Sunteți pe pagina 1din 15

1

Ministerul Sănătăţii al Republicii Moldova


Universitatea de Stat de Medecină şi Farmacie
”Nicolae Testemiţanu”

Catedra de Chirurgie N.1 ”Nicolae


Anestiadi,

Foaie de observaţie clinică


Şeful catedrei: Prof. univers., d.h.ş.m. Gheorghe Rojnoveanu
Conducătorul grupei: asistent universitar Igor Mahovici
Curator: Boghean Adrian grupa M1410
2

Chisinau 2017
I. DATE GENERALE

Numele si prenumele: Popov Elena Ivan


Virsta: 27 ani
Sexul: Feminin
Domiciliu: mun. Chisinau str. Cisla V. Varzaru 11/ 74
Locul de munca: Gimnaziu în calitate de profesor de clasele primare
Data internării: 04.12.2017 ora 11:12 in mod programat trimis de
serviciu AMU
Diagnosticul la internare: Pancreatită acută
Diagnosticul clinic : Colicistită acută litiazică

ANAMNEZA
Acuze la spitalizare :
1.Din sindromul astenovegetativ : astenia fizică și fizică , fatigabilitate,
reducerea potențialului de muncă, scăderea capacității de
concentrare,cefalea, slăbiciuni generală,insomnie .

2. Din sindrom dispeptic : dureri în epigastru, dureri în hipondru


drept,senzația de greutate, defans muscular în hipocondru drept,
reducerea poftei de mîncare , greață , vomă.

3. Din sindrom hemoragic : acuze nu prezintă.

4 .Din tulburări endocrine : nu prezintă.

Istoricul actualei boli

Se consideră bolnavă de colecistită aproximativ 3 ani ,cînd au apărut


primele simptome: dureri în hipocondru drept în urma unei mese
copioase după Crăciun , amar în gură, cîteodată grețuri , vome . De un
an suferă de accese de colică biliară ce se repetau o dată la 3 luni.
3

Accese se rezolvau prin administrarea de spasmolitice (spasmolgol, no-


șpa).
1. Din sindromul astenovegetativ: astenia ,fatigabiliate, reducerea
potențialului de muncă, scăderea capacității de
concentrare,cefaleea, slăbiciuni generale.
2. Din sindromul dispeptic : dureri în epigastru, dureri în hipocondru
drept-sub formă de arsuri, cu iradieri în spate, contractură la nivel
de hipocondru drept, scăderea poftei de mîncare, vome episodice
în nopți.
3. Din sindromul de colestază : icter moderat a sclerelor și
tegumentelor,modificarea culorii scaunuli –decolorat, modificarea
culorii urinii –hipercromă, mici pete de prurit.

Antecedente personale
Pacientul în trecut a suportat maladii infecţioase acute ca – gripa,
tonzilita acestea fiind tratate complet, fără urmări.
Maladii infecţioase ca tuberculoza, hepatita virală, boli venerice, maladii
cronice n-a suportat.
Nu relatează antecedente de ordinul intoxicaţiilor acute sau cronice.
Nu fumează (lipsa tabagismului),folosește alcool în cantități mici.
Intoxicaţii medicamentoase n-a suportat.
Traumatisme vertebro-medulare nu a suportat.
Anamneza alergologică nu exprimă prezenţa reacţiilor alergice.

Antecedentele mediului social


Factor mediului extern la care a fost supus pacientul: - temperaturi
ridicate (vara), şi scăzute (iarna), zgomote, vibraţie, praf, toxine (de
natura combustibililor).
În legătură cu statul social și starea financiară , pacientul relatează faptul
că este supus frecvent unor stresuri care la rîndul lor acompaniază
tulburările de somn.

I. EXAMENUL OBIECTIV SOMATICO-VISCERAL

I.1. Starea generală a bolnavului

- Starea generală: - gravitate medie.


4

- Starea constituţională: - normostenic.


- Talia: inaltimea 168cm, greutate 83 kg.
- Semne de acromegalie, macro-, sau microcefalie – nu prezintă.
- Starea de nutritie : satisfacatoare
- Tegumentele şi mucoasele vizibile:
 Coloraţia – roz-pală.
 Pigmentaţie – puțin icteric
 Turgorul pielei – normal.
 Escare, ulcere trofice, erupţii cutanate,
herpes Zoster – lipsesc.
 Nozodităţi tumorale ale tegumentelor sau a
trunchiurilor nervoase periferice – lipsesc.
- Ganglionii limfatici: - nu se palpează.
- Starea amigdalelor palatine: - normală, au culoare roz-pală,
lucioase, umede, fără depuneri de fibrina.
- Starea glandei tiroide: - nu se palpează.
- Starea muşchilor: - dezvoltare normală (conform vîrstei), simetrică
antropometric şi contralateral, la palpare superficială dureri nu se
determină.
- Sistemul osteo-articular: oasele sunt fara deformaţii,
percuţia este indolora.
- Articulaţiile : forma păstrata, făra deformări,
mişcări în volum deplin, crepitaţie şi sindromul algic la mişcări
active şi pasive absente.

Aparatul respirator
Acuze
Nu prezinta.
Inspectia :
Respiraţia:
- liberă prin nas, fără participarea gurii .
- de tip mixt.
- ritmică, amplitudine obişnuită.
- frecvenţa = 17 respiraţii / minut .

Palparea :
- Cutia toracică elastică.
- Puncte dureroase nu s-au depistat.
5

- Transmiterea vibraţiilor vocale pe porţiuni simetrice ale toracelui se


resimte cu aceeasi putere.
Percuţia plămînilor:
- Percuţia comparativă: percutor, pe regiuni simetrice se atestă sunet
clar pulmonar.
- Percuţia topografică:

Înălţimea apexurilor pulmonare


Pulmonul drept Pulmonul stîng
Anterior 3,5cm 3,5cm
Posterior 3,5cm 3,5cm
Lăţimea benzii Kröning 5cm 5cm

Limita inferioară pulmonară pe liniile topografice


Linia Pulmonul drept Pulmonul stîng
Parasternală CoastaV -.-
Medioclaviculară CoastaVI -.-
Axilară anterioară CoastaVII CoastaVII
Axilară medie CoastaVIII CoastaVIII
Axilară posterioară CoastAIX CoastaIX
Scapulară CoastaX CoastaX
Paravertebrală CoastaXI CoastaXI
Mobilit.limitei infer. 6cm 6cm

Auscultaţia plămînilor:
- Auscultativ, pe toată aria suprafeţei pulmonare, se determină murmur
vezicular nemodificat.
- Bronhofonia, în regiunile simetrice, se propagă uniform.
-Zgomote respiratorii supraadăugate nu prezintă.

I.2. Aparatul cardiovascular

Acuze :
Nu prezinta.
Palparea
La palpare şocul apexian s-a depistat în spatiul intercostal V, cu 1,5cm
medial de linia medioclaviculară stînga. Caracteristicile socului apexian
6

sunt: suprafaţa de aproximativ 2cm², este moderat înalt, moderat


puternic şi moderat rezistent.
Şocul cardiac nu se determină. Palpator nu se depistează freamătul catar
sistolic în regiunea vaselor sangvine mari şi diastolic la apex.
Percuţia:
Limitele matităţii cardiace relative
Dreapta Stînga Superioară
Cu 1cm lateral de l. Cu 1.5 cm lateral de l. Spaţiul intercostal III
Parasternală stîngă în sp. medioclaviculară stîngă în sp.
intercostal IV intercostal V

Configuraţia cordului
Spaţiile intercostale Dreapta Stînga
I l. sternală dreaptă Cu 0,5cm lateral de l. sternală
stîngă
II l. sternală dreaptă Cu 1cm lateral de l. sternală stîngă
III Cu 0,5cm lateral de l. Cu 1cm lateral de l. sternală stîngă
parasternală dreaptă
IV Cu 0,5cm lateral de l. Cu 1,5cm medial de l.
parasternală dreaptă medioclaviculară stîngă
V L. sternală dreaptă Cu 1,5cm medial de l.
medioclaviculară stîngă

Auscultaţia: - Zgomotele cardiace sunt ritmice, cu o frecvenţă de


80 bătăi/minut, fără modificări de natură patologică.
- Sufluri cardiace şi extracardiace lipsesc.
- Frotaţie pleuro-pericardică şi cardio-pulmonară la
auscultaţie nu
s - au determinat.
La auscultaţia arterelor carotide nu se percepe nici un suflu.
La auscultaţia venelor jugulare nu se determină zgomot „de drîmbă”.
Pulsul - palpat pe ambele artere radiale este: simetric, ritmic, frecvenţa
este de
80 / minut, umplere moderată, tensiune moderată, amplitudine
moderată.
Tensiunea arterială: la ambele braţe = 120/80 mm Hg.
Asimetria, ondulaţiile pulsului şi a tensiunii arteriale lipsesc.
7

Aparatul digestiv:
Acuze:
-Dureri in hipocondru drept ,
-,greata,
-voma fara ameliorare,
-febra 37.1 C,
-astenie generalizata ,
-inrautatirea starii generale.

.
Inspecţia:
-Abdomenul de conformaţie obişnuită, suplu;
-Abdomenul participă în actul de respiraţie cu excepţia regiunii hipocondrului drept,
unde observăm o reţinere a muşchilor peretelui abdominal,
-tulburări circulatorii nu se decelează; ombilicul nu proiemină.
-Semne de ascită şi hipertensiune portală nu sunt prezente.
Palpaţia:
-Abdomenul este moale, dureri în hipocondru dreapt accentuate la palpare,
-Lipseşte reactivitatea superficială a abdomenului, nu este „defence muscular” cu
excepţia regiunii hipocondrului drept, unde observăm o usoara , rezistenţa musculară a
peretelui abdominal.
-În timpul palpaţiei superficiale infiltrate patologice şi formaţiuni tumorale nu se
decelează.
-Executând palparea profundă voi evidenţia în proiecţia vizicii biliare dureri violente şi
contractarea muşchilor abdominali.

Percuţia:
-Percuţia (ciocănirea) peretelui abdominal în această regiune provoacă dureri,
manifestându-se ,, semnul Mendel –Razdolschi pozitiv . Mussi –Gherghevski pozitiv
–simptomului frenicului
Auscultaţia:
-Se aude peristaltismul intestinal obişnuit. Frotaţie peritoneală nu se determină

Scaunul: oformat, frecvenţă normală (o dată pe zi).


Tenesme , impulsuri false, constipaţii şi diaree – nu acuză.

Ficatul: - nu se palpează

Dimensiunile (percutor):
Linia medioclaviculară Linia mediană Pe rebordul costal
stîng
8

7 – 8 cm 6 – 7 cm 5 – 6 cm

Aparatul urogenital

Acuze :
Absente .
Palpaţia: la palparea bimanuala rinichii nu se palpeaza.
Palpaţia vezicii urinare – fara particularitati.

Percuţia: - rinichii nu se percutează.


- semnul de tapotament Giordano – Pasternaţki este negativ.
Micţiunea este liberă, indoloră. Tulburări de micţiune ca: retenţie,
micţiuni imperative, incontenenţă de urină – nu acuză. Tulburări de
diureză nu-s.

Sistemul endocrin
La pacient lipsesc semnele de: tireotoxicoză, mixedem,
hipoparatireoidism, diabet zaharat, sindromul Cuşing, maladia Adison,
boala Basedow, boala Simmonds.
Sistemul nervos

Pacienta raspunde adecvat la intrebari. Orientare temporo-spatiala.


Constiinta este clara, dispozitia echilibrata.
Cefalee, acufene, vertijuri nu are.

Diagnostic prezumtiv:
In baza acuzelor pacientului:
-Dureri in hipocondru drept ,
-greata,
-voma fara ameliorare,
-febra 37.1 C,
-astenie generalizata ,
-inrautatirea starii generale.
9
La fel si examenul obiectiv:

Inspecţia:
-Abdomenul de conformaţie obişnuită, suplu;
-Abdomenul participă în actul de respiraţie cu excepţia regiunii hipocondrului drept,
unde observăm o reţinere a muşchilor peretelui abdominal,
-tulburări circulatorii nu se decelează; ombilicul nu proiemină.
-Semne de ascită şi hipertensiune portală nu sunt prezente.
Palpaţia:
-Abdomenul este moale, dureri in hipocondru drept accentuate la palpare,
-Lipseşte reactivitatea superficială a abdomenului, nu este „defence muscular” cu
excepţia regiunii hipocondrului drept, unde observăm o usoara , rezistenţa musculară a
peretelui abdominal.
-În timpul palpaţiei superficiale infiltrate patologice şi formaţiuni tumorale nu se
decelează.
-
Percuţia:
-Percuţia (ciocănirea) peretelui abdominal în această regiune provoacă dureri,
manifestându-se “semnul Mendel –Razdolschi,,
-Percutor lichid in cavitatea abdominală nu se determină – sunetul percutor
timpanic.

Auscultaţia:
-Se aude peristaltismul intestinal obişnuit. Frotaţie peritoneală nu se determină

Scaunul: oformat, frecvenţă normală (o dată pe zi).


Tenesme , impulsuri false, constipaţii şi diaree – nu acuză.

Presupunem diagnosticul prezumtiv:


Colicistită acută litiazică

IX. CERCETĂRI DE LABORATOR ŞI INSTRUMENTALE

Planul investigaţiilor paraclinice:


10
1.Hemoleucograma
-leucocitoza cu /fara devieri spre stinga-proces inflamator cu/fara proces
supurativ
2.Analiza generala a urinei
3.USG abdominal
-prezenta exudatului liber intraperitoneal.
-starea organelor parenchimatoase.
4.Analiza biochimica a sangelui.
-pentru diagnostic diferential cu:
- pancreatita cronică
-gastrită cronică.

5.Radiografia toracică.
6.ECG.

Rezultatele investigaţiilor paraclinice:

Hemoleucograma:
Hb = 98 g/l
Er = 4,5 * 1012 /l
i.c. = 0,72
Leu = 17,0 * 109/l
nes = 17%
seg = 64%
Limf = 13%
mon = 6%
VSH = 60 mm/h
Concluzie: Proces inflamator infectios.

Analiza generală a urinei

Cantitatea - 150 ml.


Culoarea - galbenă
Transparenţa - transparentă
Densitatea - 1025
Reacţia - alcalină
Proteine - trase
Glucoza - absentă
Epiteliu - unic în c/v
Leucocite - 2-3 în c/v.

Concluzie -norma

USG abdominal:
11
Ficatul-dimensiuni lobul drept-123mm,lobul sting 76 mm,contur net regular
,structura omogena,ecogenitate medie,raspindita uniform,.Vena porta 11 mm.Vena
lienala 7 mm.
Colecistul:dimensiuni 38-94 mm,peretii 2-3 mm,in lumen continut
transonic,calculi nu se determina,spatiul paravezicular-neingrosat fara lichid.
Caile biliare :intrahepatice-nedilatate
Coledoc-3mm ,în cefalul pancreatic-mm
Pancreasul:dimensiuni-cefalica-19mm,corp-17mm,caudal-18mm,contur
net,structura neomogena,ecogenitate difuza sporita,ductulWirsung nedilatat.
Spatiul parapancreatic:neingrosat ,fara lichid
Splina:50x112mm,contur regulat,structura omogena,ecogenitate medie.
Rinichiul drept:dimensiuni normale stratul cortico medular 17 mm.Arborele
pielonic –nedilatat(calicele mm,bazinetul mm)cu pereti neingrosati,calculi nu s-au
vizualizat,rinichiul amplasat normal,cu contur regulat.Spatiul paranefral-
neingrosat,fara lichid.
Rinichiul sting:dimensiuni normale,stratul cortico medular 17 mm.Arborele
pielonic –nedilatat(calicele mm,bazinetul mm)cu pereti neingrosati,calculi nu s-au
vizualizat,rinichiul amplasat normal,cu contur regulat.Spatiul paranefral-
neingrosat,fara lichid.
Vezica urinara: fără conținut
Rezumat :Organele interne cu aspect ecografic specific normei virstnice ,lichid
liber intraperitoneal nu se determina.
Analiza biochimică a sîngelui

Protrombina - 85%
Fibrinogen - 2,6 g/l
Creatinina-
Ureea - 5,6 mmoli/l
Bilirubina totală 9 mmoli/l
conjug – 3,0 mmoli/l
neconj - 6,0 mmoli/l
ALAT - 29,0 mmoli/l
ASAT - 29,0 mmoli/l
alfa-amilaza - 42 g/l/h
Glucoza - 4,8 mmoli/l

5.Radiografia toracelui.
-Parenchim pulmonar transparent,fără opacitățiinfiltrative și nodulare. Sinusurile
costo-diafragmale libere. Cordul fără modificări

6.ECG
Ritm sinusal. FCC 75 b/min. fara modificari patologice.
12

VIII Diagnosticul diferenţial:


Patologii Apendicita acuta Colicistita acuta
(forma subhepatica)
Criterii
Asemanari  Durere in hipocondru drept  Durere in hipocondru drept
 Subfebrilitate  Subfebrilitate
 Palpator-Blumberg + in  Palpator-Blumberg + in
hipocondru drept hipocondru drept
 Greata ,voma fara  Greata ,voma fara ameliorare
ameliorare  Semnul tusei+
 Semnul tusei +  Iradiere –regiunea lombara
 Iradiere –regiunea lombara

Deosebiri  Subicter  Icter


 Antecedente de colica  Antecedente de colica
hepatica absente hepatica prezente
 Semne pozitive:  Semne pozitive:Ortner-
Sitcovski,Rovsing,Voskresenski, Grecov,Mussi-
Gheorghievski,Murphy
 Indiferent de alimentatie  Apare dupa mese copioase
 Mai frecvent la copii  Mai frecvent la maturi
 Vome cu diferit aspect  Vome biloase
 La palpare colicist normal  La palpare colicist marit
 Nu iradiaza in omoplat  Iradiere in omoplat,umarul
drept
 Lipsa senzatiei de amar  Senzatia de amar in gura
 USG-calculi absenti,colocist  USG-prezenta calculi, peretii
normal colicistului ingrosati,colicist
marit
13

X Diagnostic clinic: Colecistită acută litiazică


In baza acuzelor pacientului:
Dureri in epigastru,dureri în hipocondru drept,senzația de greutate, senzația de gust
amar în gură,icter moderat al sclerelor, febra 37,1 c ,accese de colică di istoria
actualei boli rezolvate de administrare spasmoliticelor. Analiza general de singe cu
devierea spre stînga, usg identificare de calculi.

Argumentarea spitalizarii :prezenta la pacienta a semnelor clinice de Colicistită


acutălitiazică: dureri inhipocondru drept,greata, voma fara ameliorare,febra 37,1 C,
puls-80,astenie generalizata ,inrautatirea starii generale. La palpare abdomenul este
moale,fara incordare muscular , dureros –in hipocondru drept
Leucocitoza-17.0∙109 /l
-este indicatie pentru spitalizare in mod programat.
XI Tratament
Indicatii la operatie-prezenta la pacienta a semnelor clinice de Colecistită acută
litiazică: dureri in epigastru , dureri în hipocondru drept ,greata, voma cu
ameliorare,febra 37,1 C, puls-80,astenie generalizata ,inrautatirea starii generale.
La palpare abdomenul este moale,fara incordare muscular , dureros –in hipocondru
drept . identificarea calculilor la usg
Leucocitoza-14.5∙109 /l
-----este indicatie pentru tratament chirurgical –colecistectomie tactică, drenarea
coledocului tip voelker.,laparascopie

Binevol si constient imi exprim consimtamintul pentru efectuarea interventiei


descrise.Concomitent imi asum responsabilitatea pentru orice incalcare a regulilor
de comportament si neindeplinirea recomandarilor primite.
Semnatura pacientului-Popov Elena
Chirurg responsabil-Serghei Moșneguțu
Medic curant-Serghei Moșneguțu

Anestezie –anestezie generala


Subsemnata Popov Elena in vederea interventiei preconizate declar ca am fost
informata de catre medicul anestezist asupra metodei de anestezie, gradului de risc
la care voi fi supusa,tehnicilor de asistare si monitorizare a functiilor vitale ,
tratamentul ce va fi efectuat inainte si in timpul interventiei chirurgicale si dau
aprobarea mea la metoda de anestezie propusa .Mi s-a explicat ca anestezia este
bazata pe metode sigure,insa ca si alte discipline medicale nu este scutita de
complicatii,chiar daca totul se executa cu acuratete,precizie ,competenta.Sunt
constienta ca in timpul interventiei anestezico-chirurgicale pot aparea situatii
neprevazute,care necesita proceduri si tehnici diferite de cele preconizate.Accept
14
ca medicul anestezist sa modifice tactica si terapia intensiva cum considera
necesar ,inclusiv si transfuziei de singe,substituenti sangvini.
Pacienta –Popov Elena Medic ATI-Ermicia Ana

TRATAMENT POSTOPERATOR
1)Sol.Na Cl 0.9%-500ml +sol Papaverin 2% -2ml i/v 04.12.2017
2)Sol Glucoza 5%-500 ml +sol KCl 4 %-20ml i/v 04.12.2017
3)Cefuroxim 1.5 mg x 2 ori i/m 04.12.2017
4)Sol Metrogil 100.0 x 3 ori i/v 04.12.2017
5)Sol Tramadoli 2.0 x 3 ori i/m 04.12.2017
X 2 ori i/m 05,12.2017
X 1 data i/m 05.12.2017
6)Sol Dimedroli 1.0 x 2 ori i/m 06.12.2017
7)Sol Prozerini 0.05%-1.0 x 3 ori i/m
8)Fluconazol 50 mg 1pastila
9)Pansamente (prelucrarea plagii cu sol. iod %)+ Spalarea drenurilor cu sol
furacilina 06.12.2017
XII Zilnice.
04 .12 .2017 ora 22:00
Vizita cu chirurgicale responsabil A .Golovatii
Starea generală a pacientului este de gravitate medie.
Acuzele : dureri în rebordul costal drept, grețuri.
Temperatura: 36.8
Tegumente de culoare roz –pală
Sistemul respirator : FR 17/min
Sistemul cardio-vascular: Ps-82/min, T/A -120/75 mmHg.
Sistemul digestiv: abdomenul este moderat dureros și moderat încordat în rebord
costal drept
Semnele iritației peritoneului sunt negative. Funcțiile fiziologice sînt în limitele
normei
Diureza : este adecvată.
Recomandări : tratament conform listei de indicații

05 .12 .2017 ora 22:00


Vizita cu chirurgicale responsabil A .Golovatii
Starea generală a pacientului este de gravitate medie.
Acuzele : dureri în rebordul costal drept, grețuri.
Temperatura: 36.6
Tegumente de culoare roz –pală
Sistemul respirator : FR 17/min
Sistemul cardio-vascular: Ps-76/min, T/A -120/75 mmHg.
Sistemul digestiv: abdomenul este moderat dureros și moderat încordat în rebord
costal drept
15
Semnele iritației peritoneului sunt negative. Funcțiile fiziologice sînt în limitele
normei
Diureza : este adecvată.
Recomandări : tratament conform listei de indicații

06 .12 .2017 ora 22:00


Vizita cu chirurgicale responsabil A .Golovatii
Starea generală a pacientului este de gravitate medie.
Acuzele : dureri în rebordul costal drept, grețuri.
Temperatura: 36.6
Tegumente de culoare roz –pală
Sistemul respirator : FR 17/min
Sistemul cardio-vascular: Ps-81/min, T/A -120/80 mmHg.
Sistemul digestiv: abdomenul este moderat dureros și moderat încordat în rebord
costal drept
Semnele iritației peritoneului sunt negative. Funcțiile fiziologice sînt în limitele
normei
Diureza : este adecvată.
Recomandări : Pacienta se pregătește pentru tratament chirurgical laparoscopic.

XIII. Epicriza.
Pacienta-Popov Elena 27 ani Chisinau, internata pe data 04.12.2017 ora 11:12 la
spitalul CNSPMU,in mod programat la solicitarea serviciului–AMU 903,cu
diagnosticul de Colicistită acută litiazică. Acuze la internare :dureri in fosa iliaca
dreapta ,greata, voma fara ameliorare,febra 37.1 C, Leucocitoza-14.5∙109 /l
semnele Ortner Grecov + Mussi-Gherghievschi, astenie generalizata, inrautatirea
starii generale.
S-a efectuat colecistectomie . S-a depistat intraoperator un calcul mare de 17 mm
și numeroși calculi mici 30.
Postoperator:.Plaga s-a vindecat per primam.Sutura nu s-a inlaturat,de inlaturat
ambulator.Pacienta rămîne încă internată.

Recomandari
Supravegherea medicului chirurg.
Limitarea lucrului fizic greu 6 luni.
Pansamentul plagii .