FUNDAŢIA ECOLOGICĂ GREEN

ŞCOALA POSTLICEALĂ FEG

SPECIALIZAREA: ASISTENT MEDICAL GENERALIST

PROIECT DE ABSOLVIRE

Îndrumător:
Asistent medical licenţiat
GRADINARIU ANIŞOARA
Candidat:
NICA ALEXANDRA-MIHAELA

IAŞI
2019

1
ÎNGRIJIREA BOLNAVULUI CU
INFARCT DE MIOCARD ACUT

IAȘI
2019

2
 CUPRINS:
ARGUMENT

OBIECTIV I
Anatomia și fiziologia
inimii...........................................................................................................................5

OBIECTIV II
Infarctul de
miocard.......................................................................................................................11

OBIECTIV III
Rolul asistentei medicale în explorări specifice în infarctul de miocard
acut..............................................................................................................................37

OBIECTIV IV
Acordarea îngrijirilor specifice bolnavului cu infarct de miocard
acut..............................................................................................................................46

OBIECTIV V

Prezentarea cazului ....................................................................................................51

OBIECTIV VI
Educaţie pentru sănătate ............................................................................................64

Concluzii.....................................................................................................................66

Bibliografie................................................................................................................67

3
 ARGUMENT

În Romania infarctul miocardic acut reprezentând o boală cu incidenţă tot

mai mare. Pe plan mondial s-au înregistrat progrese remarcabile în ceea ce
priveşte diagnosticul şi tratamentul IMA. Astfel, a scăzut cu 25% riscul de
infarct recurent, AVC sau a mortalităţii cardiovasculare. Totuşi, se apreciază că
unul din fiecare 25 de pacienţi, care supraviețuiesc la spitalizarea iniţială, moare
în primul an după un infarct de miocard.
Scopul prezentului proiect este de a identifica problemele de îngrijire
specifice pentru un pacient cu infarct de miocard acut.
Manifestările de dependenţă într-un infarct de miocard sunt durerea de
tip anginos şi simptomele asociate de tipul: transpirații reci, amețeli, paloare,
tahicardie, scăderea TA, agitaţie psihomotorie, greţuri, vărsături, meteorism
abdominal. Problemele de dependenţă pe care le poate prezenta un bolnav cu
infarct de miocard și de care trebuie să țină seamă asistentul medical la
întocmirea planului de îngrijire sunt: alterarea respiraţiei si circulaţiei
manifestate prin dispnee, hipotensiune, bradicardie, alterarea confortului din
cauza durerii anginoase, anxietate, alterarea eliminărilor manifestată prin
vărsături.
Obiectivele prezentului proiect sunt:
Obiectiv 1: Noţiuni generale de anatomie şi fiziologie;
Obiectiv 2: Prezentarea generală a afecțiunii;
Obiectiv 3: Prezentarea rolului asistentei medicale în explorările
specifice;
Obiectiv 4: Acordarea îngrijirilor specifice;
Obiectiv 5: Prezentarea cazului unui pacient cu forme clinice specifice
I.M.A. și planul de ingrijire aferent acestuia;
Obiectiv 6: Profilaxia primară prin educație;

4
 Dezvoltarea obiectivelor proiectului au la bază următoarele competențe
profesionale:
1. Urmărirea și notarea în foaia de observaţie a funcţiilor vitale și
vegetative;
2. Realizarea educaţiei în scopul prevenirii complicaţiilor și menţinerea
unui grad ridicat de sănătate;
3. Identifică problemele de dependență;
4. Rezumă supravegherea și intervențiile specifice problemelor de
dependență;
5. Aplică procesul de îngrijire;
6. Pregătește pacientul pentru tehnici și investigații;
7. Aplică intervențiile proprii și delegate planificate;
6. Evaluează starea pacientului după efectuarea tehnicii și investigațiilor.
În final a fost elaborat planul de îngrijire la un pacient cu infarct de
miocard respectând obiectivele generale ale proiectului. Pe plan au fost
evidențiate problemele de dependență, obiectivele de îngrijire, intervențiile
autonome și delegate aplicate, precum și evaluarea intervențiilor aplicate.

Prin studierea acestui caz am ajuns la o înţelegere şi cunoaştere a fiinţei

umane şi a modului în care se pot iniţia şi întreţine relaţii interpersonale
cooperante bazate pe respect între membrii echipei de îngrijire şi cel îngrijit.

OBIECTIVUL I

ANATOMIA ŞI FIZIOLOGIA INIMII

1. Anatomia inimii.

Inima este un organ situat în mediastin, orientat cu vârful spre stânga, în

jos şi înainte şi cu baza în sus, la dreapta şi înapoi. Din punct de vedere
anatomic, fiziologic şi patologic se deosebesc o inimă stângă şi o inimă dreaptă.
Inima stângă este alcătuită din atriul şi ventriculul stâng, prin orificiul atrio-
ventricular. Atriul stâng primeşte sânge arterial care vine din plămân prin vene
pulmonare.

5
 Orificiul atrio-ventricular stâng sau mitral este prevăzut cu două valve
care îl închid în timpul sistolei şi îl lasă deschis în timpul diastolei. Ventriculul
stâng primește în diastolă, sângele care vine din atriul stâng, iar în sistolă îl
evacuează în artera aortă prin orificiul aortic, prevăzut cu trei valve de aspect
semilunar (valvula sigmoidă aortică).
Orificiul mitral şi cel aortic constituie sediul de elecție al cardiopatiilor
reumatismale (stenoză mitrală și insuficiență aortică). Inima dreaptă este
alcătuită din atriul și ventriculul drept, separate prin orificiul atrio-ventricular
drept. Atriul drept primește sânge venos din marea circulație prin orificiile venei
cave superioare și al venei cave inferioare.
Orificiul atrio-ventricular drept sau orificiul tricuspid este prevăzut cu trei
valve, care închid orificiul în sistolă și îl deschid în diastolă. Ventriculul drept
primește sângele din atriul drept în timpul diastolei și îl evacuează în timpul
sistolei în artera pulmonară, prin orificiul pulmonar, prevăzut ca şi orificiul
aortic - cu trei valve de aspect semilunar. Inima dreaptă este motorul micii
circulații. Există deci o mare circulație sau circulație sistemică și o mică
circulație sau circulație pulmonară. Pereții atriilor și ai ventriculilor se contractă
ritmic: mai întâi cele două atrii, apoi cei doi ventriculi, sincron, expulzând
aceeași cantitate de sânge pe care o primesc.
Atriul drept primește sângele venos din întreg organismul prin venele cave și îl
împinge în ventriculul drept, de unde, prin arterele pulmonare, ajunge în
plămâni, unde se oxigenează, pierzând CO2. Prin venele pulmonare ajunge în
atriul stâng, de unde trece în ventriculul stâng și de aici - prin artera aortă - este
distribuit în toate țesuturile și organele. Inima este alcătuită din trei tunici:
endocardul, miocardul şi pericardul.
Endocardul sau tunica internă căptuşeşte interiorul inimii, iar pliurile
sale formează aparatele valvulare.
Miocardul sau mușchiul cardiac este tunica mijlocie, fiind alcătuit din
miocardul propriu-zis sau miocardul contractil și din țesutul specific sau

6
excitoconductor. Miocardul contractil are o grosime diferită în cei doi ventriculi.
Astfel, ventriculul stâng, cu rolul de a propulsa sângele în tot organismul, are un
perete mult mai gros decât cel drept, care împinge sângele numai spre cei doi
plămâni. Atriile, au un perete mult mai subțire decât al ventriculilor. Țesutul
specific este constituit dintr-un mușchi cu aspect embrionar, foarte bogat în
celule nervoase şi cuprinde:
- nodul sino-atrial Keith-Flack: situat în peretele atriului drept, aproape de
orificiul de vărsare al venei cave superioare;
- sistemul de conducere atrio-ventricular, alcătuit din nodul atrio-ventricular
Aschoff-Tawara, situat în partea postero-inferioară a septului interatrial şi
fasciculul Has, care ia naștere din nodul Aschoff-Tawara, coboară în peretele
interventricular și se împarte în două ramuri (dreaptă şi stângă), care se termină
prin rețeaua anastomotică Purkinje în miocardul ventricular.
Pericardul este tunica externă a inimii, o seroasă care cuprinde, ca și
pleura, două foi: una viscerală, care acoperă miocardul și alta parietală, care
vine în contact cu organele de vecinătate. Între cele două foi se află cavitatea
pericardiacă. În stare patologică, cele trei tunici pot fi afectate separat
(miocardită, endocardită sau pericardită) sau simultan (pancardită).
Vascularizația inimii este realizată prin cele două artere coronare.
Artera coronară dreaptă asigură vascularizația exclusivă a atriului drept și irigă
aproape integral peretele anterior al ventriculului drept.
Venele coronare urmează traiectul arterelor și se varsă în sinusul coronar,
care se deschide în atriul drept.
Sistemul arterial coronarian al inimii constituie un model anatomo-
funcțional complex, capabil să furnizeze potențial energetic pentru activitatea
miocardului. Acesta este constituit din două rețele distincte, dar nu cu totul
disjuncte:
- circulația coronariană stângă;
- circulația coronariană dreaptă.

7
 Imaginea 1
Trunchiul arterei coronare stângi (T.C.S.) îşi are originea în sinusul
coronar stîng al aortei, având o lungime ce variază între câţiva milimetri pâna la
1-2 cm şi un diametru cuprins între 3 si 6 mm. Din ventriculul drept , acesta se
divide în artera descendentă anterioară şi artera circumflexă.
Artera descendentă anterioară măsoară la individului adult, în medie, 13
mm, având un traiect interventricular anterior descendent înspre apexul cardiac
și două ramuri principale (septale și diagonale).
Artera descendentă anterioară prezintă trei segmente principale:
- proximal, de la bifurcația trunchiului arterei coronare stângi până la originea
primei perforante septale;
- mijlociu, distal de prima perforanța septală și apexul cardiac;
- distal, dincolo de segmentul mijlociu până la apex, pe care uneori îl și
înconjoară.
Artera coronara circumflexa (A.Cx.) începe de la nivelul bifurcației sau
trifurcației trunchiului coronarei stângi și trece prin șanțul atrioventricular stâng.
Are o lungime medie de 90 mm și un diametru în prima treime de 3 mm.
Circulatia coronariană dreaptă
Artera coronară dreaptă (A.C.D.) are ostiumul în sinusul coronar drept,
deasupra cuspei aortice coronariene drepte și urmează un traiect de aproximativ
3 mm în direcția șanțului atrioventricular drept.

8
A.C.D. măsoară în traiectul ei aproximativ 110 mm lungime și un diametru de 4
mm în treimea superioară.
A.C.D. prezintă trei segmente:
- orizontal-proximal, între ostiumul coronarian drept şi jumătatea distanţei între
ostium şi marginala cordului;
- vertical- mijlociu, până la marginea acută a cordului;
- orizontal- distal, în şantul atrioventricular drept posterior, de la marginala
acută a cordului până la originea descendentei posterioare.
Morfopatologia arterelor coronare în infarctul de miocard acut
Leziunile aterosclerotice complicate sunt substatul morfologic obișnuit al
I.M.A. în marea majoritate a cazurilor. Uneori, infarctul de miocard are
etiologie non-aterosclerotică. Orice stadiu al leziunilor aterosclerotice poate
evolua rapid şi se poate complica. Obstrucţia coronariană care conduce la
I.M.A. se produce cel mai frecvent la nivelul stenozelor coronariene subcritice
decât la nivelul stenozelor semnificative. La 40% din pacienții cu ocluzie
coronariană acută se evidențiază existenţa circulației colaterale, care variază
considerabil la 1-2 săptămâni după I.M.A.
Inervația inimii se face prin firișoare nervoase primite de la sistemul
simpatic şi parasimpatic.
2. FIZIOLOGIA INIMII
Revoluția cardiacă: trecerea sângelui din atrii în ventriculi şi apoi în
arborele vascular, împreună cu fenomenele care determină și însoțesc această
deplasare de sânge, poartă numele de revoluție cardiacă. Revoluția cardiacă
durează 0,8 secunde și cuprinde contracția atriilor sau sistola atrială, care
durează 0,1 secunde; contracția ventriculilor, sau sistola ventriculară, care
durează 0,3 secunde, relaxarea (repausul) întregii inimi, sau diastola generală,
care durează circa 0,4 secunde. Inima este o pompă aspiratoare - respingătoare,
circulația sângelui fiind posibilă datorită contracțiilor ei ritmice. Revoluția
cardiacă începe cu umplerea atriilor în timpul diastolei atriale, sângele venos din

9
venele cave pătrunzând în atriul drept, iar sângele din venele pulmonare, în cel
stâng.
Pătrunderea sângelui destinde pereții relaxați ai atriilor, până la o anumită
limită, când începe contracția atrială, deci sistola atrială, care evacuează tot
sângele atrial în ventriculi. Acumularea sângelui în ventriculi duce la creșterea
presiunii intraventriculare și începerea sistolei ventriculare (contracția
ventriculilor). În timpul sistolei ventriculare, datorită presiunii ridicate din
ventriculi, care depășește presiunea din artera pulmonară şi aortă, se închid
valvele atrio-ventriculare și se deschid valvele sigmoide. După expulzarea
sângelui din ventriculi, pereții acestora se relaxează și începe diastola
ventriculară când, datorită presiunii scăzute din ventriculi, se închid valvele
sigmoide și se deschid cele atrio-ventriculare. La începutul diastolei
ventriculare, sângele este aspirat din atrii de către ventriculi. La sfârșitul
diastolei ventriculare, contracția atrială (sistolă atrială) contribuie la vărsarea în
ventriculi a restului de sânge din atrii.
Rezultă că, în timpul revoluției cardiace, atriile și ventriculii prezintă sistole
(contracții) și diastole (relaxări) succesive, care se efectuează și în acelaşi timp
în cavitățile drepte și cele stângi. Diastola generală, adică relaxarea întregii
inimi, se suprapune pe diastola ventriculară, dar durează mai puțin decât
aceasta, din cauza sistolei atriale care începe în ultima perioadă a diastolei
ventriculare.
La individul normal au loc 70 - 80 de revoluții cardiace/min, care reprezintă de
fapt bătăile inimii. Contracțiile cardiace sunt sub dependența a două mecanisme
reglatoare- unul intracardiac, altul extracardiac.
Mecanismul intracardiac este datorat ţesutului specific.
Proprietățile miocardului sunt:
- automatismul, adică posibilitatea de a-și crea singur stimuli excitatori;
- excitabilitatea, care este de altfel o proprietate generală a materiei vii;
- conductibilitatea, proprietatea de a conduce stimulul;

10
 - contractilitatea, proprietatea de a răspunde la excitație prin contracție.
Automatismul și conductibilitatea se datorează țesutului specific și
explică activitatea ritmică, regulată, a inimii.
Frecvența bătăilor cardiace (70 - 80/min) este realizată de nodul Keith si
Flack, denumit și nodul sinusal, care emite stimuli cu această frecventă. De
aceea, ritmul cardiac normal se mai cheamă și ritm sinusal.
Mecanismul extracardiac este datorat sistemului nervos simpatic și
parasimpatic. Simpaticul (adrenalina, efedrina și toate substanțele
simpatomimetice) accelerează ritmul cardiac, iar parasimpaticul îl răreşte.

OBIECTIVUL II
INFARCTUL DE MIOCARD
Definiţie
Infarctul miocardic acut (I.M.A.) este un sindrom clinico-biologic care se
manifestă prin necroza ischemică a unei porţiuni de miocard, determinată de
obstruarea bruscă a unei artere coronare.
Diagnosticul de I.M.A. trebuie obţinut rapid şi precis, un diagnostic
eronat putând avea sechele catastrofale. De cele mai multe ori, diagnosticul de
I.M.A.tipic se poate obține prin interpretarea triadei clasice: date clinice, ECG,
date enzimatice. Diagnosticarea I.M.A. atipic se bazează pe probele enzimatice
(CK- creatinfosfokinaza, CKMB-mioglobina plasmatica, troponina I), pe
diagnosticul diferențial de alte afecțiuni, evaluarea funcţiei cardiace și a
complicațiilor. Celelalte metode de diagnostic ale I.M.A., prin metode
imagistice noninvazive, se bazează pe: radiografie, ecocardiografie, explorare
radionuclidică. Metodele invazive constau în coronarografie și uneori
diagnosticul anatomic.
Importanța anamnezei
Principalii factori de risc pentru apariţia I.M. sunt:
- dislipidemia;
11
 - HTA (hipertensiunea arterială);
- fumatul;
- diabetul zaharat.
La aproximativ jumătate dintre pacienţii cu I.M.A. poate fi identificat cel
puţin unul din factorii mentionaţi. Principalul mecanism patogen implicat în
producerea necrozei miocardice îl reprezintă fisura unei plăci ateromatoase, de
obicei nestenozante, bogată în lipide, urmată de formarea unui tromb ocluziv la
nivelul fisurii. I.M.A. poate culmina prin cele două tipuri de angină instabilă,
atât în repaus cât şi la efort.
Alți factori de risc în producerea I.M.A. pot fi: intervenţii chirurgicale
asociate cu pierderi masive de sânge, infecţii respiratorii, hipoxia de orice cauză,
tromboembolismul pulmonar, hipoglicemia, administrarea de preparate de
ergotamina, utilizarea cocainei, simpaticomimeticelor, alergia și rareori,
ințepăturile de insecte.
Traumatismele pot precipita I.M.A. prin două mecanisme: contuzia
miocardică
și hemoragia la nivel miocardic pot afecta o arteră coronară, determinând ocluzia
acelui vas.
Tulburările neurologice (atacurile ischemice tranzitorii sau accidentele
vasculare cerebrale) pot determina I.M.A. S-a demonstrat faptul ca pacienţii cu
HTA sub tratament cu antagonişti de calciu cu durată de acţiune scurtă (Nifedipina)
şi în doze mari prezinta un risc crescut de producere a I.M.A.
Stilul de viaţă are importanţă în producerea I.M.A. prin:
- comportament de tip A (agitat, hiperactiv, etc.);
- sedentarism;
- muncă extenuantă, fără perioade de relaxare;
- alimentaţia excesivă, bogată în grăsimi de origine animală (saturate);
- fumatul;
- incapacitatea de a face faţă unor situaţii dificile.

12
 Observaţiile efectuate în cadrul diverselor studii au arătat faptul că
persoanele active prezintă un risc redus de boală coronariană.

Ritmul circadian
La momentul debutului, incidența I.M.A. este Între orele 6 și 12 a.m.
Momentul de incidenta maxima de la ora 9 a.m. este de trei ori mai mare
comparativ cu momentul de incidență minimă, ora 11 a.m. În acelasi interval de
timp poate apărea și moartea subită, care are primul vârf matinal între orele 6 si
12 a.m. şi al doilea vârf, mai puţin pronunţat, între orele 6 și 8 p.m.
Mecanismele implicate pentru aceasta distributie temporala nu sunt suficient
întelese, fiind explicate prin:
- tendința spre trombogeneză matinală, când se constată creşterea atât a
agregabilităţii plachetare cât si scăderea activităţii fibrinolitice;
- bioritmurile zilnice endogene: creşterea matinală a tonusului simpatic şi a
cortizolului plasmatic.
Acest lucru a fost demonstrat prin înregistrari Holter ECG (modificari ST-T) si
monitorizarea TA.
Apariția sau agravarea anginei
Prodromul se caracterizează prin durere coronariană care precede debutul
I.M.A. cu ore sau cu zile, putând să apară în repaus sau la activitate fizică mai
mică decât de obicei, putând fi confundată cu angina instabilă. La 10% din
pacienţii spitalizaţi pentru angină instabilă se produce I.M.A.; aproximativ o
treime dintre pacientii spitalizaţi care se prezintă cu simptome prodromale de
angină instabilă pot dezvolta I.M.A. după 24 ore; la ceilalti, simptomele
prodromale apar în ultima săptămână, chiar o lună înaintea debutului I.M.A.
Printre alte simptome prodromale se pot menţiona: agravarea unor stări de
anxietate, slăbiciune generală sau epuizare maximă, dispnee.
Simptomatologia de debut

13
 Simptomul clasic al I.M.A. este durerea toracică de tip coronarian, dar
foarte intensă, prelungită şi fără răspuns la nitraţi.
Debutul clasic
- Localizare: de obicei retrosternală, cu extensie în tot toracele anterior şi mai
ales spre partea stângă; în unele cazuri, în special în I.M.A. inferior, durerea
poate debuta în epigastru, simulând diferite afecţiuni abdominale care determină
confundarea I.M.A. cu diagnosticul de “indigestie”.
Rareori, sediul principal al durerii este precordial, dar și atunci se poate
distinge o extensie anterioară. Foarte rar, durerea se percepe exclusiv la sediile
de iradiere. În situații neobişnuite durerea este localizată în spate, interscapular.
- Iradierea: de obicei spre stânga, în umărul sau membrul superior stâng, mai
ales la marginea ulnară a braţului stâng, producând parestezii la nivelul
încheieturii pumnului, mâinii şi degetelor. Unii pacienţi relatează doar o
greutate sau o parestezie la nivelul mâinii stângi, asociată cu disconfort
retrosternal sau precordial sever.
Uneori apare bilateral, în ambii umeri, ambele braţe, ambele coate şi
ambele încheieturi ale pumnului sau la baza gâtului, mandibulă, interscapular şi
în epigastru.
- Caracterul durerii: de strivire, constricţie, apăsare, greutate sau strângere
toracică. Ocazional, durerea este descrisă de pacient ca o înăbuşire, junghi,
înţepătură de cuţit, rană sfredelitoare sau arsură.
- Intensitatea durerii: este variabilă, cel mai frecvent severă şi insuportabilă,
mai rar de intensitate medie, în 5-10% din cazuri absentă sau dominată de alte
simptome.
- Durata durerii: mai mare de 20 de minute, ceea ce o diferenţiază de angina
pectorală instabilă. Frecvent, poate dura de la zeci de minute la ore. Durerea
dispare odată cu definitivarea necrozei sau în momentul restabilirii fluxului
sanguin în teritoriul infarctului. La pacienţii la care se produce reocluzie după
tromboliză, durerea reapare dacă reperfuzia inițială a lăsat miocard viabil.
Persistența peste 24 ore sugerează:

14
 - reinfarctizarea;
- persistența ischemiei cu necroză instalată în trepte;
- pericardită epistonocardiacă.
Alt diagnostic decât infarctul: disecție de aortă, pancreatită, ulcer penetrant, etc.
Rareori, infarctul se poate manifesta prin dureri coronariene sub 20 de minute,
dar repetate în cursul aceleiaşi zile.
- Factorii declansatori: sunt prezenți doar la 50% din cazuri, reprezentaţi în
special de efortul fizic deosebit, de stresul psihic intens sau intervenţii
chirurgicale.
- Factorii amelioranţi: durerea in I.M.A. nu cedează la nitroglicerină sau alți
nitrați și nici la analgezice uzuale, este ameliorată doar de opiacee, în special
morfina, dar adeseori chiar opiaceele au efect incomplet şi tranzitoriu.
- Factorii asociați: anxietatea, uneori extremă, este aproape constantă, iar bolnavii
sunt cel mai adesea palizi, cu transpiraţii intense; hipotensiune; fenomene
digestive (greață, vărsături, diaree, sughiţ persistent); dispnee şi tulburări de
ritm (palpitații, bradicardie, tahicardie); fenomene neurologice (ameţeală sau
sincopă).
Când durerea I.M.A. are o localizare epigastrică, tabloul clinic poate fi uşor
confundat cu cel de colecistită acută, gastrită sau ulcer peptic.
Dispneea poate deveni manifestarea dominantă în caz de infarct complicat,
cu disfuncţie de pompă.
I.M.A. silențios
Aproximativ 20-60% din I.M.A. nu sunt recunoscute de pacienţi, fiind
descoperite la controale de rutină ECG ulterioare sau la examenul necroptic.
Dintre acestea, aproape jumătate sunt în mod real silenţioase, fără ca pacientul
sa aibă vreun simptom. Cealaltă jumătate îşi poate aminti, la o anamneza
amănunţită, după descoperirea anomaliilor ECG, de un eveniment caracterizat
de simptome compatibile cu I.M.A.
Infarctele silenţioase sunt descoperite cel mai frecvent la:

15
 - pacienţii cu DZ;
- pacienții cu HTA;
- pacienții cu AVC în antecedente;
- vârstnici;
- pacienții fără angină pectorală în antecedente.
Prognosticul pacientilor cu I.M.A. silențios pare să fie similar cu cel al
pacientilor cu I.M.A. simptomatic.
I.M.A. cu debut atipic
Principalele forme de debut atipic sunt:
- angina pectorală clasică, fără particularități de durată sau severitate;
- localizare aipică a durerii;
- slabiciune intensă;
- insuficiență cardiacă congestivă de novo sau agravarea unei insuficiențe
cardiace preexistente;
- sincopa;
- manifestări ale sistemului nervos central asemănătoare cu cele din AVC, prin
reducerea marcată a debitului cardiac la pacienţii cu ateroscleroză cerebrală;
- manie sau psihoză subită;
- teamă şi nervozitate;
- embolizare periferică;
- indigestie.
Debutul I.M.A. atipic poate fi mascat de:
- apariţia sau dezvoltarea insuficienţei cardiace congestive (ICC);
- apariţia unor aritmii severe;
- tulburarea profundă a puterii de inţelegere;
- slăbiciune marcată;
- pericardită;
- AVC;
- embolii periferice.

Diagnosticul diferențial

16
 Durerea din I.M.A. poate simula durerea din pericardita acută, care se
asociază de obicei cu manifestări pericarditice. Este agravată de mişcările
respiratorii şi tuse şi implică deseori umerii, creasta trapezului şi gâtul.
Durerea pleurală este, de obicei, sub formă de junghi, inţepătura de cuţit si
agravată ciclic la fiecare respiraţie.
Embolia pulmonară produce, în general, durere toracică laterală, are deseori
caractere de durere pleurală şi poate fi asociată cu hemoptizii.
Durerea determinată de disecţia de aortă este, de obicei, localizată în centrul
toracelui, este foarte severă şi descrisă de pacient ca o senzaţie de “sfâşiere” sau
“ruptură”. Are intensitate maximă imediat după debut, persistă mai multe ore și
iradiază frecvent posterior sau la nivelul extremităților inferioare. La diferite
nivele se poate constata dispariţia pulsului. De regulă, nu apar modificări ECG
(cu excepţia disecţiei care interesează şi arterele coronare).
Durerea ce provine de la nivelul articulațiilor costale și sternale poate fi
asociată cu edem și eritem local; este, de obicei, sub formă de junghi şi
“înțepătură” şi se caracterizează prin tumefacţie locală marcată şi se
accentuează la digitopresiune.
Diagnosticul diferenţial al durerii în I.M.A. se face cu:
- disecţia de aortă;
- pericardita;
- stenoza aortică, HTA severă;
- tulburări digestive;
- boli pulmonare (pleurezie, pnumotorax, tromboembolism pulmonar);
- durerea musculoscheletică, nevralgii intercostale;
- durerea pshihogenă.
Examenul general
Majoritatea pacienților cu I.M.A. sunt anxioși și agitați, având o expresie
facială anxioasă, spre deosebire de pacienţii cu angină pectorală care stau deseori în
decubit dorsal, liniştiţi. Pacienţii cu I.M.A. sunt în căutarea unei poziţii antalgice.

17
Ei se masează sau se ţin deseori de torace şi descriu durerea ca o gheară. Mai rar,
bolnavii sunt imobili, necomunicativi, temându-se că mişcările le-ar putea face rău.
Dezechilibrul vegetativ se manifestă la debutul I.M.A. prin dominanța simpatică
sau prin dominanța parasimpatică. Simpaticotonia apare mai ales în infarctele
anterioare şi pacienţii prezintă transpiraţii reci şi paloare, ei stau în mod tipic
ridicaţi în pat şi au respiraţie rapidă, superficială, între respiraţii ei se pot plânge de
disconfort toracic sau de senzaţie de sufocare. Parasimpaticotonia se întalnește în
infarctele inferioare şi se manifestă prin hipotensiune, bradicardie şi fenomene
digestive.
Pacienții cu şoc cardiogen sunt deseori apatici, tegumentele sunt reci și
umede, cu cianoză la nivelul extremităților, cianoza severă a buzelor și unghiilor și
paloare facială marcată.
1. Examenul aparatului cardiovascular
Frecvența cardiacă și ritmul cardiac sunt indicatori foarte importanți ai
funcției cardiace în primele ore ale I.M.A..
Ritmul este, cel mai frecvent, regulat, fiind neregulat în I.M.A. complicat, cu
aritmii atriale, ventriculare sau tulburări de conducere. Sunt comune extrasistolele
ventriculare care apar la peste 55% dintre pacienţii evaluaţi în primele 24 de ore de
la apariţia simptomelor.
Frecvenţa cardiacă poate varia de la o bradicardie marcată la tahicardie
regulată sau neregulată, în funcţie de ritmul existent şi de gradul de insuficienţa
ventriculară stângă. Cel mai frecvent este întâlnită tahicardia sinusală la 100-110
bătăi/minut, în formele cu hipersimpaticotonie şi ritmul este încetinit după
calmarea durerii şi a stării de anxietate.
Tensiunea arterială (TA) este, la majoritatea pacienților cu I.M.A.
necomplicat, în limite normale, deşi, reducerea volumului, determinat de
tahicardie, poate cauza reducerea TA sistolice şi creșterea TA diastolice. TA este
crescută în condiţii de hipersimpaticotonie şi la bolnavii vechi hipertensivi. De

18
remarcat că la pacienţii anterior hipertensivi se normalizează temporar TA după
I.M.A. netratat și crește TA după aproximativ 6 luni postinfarct.
TA scăzută reflectă vagotonia, scăderea debitului cardiac la pacienţii cu
I.M.A. întins și disfuncție ventriculară stângă, deshidratare sau stagnare venoasă
după administrarea de morfină, nitraţi sau ambele.
Pulsul venos jugular
Înălţimea şi cotrolul pulsului venos jugular reflectă presiunea diastolică în
atriul drept şi ventriculul drept. La pacienţii cu I.M.A. pulsul venos jugular este
normal.
Pulsul carotidian
Palparea pulsului arterial carotidian la un pacient cu I.M.A. aduce date
despre volumul/bătaie al VS:
- un puls slab sugerează reducerea debitului sistolic;
- un puls rapid, cu ascensiune bruscă, se observă deseori la pacienții cu regurgitare
mitrală, cu ruptură de sept interventricular;
- pulsul alternant reflectă o disfuncție ventriculară stângă severă.
2. Examenul cordului
Palparea se realizează în decubit dorsal. Palparea zonei precordiale poate să
nu deceleze elemente patologice, însă la pacienţii cu I.M.A. transmural se regăsesc
frecvent pulsaţii presistolice, sincrone cu zgomotul 4 cardiac, reflectând contracţia
puternică a atriului stâng pentru umplerea VS cu complianţă redusă.
Auscultația
Zgomotele cardiace, în special zgomotul 1, sunt frecvent diminuate şi uneori
greu decelabile în faza acută a infarctului, datorită scăderii contractilităţii,
intensitatea lor crescând în timpul fazei de convalescență. Suflurile sistolice,
tranzitorii sau persistente, se auscultă la pacienții cu I.M.A. și sunt produse de:
- regurgitarea mitrală, secundară disfuncției aparatului mitral;
- regurgitarea mitrală severă;
- ruptură de sept interventricular;

19
- suflul sistolic de regurgitare tricuspidiană.
Semnele unei cardiopatii preexistente I.M.A. pot fi decelate la examinarea
cordului, putând masca semnele obiective enumerate mai sus.
3. Examenul aparatului respirator
Ritmul respirator este:
- obişnuit, în limite normale;
- pacienţii cu edem pulmonar acut (EPA) şi insuficienţă cardiacă (IC) au o creştere
a ratei respiratorii, cu inspir superficial;
- pacienţii cu anxietate extremă au o marcată hiperventilație;
- raluri bronşice, la pacienţii cu insuficienţă ventriculară stângă severă, putându-se
constata frecvent wheezing difuz, prin bronhospasm asociat.
Tuse şi hemoptizie pot prezenta pacienţii cu embolism pulmonar la debutul
I.M.A. De asemenea, pot prezenta şi semnele unei pneumopatii preexistente sau
asociate.
4. Examenul aparatului digestiv
- este de regulă normal;
- fenomene digestive reflexe pot fi determinate de meteorism abdominal discret,
care devine sever la pacienţii în şoc cardiogen cu ischemie splanhnică;
- hepatomegalia de stază dureroasă, cu reflex hepatojugular prezent, apare în
special în I.M.A. de VD;
- la pacienţii cu I.M.A., în special cu localizare inferioară, cu iritarea diafragmului,
durerea poate fi localizată în epigastru sau în hipocondrul drept, iar asocierea
frecventă cu greaţă, vărsături, agitație şi chiar distensie abdominală este interpretată
deseori de pacient ca semn de indigestie;
- la pacienţii cu antecedente ulceroase la care tromboliza, anticoagularea sau
aspirina pot produce hemoragii digestive sau reactivarea ulcerului, ambele mascate,
de obicei de simptomatologia de bază, trebuie să li se acorde o atenţie specială.
5. Examenul aparatului urogenital
- de obicei, normal;

20
- oligoanuria trebuie să atragă atenţia asupra unei hipoperfuzii renale, sindrom de
debit cardiac scăzut, şoc cardiogen;
6. Examenul neurologic
- manifestări neuropsihiatrice la pacienții cu I.M.A.;
- se produc deseori alterări ale stării emoționale, incluzând negare și depresie.
- semne neurologice de focar care se pot datora:
- unei embolii cerebrale, cu punct de plecare VS;
- unui infarct cerebral prin hipotensiunea prelungită, la pacienții cu circulație
cerebrală afectată în prealabil de ateroscleroză;
- hemoragii cerebromeningiene iatrogene, prin tratamentul trombolitic și/sau
anticoagulant.
7. Examenul extremităților
- cianoza unghială este frecventă la pacienții cu insuficiență VS severă și, în
special, la pacienții cu șoc cardiogen;
- edemul periferic este o manifestare a insuficienșei VD și hepatomegalia
congestivă este neobișnuită la pacienții cu I.M.A. de VS.
8. Examenul fundului de ochi
- nu se realizează în mod curent în faza acută a I.M.A.;
- este util, în special, la pacienții care nu pot relata un istoric detaliat privind
prezența HTA, diabetului zaharat și aterosclerozei generalizate, aceste afecțiuni
producând modificări caracteristice ale fundului de ochi.
Investigații
1. Electrocardiograma
Electrocardiograma este reprezentarea grafică a rezultantei manifestărilor
bioelecrice din cursul unui ciclu cardiac, ea furnizând informaţii asupra originii,
duratei si răspândirii procesului de excitatie a miocardului normal si patologic.
ECG este, frecvent, explorarea de baza in diagnosticul I.M.A., fiind, de obicei,
primul test de laborator efectuat la un pacient cu durere toracica sugestiva.

21
 2. Testul de efort este realizat înainte de externare pentru a depista ischemia
reziduală și pentru a furniza pacientului un program de exerciţii pentru perioada
de început a recuperării. Alternativ sau suplimentar, un test la efort maximal
poate fi realizat la 4-6 săptămâni după infarct.
3. ECG stă la baza diagnosticului de I.M.A. la aproximativ 50% din pacienţi,
este anormală si nerelevanta la 40% din pacienţi si normală la 10%. Totuşi,
aspectul de modificare al segmentului ST, mai ales daca se asociază cu unda Q
şi un istoric sugestiv de boală coronariană ischemică constituie o dovadă certă
de diagnostic pentru I.M.A.
Examene de laborator
Cel mai valoros test diagnostic este evaluarea enzimelor cardiace, printre care
determinarea cantitativa a CK-MB, troponinei T si troponinei I.
Izoenzimele CK reprezintă un detector enzimatic sensibil al I.M.A. în faza
precoce, permiţând cuantificarea mărimii infarctului şi facilitând detectarea
reinfarctizării. Se pot pozitiva la 6 ore după debutul simptomelor.
Mioglobina este o proteină eliberată rapid în circulaţie, de la nivelul celulelor
miocardice afectate, putând fi evidenţiate la câteva ore de la debutul infarctului.
Nivelul maxim este atins considerabil între 1 și 4 ore, putând fi folosită ca
indicator de fază “hiperacută” a I.M.A.
Troponina T şi troponina I sunt indicatori specifici, prezentând niveluri
circulante crescute timp de 5-7 zile postinfarct sau chiar mai mult.
Hiperglicemia de stres prezintă valori moderat crescute (150 mg%) în primele
48 de ore, persistând uneori câteva zile.
Creșterea fibrinogenului plasmatic poate preexista, fiind un factor de risc sau
se poate instala odată cu infarctul. De obicei este moderată (sub 1000 mg%),
apare mai târziu (la 3-5 zile), normalizarea se face timp de o lună.
Hiperfibrinemia poate persista în caz de pericardită prelungită. După
tratamentul trombolitic, fibrinogenul poate scădea foarte mult. Necesită

22
determinări repetate, o valoare foarte scăzută impune precauții în administrarea
terapiei antitrombolitice adjuvante trombolizei.
Lipidele serice sunt determinate frecvent la pacienții cu I.M.A., rezultatele
putând fi eronate din cauza a numeroși factori.
Examenele hematologice
Leucocitoza se produce, de obicei, în primele două ore după debutul durerii
toracice, atingând valoarea maximă în 2-4 zile post I.M.A. şi se normalizează
într-o saptamână.
VSH (viteza de sedimentare a hematiilor) este normală în prima zi post I.M.A.,
chiar dacă pacientul prezintă febră sau leucocitoză. Creşterea VSH din ziua 2-3
(60-100 mm/ora) poate fi importantă, dar maximul se atinge în ziua 4-5 și poate
rămâne crescut câteva zile. Se datorează reacţiei inflamatorii ce însoţeşte
necroza sau unei reacţii pericardice prelungite. Se normalizeză timp de câteva
săptămâni.
Hematocritul creşte deseori în timpul primelor zile după infarct ca o consecinţă
a hemoconcentraţiei.
Examenele imunologice
Proteina C reactivă este prezentă în prima săptămână de la debutul necrozei.
Explorări radiologice invazive ale inimii şi vaselor:
1. Radioscopia şi radiografia toracică.
În ambele cazuri, examinarea se face în poziţie ortostatică, bolnavul fiind aşezat
în spatele ecranului, cu mâinile pe şolduri; se mai poate face şezând, în cazul
pacienţilor care nu tolerează ortostatismul.
2. Angiocardiografia evidenţiază cavităţile cardiace şi marile vase prin
introducerea în sângele circulant a unei substanţe de contrast (iod hidrosolubil).
3. Arteriografia periferică evidenţiază arterele periferice prin injectarea lor cu
substanţe radioopace. Introducerea substanţei de contrast se face prin injectare
intraarterială.

23
 4. Coronarografia se face prin vizualizarea arterelor şi ramurilor coronariene,
prin umplerea lor cu o substanță de contrast.
5. Ecografia cardiacă
6. Ecocardiografia Doppler
7. Scintigrafia cardiacă
Tratament
1. Tratamentul preventiv presupune înlăturarea și corectarea factorilor de risc
2. Tratamentul curativ are mai multe obiective:
- Asistență prespital
- Asistență în departamentul de urgență:
- diagnosticul inițial;
- calmarea durerii, dispneei si anxietății;
- prevenirea și tratamentul stopului cardiac.
- Asistență în unitatea coronariană:
- continuă calmarea durerii și a anxietății;
- cardioprotecție prin restabilirea fluxului coronarian;
- cardioprotecție prin scăderea consumului miocardic de oxigen;
- evaluarea precoce a riscului pentru mortalitatea intraspitalicească.
- Asistență post-unitate coronariană:
- continuare măsurilor de cardioprotecție;
- tratamentul complicațiilor tardive;
- evaluarea riscului înainte de externare;
- prevenție secundară.
· - Asistență post-spitalizare:
- convalescență;
- reabilitarea;
- prevenție secundară.

24
 Asistența de urgenţă cuprinde intervalul de timp de la debutul
simptomelor până la momentul internării. Organizarea asistenței medicale
cuprinde:
- sistemul de comunicare;
- ambulanțe echipate cu electrocardiograf, defibrilator, instrumentar și
medicamente;
- personal instruit (medic, asistentă);
- spitalele unde ajung pacienții.
Activitățile realizate în acest interval sunt:
- apelul realizat de pacient sau familie;
- deplasarea ambulanței;
- medicul pune diagnosticul de certitudine, suspiciune a I.M.A.;
- măsuri terapeutice de urgenţă;
- monitorizarea pacientului în timpul transportului la spital;
- transportul pacientului la cel mai apropiat spital.
Medicul trebuie să aplice în cel mai scurt interval, măsurile terapeutice eficiente
precum:
- analgezice (algocalmin, mialgin, morfina);
- nitroglicerina sublingual sau în perfuzie;
- oxigenoterapie, în cazul hipoxiei;
- atropina pentru bradicardie sinusală severă sau hipotensiune arterială;
- resuscitare cardio-respiratorie la pacienții în stop cardio-respirator.

Asistență în departamentul de urgenţă cuprinde:

- examinarea clinică;

- efectuarea şi interpretarea ECG;

- montarea unei căi de abord venos ;

- administrarea de oxigen (prin sondă nazală sau ochelari) cu un debit de 2-6

l/minut;
25
- administrare de nitroglicerină sublingual;

- administrare de morfină 2-4 mg i.v, repetată de câte ori este necesar;

- aspirină (325 mg), dacă nu a fost administrată anterior;

- administrarea de betablocante intravenos, ca mijloc de reducere a întinderii

ischemiei;

- dacă este necesar, se instituie sau se continuă măsurile de resuscitare cardio-

respiratorie;

- măsuri avansate de susţinere a funcţiilor vitale.

Asistenţa în unitatea coronariană

- asigurarea unei atmosfere liniștite, calde, de siguranţă a bolnavului, cu o

comunicare atentă, încrezătoare;
- bonavului să i se explice pe scurt ce diagnostic are şi ce perioadă trebuie să
rămână imobilizat, spre beneficiul lui;
- continuă calmarea durerii şi a anxietăţii (analgezice, nitrați, betablocante);

- cardioprotecţie prin restabilirea fluxului coronarian: deschiderea precoce a

arterei responsabile de I.M.A:
 reperfuzia farmacologică plus adjuvante (antitrombolitice și

antiplachetare);
 reperfuzia intervenţională (PTCA- angioplastie coronariană

transluminală percutană);
 reperfuzia chirurgicală.

- cardioprotecţie prin scăderea consumului miocardic de oxigen:

 reducerea dimensiunii infarctului;
 betablocante;
 nitrați;
 IEC (inhibitori ai enzimei de conversie);
 suport metabolic și suport mecanic;
26
- prevenția şi tratamentul complicaţiilor precoce mecanice, electrice, ischemice
şi măsuri dietetice.
Analgezia este primul pas în tratarea pacienților cu I.M.A., în timp ce terapia
patogenică este pregatită. Ca analgetice uzuale folosim:
- noraminofenazona (Algocalmin)
- baralgin (Piafen)
- pentazocina (Fortral)
În caz de ineficienţă, se vor administra analgezice opiacee: petidina (Mialgin)
sau morfină. Acestea au avantajul unei analgezii mai intense, dar şi dezavantajul
unor efecte adverse mai severe. Morfina rămâne medicamentul de elecţie, cu
excepţia pacienţilor cu sensibilitate documentată la morfină. Dozarea: i.v. 4-8
mg şi doze repetate de 2-8 mg la interval de 5-15 minute, până ce durerea
cedează sau apar manifestări de toxicitate precum hipotensiunea arterială,
depresia respiratorie sau vărsături severe, reacţii ce impun oprirea
administrării medicamentului. La unii pacienţi, pot fi necesare doze foarte mari
de morfină (2-3 mg/kgcorp), de obicei bine tolerate.
Avantajele analgeziei: morfina scade tonusul simpatic şi creşte tonusul
vagal; reduce anxietatea şi scade starea de agitaţie și activitatea sistemului
simpatic, cu reducerea necesarului metabolic de oxigen; la pacienţii în edem
pulmonar, efectul benefic al morfinei este indubitabil şi se datorează mai multor
factori: venodilataţie importantă (“flebotomie farmacologică”), mai puțin
arteriodilataţie periferică; reducerea efortului respirator, reducerea frecvenţei
cardiace.
Durerea, simptom major în I.M.A., induce suferinţă, hiperreactivitate
simpatică, consum crescut de oxigen miocardic, anxietate şi teama de moarte.
Controlul durerii toracice se obține tipic printr-o combinație de analgezice,
nitrați, oxigen şi betablocante.
Oxigenoterapia

27
 La pacienții cu I.M.A. poate să apară hipoxemie, care este de obicei
secundară anomaliilor de ventilaţie-perfuzie secundare IVS. Administrarea de
oxigen se practică uzual la toţi pacienții cu I.M.A., cel puţin 24-48 de ore,
bazându-se pe presupunerea empirică a hipoxemiei şi probabilitatea ca, prin
creşterea nivelului de oxigen în aerul inspirat, se poate proteja miocardul
ischemic. Totuşi, creşterea nivelului de oxigen din aerul inspirat nu creşte
semnificativ aportul de oxigen la pacienţii fără hipoxemie. Mai mult, poate
creşte rezistenţa vasculară sistemică şi presiunea arterială, reducând astfel
debitul cardiac.
De aceea, trebuie estimată saturația arterială de oxigen (SaO2) prin
pulsoximetrie și dacă aceasta este normală poate să nu se recurgă la terapia cu
oxigen. In general, se recomandă administrarea de 2-6 l/minut de oxigen pe
mască sau sonda nazală timp de 6-12 ore, pentru majoritatea pacienţilor cu
hipoxemie moderată.
Dacă, sub acest regim, oxigenarea arterială este, înca diminuată, poate fi
crescut rata de administrare şi trebuie considerate şi alte cauze de hipoxemie
(pneumonie, afectări pulmonare intrinseci).
Reperfuzia farmacologică
Tratamentul trombolitic i.v. timpuriu îmbunatăţeşte supravieţuirea la
pacienţii cu I.M.A. S-a demonstrat că tromboliza este benefică pentru pacienţii
care se prezintă în primele 6 ore de la debutul simptomelor şi supradenivelare
de segment ST sau BRS (30 vieţi salvate din 1000 de pacienţi tratați și doar 20
de vieți salvate la cei între 7 și 12 ore).
Tratamentul antiplachetar- aspirina
Folosirea aspirinei reprezintă “piatra de temelie” a terapiei pacienţilor cu
I.M.A. Trebuie inițiata cât mai curând posibil, “de la uşă”.
Scopul tratamentului cu aspirina este blocarea rapidă a formării de
tromboxani A2 la nivel plachetar prin inhibarea ciclooxigenazei. Trebuie
administrate cel puțin 160-325 mg încă din faza prespital sau departamentul de

28
urgență, deoarece dozele reduse (80 mg) necesită mai multe zile pentru
obţinerea unui efect plachetar total. Pentru a se obţine rapid un nivel sanguin
terapeutic, pacientul trebuie să mestece tableta, realizându-se mai curând o
absorbţie la nivelul mucoasei bucale decât la nivelul mucoasei gastrice.
Validarea importanţei aspirinei a fost pregnant relevată de trialul ISIS-2, care
a arătat o reducere semnificativă a mortalităţii la 35 de zile după administrarea
de aspirină (10,7%) sau a streptochinazei (10,4%) și un efect aditiv în scăderea
mortalităţii la asocierea aspirinei cu streptochinaza, fără a creşte riscul de AVC
sau hemoragie.
Prezenţa ulcerului peptic activ este o contraindicaţie relativă la tratamentul
antiplachetar, putându-se asocia cu terapia de protecţie gastrică. Administrarea
aspirinei trebuie continuată indefinit la pacienţii cu I.M.A.
Ticlopidina este indicată în I.M.A. la pacienţii cu contraindicaţii la
aspirină. Noi regimuri terapeutice asociază un trombolitic cu un blocant de
receptori, aspirina și heparina, această combinaţie demostrând ameliorarea
prognosticului bolnavilor cu I.M.A.
Tratamentul trombolitic a devenit un obiectiv terapeutic important în
perioada prespital şi departamentul de urgență. Beneficiile terapiei trombolitice
timpurii se bazează pe faptul că trombusul ocluziv este mai proaspăt, mai mic,
mai uşor de lizat, iar timpul ischemiei miocardice este mai scurt, de 30-50
minute. Momentul inițierii tratamentului este un parametru fundamental în
reperfuzie, pacienţii trataţi în prima oră de la debutul I.M.A. au cel mai bun
coeficient de supravieţuire absolut şi relativ.
Complicaţiile tratamentului trombolitic
- hemoragia intracraniană este cea mai serioasă complicație la pacienții peste 65
de ani, greutate sub 70 kg și HTA persistentă;
- hemoragii la locul de puncție vasculară;
- hemoragii digestive la pacienții cu antecedente ulceroase;
- hipotensiune arterială (hTa)

29
- reacții alergice la 17 % din pacienţii care primesc SK sau anistreplaza
- rezistenţa la SK si anistreplaza
Heparina nefracționată la pacienții fără tratament trombolitic
Heparina reduce mortalitatea şi morbiditatea prin complicaţii severe,
precum reinfarctizarea şi tromboembolismul. În absenţa contraindicaţiilor
anticoagulării, se recomandă administrarea heparinei la:
- toţi pacienţii cu I.M.A., cu supradenivelare de segment ST care nu sunt
candidaţi la tromboliză şi PTCA primară;
- la pacienții cu I.M.A. fără supradenivelare de segment ST.
Contraindicaţiile tratamentului trombolitic
Absolute:
- AVC hemoragic, oricând în antecedente sau AVC în ultimul an;
- neoplasm cranian cunoscut;
- sângerare internă activă;
- suspiciune de disecție de aortă.
Relative:
- HTA severă, necontrolată și veche (180/100 mmHg);
- folosirea anticoagulantelor în doze terapeutice;
- traumatism recent (2-4 săptămâni) la cap sau resuscitare prelungită;
- puncții vasculare necompresibile;
- sarcină;
- ulcer peptic activ;
- tratament recent cu laser al retinei.
Streptochinaza este cel mai obişnuit agent fibrinolitic utilizat global. Este
utilizată într-o perfuzie scurtă (30-60 minute), în doze standard de 1,5 milioane
u.i., are un timp de înjumătăţire plasmatic de aproximativ 20 de minute. În
câteva zile, titrul anticorpilor, anti-SK creşte rapid, de 50-100 de ori și rămâne
crescut mai multe luni sau chiar ani, ceea ce face readministarea impracticabilă,
cu excepția administrarii foarte precoce (2-5 zile) după dozarea inițială.

30
 Urochinaza reprezinta un activator natural al plasmogenului, a fost izolată
din urina umană şi din culturi de celule renale embrionare umane. În I.M.A.,
doza de urochinază este de 2 milioane u.i /bolus sau 1,5 milioane u.i./bolus +
1,5 milioane u.i in 60 minute și este eliminat din plasmă cu un timp de
înjumătățire de 6-9 minute.
Beta-blocantele au fost utilizate la debutul I.M.A. în incercarea de a limita
dimensiunea infarctului, dar în cursul studiilor s-a observat ca ele calmeaza
durerea si reduc necesarul de analgezice, probabil prin reducerea ischemiei.
Pacienţii la care utilizarea timpurie a beta-blocantelor se preteaza cel mai bine
sunt aceia cu tahicardie sinusală şi HTA.
Efectele beta-blocantelor în I.M.A. pot fi împărţite în: precoce (atunci
când medicamentul se administreaza foarte rapid după infarct) și pe termen lung
(prevenţie secundară, atunci când tratamentul începe la un timp după infarct).
Administarea venoasă rapidă a beta-blocantelor reduce fluxul cardiac, frecvenţa
cardiacă şi tensiunea arterială.
Nitraţii se utilizează la bolnavii cu I.M.A. anterior întins, IVS, cei cu angină
recurentă sau persistentă şi cei cu HTA. Administrarea precoce a nitraţilor în
I.M.A. constituie o medicaţie farmacologică utilă, deoarece reduc presiunea de
umplere ventriculară şi munca cordului, îmbunatăţesc fluxul sanguin,
coronarian, în special în zonele ischemice, au efecte antiplachetare, reduc
tensiunea arterială, reduc dimensiunea infarctului şi incidenţa complicaţiilor
mecanice.
Nitroglicerina este indicată pentru două efecte:
- efectul antiischemic: ameliorarea durerii persistente;
- efectul hemodinamic: vasodilatator în IVS din I.M.A.;
Durata administrării este de 24-48 de ore, cu prelungirea acesteia în caz
de recurenţă a durerii toracice și a persistenţei IVS. După 48 de ore,
nitroglicerina se poate administra sub formă de preparat oral, cu eliberare
prelungită (30-60 mg/zi) sau cu unguent (2,5-8 cm), la fiecare 6-8 ore, la

31
pacienţii cu tensiune arterială sistolică de peste 120 mm Hg. Se poate administra
şi sublingual, în doze de 0,3-0,6 mg.
Atitudinea post I.M.A.
Durata medie a spitalizării bolnavilor cu I.M.A. variază de la bolnav la
bolnav. Aplicarea protocoalelor de reperfuzie energice cu angioplastie primară
sau fibrinoliza poate reduce timpul de spitalizare. Cel mai frecvent, externarea
se face la 7-10 zile după internare pentru bonavii fără complicaţii, pentru
bolnavii care pot fi urmăriţi în condiţii de siguranţă la domiciliu, pentru cei a
căror ambianţă de familie este favorabilă convalescenţei.
Pentru bolnavii care au avut o complicaţie, externarea se va face numai
după ce condiţia lor clinică a devenit stabilă şi au răspuns corespunzător la
medicaţia necesară: antiaritmice, vasodilatatoare, inotrope pozitive sau după ce
au efectuat cu succes manevrele terapeutice adecvate la cazurile cu ischemie
recurentă.
Spitalizarea prelungită și repaosul la pat pot duce la complicaţii pot duce
la complicaţii, în special la pacienții vârstnici, cum ar fi: constipaţia, escarele,
atelectazia, tromboflebitele, embolii pulmonare, retenţie urinară, aport scăzut de
fluide pe cale orală şi decondiţionarea cardiovasculară legată de reflexele
cardiovasculare posturale.
Recuperarea bolnavilor cu I.M.A. include următoarele elemente:
- exercițiul fizic;
- modificarea factorilor de risc;
- consiliere;
- evaluare psihosocială si vocaţională.
Criterii de externare
Înainte de externarea din spital, bolnavii trebuie evaluaţi pentru stabilirea
clasei de risc. Această evaluare implică, de regulă, teste non-invazive și,
eventual, explorarea invazivă coronarografică și, dacă este indicată,

32
 revascularizarea coronariană. Supravietuirea pe termen scurt sau lung, după
infarctul miocardic, depinde de trei factori:
- funcţia miocardului;
- miocardul rezidual, potenţial ischemic;
- susceptibilitatea la aritmii ventriculare severe.
Evaluarea in funcţie de grupa de risc cuprinde evaluarea clinică si
evaluarea paraclinică:
- evaluarea ischemiei miocardice- ECG, ecocardiografie, scintigrama;
- evaluarea funcţiei cardiace- ecocardiografie, ventriculografie izotopica;
- evaluarea riscului aritmic- monitorizarea Holter-ECG, potenţiale tardive,
variabilitatea frecvenţei cardiace, studiul electrofiziologic;
- evaluarea riscului metabolic (la 2-3 saptamani după debutul I.M.A.)- colesterol,
trigliceride, fracţiuni lipidice, glicemie;
- evalurea paraclinică invazivă;
Evaluarea pacienţilor post I.M.A. prin testele non-invazive încadreaza
pacienţii în categoriile cu risc scăzut, risc intermediar şi risc înalt.
Modificarea profilului lipidic
Numeroase studii populaționale au arătat că fiecare creştere a
colesterolului total cu 1% determină o amplificare a riscului de ateroscleroză
coronariană cu 2-3 %.
Oprirea fumatului completă şi definitivă este cea mai eficientă măsura
profilactică la supravieţuitorii fumători cu I.M.A., care aduce numai beneficii,
fără nici un fel de riscuri.
HTA reprezintă un factor major de risc vascular, atat pentru circulaţia
cerebrală, cât şi pentru arterele coronare. Există dovezi indubitabile că prin
controlul TA scade riscul de boală şi moarte coronariană.
Diabetul zaharat reprezintă un factor major de risc aterosclerotic
cardiovascular, 20-25% din bolnavii cu boală coronariană fiind diabetici.
Prevenţia secundară

33
 Preventia secundară presupune ansamblul măsurilor non-farmacologice și
farmacologice ce urmează stadiului acut al infarctului miocardic, care au ca
obiective limitarea efectelor la distanţă ale necrozei miocardice, cu pierderea
definitivă a unei cantităţi de celule contractile şi diminuarea riscului instalării
unui I.M.A. ulterior. Pacienţii care supraviețuiesc unui I.M.A. reprezintă o
populație cu risc crescut de evenimente cardiovasculare și moarte subită.
Obiectivele prevenției secundare post I.M.A.
- stabilizarea plăcii de aterom la nivelul arterei responsabile de infarct (ARI) și
întarzierea progresiei aterosclerozei în teritoriul non-ARI;
- limitarea tendintei spre complicarea plăcilor aterosclerotice;
- controlul remodelării vantriculare;
- cardioprotecţia miocardului neimplicat în I.M.A. actual și a miocardului viabil;
- prevenirea sau, cel puţin, limitarea complicaţiilor I.M.A.;
- diminuarea riscului de tromboza si tromboembolism şi a complicaţiilor
aritmice.
Prevenţia secundară a bolnavilor cu I.M.A. presupune:
- modificarea stilului de viaţă;
- controlul factorilor de risc;
- asigurarea tratamentului care reduce riscul reinfarctizării şi al decesului;
- pregătirea bolnavului pentru reluarea vieții active;
- tratament farmacologic conform clasei de indicaţie;
Îngrijiri generale
Educaţia pacientului pentru prevenirea afecţiunilor cardiovasculare:
- asanarea focarelor de infectie din organism
- alimentație echilibrată, fără exces de sare şi grăsimi, aport de vitamine
conform necesarului zilnic recomandat;
- combaterea obezităţii;
- evitarea consumului de alcool, cafea;
- suprimarea fumatului;

34
- efectuarea de exerciţii fizice zilnic, plimbări în aer liber;
- evitarea stresului psihic;
- controlul periodic al TA;
- tratamentul afecțiunilor cronice;
Pentru evitarea afecțiunilor vaselor periferice:
- evitarea ortostatismului prelungit;
- purtarea de încălţăminte comodă;
- evitarea purtării de încălţăminte strâmtă.
Evaluarea morfofuncțională a aparatului cardiovascular:
1. Examenul fizic:
- inspecţia:
- poziția pacientului (ortopnee în insuficiența cardiacă stângă);
- culoarea tegumentelor (paloare, cianoza);
- turgescența venelor;
- edeme, degete hipocratice;
- palpare: șoc apexian;
- ascultație: zgomote cardiace și supraadăugate.
2. Semne și simptome posibile în afecțiunile aparatului cardiovascular:
- durerea;
- dispneea;
- palpitații;
- paloare;
-cianoză;
-edeme;
- manifestări respiratorii;
- manifestări digestive;
- manifestări generale.
3. Investigații radiologice:
- radiografie toracică;

35
- radioscopie toracică;
- angiocardiografie;
- aortografie;
- arteriografie periferică;
- flebografie;
- tomografie computerizată (CT);
- rezonanță magnetică nucleară (RMN).
a. Examinări cu izotopi radioactivi: scintigrafia miocardică;
b. Explorări funcționale pentru cord:
- electrocardiogramă în repaos și la efort;
- fonocardiograma;
- apexocardiograma;
- ecocardiograma;
- cateterism cardiac pentru cavități;
- măsurarea pulsului.
c. Explorări funcționale pentru aparatul circulator:
- măsurarea TA;
- oscilometria;
- măsurarea presiunii venoase;
- determinarea timpului de circulație;
- determinarea masei sanguine;
- arteriograma;
- flebograma.
d. Examinări complementare: cateterism cardiac
e. Examinări de laborator:
- creatinfosfokinaza, VSH, ASLO, fibrinogen, colesterol, lipide, timp
Quik, hemocultură, uree sanguină, azotemie, creatinina, glicemie.
OBIECTIV III

36
ROLUL ASISTENTULUI MEDICAL ÎN EXPLORĂRILE SPECIFICE ÎN
INFARCT DE MIOCARD
Sarcinile asistentului medical în pregătirea şi asigurarea unui examen
clinic medical sunt următoarele:
- pregătirea psihică a bolnavului;
- adunarea, verificarea şi pregătirea instrumentarului necesar;
- dezbrăcarea şi îmbrăcarea bolnavului;
- aducerea bolnavului în poziţiile adecvate examinărilor;

- asigurarea iluminării necesare la examinările cavităţilor naturale;

- deservirea medicului cu instrumente;

- ferirea bolnavului de traumatisme şi răceală;

- aşezarea bolnavului în pat după examinare şi facerea patului.

Pregătirea psihică a bolnavului:

Atitudinea ei faţă de bolnav trebuie să reflecte dorinţa permanentă de a-l
ajuta; crearea climatului favorabil, atitudinea apropiată constituie factorii
importanţi ai unei bune pregătiri psihice.
În preajma examinărilor de orice natură, asistenta medicală trebuie să
lămurească bolnavul asupra caracterului inofensiv al examinărilor, căutând să
reducă la minimum durerile.
Bolnavul nu trebuie indus niciodată în eroare, căci altfel îşi va pierde
încrederea în noi.
Adunarea, verificarea şi pregătirea instrumentarului necesar:
Pentru examenul clinic medical, asistenta medicală pregăteşte
următoarele:
- stetoscopul;

- mănuşi sterile de cauciuc;

37
- un termometru;

- o tăviţă renală.

Instrumentele vor fi verificate în ceea ce priveşte starea lor de funcţiune, apoi

vor fi aşezate pe o tavă medicala.
Dezbrăcarea şi îmbrăcarea pacientului:
Bolnavul nu trebuie să stea complet dezvelit în faţa oricărei examinări,
însă dezvelirea parţială a suprafeţelor de examinat prin tragerea şi răsucirea
cămăşii la gâtul bolnavului nu trebuie practicată căci aceasta poate ascunde o
serie de simptome importante.
După terminarea examenului clinic bolnavul trebuie îmbrăcat în lenjeria
de spital.
Îmbrăcarea şi dezbrăcarea trebuie efectuate cu foarte mult tact şi fineţe
pentru a nu provoca dureri.
Examenul clinic general constă în:
Inspecţia:
Este cea mai veche metodă cu valoare diagnostică, prin aprecierea dintr-
o privire a unor particularităţi morfofiziologice şi psihice ale bolnavului.
Examinarea începe prin luarea anamnezei. Astfel inspecţia generală se
va face în decubit dorsal.
Medicul aşezat în faţa bolnavului, la lumină naturală, dacă se poate
inspectează zona afectată de traumatisme, zona fiind dezbrăcată. Bolnavul este
ferit de răceală, astfel că examinarea se va face într-o cameră încălzită, în jur de
20 de grade, cu geamuri închise.
Palparea:
Dă informaţii despre volum, suprafaţă, sensibilitate şi consistenţă.
Asistenta dezbracă pacientul, îl aşează în decubit dorsal, dezbrăcat. Medicul cu
privirea spre bolnav, pentru a-i observa mimica şi având mâinile calde, palpează
bolnavul stând în dreapta sa.

38
 Percuţia:
Tehnica: degetul mijlociu de la mâna stângă se aplică intim pe teritoriul
de percutat, iar cu degetul mijlociu de la mâna dreaptă flectat se loveşte
perpendicular falanga medie a degetului mijlociu stâng de două, trei ori:
Sunet sonor:
- sunet timpanic;
- sunet netimpanic.
Sunet mat:
- intensitate mică, tonalitate ridicată;
se obţine la percuţia muşchilor.
În urma examenului somatic sunt observate şi consemnate:
- aspectul general al pacientului;
- culoarea tegumentelor;
- greutatea şi înălţimea;
- starea de conştienţă;
- starea vaselor, a muşchilor:
- posibilitatea de mobilizare şi autoservire.
1. ELECTROCARDIOGRAMA
Electrocardiograma (EKG) înregistrează activitatea electrică a
miocardului cu ajutorul unor electrozi care captează polarizarea şi depolarizarea
atriilor şi ventriculelor. Asistentul medical realizează înregistrarea, interpretarea
fiind făcută de către medic.
Tipuri de electrocardiogramă:
- electrocardiograma simplă, în repaus;
- testul de stress cardiac (electrocardiograma de effort);
- monitorizarea Holter.
a) Electrocardiograma simplă, în repaus
Pregătirea pacientului
- se informează pacientul ca înregistrarea nu comportă nici o gravitate și nu e

39
dureroasă;
- este rugat să colaboreze urmând întocmai recomandările asistentului medical;
- este așezat în decubit pe o canapea, bratele fiind lejer întinse pe lângă corp;
- membrele inferioare sunt întinse uşor depărtate, pentru ca electrozii să nu se
atingă între ei;
- legătura între pacient şi aparat se face prin cabluri de culori diferite.

Înregistrarea electrocardiogramei
- se fizează electrozii pentru înregistrare;
- pentru realizarea unui contact bun între tegument şi electrozi, aceştia se ung
cu un gel bun conducător de electricitate;
- montarea electrozilor se face astfel:
1. La nivelul membrelor:
Roşu - mâna dreaptă
Galben - mâna stângă
Verde -picior stâng
Negru - picior drept
2. În zona precordială, fixarea se face astfel:
V1 – numit punct parasternal drept situat în spațiul IV intercostal, pe
marginea dreaptă a sternului;
V2 – punctul parasternal stâng, situal în spaţiul IV intercostal, pe marginea
stângă a sternului;
V3 – situat între punctele V2 şi V4;
V4 – situat în spaţiul V intercostal pe linia medio- claviculară stângă;
V5 – situat la intersecţia de la orizontala dusă din V4 şi linia axilară anterioară
stângă;
V6 – situat la intersecţia dintre orizontala dusă din V4 şi linia axilară mijlocie
stângă.
Se înregistrează:

40
- 3 derivaţii bipolare standard notate cu D1, D2, D3;
- 3 derivaţii unipolare ale membrelor aVR, aVL, aVF;
- 6 derivaţii precordiale: V1, V2, V3, V4, V5, V6;
- după ce pacientul se linisteşte, se face întâi testarea aparatului şi apoi
înregistrarea propriu- zisă;
- dacă aparatul înregistrează corect, se trece la efectuarea examenului propriu-
zis;
- pacientul este avertizat când trebuie să rămână în apnee;
- electrocardiograma este o succesiune de unde notate convenţional cu litere: P,
Q, R, S, T, U;
- segmente – distanţa dintre 2 unde: PQ, ST;
- intervale – (undă + segment) notate QRS, PQ, QT, TP.
Pe electrocardiogramă se notează:
- numele şi prenumele pacientului, vârsta, înălţimea, greutatea;
- medicaţia folosită (care influenţează înregistrarea);
- data şi ora înregistrării;
- semnătura celui care e înregistrat.
Înterpretarea electrocardiogramei este de competenţa medicului.

Indicaţii:
- angină pectoral HTA;
- suspiciune de infarct sau pericardită;
- aritmii;
- evaluare în cadrul testului de efort;
- monitorizarea evoluției și a unor tratamente.

2. RECOLTAREA DE PRODUSE BIOLOGICE PRIN PUNCŢIE

VENOASĂ
Obiectivele procedurii

41
 Crearea accesului la o venă pentru:
- recoltare de sânge în siguranţă pentru examene de laborator;
- extragerea unei cantităţi de sânge;
- introducerea medicamentelor în circulaţia venoasă.
Pregătirea materialelor
- garou;
- mănuşi de unică folosinţă;
- seringi, ace, o canulă Butterfly (fluturaş), sistem vacutainer (după
scop);
- tampon;
- alcool;
- muşama, aleză;
- etichetă;
- eprubete;
- bandă adezivă non alergică;
- formulare pentru laborator;
- alte materiale în funcţie de obiectivul urmărit, tăviţa renală;
- recipient pentru colectarea materialelor.
Pregătirea pacientului
Se verifică indicaţia medicului privind scopul puncţiei venoase.
Psihică:
- se informează şi se explică pacientului necesitatea procedurii;
- se explică pacientului cum poate participa la procedură, anunţându-l că
e puţin dureroasă, în funcţie de starea pacientului (conştient,
inconştient);
se încurajează pacientul pentru a reduce anxietatea;
- se întreabă dacă i s-a mai recoltat sânge altă dată; dacă a simţit leşin,
transpiraţie, stare de greaţă, vărsătură;
- se obţine consimţământul informat.

42
Fizică:
- se asigură poziţia corespunzătoare în conformitate cu starea -
pacientului, scopul şi locul puncţiei (decubit dorsal);
- se examinează calitatea şi starea venelor şi se alege locul.
Efectuarea tehnicii:
- se identifică pacientul;
- se spală mâinile şi îmbrăcăm mănuşile pentru a preveni contaminarea;
- se selectează locul potrivit (venele distale sau proximale), venele de la
plica cotului, mai rar cele de pe faţa dorsală a mâinii;
- se pune muşamaua sub braţul pacientului;
- se aplică garoul la 5- 8 cm deasupra locului de puncţie; capetele
garoului fiind direcţionate departe de zona de puncţie;
- se palpează vena;
- se verifică prezenţa pulsului distal, radial;
- se montează seringa şi se ataşează acul;
- se recomandă pacientului să strângă pumnul.
Dacă venele nu sunt vizibile şi nu se pot simţi la palpare se încearcă
următoarea tehnică:
- pacientul să închidă şi să deschidă pumnul;
- se dă drumul la garou şi se roagă pacientul să-şi coboare mâna sub
nivelul inimii pentru a i se umple venele, apoi reaplicaţi garoul şi bateţi
încet pe venă pentru a deveni mai vizibilă;
- se înlătură garoul şi se pune o compresă caldă şi umedă pe venă timp
de 10-15 minute;
- se dezinfectează tegumentul (cu un tampon cu alcool), folosind mişcări
circulare de la centru în afară cu câţiva cm, pentru a evita introducerea
potenţialei flore de pe piele în interiorul vaselor pe perioada efectuării
procedurii;

43
- se poziţionează mâna nedominantă la 4-5 cm sub locul de puncţie şi cu
policele se întinde pielea dreaptă pe venă;
- se ţine acul cu bizoul în sus în mâna dominantă şi se introduce la un
unghi de10-30°, deasupra venei sau dintr-o parte a venei, în poziţie
oblică;
- se urmăreşte cursul venei şi când sângele se întoarce prin lumenul
acului avansaţi cu acul în venă 1-2 cm;
- în cazul recoltării se continuă puncţia conform obiectivului;
- se aspiră sângele în seringă (cantitatea necesară pentru efectuarea
analizelor indicate de medic);
- dacă curgerea sângelui este rapidă se dezleagă garoul pentru a preveni
staza şi hemoconcentraţia care pot modifica rezultatele testelor de
laborator;
- dacă curgerea sângelui este lentă, nu se dezleagă garoul decât înainte
de a retrage acul cu seringa cu sânge (dacă tehnica nu impune altfel);
- se plasează un tampon cu alcool pe locul puncţiei venoase şi uşor se
retrage acul cu seringa;
- se aplică o presiune blândă pe tamponul cu alcool, pe locul puncţiei 2-
3 minute sau până se opreşte sângerarea; aceasta previne extravazarea în
ţesuturile din jur, cu cauzarea hematomului;
- după oprirea sângerării se aplică o bandă adezivă peste tampon;
- se transferă sângele din seringă în eprubete, după ce s-a detaşat acul de
la seringă;
- se aplică etichetele pe eprubete, indicând numele şi prenumele
bolnavului, proba recoltată, secţia care trimite proba de sânge la
laborator.
Îngrijirea pacientului
- se aşează pacientul în poziţie comodă;

44
 - se observă faciesul pacientului, culoarea tegumentelor şi se măsoară
pulsul;
- se întreabă pacientul dacă are stare de greaţă sau vomă;
- se verifică şi locul puncţiei venoase pentru a fi siguri că nu s-a
dezvoltat un hematom;
- pacientul să nu flecteze antebraţul pe braţ.
Reorganizarea locului de muncă
- se colectează deşeurile conform P.U. în recipiente speciale;
- se îndepărtează mănuşile;
- se spală mâinile.
Notarea procedurii
Notarea procedurii în fişa de proceduri şi în dosarul/planul de îngrijire
data, ora, locul puncţiei venoase, timpul când proba a fost trimisă la
laborator.
Orice observaţie legată de starea şi reacţia pacientului.
Se specifică ce probe s-au recoltat, când au fost trimise la laborator.
Rezultate nedorite
- leşinul, starea de greaţă sau voma: se anunţă medicul;
- anxietatea: se discută cu pacientul şi se încurajează;
- refuzul pacientului privind puncţia venoasă: se anunţă medicul;
- extravazarea sângelui în ţesuturile din jur;
- hematomul;
- hemoliza sângelui recoltat: se repetă recoltarea cu acordul pacientului.

OBIECTIV IV
ACORDAREA ÎNGRIJIRILOR SPECIFICE BOLNAVULUI CU
INFARCT DE MIOCARD ACUT

45
Internarea pacientului în spital
Internarea este primul contact al bolnavului cu spitalul. Acest prim
contact este hotarator pentru câştigarea încrederii bolnavului, factor
indispensabil pentru asigurarea unei colaborări sincere între bolnav şi personalul
de îngrijire.
Bolnavii cu IMA sunt internaţi de urgenţă, fără bilet de trimitere. Vor fi
luaţi in evidenţă la serviciul de primire, vor fi înregistraţi în registrul de
internari, li se întocmeşte foaia de observaţie clinică cu datele de identitate. La
serviciul de primire se pregăteşte bolnavul pentru examenul medical şi se
predau hainele şi efectele la magazia de haine a spitalului, pe baza de bon.
Bolnavii cu IMA vor fi internaţi în secţia de Medicina de internă , Terapie
intensivă sau Cardiologie.
1. Asigurarea condițiilor de spitalizare
Asistenta medicală va avea grija să-i fie asigurat bolnavului un climat de
linişte, salon bine încălzit, curat şi aerisit.
Asistenta va aşeza bolnavul într-o poziție cât mai comodă în pat, este bine
ca paturile să fie prevăzute cu somiere reglabile pentru a se evita poziţiile
forțate. Se vor înlătura toți excitanții auditivi, vizuali și olfactivi cu efecte
negative asupra sistemului nervos.
Tratamentul se face cu mare punctualitate deoarece întârzierile pot
provoca bolnavului emoţii inutile. Se va respecta somnul bolnavului, care prin
inhibiţia scoarței cerebrale, constituie un factor terapeutic important. Condițiile
create în spital trebuie să asigure bonavului un somn mai bun decât cel
obişnuit.
Asistenta medicală va vizita bonavul frecvent, indiferent de solicitări, fără
însă să deranjeze odihna acestuia.
Saloanele, coridoarele şi încăperile anexe trebuie astfel mobilate şi
amenajate ca să se apropie cât mai mult de anturajul obişnuit al bolnavului.
Personalul administrativ care intră în secţie în interes de serviciu, precum
46
şi vizitatorii care vin la bolnavi vor fi instruiţi de asistentă pentru a păstra o
comportare civilizată, liniştită.
2. Asigurarea condițiilor igienice pacienților internați
Toaleta bolnavului constituie una din condiţiile indispensabile ale
procesului de vindecare.
A fi curat, îngrijit și a proteja tegumentele şi mucoasele sunt o necesitate
pentru a avea o ţinută decentă si pielea sănătoasa astfel încât aceasta să-si poată
îndeplini funcţiile.
Asistenta medicală are datoria de a verifica zilnic curățirea salonului. Acesta se
curăţă de două ori pe zi şi de câte ori s-a murdărit cu sânge, alimente, secreţii în
timpul procesului de îngrijire. Lenjeria de pat trebuie păstrată curată şi bine
întinsă pentru a evita escarele. Atât lenjeria de pat cât şi lenjeria bolnavului vor
fi schimbate de câte ori este nevoie.
Bolnavii cu I.M.A. transpiră abundent, asistenta va asigura ștergerea cu
un prosop uscat regiunile transpirate. Baia generală şi partială se face la pat fără
să se obosească bolnavul, în primele zile după I.M.A. Scopul toaletei corporale
este îndepartarea de pe suprafața pielii a stratului cornos, descuamat și
impregnat cu secreţiile glandelor sebacee şi sudoripare, microbi care aderă la
piele. Odată începute activităţile de deplasare precoce, progresia activităţii
depinde de condiţia pacientului: acesta poate să facă o baie (duş), uneori chiar
din ziua a treia de la debutul I.M.A., ulterior va continua cu deplasarea
progresivă în afara salonului, asistat.

3. Poziţia pacientului în pat

Bolnavul cu I.M.A. va sta în poziție semişezândă. Repausul absolut la pat
în primele zile este obligatoriu. Durata imobilizării va fi adaptată în funcție de
evoluția simptomelor şi de prezenţa complicațiilor. Dacă bolnavul nu are dureri,
febră sau alte complicaţii, se pot face miscări pasive ale degetelor de la mâini şi
picioare.

47
 4. Schimbarea poziţiei şi mobilizarea pacientului
Mobilizarea bolnavului se face progresiv, la marginea patului, în fotoliu,
ridicarea din pat, sub controlul pulsului și al tensiunii arteriale, inițial în
prezența medicului.
Mobilizarea bolnavilor cu I.M.A. poate fi sistematizată astfel:

Faza I, în spital
- ziua 1-4: mișcări libere in pat, exercitii ale membrelor;
- ziua 5-8: deplasare libera in salon, mers progresiv pe coridor, asistat;
- ziua 9-12: mers liber pe coridor, urcat 1-2 etaje, asistat;
- înainte de externare: test la efort-limitat de siptome.
Faza intermediara, la domiciliu
- durata : 1-2 săptămâni (mers progresiv 30 minute, de 2-3 ori/zi, activități
casnice ușoare).
Faza a II-a
- test de efort maximal;
- durata: în medie, 4-8 săptămâni (cel puțin 12 săptămâni în insuficiență
cardiacă);
- ședințe de antrenament fizic: încălzire, antrenament propriu-zis, revenire.
Faza a III-a
- durata : toată viața;
- activități din faza a II-a plus jocuri recreative, sporturi;

5. Alimentaţia bolnavului
Dieta este iniţial doar lichide, apoi regim hipocaloric. Se va evita
consumul de cantități mari la o masă prin servirea meselor fracţionate, pasivă la
pat. Treptat se va trece la alimentaţia activă în pat, numai la recomandarea
medicului, în poziţie sezândă. După mobilizarea bolnavului se poate servi masa
în sala de mese. Regimul alimentar va fi hiposodat şi hipocaloric. În primele
zile va fi alcătuit din lichide (ceaiuri, compoturi, supe, lapte, sucuri de fructe)

48
apoi treptat se vor da piureuri administrate lent cu lingura, ouă moi şi vor fi
evitate alimentele care produc gaze sau întârzie tranzitul intestinal. Se interzice
total fumatul.
6. Captarea eliminărilor
Se va servi bolnavul cu urinar și bazinet de câte ori este nevoie, fără să fie
ridicat din poziţia sezândă. Asistentul va urmări tulburarile de micţiune,
volumul de urină în 24 ore şi caracterele calitative ale urinii. Constipația trebuie
combătută cu ajutorul clismelor uleioase sau cu laxative uşoare.
7. Supravegherea funcțiilor vitale și vegetative
Urmărirea ideală a unui infarct este monitorizarea cu supravegherea
permanentă în primele zile a electrocardiogramei, a tensiunii arteriale și a
ritmului cardiac.
În secțiile obișnuite de boli interne, în lipsa aparaturii de monitorizare,
supravegherea constă în măsurarea tensiunii arteriale, frecvenței pulsului și a
respirației la o oră, la nevoie mai des, în funcție de starea bolnavului,
înregistrarea electrocardiogramei precum și a temperaturii de căte ori este
indicat de medic.
Tensiunea arterială: valoarea normală a tensiunii arteriale sistolice sau
maxime variază între 120-140mmHg, iar a tensiunii arteriale diastolice sau
minime între 70-80mmHg. Măsurarea tensiunii arteriale se face cu ajutorul
tensiometrului. Se noteaza în foaia de temperatură cu creion de culoare roșie,
pentru fiecare linie orizontală a foii de temperatură se socotesc 10 mmHg.
În cazul I.M.A., hipotensiunea arterială poate să apară imediat sau la
câteva ore, precedată de o ușoară creștere a tensiunii arteriale. Când tensiunea
arterială scade brusc pericolul șocului cardiogen este iminent.
Pulsul: are valori normale la adult cuprinse între 60-80 pulsații/min, se
obține prin comprimarea arterei radiale pe un plan osos și se notează în foaia de
temperatură cu un creion roșu, o linie orizontală corespunzând la 4 pulsații.

49
 Bolnavii cu I.M.A. prezintă o ușoară creștere a frecvenței pulsului până la
90-100 pulsații/min.
Respirația: frecvența respiratorie este normală, cuprinsa intre 16-18
respiratii/min, prezentând ușoare variații în funcție de sex și vârstă.
Se notează în foaia de temperatură cu creion de culoare verde, pentru fiecare
linie orizontală considerându-se o respirație/min.
Bolnavii cu I.M.A. prezintă dispnee cu polipnee, semn de disfuncție de
pompă.
Temperatura: are valori normale între 36-37°C, se masoară cu
termometrul în axilă, cel mai frecvent. Se notează în foaia de temperatură cu
creion albastru, pentru fiecare linie a foii se socotesc două diviziuni de grad.
Bolnavii cu I.M.A. prezintă o creștere a temperaturii, 37,5-38,5°C,
datorită substanțelor piretogene produse în focarul de necroză.

Îngrijiri specifice și de recuperare

Circumstanţe de aparitţie ale I.M.A.: după mese copioase, după efort fizic
intens, după expunere la frig;
Factori predispozanţi: ateroscleroza coronariană, stenoza congenitală
coronariană, leziuni valvulare;
Factori de risc: hiperlipidemii, hipercolesterolemii, alcool, tutun, obezitate,
stress, sedentarism, diabet zaharat, HTA.
Problemele pacientului:
- disconfort;
- durere;
- anxietate;
- senzație de moarte iminentă;
- scăderea debitului cardiac;
- obstrucție coronariană;
- alterarea perfuziei tisulare;

50
- prezența zonelor de necroză;
- deficit de autoîngrijire;
- intoleranța la efort;
- potențial de alterare a nutriției, deficit, greturi, vărsături;
- potențial de complicații.

Procesul de îngrijire:
- combaterea durerii;
- combaterea anxietății;
- prevenirea complicațiilor imediate și tardive;
- limitarea extinderii necroze;
- recuperarea socio-profesională.

OBIECTIV V
PLAN DE ÎNGRIJIRE AL PACIENTULUI CU INFARCT DE MIOCARD
ACUT
1. CULEGEREA DATELOR:
Sursa de date:
PACIENT: X
ECHIPA MEDICALǍ: este formată din doi asistenți și un medic
Date relativ stabile:
- Numele şi prenumele: I.D.D.
- Vârsta: 35 ani
- Sex: Masculin
- Stare civilǎ: Necăsătorit
- Domiciliu: Urban
- Ocupaţie: Mecanic
- Naţionalitate: Română
- Religie: Ortodox

51
- Condiţii de viaţǎ și de muncă:
- locuieşte într-un apartament cu doua camere împreună cu animalul de
companie;
- fumător (18-20 țigari/zi);
- cafea ocazional;
- nu consumă alcool;
- sedentar;
- nu are medicație administrată anterior internării.
- Obiceiuri: îi place sǎ citească, să asculte muzică și să iasă împreună cu
animalul de companie.
- Elemente fizice:
- RH: +
- Grupa sanguinǎ: AB4
- Date Antropometrice:
Greutate – 92 kg.
Înǎlţime – 177 cm
IMC: 29,36 kg/m2
- Anamneza
- antecedente heredo-colaterale : pacient cu AHC de HTA și AVC la 52 ani (tata)
- antecedente personale patologice: HTA gradul II (TA maxim 160/85 mmHg)
Motivele internǎrii (semne si simptome):
Durere retrosternală, caracterizată de arsură și apăsare, aparută după efort fizic.
Istoricul bolii:
- pacientul se internează pentru un episod de durere retrosternală cu caracter de
arsură; debut după un efort fizic mic, apărut pe data de 27/02/2019;
- durerea retrosternală a avut o durată de aproximativ 2 ore și a cedat după
administrarea a două pufuri de nitroglicerină de către salvare;
- în cursul nopții de 27/28.02.2019 a debutat jena interscapulovertebrală care a
avut o durată de peste 24 de ore.

52
În camera de gardă:

- a fost consultat de catre Dr. M. F. ;

- pacientul este conștient, cooperant;

- zgomote cardiace regulate, tahicardice, fără sufluri cardiace;

- TA: 120/70 mmHg;

- AV: 110 bătăi/minut;

- abdomen suplu, mobil cu respirația, mărit de volum pe seama țesutului adipos

în exces.
Diagnostic medical la internare:

- boala cardiacă ischemică;

- hipertensiune arterială stadiul II;

- supraponderal.

Durata internǎrii : 27.02.2019-11.03.2019

Analiza și interpretarea datelor

Nevoile fundamentale

Nevoia Manifestări Sursa de

fundamentală De independență De dependență dificultate
1. A respira şi a - pacientul respiră - dispnee I.M.A.
avea o bunǎ autonom cu - palpitații la efort
circulaţie dificultate
2. A se alimenta - alimentație - deshidratare - lipsa de
și hidrata pasivă în primele ușoară cunoaștere a

53
 zile pacientului
-regim hipocaloric
și hiposodat
3. A elimina - tranzit intestinal - transpirații reci - anxietate fața de
alterat, 1 scaun la boală
3 zile
- 1 scaun/ zi
- urina clară
diluată sau
concentrată
4. A se mişca, a - decubit dorsal, - mișcări reduse - durerea
avea o bunǎ semișezut, decubit precordială
posturǎ lateral
5.A dormi, a se - durata somnului - somn insuficient - anxietate
odihni este de circa 5 ore cantitativ și - dispnee
și 30 de minute calitativ - spitalizarea
- adoarme greu
6. A se îmbrǎca şi - pacientul se - durere la brațul I.M.A.
dezbrǎca îmbracă singur, cu stâng
mici dificultăți
7. A menţine - pacientul - transpirații reci - durere
temperatura prezintă o în unele zile - agitație
corpului în limite temperatură - temperatură
normale corporală în limita corporală de 37, 1
fiziologică C
8. A fi curat, - pacientul se - dificultate de a - diminuarea
îngrijit prezintă curat și se îngriji mobilității
îngrijit
9. A evita - pacientul nu este - teamă și I.M.A.
pericolele în pericol anxietate
- cunoaște

54
 modalitățile de a
evita pericolele

10. A comunica - exprimare ușoară - -

- pacientul are
relații armonioase
cu cei din jur
11. A practica - practicarea - -
religia propriei religii
fără obstacole
12. A se realiza - pacientul se - uneori are - boala în decurs
simte realizat sentimentul de
neutilitate
13. A se recrea - pacientul citește - lipsa muncii - spitalizarea
și ascultă muzică zilnice
folosind căștile
auriculare
14. A învǎţa - - -

PROBLEME ACTUALE PROBLEME POTENȚIALE

- comunicare ineficientă - risc de complicații

- disconfort din cauza durerii - risc de infecții intraspitalicești

- teamă din cauza spitaizării

- dificultate de a respira

55
- alterarea temperaturii corporale din
cauza transpirațiilor reci

DIAGNOSTICE DE NURSING:
1. Dificultate de a respira din cauza durerii și anxietătții manifestat

prin dispnee și bradipnee.

2. Circulație deficitară din cauza alterării mușchiului cardiac și

pereților arteriali manifestat prin tegumente ușor cianotice.

3. Dificultate de a se odihni din cauza anxietății, durerii și dispneei

manifestată prin insomnie.

4. Dificultate de a se recrea din cauza perioadei de spitalizare

manifestată prin teama și uneori tristețe.

5. Alterarea eliminărilor din cauza imobilizării la pat manifestată prin

constipație.
6. Diminuarea mobilității din cauza durerii la membrul superior stâng

manifestată prin adinamie.

7. Dificultate de a se odihni din cauza agitației manifestată prin somn

insuficient calitativ și cantitativ

56
 Nevoia Diagnostic de îngrijire Obiective Îngrijiri autonome Îngrijiri Evaluare
fundamentală delegate
Nevoia de a respira - dificultate de a respira - pacientul să - comunic cu pacientul și - adminstrez - pacientul s-a
şi a avea o bună din cauza durerii și prezinte o încerc să-l liniștesc cu privire oxigen prin liniștit în urma
circulaţie. anxietătții manifestat prin respirație la starea lui mască, la intervențiilor
dispnee și bradipnee fiziologică - măsor numărul de respirații al indicația aplicate

- dificultate de a se odihni - să prezinte o pacientului: 18 respirații/minut medicului (10 - pacientul prezintă

din cauza anxietății, durerii circulație L/min) o stare ameliorată
- pregătesc materiale necesare
și dispneei manifestată adecvată pentru recoltarea produselor - administrez și tegumentele
prin insomnie - prevenirea biologice anxiolitice la încep să aibă o

complicațiilor indicația culoare normală

- fac exerciții ușoare, ridicănd
postinfarct medicului
și coborând memebrele
superioare și inferioare ale - administrez

pacientului diltiazem în
două prize,
- învelesc pacientul cu o pătură
înaintea meselor
- administrez pacientului o (120 mg/zi), la
cană de ceai cald indicația

57
- monitorizez și notez în foaia medicului
de observație funcțiile vitale

- pregătesc psihic și fizic

pacientul, pentru investigații

- aerisesc salonul și asigur un

climat cât mai plăcut

- liniștesc pacientul
comunicând cu el cât mai des și
îi ofer un pahar de apă

58
Nevoia de a dormi și - dificultate de a se odihni - pacientul să - aerisesc salonul și asigur un - administrez
a se odihni din cauza anxietății, durerii prezinte un climat cât mai plăcut anxiolitice sau
și dispneei manifestată somn cantitativ - liniștesc pacientul somnifere dacă
prin insomnie și calitativ comunicând cu el cât mai des și este cazul, la
satisfăcător îi ofer un pahar de apă indicația
medicului
curant

Nevoia de a se - dificultate de a se recrea - pacientul să - vorbesc cu pacientul și îi - - în urma

recrea din cauza perioadei de se poată recrea explic că această spitalizare intervențiilor,
spitalizare, manifestată autonom pe este temporară și va reveni pacientul se simte
prin teamă și uneori tristețe timpul treptat la muncă și în mediul mai bine din punct
spitalizării social de care aparține de vedere psihic

- ofer pacientului o revistă sau

o carte

- după primele zile de

spitalizare, încurajez pacientul
să se plimbe ușor în curtea

59
spitalului

60
Nevoia de a elimina Alterarea eliminărilor din - pacientul să - aisgur pacientului un necesar - la indicația - la câteva zile
cauza imobilizării prezinte un corespunzător de lichide și medicului tranzitul intestinal
temporare la pat tranzit alimente bogate în fibre administrez și-a revenit
manifestată prin intestinal alimentare (25-30 g/ zi) fibre solubile - pacientul are 1
constipație fiziologic (1-2 care vor ajuta scaun/ zi
scaune/zi) reluarea unui
trnazit intestinal
normal

- administrez la
indicația
medicului,
laxative ușoare

- regim bogat în
legume și
hiposodat

61
Nevoia de a se Diminuarea mobilității din - pacientul să- - ajut pacientul să se pună în - administrez - pacientul prezintă
mişca și a avea o cauza durerii la membrul și reia semișezut și cu ajutorul Fortral la o postură corectă
bunǎ posturǎ superior stâng manifestată mobilitatea kinetoterpeutului face mișcări indicația - durere ameliorată
prin adinamie progreiv și să simple ale memebrelor medicului, dacă
aibă o postură inferioare și cele superioare pacientul simte
corectă - învăț pacientul să facă durere

exerciţii de respiraţie profundă

62
 OBIECTIV VI
EDUCAŢIA PENTRU SĂNĂTATE

Educația pacientului privind regimul de viață postinfarct:

- reluarea treptată și progresivă a efortului fizic: alimentația pasivă la pat, igiena
tegumentelor și mucoaselor, inițial la pat;
- satisfacerea nevoilor la pat cu plosca și urinar;
- alimentația echilibrată, adecvată factorilor de risc;
- kinetoterapie în servicii specializate;
- tratament balnear;
- control medical periodic.
Mobilizarea precoce a bolnavilor cu I.M.A. necomplicat începe în spital,
după evenimentul acut, din prima zi. Pentru pacienții cu I.M.A. necomplicat
spălatul și toaleta personală trebuie instituite din primele 24 de ore, aceştia vor
efectua mişcări libere în pat, exerciţii ale membrelor.
Când convalescenţa continuă fără probleme, pacienţii pot efectua mici
plimbări în salon din a doua sau a treia zi .
La bolnavii la care reperfuzia s-a realizat cu succes, în absența
tahiaritmiilor ventriculare precoce sau a insuficienței cardiace, riscul
complicaţiilor tardive în spital este mic. Pentru bolnavii care pot fi urmăriți în
condiții de siguranță la domiciliu, care nu au avut complicaţii şi pentru cei a
căror ambianţa de familie este favorabilă convalescenței, externarea se va face
chiar la 5 zile după debutul I.M.A.
Pentru bolnavii care au avut o complicaţie, externarea se face numai
după ce condiția lor clinică a devenit stabilă şi apare ca au un răspuns
corespunzător la medicația necesară ca: antiaritmice, vasodilatatoare, inotrope
pozitive sau după ce s-au efectuat cu succes manevrele terapeutice adecvate la
cazurile cu ischemie recurentă.
Tipuri de programe
63
- scurt: 4 săptămâni, 3 ore zilnic;
- clasic: 6-12 săptămâni, 2 ore de 3 ori/săptămână;
- “senior”: pentru persoanele în vârstă, 12 săptămâni, câte 2 ore/săptămână.
Modalități
- ambulator;
- în spital;
- combinații: cea mai agreată în prezent: spitalizare 2-3 săptămâni într-un
serviciu de recuperare, apoi ambulator;
Activitatea fizică trebuie să se bazeze inițial pe deplasări în casă,
activitati casnice ușoare, dar cu evitarea exercițiilor izometrice (ridicarea de
greutăți). Cu cât convalescența progresează, reluarea gradată a activității trebuie
încurajataă. Celor mai mulți pacienți le este recomandat un program de
reabilitare cardiacă, cu exerciții fizice supervizate și o componentă educațională
care să includă recomandarea ca activitatea sexuală trebuie reluată dupa
efectuarea cu succes a testării la efort submaximal precoce sau a celei tardive la
2-4 săptămâni de la externare, în condiții de confort fizic și psihic, cu evitarea
consumării anterioare de alimente și băuturi alcoolice.
Recomandăm o eventuală reîncadrare în activitatea profesională după 2-3
luni, până atunci programul de reluare a activității fizice și intelectuale este
progresiv, cu urmărirea atentă a simptomelor și semnelor din procesul de
adaptare, accesibil totusi pentru un numar redus de pacienți. Reintegrarea
profesională depinde atât de boala cardiacă și de afecțiunile asociate acesteia,
cât și de caracteristicile activității desfășurate anterior infarctului miocardic și
trebuie evaluată strict individualizat.
Reluarea conducerii auto dupa I.M.A. este posibilă la pacienții fără
complicații, în conditii neprofesioniste. Ea trebuie începută progresiv, la 2-4
săptămâni de la externare, cu însoțitor și în circumstanțe nestresante.
Zborul cu avionul este permis bolnavilor post I.M.A., stabili, la 2-4
săptămâni de la externare dacă este absolut necesar și nu au frică de zbor.

64
Bolnavii trebuie însoțiți, trebuie să poarte asupra lor nitroglicerina și să utilizeze
cărucioare de invalizi spre a evita graba din aeroporturi.

CONCLUZII

Infarctul miocardic acut (I.M.A.) reprezintă evoluția gravă a cardiopatiei

ischemice. Această evoluție poate fi schimbată favorabil de o serie de factori ce
țin de pacient sau doctor.
Lupta cu factorii de risc cardiovascular (scăderea colesterolului, controlul
hipertensiunii arteriale și a diabetului zaharat, stoparea fumatului, evitarea
stresului) scade considerabil riscul de a face I.M.A.
Orice bolnav ce a suferit un I.M.A. trebuie internat într-o secție de
supravegere pentru coronarieni care oferă avantajul monitorizării atente a
tratamentului și complicațiilor. Pe timpul internării în această unitate repausul
total la pat trebuie respectat, repaus ce împiedica apariția unor complicații prin
micșorarea solicitării inimii. Activitatea fizică se începe gradat după 3-4 zile de
la I.M.A. Aprecierea toleranței la efort se face prin electrocardiograma de efort
ce determină și ischemia rămasă după un I.M.A. Sunt recomandate în primele 2
săptămâni plimbările în timp de vreme bună. în funcție de toleranța față de acest
efort, doctorul recomandă felul activităților fizice ce pot fi efectuate.
Tratamentul cu beta-blocante (Atenolol, Metoprolol) trebuie respectat
zilnic pe o perioadă de 2 ani după infarct, chiar dacă bolnavul are senzația de
bine. De asemenea, administrarea zilnică a aspirinei pe o perioadă lungă (ani)
nu trebuie să sperie pe nimeni; este clar dovedit că folosirea pe termen lung a
acestora crește rata de supraviețuire prin prevenirea reinfarctărilor.
Bolnavul trebuie să respecte indicațiile medicului: să urmeze tratamentul
prescris, să stopeze fumatul, să adopte un regim mai mult vegetarian, în care
grăsimile de origine animală (saturate), să fie în cantități mici.

65
BIBLIOGRAFIE

1. Albu, Roxana Maria si colaboratorii, Anatomia si fiziologia

omului. Manual pentru scolile sanitare postliceale, Editura
Universul, Bucuresti, 2001
2. Chiru, F. Si colaboratorii, Ingrijirea omului bolnav si a omului
sanatos. Manual pentru scolile sanitare postliceale, Editura Cison,
Bucuresti, 2001
3. Chiru, F. si colaboratorii, Urgente medicale. Manual de sinteza
pentru asistentii medicali (vol. I), Editura RCR Print, Bucuresti,
2003
4. Gherasim, L., Progrese in cardiologie, Editura Infomedica,
Bucuresti, 2002
5. Ginghina, Carmen si colaboratorii, Indreptar de diagnostic si
tratament in IMA, Editura Infomedica, Bucuresti, 2002
6. Morariu, Letitia si colaboratorii, Bazele teoretice si practice ale
ingrijirii omului sanatos si bolnav. Nursing. Manual pentru scolile
Sanitare Postliceale, Editura Universul, Bucuresti, 2000
7. Scheidt, S., Cardiovascular Problems in Everyday Practice, in
Clinical electrocardiography, Switzerland, 1987

66