Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Introducere
Material si Metodã
Noi am optat pentru alternativa efectuãrii interventei endoscopice imediat înaintea colecistectomiei
laparoscopice, sub aceeasi anestezie generalã. Alegerea acestei succesiuni fost motivatã de mai multe
considerente:
· Posibilitatea ca în caz de esec al procedurii endoscopice sã se intervinã clasic sub aceeasi anestezie
generalã.
· Efectuarea E.R.C.P. sub anestezie generalã, cu un confort endoscopic net superior fatã de varianta
sedãrii vigile.
· Expunerea pacientului la doze de anestezic mult mai mici comparativ cu situatia interventiilor seriate.
· Dispare riscul deplasãrii clipurilor de pe bontul cistic, în cursul efectuãrii colangiografiei endoscopice
retrograde.
Pentru aceastã secventã terapeuticã au fost selectati pacientii la care litiaza coledocianã era bãnuitã pe
criterii clinice, echografice si biochimice sau era diagnosticatã preoperator echografic si/sau tomografic.
Din tabelul 2, se observã cã la pacientii operati, în special testele de colestazã sunt modificate (6, 7) într-
un procent ridicat de cazuri, reprezentând un element orientativ important în diagnosticul litiazei CBP.
Cu toate acestea, diagnosticul pozitiv al acestei afectiuni se sprijinã în mod hotãrâtor pe datele furnizate
de echografie (8, 9) si tomografia computerizatã (10).
Ultrasonografia a precizat litiaza CBP la patru din nouã pacienti, în timp ce tomografia computerizatã a
diagnosticat la doi bolnavi calculii în coledocul distal "scãpati" diagnosticului echografic (tabel 3).
Din tabelul 4 se observã cã la cazurile fãrã evidentã imagisticã, suspiciunea de litiazã a CBP s-a bazat pe
asocierea anumitor criterii sugestive: icter (hiperbilirubinemie) + ALT, AST crescute + fosfatazã alcalinã
crescutã.
· Interval liber de cel putin 72 ore de la ultima investigatie radiologicã cu bariu (tranzit sau irigografie)
(11).
· Asigurarea unei hidratãri corespunzãtoare a pacientului - la nevoie, mai ales pentru cei vârstnici, 1.000
ml ser glucozat în dimineata interventiei.
Etapele procedurii
· Sonda de intubatie este bine fixatã pentru a nu se deplasa în cursul manevrelor efectuate de
endoscopist.
· Duodenoscopul este trecut prin cavitatea bucalã în esofag, ghidat de deget sau de laringoscop.
· Endoscopul este avansat progresiv de-a lungul micii curburi a stomacului, transpiloric pânã in duoden,
conform procedurii standard [14].
· Canularea selectivã a cãii biliare principale este de multe ori momentul cel mai dificil, fiind necesarã
asigurarea unei diversitãti corespunzãtoare a accesoriilor specifice acestui scop (canule, papilotoame,
fir-ghid).
TrimiteTrimite
Figura 1
TrimiteTrimite
Figura 2
TrimiteTrimite
Figura 3
TrimiteTrimite
Figura 4
Rezultate
1. Timpul endoscopic
Administrarea de butilscopolaminã câte o fiolã i.v. la intervale de 15-20 minute pe parcursul procedurii
are dublu avantaj:
În acest fel, distensia gazoasã gastricã si intestinalã sunt reduse si nu vor constitui un obstacol major în
efectuarea colecistectomiei laparoscopice.
Un aspect interesant, si credem noi deosebit de important, este alegerea drogurilor anestezice. Am
constatat cã Fentanylul produce un spasm oddian persistent si intens, cauzã frecventã de esec al
canulãrii papilei (fig 1), în absenta unei patologii locale care sã facã dificilã aceastã manevrã (papilo-
odditã, calcul inclavat, etc). De aceea, de comun acord cu anestezistii, am preferat Propofolul sau
drogurile volatile (Sevoflurane, Isoflurane). Cu aceste combinatii si excluzând Fentanylul, rata de succes
a canulãrilor selective reusite a crescut aproape spectaculos.
Obtinerea unei colangiografii de calitate a permis confirmarea litiazei C.B.P (fig. 2, fig. 3) sau dimpotrivã,
infirmarea acesteia si încheierea procedurii endoscopice.
În situatia decelãrii de calculi în C.B.P., a urmat papilosfincterotomia progresivã (fig. 4) sub controlul
hemostazei. Extragerea cu sonda Dormia a calculilor din hepatocoledoc (fig. 5) s-a încheiat cu o
colangiografie de control a vacuitãtii cãii biliare principale (fig. 6, fig, 7), si lavajul acesteia cu ser
fiziologic (fig. 8).
Trimite
Figura 5
TrimiteTrimite
Figura 6
Trimite
Figura 7
TrimiteTrimite
Figura 8
2. Colecistectomia laparoscopicã
Pacientul este reasezat în decubit dorsal, în pozitia clasicã pentru colecistectomie laparoscopicã. O
sondã nazo-gastricã introdusã în aceastã etapã, permite evacuarea aerului din stomac, cât si din duoden
si jejun, ca urmare a miscãrilor antiperistaltice.
Urmeazã introducerea acului Verres prin punctie ombilicalã si insuflatie obisnuitã cu CO 2, la presiunea
de 12 mm Hg. Introducerea trocarului optic si a celorlalte trocare decurge în maniera clasicã, cu atentie
la riscul legat de distensia aericã a lumenului digestiv, inerentã dupã procedeul endoscopic.
Cu toate acestea, colecistectomia laparoscopicã a decurs fãrã dificultãti majore, fãrã sã se înregistreze
incidente sau accidente datorate distensiei gazoase a tractului digestiv.
· Mobilizare precoce;
Discutii
1. Papilosfincterotomia largã previne hiperpresiunea postoperatorie din calea biliarã principalã. Astfel,
diametrul "limitã" al ductului cistic (4-5 mm) a permis aplicarea în sigurantã a clipurilor, fãrã riscul ca
acestea sã derapeze în zilele urmãtoare.
2. Colecistectomia laparoscopicã a fost efectuatã în conditii tehnice bune, chiar dacã amploarea
procesului patologic vezicular sau leziunile asociate au fost semnificative. În douã cazuri, pentru
expunerea corectã, s-a folosit o pensã introdusã printr-un trocar suplimentar de 5 mm în hipocondrul
drept.
3. Durata totalã a interventiei a fost usor mai mare decât media înregistratã în cazul colecistectomiilor
laparoscopice.
5. Durata spitalizãrii postoperatorii (4,8 zile), a fost mai mare decât în cazul colecistectomiei
laparoscopice obisnuite (3,5 zile).
6. Externarea la 6 zile postoperator a fost determinatã de aparitia unei reactii pancreatice postoperatorii
(de regulã biochimicã).
7. Tehnica "Rendez- Vous" în maniera propusã de noi s-a dovedit eficientã, reproductibilã, lipsitã de
riscuri majore.
Concluzii
· E.R.C.P. efectuatã ca prim timp înaintea colecistectomiei laparoscopice, sub aceeasi anestezie generalã,
în cazurile cu litiazã mixtã colecisto-coledocianã, prezintã certe avantaje pentru pacient.
· Explorarea si rezolvarea prin chirurgie clasicã a litiazei C.B.P. a devenit o exceptie, rezervatã:
Bibliografie
1. TRONDSEN, E., EDWIN, B., REIERTSEN, O., FOEROEN, A.E., FOGERTUM, H.S., ROSSELAND, A. -
Prediction of common bile duct stones prior to cholecystectomy: A prospective validation of a
discriminant analysis function. Arch Surg,1998, 133:162.
2. NEUHAUS, H., FEUSSNER, H., UNGEHEUER, A., HOFFMANN, W., SIEWERT, J.R, CLASSEN, M. -
Prospective evaluation of the use of endoscopic retrograde cholangiography prior to laparoscopic
cholecystectomy. Endoscopy 1992, 24:745.
3. DUCA, S., IANCU, C., BÃLÃ, O., GRAUR, F., AL- HAJJAR, N., ÎNDOITU, G., GHIDRAS, I., TANTÃU, M. -
Tratamentul mini-invaziv al litiazei cãii biliare principale, Chirurgia (Bucur.) 2000, 94:163.
4. TURCU, F. - Abordul miniinvaziv al litiazei de cale biliara principala. Chirurgia (Bucur.) 1997, 92:145.
5. MEYER, C., LE, J.V., ROHR, S., THIRY, L.C., BOURTOUL, C.,, DUCLOS, B., REIMUND, J.M., BAUMANN, R. -
Management of common bile duct stones by laparoscopic cholecystectomy and endoscopic
sphincterotomy: pre-, per-, or postoperative sphincterotomy? Dig. Surg., 1999, 16:26.
8. BASSO, N., PIZZUTO, G., SURGO, D., MATERIA, A., SILECCHIA, G., FANTINI, A., FIOCCA, F., TRENTINO, P.
- Laparoscopic cholecystectomy and intraoperative endoscopic sphincterotomy in the treatment of
cholecysto-choledocholithiasis. Gastrointest Endosc., 1999, 50:532.
9. BARACCHI, F., ROSSO, E., MORINO, M. - Combined endoscopic-laparoscopic technique in patients with
gallbladder and bile duct stones. In Postgraduate Course II - Complicated gallbladder and common bile
duct disease. 9th International Congress of EAES; 2001.
10. ARREGUI, M., DAVIS, C., ARKUSH, A., NAGAM, R.F.L. - Laparoscopic cholecystectomy combined with
endoscopic sphincterotomy and stone extraction or laparoscopic choledochoscopy and electrohydraulic
lithotripsy for management of cholelithiasis with choledocholithiasis. Surg. Endosc., 1992, 26:10.
12. TRAVERSO, LW., KOZAREK, RA., BALL, TJ., BRANDABUR, J.J., HUNTER, J.A., JOJJY, P.C., PATTERSON,
D.J., RYAN, J.A., THIRLBY R.C., WECHTER, D.G. - Endoscopic retrograde cholangiopancreatography after
laparoscopic cholecystectomy. Am. J. Surg., 1993, 165:581.
13. KALIMI, R., COSGROVE, J.M., STARK, B., GECELTER, G.R. - Combined intraoperative laparoscopic
cholecystectomy and endoscopic retrograde choloangio-pencratography. Surg. Endosc., 2000, 14:232.
14. IODICE, G., GIARDIELLO, C., FRANCICA, G., SARRANTONIO, G., ANGELONE, G., CRISTIANO, S., FINELLI,
R., TRAMONTANO, G. - Single-step treatment of gallbladder and bile duct stones: a combined
endoscopic-laparoscopic technique. Gastrointest Endosc., 2001, 53:336.
15. CUSCHIERI, A., LEZOCHE, E., MORINO, M., CROCE, E., LACY, A., TOOULI, J. - Multicenter prospective
randomized trial comparing two-stage vs. single stage management of patients with gallstone disease
and ductal calculi. Surg. Endosc., 1999, 13:952.