CAPITOL/REFERINŢĂ 9

„PREVENIREA ȘI GESTIUNEA RISCURILOR” (PGR)

 STANDARDE PGR

STANDARD 1 PGR 1 Există o politică de prevenire şi gestiune a

riscurilor şi a evenimentelor nedorite
STANDARD 2 PGR 2 Există o politică de gestionare a riscului generat
de aparatele, instrumentele şi dispozitivele
medicale
STANDARD 3 PGR 3 Există o politică de gestionare a riscului pentru
mediul fizic, intern si extern
STANDARD 4 PGR 4 Există o politică de securitate şi mentenanţă a
clădirilor, infrastructurii şi instalaţiilor
STANDARD 5 PGR 5 Există o politică privind securitatea
patrimoniului
STANDARD 6 PGR 6 Există programe de evaluare şi intervenţie
pentru situaţii de urgenţă, dezastre, catastrofe
naturale
STANDARD 1 (PGR 1):

Există o politică de prevenire şi gestiune a riscurilor şi a evenimentelor

nedorite

Nr.
crt.
Criterii Modalităţi de verificare a îndeplinirii criteriului
1.1. Conducerea - structura tehnică pentru prevenirea şi stingerea incendiilor
instituţiei împreună constituită prin decizie în vigoare (Da/Nu)
cu specialiştii - decizie constituire comisie de sănătate şi securitate în muncă,
definesc politica de existentă (Da/Nu)
prevenire a - recomandări ale serviciului tehnic cu privire la prevenirea
riscurilor riscurilor legate de sistemul electric, sistemul de încălzire,
rețeaua de apă și canalizare, documentate (Da/Nu)
- evenimentele santinelă externe, analizate (Da/Nu)
- planul de prevenire și protecție bazat pe analiza riscurilor, actualizat
periodic (Da/Nu)
1.2. Programul de - analiza și evaluarea riscurilor previzibile, existente (Da/Nu)
prevenire a - zone, practici, procese, acte cu risc crescut pentru securitatea și
riscurilor are sănătatea în muncă, identificate (Da/Nu)
obiective precise, - proceduri pentru situaţii de criză (acumulare accentuată a
dificultăților și tensiunilor) (Da/Nu)
cuantificabile
- proceduri pentru situaţii de urgenţă (eveniment excepțional, de
amploare și intensitate determinat în principal de factori de risc
externi - calamități naturale, incendii, explozii, avarii etc.) (Da/Nu)
- proceduri de prevenire a riscurilor previzibile, existente
(Da/Nu)
1.3. Instituţia defineşte - celule de criză, prestabilite (Da/Nu)
și monitorizează - responsabilităţi pentru prevenirea diferitelor categorii de
diferitele categorii riscuri, stabilite (ex. categorii de riscuri: de management,
de riscuri financiar, de resurse umane, de mediu, produs sau serviciu,
dezastre naturale etc.) (Da/Nu)
- programe existente de întreţinere preventivă pentru:
calibrarea aparatelor de măsurare a presiunii sângelui (1p);
aparatură de anestezie terapie intensivă (1p);aparatură
radiologie şi imagistică (1p);aparatură gaze medicale(1p);
echipament electromecanic (1p); stingătoare de incendiu (1p);
lifturi (1p)
- calibrări efectuate în ultimele 12 luni pentru: aparatură de
laborator (1p); aparatură radiologie (1p); defibrilatoare,
electrocardiografe (1p)
- persoane responsabile (desemnate prin fișa de post) pentru
îndepărtarea gheții și a zăpezii din incinta spitalului și căile de
acces (Da/Nu)
 - probe ale preparatelor magistrale și oficinale, etichetate și
păstrate pentru testare (Da/Nu)
1.4. Politica de - registrul de riscuri, existent pe întreg spitalul (Da/Nu)
pregătire a - procent personal implicat în ultima simulare de incendiu cu
personalului are în evacuare
vedere şi prevenirea - întrebare privind nivelul de informare cu privire la riscurile
riscurilor locului de muncă al angajatului, existentă în chestionarul de
satisfacţie a angajaților (Da/Nu)
- nr. angajaţi care afirmă că au participat la cel puțin un
instructaj privind riscurile profesionale/nr. angajaţi chestionaţi
- instructaje iniţiale şi periodice efectuate în vederea prevenirii
riscurilor(Da/Nu)
- nr. simulări incendiu în ultimele 12 luni
1.5. Instituţia - sistem centralizat de contactare a personalului responsabil în
monitorizează situații de risc (Da/Nu)
politica de - listă a personalului responsabil pentru situații de risc, în funcţie de
prevenire a prioritatea de chemare (Da/Nu)
riscurilor şi - nr. de îmbolnăviri din motive profesionale, constatate în
informează ulimele 24 luni
personalul în - sistem de comunicare direct cu unitatea de pompieri (Da/Nu)
privinţa acestora - situaţiile de risc (terapeutic, anestezic, operator, de infectare
etc.) analizate periodic (Da/Nu)
- sistem de informare periodică a personalului privind
prevenirea eventualelor riscuri (Da/Nu)
- note privind utilizarea echipamentului de protecţie pentru
personalul tehnic (Da/Nu)
- controlul medical periodic, efectuat pentru întreg personalul,
în ultimul an încheiat (Da/Nu)
1.6. Instituţia aplică şi
alte modalităţi
pentru îndeplinirea
acestui standard
STANDARD 2 (PGR 2):

Există o politică de gestionare a riscului generat de aparatele,

instrumentele şi dispozitivele medicale

Nr.
crt.
Criterii Modalităţi de verificare a îndeplinirii criteriului
2.1 Instituţia se - cursuri de specializare pentru utilizarea aparatelor şi
preocupă de dispozitivelor medicale (Da/Nu)
pregătirea - frecvența instructajelor privind utilizarea instrumentelor
specialiştilor medicale generatoare de risc pe ultimele 12 luni
desemnaţi pentru - frecvența instructajelor privind utilizarea aparatelor şi
utilizarea dispozitivelor medicale generatoare de risc pe ultimele 12 luni
aparatelor,
instrumentelor şi
dispozitivelor
medicale
2.2 Instituţia - disfuncții ale echipamentelor medicale semnalate în ultimele 6
monitorizează şi luni (Da/Nu)
controlează - anul fabricării aparaturii și echipamentelor
riscurile generate - nr. zile nefuncţionare pentru echipament radiologic și
de echipamentele imagistică, în ultimele 6 luni
medicale - nr. incidente cu echipamentele medicale consemnate în
ultimele 6 luni
- măsuri adoptate pentru prevenirea riscurilor legate de
utilizarea echipamentelor medicale (Da/Nu)
- verificarea gradului de protecție electrică pentru dispozitive și
echipamente, efectuată (Da/Nu)
2.3 Instituţia asigură - nr. contracte de service/nr. tipuri de echipamente medicale
menţinerea şi - nr. de reparații efectuate de personalul propriu asupra
utilizarea în bune echipamentelor medicale, în ultimele 3 luni
condiţii a - protocoale de dezinfecţie şi pretratare pentru echipamentele
echipamentelor medicale, validate SSCIN sau de manualul de utilizare (Da/Nu)
- recomandările specialiştilor externi (service) privind
echipamentele medicale, aplicate (Da/Nu)
- întrebare privind calitatea măsurilor și a echipamentelor de
protecţie împotriva riscurilor la care este expus angajatul,
existentă în chestionarul de satisfacţie a angajaților (Da/Nu)
2.4 Instituţia aplică şi
alte modalităţi
pentru îndeplinirea
acestui standard
STANDARD 3 (PGR 3):

Există o politică de gestionare a riscului pentru mediul fizic, intern si extern

Nr.
crt.
Criterii Modalităţi de verificare a îndeplinirii criteriului
3.1 Instituţia - aviz de mediu, existent (Da/Nu)
garantează - sistem de tratare și epurare a apelor uzate (filtre, tancuri
procesele sale ca septice) prealabil deversării în canalizarea generală (Da/Nu)
nefiind nocive - sisteme de ventilare a aerului în spaţiile unde se produc
pentru mediul fizic temperaturi crescute (Da/Nu)
- rapoarte ale evaluării siguranţei mediului intraspitalicesc, în
ultimul an, disponibile privind: protecţia împotriva radiaţiilor
(1p); igienă (bucătării, toalete, saloane etc) (1p); măsuri de
prevenţie a incendiilor (1p); controlul infecţiilor (1p);
instalaţii pentru apa potabilă (1p); instalaţii evacuare ape
uzate (1p);
- frecvența controlului calităţii aerului în secţiile cu risc
crescut (bloc operator, ATI, neonatologie etc.)
- cantitatea de deşeuri produsă lunar, cunoscută (Da/Nu)
- trepte de filtrare (de tip HEPA sau superior) pentru filtrarea
aerului în blocul operator (Da/Nu)
- frecvența controlului calităţii apei potabile (Da/Nu)
- sursă proprie de apă (Da/Nu)
- ventile de reţinere pentru circulaţia apei într-un singur sens
(Da/Nu)
- planul anual privind gestiunea deşeurilor rezultate din
activităţi medicale (Da/Nu)
- rezervoare de acumulare apă, dimensionate să asigure o
rezervă de consum de 1-3 zile (Da/Nu)
- rezervă de apă pentru incendiu, care să permită funcţionarea
hidranţilor interiori timp de 10 minute şi a celor exteriori timp
de 3 ore (Da/Nu)
- formulare pentru înscrieria cântăririlor deșeurilor la fiecare
secţie, compartiment, laborator (Da/Nu)
- procedură privind gestionarea deşeurilor periculoase, stabilită
pe coduri și pe secţii (Da/Nu)
- programe, strategii de management şi proceduri medicale
menite să separe, la locul de producere, deşeurile periculoase
de cele nepericuloase, existente (Da/Nu)
- fişă internă privind gestiunea deşeurilor biologice și potențial
patogen (Da/Nu)
- cod galben utilizat pentru deşeurile periculoase (infecţioase,
 tăietoare-înţepătoare, chimice şi farmaceutice) (Da/Nu)
- cod negru utilizat pentru deşeurile nepericuloase (deşeurile
asimilabile celor menajere) (Da/Nu)
- cutii din carton prevăzute în interior cu saci din polietilenă
sau saci din polietilenă galbeni ori marcaţi cu galben, utilizate
pentru colecatrea deşeurilor infecţioase care nu sunt tăietoare-
înţepătoare (Da/Nu)
- deşeurile înţepătoare-tăietoare colectate în cutii din material
rezistent la acţiuni mecanice (Da/Nu)
- durata maximă a depozitării temporare a deșeurilor
periculoase în incinta spitalului, așa cum este prevăzut în
contractul specific (nr. ore)
- spaţiul de depozitare a deşeurilor periculoase, dedicat și
ventilat mecanic (Da/Nu)
- circuit separat pentru transportul deşeurilor periculoase
(Da/Nu)
3.2 Personalul propriu - personalul angajat care manevrează substanțe toxice, instruit
este pregătit pentru periodic (Da/Nu)
evitarea - personalul angajat care manevrează izotopi radioactivi și
accidentelor de substanțe utilizate în developarea filmelor radiologice, instruit
mediu prin periodic (Da/Nu)
substanțe toxice și - procedură privind condițiile de colectare separată a deşeurilor
emisii (chimice și pe categorii, provenite de la farmacie, de la serviciul radiologic
radioactive) și de la imagistică nucleară (Da/Nu)
- sistemul de gestionare a deşeurilor toxice, evaluat anual
(Da/Nu)
- emisii de natură chimică, evaluate (Da/Nu)
3.3 Instituţia - procent cheltuieli cu protejarea mediului în ultimul exercițiu
monitorizează şi bugetar calculat
controlează riscurile - plângeri privind neprotejarea mediului extern instituției
pentru mediu (Da/Nu)
- plângeri privind neprotejarea mediului intern instituției
(temperatura crescută, fum şi gaze toxice) (Da/Nu)
- procent cheltuieli cu echipamente de protecţie pentru
lucrătorii ce manipulează substanţe toxice în ultimul exercițiu
bugetar calculat
- măsuri de îmbunătăţire a siguranţei mediului intraspitalicesc,
luate în ultimele 12 luni (Da/Nu)
3.4 Instituţia aplică şi
alte modalităţi
pentru îndeplinirea
acestui standard
STANDARD 4 (PGR 4):

Există o politică de securitate şi mentenanţă a clădirilor, infrastructurii şi

instalaţiilor

Nr.
crt.
Criterii Modalităţi de verificare a îndeplinirii criteriului
4.1 Sunt colectate - aviz de risc seismic, existent (Da/Nu)
informaţiile cu - măsuri vizând reducerea riscului seismic al construcțiilor
privire la spitalului, adoptate în ultimele 12 luni (Da/Nu/Nu este cazul)
infrastructură şi la - instalaţii cu risc major în caz de seism, identificate (Da/Nu)
evenimente nedorite - spaţii cu risc major în caz de seism, identificate (Da/Nu)
- reamenajări încheiate ale infrastructurii spitalului din ultimele
24 de luni (Da/Nu)
4.2 Există preocupare - reparaţii la acoperiş, pereţi interiori sau exteriori, în ultimele
pentru diminuarea 24 de luni (Da/Nu)
riscurilor legate de - existenţa unor sisteme de avertizare pentru scurgere de gaze,
infrastructură în fum, temperaturi ridicate, funcționale (Da/Nu)
condițiile apariției - paratrăsnet instalat (Da/Nu)
unor evenimente - consolidări, finalizate ale infrastructurii spitalului, în ultimele
nedorite 24 de luni (Da/Nu)
- transformări recente (renovări, reparaţii, schimbări ale
structurii spitalului/secţiilor etc) (Da/Nu)
4.3 Evenimentele - nr. accidente de muncă în ultimele 24 de luni
nedorite sunt - vătămări ale pacienţilor datorate infrastructurii (tavan căzut,
analizate şi sunt pat rupt etc.) (Da/Nu)
luate măsuri de - protocoale/măsuri aplicate în urma producerii unor
ameliorare evenimente nedorite (Da/Nu/Nu e cazul)
4.4 Instituţia aplică şi
alte modalităţi
pentru îndeplinirea
acestui standard
STANDARD 5 (PGR 5):

Există o politică privind securitatea patrimoniului

Nr.
Criterii Modalităţi de verificare a îndeplinirii criteriului
crt.
5.1 Instituţia se - contracte de asigurare împotriva riscurilor, existente (Da/Nu)
preocupă de - sisteme de alarmă pentru încăperi ce adăpostesc bunuri de
securitatea valoare (Da/Nu)
bunurilor sale - sistem de depozitare închis pentru păstrarea documentelor,
actelor, medicamentelor cu regim special (Da/Nu)
- sistem de depozitare închis pentru materiale şi echipamente
(Da/Nu)
- sisteme de închidere pentru sălile cu echipamente şi aparatură
medicală (Da/Nu)
5.2 Instituţia - serviciu de pază, asigurat (Da/Nu)
monitorizează şi - supraveghere video, existentă (Da/Nu)
previne atentatele - nr. obiective cu regim prioritar special stabilite pentru
asupra serviciul de pază (contract sau fișă post)
patrimoniului - procese verbale privind pierderea unor bunuri de orice tip,
existente pentru ultimele 24 de luni (Da/Nu)
- nr. incendii în ultimele 36 luni
5.3 Instituţia aplică şi
alte modalităţi
pentru îndeplinirea
acestui standard
STANDARD 6 (PGR 6):

Există programe de evaluare şi intervenţie pentru situaţii de urgenţă,

dezastre, catastrofe naturale

Nr.
crt.
Criterii Modalităţi de verificare a îndeplinirii criteriului
6.1 Se evaluează - asigurare în caz de incendiu, existentă (Da/Nu)
eficienţa - avizul privind securitatea la incendiu emis de Inspectoratul local
programului de pentru Situaţii de Urgenţă, existent (Da/Nu)
prevenire şi stingere - responsabilităţile pompierului instituţiei, precizate în fişa de
a incendiilor post (Da/Nu)
- nr. persoane desemnate și instruite pentru a participa la
acțiuni în situația incendiului declanșat
- măsuri particulare pentru evacuarea pacienţilor și personalului
din blocul operator în caz de incendiu, existente şi cunoscute
(Da/Nu)
- indicatoare "IEȘIRE", existente (Da/Nu)
- nr. persoane din secție instruite pentru prim-ajutor în caz de
incendiu
6.2 Instituţia îşi - persoană desemnată pentru a înlocui conducerea spitalului în
cunoaşte atribuţiile relația cu inspectoratul local pentru situaţii de urgenţă,
în situaţiile de desemnată (Da/Nu)
dezastre sau - generator electric pentru bloc operator şi zonele de risc,
catastrofe naturale existent (Da/Nu)
- plan de mobilizare a instituției pentru situaţii de catastrofă,
existent (Da/Nu)
6.3 Instituţia - listă telefonică cu personalul angajat, actualizată constant
monitorizează (Da/Nu)
programul de - nr. simulări de incendiu în ultimele 36 de luni
intervenţii pentru - spitalul inclus în organizarea locală pentru intervenție în caz
situaţii cu gravitate de catastrofă, existente (Da/Nu)
ridicată
6.4 Instituţia aplică şi
alte modalităţi
pentru îndeplinirea
acestui standard