pacientul vede persoane sau lucruri pe care ceilalti nu le vad;
- inapetenta, cu diminuarea metabolismului si pierderea apetitului;
- disfunctii intestinale si urinare, ca hematurie sau urina neagra si tranzit intestinal diminuat
(constipatie);
- modificari ale temperaturii corpului, ca stari de hipertermie (febra), alternand cu stari
de hipotermie;
- disfunctii emotionale, ca pierderea interesului pentru lumea din jur si scaderea comunicarii
cu persoanele din jur.

Persoanele muribunde pot prezenta simptome legate de boala specifica. Medicul poate fi
intrebat asupra acestor simptome. In cazul in care pacientul a ales azilul, ca si modalitate de
ingrijire, echipa de specialisti din cadrul acestuia poate oferi raspunsuri la intrebarile legate de
procesul mortii. Informarea asupra acestora va facilita intelegerea a ceea ce urmeaza sa se
intample.

Patologia pensionării

Retragerea din activitate, pensionarea, este un moment de răscruce în existenţa

individului, un stress care poate precipita îmbolnăviri preexistente, genera altele, şi în final
poate duce la deteriorarea psihică a individului, de aceea s-a delimitat o patologie a retragerii,
"boala pensionării", o reală entitate morbidă. Există îri prezent două tendinţe, prima urmăreşte
valorificarea potenţialului biologic şi social restant al vârstnicului şi a doua urmăreşte
limitarea vârstei de pensionare, pentru eliberarea de locuri de muncă, necesare generaţiilor
mai tinere.

Persoanele care au avut preocupări extraprofesionale, îşi menţin un echilibru mai bun.
La fel şi persoanele cărora li se permite prin profesie, activitate şi dincolo de vârsta de
pensionare (creatorii din cultură, artă, ştiinţă). La bărbaţi stressul pensionării este mai mare,
mai grav decât la femei, acestea având şi preocupări casnice. Bărbaţii fac adeseori o nevroză a
pensionării, care poate merge până la moartea psihică, moartea profesională. Atitudinea faţă
de cei care urmează a fi pensionaţi, trebuie să fie individuală. Există la aceştia reacţii
echilibrate, optimiste şi pesimiste, chiar catastrofice. Pensionarea însemnează pierderea
statuturilor, rolurilor şi a demnităţii personale. La femei apar probleme mai deosebite, înainte
de pensionare, legate de înaintarea în vârstă, conincizând cu perioada climacterică.

Un factor important este profesia şi mediul. De aceea în mediul rural, şocul nu este grav,
deoarece încetarea activităţii nu este completă şi bruscă. Persoanele foarte active, mai ales
cele din mediul urban, dacă nu-şi găsesc alte preocupări şi activităţi, suportă foarte greu
pensionarea. Iată de ce prevenirea patologiei pensionării, trebuie făcută din timp, prin cursuri
de preretragere, integrarea în colectivităţi de muncă etc. Pregătirea psihologică este esenţială.
Este indispensabilă combaterea sentimentului de inutilitate. Se va cultiva mişcarea fizică şi
exerciţiul intelectual, se va organiza timpul liber, se vor organiza posibilităţi de integrare în
activităţi de comunitare, culturale, sportive, gospodăreşti, artizanale etc.

Integrarea în instituţii specializate pentru vârstnici (Institutionalizarea)

Pe măsura înaintării în vârstă, ca urmare a unor grave invalidităţi - sindromul de

imobilizare, demenţele, incontinentele, pierderea autonomiei şi a capacităţii de autoservire -la
care se adaugă factori sociali ca diminuarea veniturilor, lipsa familiei sau imposibilitatea
acesteia de a asigura supravegherea şi îngrijirea, apare creşterea solicitărilor de spitalizare pe
termen lung. Din populaţia de peste 65 de ani, 4%, este internată permanent. După unii autori,
aceasta nu este decât o formă mascată de izolare a bătrânului, pe care o promovează familia şi
societatea. Se constată o presiune crescândă atât din partea familiilor cât şi din partea unor
unităţi spitaliceşti (cu bolnavi părăsiţi, sau cu spitalizări îndelungate şi frecvente), de a forţa
internarea în cămine spital. Decizia este un act de mare răspundere şi trebuie să cuprindă
numai urgenţe medicale sau sociale. Experienţa arată că mediul cel mai prielnic pentru bătrân
rămâne familia (aceasta este şi dorinţa bătrânilor), de aceea întoarcerea la domiciliu este un
deziderat, mai ales condiţiile de la domiciliu sunt prielnice. în orice caz, întotdeauna, pentru
orice eventualitate pregătirea psihologică a vârstnicului trebuie făcută, pentru a se evita
tulburările de adaptare.

În unităţile pentru vârstnici (cămine de bătrâni, cămine spital), asistenţa trebuie

asigurată în echipă (medic generalist, medic geriatru, psihiatru, psiholog, fizioterapeut). Un
rol principal îl are asistenta medicală şi personalul de îngrijire. Calităţile morale ale acestora
nicăieri nu sunt mai necesare ca în aceste unităţi. Echipa trebuie să insufle bolnavului
încredere, curaj, şi să-i ridice tonusul. Viitorul vârstnicului, redobândirea autonomiei, a
tonusului vital, reintegrarea socială, depinde de calităţile echipei medicale. De aceea suportul
psihoafectiv, respectul pentru demnitatea vârstnicului sunt condiţii de bază.

Pentru bătrâni familia constituie factorul vital fundamental. De aceea resursele familiei
trebuiesc valorificate întotdeauna. Conflictul dintre generaţii există, dar nu este o regulă.
Fenomenele de respingere şi violenţele faţă de vârstnic trebuiesc cunoscute, combătute în
măsura posibilităţilor. Spitalizarea, în multe cazuri este nefavorabilă vârstnicului. Stressul de
mutare este o realitate. în general, din partea familiei se pot delimita comportamente variate:
cooperare, hiperprotecţie, culpabilitate, angoasă, dar uneori şi abandon şi respingere.

Când nu mai există altă posibilitate, când bolnavul este singur, când viaţa în familie este
imposibilă, medicul şi echipa pe care o conduce trebuie să preia toate funcţiile familiei
normale: răbdare, afecţiune şi susţinere morală.