Managementul pancreatitei acute severe

I. Popescu (Chirurgia, 101 (3): 225-228)

Pancreatita acutã severã (PAS) este o afectiune frecventã, cu potential evolutiv imprevizibil si grav. De-a
lungul timpului, PAS a fãcut obiectul a numeroase publicatii si a generat multe controverse.

În numãrul de fatã, trei articole (1, 2, 3) abordeazã aspecte majore si actuale privind pancreatitele acute
severe: rolul reactiei inflamatorii sistemice în evolutia si prognosticul PAS (1), tratamentul chirurgical
bazat pe o singurã interventie cu drenaj si urmãrire clinicã a bolnavului (2) si, respectiv, evolutia
conceptualã a tratamentului chirurgical de-a lungul timpului (3).

În cele ce urmeazã vom încerca sã abordãm principalele puncte controversate în managementul PAS, pe
baza dateleor recente de literaturã si a experientei personale.

Incidenta pancreatitei acute, în general, este variabilã si aparent în crestere, în medie de 80 de cazuri la
100000 de locuitori, iar unele studii necroptice sugereazã cã boala este încã mult subdiagnosticatã (4).

Dacã în circa 80 % din cazuri îmbracã aspectul de pancreatitã edematoasã, caracterizatã printr-o
evolutie autolimitantã si fãrã complicatii, în 10 - 20% din cazuri se manifestã sub o formã severã,
caracterizatã morfopatologic de necrozã pancreaticã si peripancreaticã, iar clinic prin gravitatea evolutiei
si riscul înalt de complicatii, locale si sistemice (5, 6).

PAS este caracterizatã încã de la debut de sindromul rãspunsului inflamator sistemic (SIRS) care apare
consecutiv necrozelor pancreatice si peripancreatice initial sterile, fiind generat de mediatorii
proinflamatori (1). Evolutia SIRS si infectarea necrozelor pancreatice si peripancreatice conduce de cele
mai multe ori la instalarea disfunctiei multiorganice (MODS) si o ratã crescutã a mortalitãtii (1, 5).
Aceasta depãseste adesea 20% si poate atinge chiar 40-70%, mai ales în asociere cu suprainfectia
necrozelor (6).

S-a demonstrat cã, de cele mai multe ori, necroza este mai putin pancreaticã (sunt citate cazuri la care,
necroptic, pancreasul propriu-zis era indemn!) si mai mult peripancreaticã. Dintre extensiile
peripancreatice, cele mai frecvente sunt cele retrocolonice (atât pe dreapta cât si pe stânga), ce pot
ajunge pânã în pelvis, precum si cele de la nivelul rãdãcinii mezenterului, unde fie bombeazã, fie chiar se
deschid în cavitatea peritonealã inframezocolicã (2, 7).

Managementul pancreatitei acute severe (PAS) a suferit modificãri substantiale în ultimele decade si
presupune o abordare multidisciplinarã, o monitorizare atentã si un grad înalt de flexibilitate în
reevaluarea dinamicã a pacientului.

Cheia adoptãrii unei atitudini corecte este reprezentatã de monitorizarea clinicã si paraclinicã activã,
cele mai utile în acest sens fiind: scorurile Ranson si APACHE II, indexul tomografic Balthazar, dinamica
sericã a enzimelor pancreatice si a proteinei C reactive (8). Supozitia clinicã a aparitiei suprainfectiei
pancreatice trebuie rapid verificatã prin punctia aspirativã a necrozelor pancreatice, sub ghidaj CT sau
ecografic, aceasta devenind standardul actual în monitorizarea pacientilor cu PAS (9).
În acest context, o valoare deosebitã o are cuantificarea factorilor de risc, dintre care cei mai importanti
sunt: prezenta disfunctiei uni- sau pluri-organice (renale, respiratorii, cardiovasculare, hepatice, etc),
pleurezia sau infiltratele pulmonare, obezitatea (BMI>30Kg/mp), extensia majorã (peste 60%) a necrozei
pancreatice - decelatã CT cu contrast iv - scor APACHE II peste 8 la prezentare sau în dinamicã, proteina
C reactivã plasmatic peste 150 mg/L.

Identificarea acestor factori de risc impune internarea pacientului într-o sectie de terapie intensivã,
corectarea dezechilibrelor hidro-electrolitice, glicemice, oxigenoterapie, decompresie gastricã,
analgezie, nutritia parenteralã si mai ales enteralã - cu rol demonstrat în reducerea sindromului de
rãspuns inflamator sistemic (SIRS) si în refacerea integritãtii mucoaselor digestive (10). Tratamentul
intensiv complex instituit precoce a condus la reducerea substantialã a mortalitãtii în primele 2
sãptãmâni de boalã, dominate de SIRS si MODS, de obicei în contextul necrozelor sterile.

Existã studii care afirmã cã rezultatele au fost mai bune atunci când coordonarea managementului
multidisciplinar al acestor cazuri grave a fost preluat de medicii din serviciile de terapie intensivã (11).

Totusi, rata globalã a supravietuirii nu s-a ameliorat în aceeasi mãsurã, deoarece o proportie
semnificativã de pacienti continuã sã decedeze dupã sãptãmânile 2-3 de boalã, prin complicatiile septice
sistemice determinate de suprainfectia necrozelor.

Antibioterapia profilacticã precoce, utilizând agenti cu spectru larg de ultimã generatie, cu bunã
penetratie pancreaticã (Imipenem, quinolone), a condus la o diminuare netã a ratei de suprainfectie a
necrozelor, fãrã a se putea obiectiva, însã, un impact similar si asupra mortalitãtii (8). În pofida
antibioterapiei si coroborat cu severitatea pancreatitei, rata suprainfectiei necrozelor rãmâne
semnificativã. Suprainfectia necrozelor este principalul determinant al mortalitãtii în etapa evolutivã
tardivã a PAS, fiind astfel un parametru general acceptat al indicatiei operatorii (12).

Tratamentul chirurgical al PAS s-a modificat fundamental în ultimii ani, atât principial cât si tactic. Fatã
de atitudinea unei chirurgii precoce din trecut, actualmente este promovatã o abordare mult mai
conservatoare, dupã ce unele studii au demonstrat cã temporizarea cât mai îndelungatã a interventiei
chirurgicale la pacientii cu stare criticã si necroze sterile a condus la reducerea mortalitãtii (13). Pe de
altã parte, suprainfectia necrozelor este o indicatie chirurgicalã clarã. Decizia operatorie trebuie luatã
imediat ce a fost documentatã suprainfectia, continuarea tratamentului conservator conducând la un
sfârsit letal, practic în toate cazurile.

În ceea ce priveste rolul debridãrii chirurgicale în tratamentul necrozelor sterile, acesta este destul de
neclar. Controversele vizeazã atitudinea optimã în cazul pacientilor cu PAS si stare criticã, cu disfunctie
organicã în continuã agravare, si la care punctii aspirative repetate infirmã suprainfectia necrozelor.
Aceastã categorie de pacienti ridicã cele mai mari probleme din punct de vedere al atitudinii optime,
înregistrându-se rate ale mortalitãtii de peste 50%, indiferent de tipul atitudinii alese (14). Dintre acesti
pacienti, Beger (15) selecteazã un grup aparte, al pancreatitei acute severe precoce, caracterizat printr-o
evolutie rapid progresivã, disfunctie organicã multiplã severã si precoce precum si o ratã înaltã a
mortalitãtii în prima sãptãmânã de la debut, ratã ce poate depãsi 60-70%.
Atitudinea chirurgicalã în PAS este controversatã si din alte puncte de vedere. Acestea se referã la
indicatiile, momentul optim si respectiv tipul de chirurgie care trebuie practicat.

În ceea ce priveste indicatiile tratamentului chirurgical cele mai importante sunt:

1. documentarea suprainfectiei necrozelor pancreatice;

2. lipsa rãspunsului clinic la tratamentul intensiv dupã o perioadã mai lungã de 3 zile sau agravarea stãrii
generale în acest interval de timp;

3. semnele clinice de abdomen acut.

Un principiu larg acceptat în prezent îl reprezintã întârzierea cât mai mare a interventiei chirurgicale,
acolo unde conditiile o permit, dincolo de sãptãmâna a 2-a - a 3-a de boalã (8). Debridarea precoce a
necrozelor pancreatice (sterile) este asociatã frecvent cu rezultate nefavorabile. Acestea pot fi partial
explicate atât de severitatea mare a disfunctiilor organice la acesti pacienti, cât si de factori locali, ca
friabilitatea tisularã crescutã, delimitarea precarã a necrozelor, caracterul mai hemoragic al disectiei
datoritã inflamatiei locale precum si riscului ridicat de fistulã pancreaticã, cu agravarea consecutivã a
leziunilor peripancreatice. În plus, interventia chirurgicalã deschide poarta suprainfectiei secundare a
necrozelor.

Debridarea agresivã a necrozelor pancreatice si peripancreatice - necrozectomia - reprezintã standardul

terapeutic de aur în cazul documentãrii suprainfectiei. Acuratetea cu care se face necrozectomia este
esentialã pentru rezolvarea cazului. Manevra trebuie condusã cu precautie, fiind economicã cu
parenchimul glandular si evitând lezarea structurilor adiacente, mai ales vascularizatia aferentã
intestinului subtire si colonului. Lãsarea pe loc a unor arii necrotice poate fi responsabilã de persistenta
sau recidiva sepsisului. Reexplorarea chirurgicalã imediatã este obligatorie în cazul reaparitiei sepsisului.

Combinatia cea mai gravã de leziuni intraabdominale în cazul unei pancreatite acute necrotice este
reprezentatã de necrozele pancreatice si peripancreatice infectate, combinate cu peritonitã, prin
progresia intraperitonealã, spontanã sau postchirurgicalã a infectiei retroperitoneale si cu leziuni
viscerale (necroze sau dehiscente de intestin subtire sau colon), rezultate fie în urma trombozelor
vasculare determinate de boalã, fie în urma traumatismului chirurgical în cursul necrozectomiilor
extensive (7).

O astfel de combinatie este de cele mai multe ori letalã, deoarece caracterizeazã mai ales formele foarte
grave de boalã, cu componentã sistemicã severã, iar controlul local nu poate fi, de regulã, obtinut
(suturile pe intestinul dehiscent sunt sortite esecului).

La acestea se pot adãuga si leziuni vasculare, rezultat fie al agresiunii enzimatice, fie al agresiunii septice.
Atunci când sunt interesate vase importante (artera splenicã, artera gastro-duodenalã, etc.), bolnavul
trebuie reoperat, de urgentã (de cele mai multe ori în conditii dramatice, de soc 226 hemoragic), iar
hemostaza obtinutã prin ligaturã are putine sanse sã devinã permanentã, vasul fiind erodat în
continuare de acelasi proces. Aceasta obligã la alte reinterventii, cu sanse din ce în ce mai mici de
solutionare chirurgicalã. Leziunile vasculare sunt, mai degrabã, caracteristice pancreatitelor acute
postoperatorii (tipicã fiind eroziunea bontului de arterã gastro-duodenalã dupã
duodenopancreatectomia cefalicã atunci când se complicã cu pancreatita acutã necroticã). Indiferent de
contextul în care apar, ele sunt, însã, de o gravitate deosebitã si, adesea, cu sfârsit letal.

În ceea ce priveste managementul postnecrozectomie, persistã o serie de controverse.

Drenajul simplu cu urmãrirea bolnavului si reinterventie atunci când este cazul rãmâne preferat de unii
autori (2) deoarece evitã laparotomiile inutile si implicã un minimum de costuri si resurse umane. Din
pãcate însã, necesitatea de reinterventie este frecventã, putând ajunge pânã la 40% din cazuri (2),
datoritã dificultãtii eliminãrii complete a tuturor focarelor necrotice dupã o singurã interventie, precum
si evolutiei în pusee a pancreatitei acute, fiecare nou puseu adãugând alte focare de necrozã si
supuratie. De aceea, în literatura internationalã, drenajul simplu este din ce în ce mai putin recomandat
(16).

Astfel douã metode postnecrozectomie îsi disputã în prezent rolul principal:

1. Metoda "abdomenului închis", care presupune debridarea necrozelor urmatã de lavaj peritoneal
continuu al cavitãtii rezultate postnecrozectomie.

Tehnica a fost promovatã de Beger (17) si este cea mai recent intratã în arsenalul terapeutic, câstigând
din ce în ce mai mai mult teren în raport cu "abdomenul deschis". Postnecrozectomie se instituie lavajul
postoperator continuu al bursei omentale cu cantitãti mari de ser fiziologic (peste 20 l/zi). Aceasta
permite înlãturarea atraumaticã a secretiilor si a ariilor necrotice delimitate în dinamicã. Are avantajul
unei incidente mai reduse a complicatiilor locale (hemoragii, fistule digestive, eventratii, ileus)
comparativ cu cealaltã manierã postnecrozectomie, respectiv metoda cu "abdomen deschis". În cazul
recidivei sepsisului se impune relaparotomia cu eventuala conversie postnecrozectomie la tehnica cu
abdomen deschis. Desi aparent mai eficient, totusi acest procedeu nu prezintã superioritate certã în
termeni de supravietuire fatã de tehnica cu abdomen deschis (mortalitate de circa 20% pentru ambele
metode).

2. În cazul metodei "abdomenului deschis/semideschis", necrozectomia este asociatã cu mesajul

cavitãtii restante si laparostomie (supramezocolicã - marsupializarea bursei omentale), controlul local
fiind obtinut prin reinterventii programate. Astfel, se asigurã controlul seriat, dinamic al ariilor necrotice
prin reinterventii programate (24-72h). Mesajul realizeazã hemostaza si faciliteazã drenajul secretiilor
prin capilaritate; mesele pot fi schimbate si în sectia de terapie intensivã. Se evitã astfel necesitatea
laparotomiilor iterative cu diminuarea stresului parietal. Ca dezavantaje ar fi necesitatea unor timpi de
salã crescuti, cu stres aditional pentru pacient si sedere prelungitã în ATI. Mortalitatea comunicatã este
cuprinsã între 21-30% (8, 18).

În ultima vreme au apãrut tehnici noi, bazate pe tehnologiile moderne, care, acolo unde sunt aplicabile,
par a se însoti de rezultate favorabile: drenajul colectiilor peripancreatice cu cateter ghidat tomografic,
drenajul transoral peripancreatic endoscopic cu lavaj, necrozectomia laparoscopicã (3, 19).
Ultimele douã decenii au adus progrese majore atât în ceea ce priveste întelegerea patogeniei PAS cât si
a terapiilor medicale, intensive si chirurgicale, reflectate printr-o ameliorare a supravietuirii, atât globale
cât mai cu seamã în etapa initialã de evolutie a bolii. Impactul pozitiv în cresterea supravietuirii
pacientilor cu PAS este în principal datorat progreselor realizate în terapia intensivã si într-o mãsurã mai
micã ameliorãrii conduitei chirurgicale, domeniu în care progrese substantiale este improbabil sã mai
aparã. Atât morbiditatea, cât si mortalitatea PAS rãmân destul de ridicate. O diminuare consistentã a
acestora presupune dezvoltarea unor noi terapii, care, pe de o parte sã intercepteze specific
mecanismele de declansare si întretinere a dramei pancreatice si pe de altã parte sã realizeze un control
mai eficient al sepsisului. Desi prin prisma atitudinii terapeutice actuale mai conservatoare si a
dezvoltãrii metodelor minim invazive rolul chirurgiei tinde sã se diminueze, aceasta rãmâne una dintre
verigile terapeutice fundamentale în PAS.

Bibliografie

1. HOTINEANU, V.F., BALICA, I.M., BOGDAN, V.I. - Sepsisul în pancreatita acutã severã. Chirurgia (Bucur.),
2006, 101:245.

2. MARINCAS, M., BRÃTUCU, E., TOBA, MADALINA, CIRIMBEI, C., PAUN, LIGIA - Atitudinea chirurgicalã în
pancreatita acutã necroticohemoragicã. Chirurgia (Bucur.), 2006, 101:233.

3. MUNTEANU, M., PIRSCOVEANU, A.C., MUNTEANU, M.C., SAFTOIU, A., GUGILA, I. - Managementul
chirurgical al pancreatitei acute. 100 de ani de evolutie. Chirurgia (Bucur.), 2006, 101:225.

4. GO, V.L.W. - Etiology and epidemiology of pancreatitis în the United States. În: “Acute pancreatitis:
diagnosis and therapy“ sub redactia lui Bradley EL III. Raven Press ( New York) 1994, pag. 235-239.

5. MITCHELL, R.M.S., BYRNE, M.F., BAILLIE, J. - Pancreatitis. Lancet, 2003, 361:1447.

6. BÜCHLER, M.W., GLOOR, B., MÜLLER, C.A., FRIESS, H., SEILER, C.A., UHL, W. - Acute necrotizing
pancreatitis: Treatment strategy according to the status of infection. Ann. Surg., 2000, 232:619.

7. POPESCU, I., GEORGESCU, S., MAHER, AL - Supuratii pancreatice si peripancreatice. Ed. Medicalã
(Bucuresti), 1990.

8. UHL, W., WARSHAW, A., IMRIE, C. et al. - IAP Guidelines for the surgical management of acute
pancreatitis. Pancreatol., 2002, 2:565.

9. BANKS, P.A., GERZOF, S.G., LANGEVIN, R.E., SILVERMAN, S.G., SICA, G.T., HUGHES, M.D. - CT-guided
aspiration of suspected pancreatic infection: bacteriology and 227 clinical outcome. Int. J. Pancreatol.,
1995, 18:265.

10. GUPTA, R., PATEL, K., CALDER, P.C., YAQOOB, P., PRIMROSEA, R.N., JOHNSONA, C.D., POWELL, J.,
MURCHISON, J.T., SEARON, K., ROSS, J., SIRIWARDENA, J. - A randomized clinical trial to assess the effect
of total enteral and total parenteral nutritional support on metabolic, inflammatory and oxidative
markers în the patients with predicted severe acute pancreatitis. Pancreatol., 2003, 3:406.

11. PRONOVOST, P.J., AUGUS, D.C., DORMAN, T., ROBINSON, K.A., DREMSIZOV, T.T., YOUNG, T.L. -
Physician staffing patterns and clinical outcomes în critically ill patients: a systematic review. JAMA,
2002, 288:2151.

12. LUMSDEN, A., BRADLEY, III EL. - Secondary pancreatic infections. Surg. Gynecol. Obstet., 1990,
170:459.

13. HARTWIG, W., MAKSAN, S.M., FOITZIK, T., SCHMIDT, J., HERFARTH, C., KLAR, E. - Reduction in
mortality with delayed surgical therapy of evere pancreatitis. J. Gastrointest. Surg., 2002, 6:481.

14. RAU, B., PRALLE, U., UHL, W., SCHOENBERG, M.H., BEGER, H.G. - Management of sterile necrosis în
instances of severe acute pancreatitis. J. Am. Coll. Surg., 1995, 181:279.

15. ISENMANN, R., RAU, B., BEGER, H.G. - Early severe acute pancreatitis: characteristics of a new
subgroup. Pancreas, 2001, 22:274.

16. SARR, M.G., NAGORNEY, D.M., MUCHA, P.J., FARNELL, M.B., JOHNSON, C.D. - Acute necrotizing
pancreatitis: Management by planned, staged pancreatic necrosectomy/ debridement and delayed
primary wound closure over drains. Br. J. Surg., 1991, 78:576.

17. BEGER, H.G., BÜCHLER, M., BITTNER, R., BLOCK, S., NEVALAINEN, T., ROSCHER, R. - Necrosectomy
and postoperative local lavage in necrotizing pancreatitis. Br. J. Surg., 1988, 75:207.

18. BRADLEY, E.L. - Management of infected pancreatic necrosis by open drainage. Ann Surg., 1987,
206:542.

19. CARTER, C.R., MCKAY, C.J., IMRIE, C.W. - Percutaneous necrosectomy and sinus tract endoscopy in
the management of infected pancreatic necrosis: an initial experience. Ann Surg., 2000, 232:175. 228