Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Chisinau 2017
I. DATE GENERALE
ANAMNEZA
Acuze la spitalizare :
1.Din sindromul astenovegetativ : astenia fizică și fizică , fatigabilitate,
reducerea potențialului de muncă, scăderea capacității de
concentrare,cefalea, slăbiciuni generală,insomnie .
Antecedente personale
Pacientul în trecut a suportat maladii infecţioase acute ca – gripa,
tonzilita acestea fiind tratate complet, fără urmări.
Maladii infecţioase ca tuberculoza, hepatita virală, boli venerice, maladii
cronice n-a suportat.
Nu relatează antecedente de ordinul intoxicaţiilor acute sau cronice.
Nu fumează (lipsa tabagismului),folosește alcool în cantități mici.
Intoxicaţii medicamentoase n-a suportat.
Traumatisme vertebro-medulare nu a suportat.
Anamneza alergologică nu exprimă prezenţa reacţiilor alergice.
Aparatul respirator
Acuze
Nu prezinta.
Inspectia :
Respiraţia:
- liberă prin nas, fără participarea gurii .
- de tip mixt.
- ritmică, amplitudine obişnuită.
- frecvenţa = 17 respiraţii / minut .
Palparea :
- Cutia toracică elastică.
- Puncte dureroase nu s-au depistat.
5
Auscultaţia plămînilor:
- Auscultativ, pe toată aria suprafeţei pulmonare, se determină murmur
vezicular nemodificat.
- Bronhofonia, în regiunile simetrice, se propagă uniform.
-Zgomote respiratorii supraadăugate nu prezintă.
Acuze :
Nu prezinta.
Palparea
La palpare şocul apexian s-a depistat în spatiul intercostal V, cu 1,5cm
medial de linia medioclaviculară stînga. Caracteristicile socului apexian
6
Configuraţia cordului
Spaţiile intercostale Dreapta Stînga
I l. sternală dreaptă Cu 0,5cm lateral de l. sternală
stîngă
II l. sternală dreaptă Cu 1cm lateral de l. sternală stîngă
III Cu 0,5cm lateral de l. Cu 1cm lateral de l. sternală stîngă
parasternală dreaptă
IV Cu 0,5cm lateral de l. Cu 1,5cm medial de l.
parasternală dreaptă medioclaviculară stîngă
V L. sternală dreaptă Cu 1,5cm medial de l.
medioclaviculară stîngă
Aparatul digestiv:
Acuze:
-Dureri in hipocondru drept ,
-,greata,
-voma fara ameliorare,
-febra 37.1 C,
-astenie generalizata ,
-inrautatirea starii generale.
.
Inspecţia:
-Abdomenul de conformaţie obişnuită, suplu;
-Abdomenul participă în actul de respiraţie cu excepţia regiunii hipocondrului drept,
unde observăm o reţinere a muşchilor peretelui abdominal,
-tulburări circulatorii nu se decelează; ombilicul nu proiemină.
-Semne de ascită şi hipertensiune portală nu sunt prezente.
Palpaţia:
-Abdomenul este moale, dureri în hipocondru dreapt accentuate la palpare,
-Lipseşte reactivitatea superficială a abdomenului, nu este „defence muscular” cu
excepţia regiunii hipocondrului drept, unde observăm o usoara , rezistenţa musculară a
peretelui abdominal.
-În timpul palpaţiei superficiale infiltrate patologice şi formaţiuni tumorale nu se
decelează.
-Executând palparea profundă voi evidenţia în proiecţia vizicii biliare dureri violente şi
contractarea muşchilor abdominali.
Percuţia:
-Percuţia (ciocănirea) peretelui abdominal în această regiune provoacă dureri,
manifestându-se ,, semnul Mendel –Razdolschi pozitiv . Mussi –Gherghevski pozitiv
–simptomului frenicului
Auscultaţia:
-Se aude peristaltismul intestinal obişnuit. Frotaţie peritoneală nu se determină
Ficatul: - nu se palpează
Dimensiunile (percutor):
Linia medioclaviculară Linia mediană Pe rebordul costal
stîng
8
7 – 8 cm 6 – 7 cm 5 – 6 cm
Aparatul urogenital
Acuze :
Absente .
Palpaţia: la palparea bimanuala rinichii nu se palpeaza.
Palpaţia vezicii urinare – fara particularitati.
Sistemul endocrin
La pacient lipsesc semnele de: tireotoxicoză, mixedem,
hipoparatireoidism, diabet zaharat, sindromul Cuşing, maladia Adison,
boala Basedow, boala Simmonds.
Sistemul nervos
Diagnostic prezumtiv:
In baza acuzelor pacientului:
-Dureri in hipocondru drept ,
-greata,
-voma fara ameliorare,
-febra 37.1 C,
-astenie generalizata ,
-inrautatirea starii generale.
9
La fel si examenul obiectiv:
Inspecţia:
-Abdomenul de conformaţie obişnuită, suplu;
-Abdomenul participă în actul de respiraţie cu excepţia regiunii hipocondrului drept,
unde observăm o reţinere a muşchilor peretelui abdominal,
-tulburări circulatorii nu se decelează; ombilicul nu proiemină.
-Semne de ascită şi hipertensiune portală nu sunt prezente.
Palpaţia:
-Abdomenul este moale, dureri in hipocondru drept accentuate la palpare,
-Lipseşte reactivitatea superficială a abdomenului, nu este „defence muscular” cu
excepţia regiunii hipocondrului drept, unde observăm o usoara , rezistenţa musculară a
peretelui abdominal.
-În timpul palpaţiei superficiale infiltrate patologice şi formaţiuni tumorale nu se
decelează.
-
Percuţia:
-Percuţia (ciocănirea) peretelui abdominal în această regiune provoacă dureri,
manifestându-se “semnul Mendel –Razdolschi,,
-Percutor lichid in cavitatea abdominală nu se determină – sunetul percutor
timpanic.
Auscultaţia:
-Se aude peristaltismul intestinal obişnuit. Frotaţie peritoneală nu se determină
5.Radiografia toracică.
6.ECG.
Hemoleucograma:
Hb = 98 g/l
Er = 4,5 * 1012 /l
i.c. = 0,72
Leu = 17,0 * 109/l
nes = 17%
seg = 64%
Limf = 13%
mon = 6%
VSH = 60 mm/h
Concluzie: Proces inflamator infectios.
Concluzie -norma
USG abdominal:
11
Ficatul-dimensiuni lobul drept-123mm,lobul sting 76 mm,contur net regular
,structura omogena,ecogenitate medie,raspindita uniform,.Vena porta 11 mm.Vena
lienala 7 mm.
Colecistul:dimensiuni 38-94 mm,peretii 2-3 mm,in lumen continut
transonic,calculi nu se determina,spatiul paravezicular-neingrosat fara lichid.
Caile biliare :intrahepatice-nedilatate
Coledoc-3mm ,în cefalul pancreatic-mm
Pancreasul:dimensiuni-cefalica-19mm,corp-17mm,caudal-18mm,contur
net,structura neomogena,ecogenitate difuza sporita,ductulWirsung nedilatat.
Spatiul parapancreatic:neingrosat ,fara lichid
Splina:50x112mm,contur regulat,structura omogena,ecogenitate medie.
Rinichiul drept:dimensiuni normale stratul cortico medular 17 mm.Arborele
pielonic –nedilatat(calicele mm,bazinetul mm)cu pereti neingrosati,calculi nu s-au
vizualizat,rinichiul amplasat normal,cu contur regulat.Spatiul paranefral-
neingrosat,fara lichid.
Rinichiul sting:dimensiuni normale,stratul cortico medular 17 mm.Arborele
pielonic –nedilatat(calicele mm,bazinetul mm)cu pereti neingrosati,calculi nu s-au
vizualizat,rinichiul amplasat normal,cu contur regulat.Spatiul paranefral-
neingrosat,fara lichid.
Vezica urinara: fără conținut
Rezumat :Organele interne cu aspect ecografic specific normei virstnice ,lichid
liber intraperitoneal nu se determina.
Analiza biochimică a sîngelui
Protrombina - 85%
Fibrinogen - 2,6 g/l
Creatinina-
Ureea - 5,6 mmoli/l
Bilirubina totală 9 mmoli/l
conjug – 3,0 mmoli/l
neconj - 6,0 mmoli/l
ALAT - 29,0 mmoli/l
ASAT - 29,0 mmoli/l
alfa-amilaza - 42 g/l/h
Glucoza - 4,8 mmoli/l
5.Radiografia toracelui.
-Parenchim pulmonar transparent,fără opacitățiinfiltrative și nodulare. Sinusurile
costo-diafragmale libere. Cordul fără modificări
6.ECG
Ritm sinusal. FCC 75 b/min. fara modificari patologice.
12
TRATAMENT POSTOPERATOR
1)Sol.Na Cl 0.9%-500ml +sol Papaverin 2% -2ml i/v 04.12.2017
2)Sol Glucoza 5%-500 ml +sol KCl 4 %-20ml i/v 04.12.2017
3)Cefuroxim 1.5 mg x 2 ori i/m 04.12.2017
4)Sol Metrogil 100.0 x 3 ori i/v 04.12.2017
5)Sol Tramadoli 2.0 x 3 ori i/m 04.12.2017
X 2 ori i/m 05,12.2017
X 1 data i/m 05.12.2017
6)Sol Dimedroli 1.0 x 2 ori i/m 06.12.2017
7)Sol Prozerini 0.05%-1.0 x 3 ori i/m
8)Fluconazol 50 mg 1pastila
9)Pansamente (prelucrarea plagii cu sol. iod %)+ Spalarea drenurilor cu sol
furacilina 06.12.2017
XII Zilnice.
04 .12 .2017 ora 22:00
Vizita cu chirurgicale responsabil A .Golovatii
Starea generală a pacientului este de gravitate medie.
Acuzele : dureri în rebordul costal drept, grețuri.
Temperatura: 36.8
Tegumente de culoare roz –pală
Sistemul respirator : FR 17/min
Sistemul cardio-vascular: Ps-82/min, T/A -120/75 mmHg.
Sistemul digestiv: abdomenul este moderat dureros și moderat încordat în rebord
costal drept
Semnele iritației peritoneului sunt negative. Funcțiile fiziologice sînt în limitele
normei
Diureza : este adecvată.
Recomandări : tratament conform listei de indicații
XIII. Epicriza.
Pacienta-Popov Elena 27 ani Chisinau, internata pe data 04.12.2017 ora 11:12 la
spitalul CNSPMU,in mod programat la solicitarea serviciului–AMU 903,cu
diagnosticul de Colicistită acută litiazică. Acuze la internare :dureri in fosa iliaca
dreapta ,greata, voma fara ameliorare,febra 37.1 C, Leucocitoza-14.5∙109 /l
semnele Ortner Grecov + Mussi-Gherghievschi, astenie generalizata, inrautatirea
starii generale.
S-a efectuat colecistectomie . S-a depistat intraoperator un calcul mare de 17 mm
și numeroși calculi mici 30.
Postoperator:.Plaga s-a vindecat per primam.Sutura nu s-a inlaturat,de inlaturat
ambulator.Pacienta rămîne încă internată.
Recomandari
Supravegherea medicului chirurg.
Limitarea lucrului fizic greu 6 luni.
Pansamentul plagii .