SINDROM NEFRITIC

ANATOMIC COMPARTMENTS:
-Glomerulus
-Tubules
-Blood vessels
-Interstitium
-Collecting system (Callices & Pelvis)

COMPONENTS OF GLOMERULUS:
-Capillary basement membrane
-Mesangium
-Bowman capsule
-Cells:
-Endothelial
-Epithelial
-Mesangial

KIDNEY FUNCTIONS:
-Excretion metabolic waste/drugs.
-Water/fluid balance.
-Electrolyte balance.
-Acid-base balance.
-Blood pressure.
-Erythropoietin secretion.

KIDNEY DISORDERS – CLINICAL:

A Asymptomatic hematuria/proteinuria
N Nephrotic syndrome
N Nephritic syndrome
U Urolithiasis
R Rapidly progressive glomerulonephritis
I Interstitial and tubular diseases
C Chronic renal disease

GLOMERULAR DISEASES:
-Asymptomatic hematuria/proteinuria
-Nephrotic syndrome
-Nephritic syndrome
-Rapidly progressive glomerulonephritis
-Chronic GN

DIAGNOSTICUL POZITIV AL GLOMERULOPATIILOR

Glomerulopatii clinice majore
- sindromul nefritic acut,
- glomerulonefrita rapid progresivă (GNRP),
- glomerulonefrita cronică,
- sindromul nefrotic şi
- anomaliile asimptomatice ale sedimentului urinar (hematurie, proteinurie)
Nephrotic syndrome:
- Massive proteinuria
- Hypoalbuminemia
- Edema
- Hyperlipidemia/-uria

Nephritic syndrome:
- Hematuria
- Oliguria
- Azotemia
- Hypertension

DEFINITIE:
Sindromul nefritic acut este expresia clinică a inflamaţiei glomerulare acute, în forma sa cea mai gravă .
Debutul brusc (zile-săptămâni), frecvent cu insuficienţă renală acută şi oligurie (< 400 ml urină/zi)
Clinico-biologic : proteinurie, hematurie, edeme, HTA.
Afectarea renala este bilaterala si simetrica .

CLASIFICARE
I. GN acute - difuze: - poststreptococice,
- infectioase nestrept.,
- virale
- toxic-alergice.
- focale si segmentare
II. GN subacute
III. GN cronice: - primitive
- secundare

ETIOLOGIE:
GN pot fi: - boli primare
- boli secundare
- boli ereditare- sdr. Alport

Markeri serologici :
- nivelul C3 seric,
- titrul anticorpilor anti-MBG şi
- anticorpii citoplasmici antineutrofilici (ANCA).

GN SECUNDARE
1)Factori infectiosi:
a) streptococul beta-hemolitic, cel mai frecvent grup A, tipurile nefritigene, cu rol cert in GNADPS;
b) alte bacterii: - Staphylococcus aureus, epidermidis
- Pneumococ
- sifilis, leptospiroza
- Salmonella typhi
- bacterii implicate in meningite, abcese viscerale.
c) virusuri: - virusul hepatic B
- virusul gripal, adenovirusuri
- virusul Ebstein-Barr, virusul citomegalic
- virusul rujeolic, virusul urlian
 - virusul Echo, virusul Cocsackie
d) rickettsii: Rickettsia prowazekii;
e) paraziti: - Plasmodium malariae (malarie);
-Toxoplasma gondii (Toxoplasmoza);
- filaria, schistosoma.

2) Intoxicatii cu: metale grele, insecticide, fungicide, penicilamina, saruri de aur, anticoagulante, citostatice, antibiotice.
Stari de hipersensibilizare, alergie: vaccinoterapie, seroterapie.

3) Boli metabolice: - diabet zaharat;

- amiloidoza.

4) Boli de sistem: - LES;

- PAN;
- PR
- sclerodermie;
- dermatomiozita.

5) Neoplazii: - neoplasm pulmonar, de san, de colon;

- limfoame.

6) Boli cardiovasculare: - tromboza venelor renale;

- pericardita constrictiva;
- ICC;
- boli congenitale cardiace.

7) Boli genetice (frecvent asociate cu determinari extrarenale): sindrom Alport; sindrom Fanconi; sindrom nefrotic
congenital.
8) Graviditatea, mai ales in sarcina patologica.
9) Alte cauze: - stenoza de artera renala;
- jejunoileita;
- mixedem.

PATOGENIA GN
I. mecanisme imunologice
a. prin anticorpi anti-MBG, reactie de hipersensibilitate de tip II; depozite liniare, continue de IgG
b. prin complexe imune circulante, reactie de hipersensibilitate tip III; depozite granulare, discontinue de Ig
- complexele imune circulante sunt preformate in circulatie apoi retinute in glomeruli (GNAD poststreptococica, GN
cronice, GN din LED, crioglobulinemii);
- complexele imune se formeaza "in situ" (adica in glomeruli), antigenele exogene fiind "plantate" in mezangiu (n GN din
purpura reumatoida, GN cu IgA).

II. mecanisme neimunologice, incomplet cunoscute.

Mecanisme imunologice intermediare, pot interveni succesiv sau simultan, in ambele tipuri de reactii imune:
1) activarea complementului seric; eliberarea de subst. biologic active care au actiune:
- proinflamatorie cu cresterea permeabilitatii glomerulare (anafilatoxine, factorul XII);
- de stimulare a fagocitozei;
- de liza celulara si declansarea fenomenelor de coagulare;
- de solubilizare a complexelor imune pe care le fixeaza. Formarea complexului C5b2a = MAC (membrane attack
complex)
2) activarea PMN si limfocitelor;
3) activarea trombocitelor;
4) eliberarea de amine vasoactive, kinine;
5) fenomenul de coagulare intraglomerulara.

MORFOPATOLOGIE
-exudatia : extravazarea proteine (mai ales a fibrinei) si leucocite

- proliferarea: celulelor mezangiale, endoteliale si/sau epiteliale cu hipercelularitate glomerulara;

- proliferare endocapilara= cel. mezangiale si endoteliale;
- proliferare extracapilara= celule capsulare - parietale;

- necroza fibrinoida - alterare grava, ireversibila a capilarelor glomerulare; ansele capilare necrozate se trombozeaza
frecvent.
- depunerea de substante (imunoglobuline, CI, fibrina, fibrinogen, amiloid, glicoproteine), depozitele pot fi:
intramembranare, extramembranare (subepiteliale), endo-membranare (subendoteliale), dar si in mezangiu, cel
endoteliale.

-leziunile membranei bazale : - ingrosarea uniforma/neregulata; clivarea; ruperea acesteia.

-hialinoza glomerulului =depunerea de material hialin in diverse structuri glomerulare.

- fibroza si scleroza =forme variate de proliferare conjunctiva.

GLOMERULONEFRITA ACUTA POSTSTREPTOCOCICĂ (GNAPS)

Apare în medie după 10 zile de la o faringită sau la 2 săptămâni de la o infecţie cutanată (impetigo) cu o tulpină
nefritigenă din grupul A al streptococului β-hemolitic (tipurile M l, 2,4,12,18,25,49,55,57 si 60).
Este prototipul GN postinfecţioase

PATOGENIE:
1.Ag streptococici circulanti - au rol de “antigen plantat” si induc formarea in situ de complexe imune, care activeaza
complementul.
2.Autoimunitatea- Streptococii elibereaza neuroaminidaza -> desializeaza IgG -> molecule cationice de IgG fixate pe
glomeruli prin interactiuni de sarcina electrica -> genereaza raspuns anti IgG -> depozite anti IgG fixate la IgG atasate
anterior.
3.Reactie încrucisata – Ac fata de Ag streptococici reactioneaza încrucisat cu Ag glomerulari
4.Depunerea de CIC, dovedita de titrul crescut al CIC în ser (totusi, exista tot mai multe dovezi pentru formarea in situ a
reactiei Ag-Ac).
5.Imunitatea celulara - demonstrata de infiltratul limfocitar cu Ly CD4+ si monocite în interstitiu în fazele precoce.

MANIFESTARI CLINICE
Triada diagnostică cuprinde:
1. sindromul urinar- hematurie macro- scopică (urina roşie sau „fumurie"),
- Hematuria(dysmorphic+ casts)
- Proteinuria- 1,5-3,5 g/d
- Oliguria (GFR , Cr , BUN )
2. sindromul edematos- edeme renale
3. sindromul cardio-vascular – HTA cu valori moderate sistolo-diastolice.

EXPLORĂRI PARACLINICE
Examen de urină:
-produşi de degradare ai fibrinei şi fibrinopeptide apar în urină doar în faza iniţiala a bolii
-proteinuria – neselectiva, 0,5 – 3 g/24 ore, functie de severitatea si natura leziunilor
-sindrom nefrotic – rar 5%
-hematuria – micro sau macroscopica; originea glomerulara este atestata de prezenta de hematii dismorfice, alterate, si
de cilindrii hematici
-densitatea urinară este normala; nu permite diferentierea decât de necroza tubulară acută, nu şi de acutizările GNC.
-natriureza si calciuria sunt scazute

Examenul sângelui:
-ureea – rel. crescuta < 100 mg/dl-cresteri mai mari în formele anurice > 24 ore sau febrile
-creatinina normala sau moderat crescuta ; (88-177nmol/l sau 1-2 mg/dl).
-endotelina si factorul natriuretic atrial crescute în faza initiala
-anemie moderata normocroma, normocitara, secundara hemodilutiei
-reactanti de faza acuta – VSH (80 – 100 mm/h); Proteina C reactiva (crestere precoce, marker sensibil pentru infectia
streptococica); ceruloplasmina, fibrinogen si a1 antitripsina crescute

Teste serologice – confirma infectia streptococica recentă prin prezenţa Ac împotriva Ag streptococice(≥90%):
- ASLO > 400u Todd, titrul maxim în 3 – 5 săptămâni de la infecţie; persistă crescut pâna la 3 luni de la episodul infecţios.
- Ac antiendostreptozina crescuţi pe o perioadă > de 12 luni ; ), anti-nicotinil adenin dinucleo-tidaza (ANAD-ază), sau
anti-hialuronidaza (AH-aza), anti-dezoxiribonucleaza B (anti-ADN-aza B), antistreptokinaza (ASK-aza ).
- Ac anti proteine M - specificitate de tip, dau imunitate specifica; detectaţi la 4 saptamâni dupa infectie, persista ani de
zile.

În faza activa a bolii activitatea C seric si fractiunile C3 şi CH50 sunt scăzute si sunt markeri biologici importanti.
Persistenţa hipocomplementemiei peste 8 săptămâni este neobişnuită şi impune cercetarea unui focar infecţios latent
sau reconsiderarea diagnosticului (de regula GNRP)

- Hipergamaglobulinemie 75- 80%

- Cresterea crioglobuline, FR (30-40%)Ac anticolagen IV si CIC- 75%

Examene microbiologice – atestarea infectiei streptococice prin prelevari faringiene si cutanate.

Punctie biopsie renala (PBR)- indicaţii :

- complement seric normal în faza acuta
- complement seric scazut la debut care ramâne scazut dupa 2 luni (nefrita lupica sau membranoproliferativa ? )
- persistenta HTA si proteinurie > 3 g/zi dupa 3 – 4 saptamâni

Prin microscopie imunofluorescentă - depozite granulare difuze ale IgG şi C3 ( aspect de „cer înstelat“).
Depunerea extensivă a depozitelor de imunoglobuline în peretele capilarelor glomerulare („aspect de
ghirlandă")= prognostic mai rezervat.

DIAGNOSTICUL POZITIV
Diagnosticul pozitiv se pune pe:
I. criterii clinico-biologice:
1. absenta unei nefropatii APP
2. antecedente recente de infectie streptococica
 3. debut acut cu sindrom nefritic acut
4. ASLO crescut; Complement seric scazut
5. Scaderea RFG
6. Absenta unei boli generale

II. Criterii histopatologice:

1. proliferare endoteliala si mezangiala difuza
2. polinucleare in lumenul capilar si mezangiale
3. prezenta de humps-uri.

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
1. GNDAc nestreptococica: absenta APP si stigmate de infectie streptococica, prezenta unei alte infectii, vaccinare sau
seroterapie în antecedentele recente.
2. Pielonefrita acuta: stare toxico-septica, leucociturie cu cilindrii leucocitari; absenta hematuriei, HTA, edemelor;
uroculturi pozitive
3. Necroza tubulară acută: antecedente de hipovolemie prelungită, densitate urinară scăzută, absenţa edemelor,
hematuriei, HTA
4. Nefropatia tubulonterstitială acută: APP semnificative (ingestie de medicamente,etc), densitate urinară scăzută,
absenţa edemelor, hematuriei, HTA
5. GNC acutizată: acutizarea se produce intrainfecţios; PBR
diminuarea rinichilor, valori crescute ale retenţiei azotate, exagerat de mari în comparaţie cu debutul recent.
6. GNA din boli generale: LES, vasculite sistemice, purpura Henoch-Schonlein

EVOLUŢIE
Evoluţia GNADPS este variabilă, descriindu-se 3 căi evolutive:
1) Vindecarea completă - 80-90% ; criterii:
a. clinic - absenta sindroamelor din GNA
b. morfologic - disparitia leziunilor histologice dupa un an.
c. biologic - normalizarea sindromului urinar
d. functional - Clearance creatinina normal.

2) Remisiune partiala- Vindecarea “cu defecte” (9%): hematurii reziduale, proteinurii reziduale, tulburări de
concentrare, cilindrurie (după 1- 6 ani).

3) Cronic evolutiva spre GN cronică- IRC (1%)

Exitusul poate surveni EXTREM DE RAR in faza iniţială prin:

- IRA
- EPA
- edem sau hemoragie cerebrală
- infecţie intercurentă.

COMPLICATII
1. IRA - complicaţie gravă
2. Insuficienţa cardiacă
3. EPA
4. Hemoragia cerebrală (mai des la varstnici)
5. Eclampsia
6. Infecţii: pneumonii, bronhopneumonii, septicemii, infecţii urinare, cutanate
TRATAMENT
I. Tratamentul profilactic cuprinde:
Profilaxia bolii prin:
-tratarea precoce şi corectarea infecţiilor streptococice cu: Penicilina G timp de 10-14 zile, claritromicina 1g/zi sau
eritromicina 2g/zi.
-asanarea chirurgicala sub protectie de antibiotice a infecţiilor de focarP
Profilaxia recăderilor

Spitalizarea este obligatorie in :

- anasarca, EPA, pneumonie
- oligo-anurie
- HTA mare , encefalopatie
- uree sanguina > 50 mg%, Cl creatinina < 60 ml/min.
Repausul la pat / - Regimul hiposodat si/sau hipoproteic.
Tratamentul etiologic al GNAPS :Penicilina G 400.000 - 600.000 U /4 ore, 10-14 zile; reactii alergice - Macrolide.
Asanarea chirurgicală a focarelor de infecţie . Amigdalectomia şi profilaxia cu preparate retard de penicilină - rezultate
???
Tratamentul patogenic :heparina cu actiune antiinflamatoare, anticoagulanta, anticomplementara ?! ; heparina
sodică 10.000 UI la 4-6 h; heparina fractionata /12 h s.c.
Persistenta proteinuriei la 3- 4 luni de la debutul GN (+/- SN), corticoizi asociati cu imunosupresoare, numai la pacientii
cu GN crescentica.

CIRCUMSTANŢE DE DESCOPERIRE ALE UNUI SINDROM NEFRITIC

1.Examenul sistematic poate evidenţia proteinurie şi hematurie microscopică la examenul de urină şi HTA, prin
măsurarea PA;
2.Prezenţa unui semn frapant, cum sunt edemele, hematuria macroscopică;
3.Existenţa unei situaţii critice, date de oligurie, anurie, insuficienţă cardiacă, encefalopatia hipertensivă;
4.Prezenţa unor manifestări care atestă existenţa unei IRC, situaţie regretabilă, tardivă, de descoperire a bolii;
5.Cercetarea unei atingeri glomerulare în cadrul unor boli generale sau metabolice: diabet zaharat, amiloidoza, LED.