Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
TUBULO-INTERSTIŢIALE
Definiţie - Clasificare
Nefropatiile interstiţiale sunt afecţiuni renale plurietiologice, acute sau cronice, caracterizate histopatologic prin
afectarea dominantă a interstiţiului renal şi a tubilor, leziunile glomerulare şi vasculare fiind de importanţă minoră.
Criteriul etiologic
NTI infecţioase (microbiene):
- nespecifice
- specifice
NTI amicrobiene
Criteriul topografic
-NTI unilaterale
-NTI bilaterale
Criteriul evolutiv
-NTI acute
-NTI cronice
Criteriul etiopatogenic
-NTI de cauză urologică
-NTI de cauză medicală
-NTI cu etiologia necunoscută
Patogenie:
-Majoritatea NTI sunt determinate de factori infecţioşi sau toxici, ce acţionează direct asupra interstiţiului şi tubilor.
-Germenii implicaţi acţionează fie direct asupra structurilor renale, fie prin intermediul exotoxinelor pe care le
eliberează în circulaţie.
-Medicamentele şi substanţele toxice acţionează, de asemenea, asupra unei anumite zone din rinichi, deci au un tropism
special.
-Implicarea mecanismelor imune în geneza NTI este numai parţial demonstrată:
- producerea de NTI prin modele experimentale pe animale
- infiltrat inflamator (limfocite, plasmocite);
- transformarea frecventă a formelor acute în cronice;
Fiziopatologie:
Particularităţi anatomo-funcţionale favorizante din medulara:
- Fluxul sanguin ridicat;
- Capacitatea nefrocitelor de a decupla legăturile proteice;
- Substanţele care în mod normal nu sunt toxice la pH = 6,8-7,4 pot deveni foarte toxice;
- Fagocitoza este diminuată în condiţiile creşterii osmolarităţii.
- Concentraţia ridicată a amoniacului din interstiţiul renal inhibă activarea complementului.
Consecinţele funcţionale ale afectării structurilor medulare (ansa Henle, vasa recta, celulele interstiţiale şi tubii
colectori) sunt:
- Scăderea capacităţii de concentrare a urinii.
- Scăderea capacităţii renale de conservare a sodiului.
- Acidoza renală.
- Reducerea excreţiei renale a potasiului.
Anatomie patologică:
Macroscopic:
- NTIA- R de dimens crescute, suprafata regulata, uni/bilateral
- NTIC- rinichii de dimensiuni reduse inegali ca talie şi greutate ; suprafaţa neregulată, cu cicatrici profunde
Microscopic:
- predominanţa leziunilor în interstiţiul renal, evidente îndeosebi în zona corticală;
- alternanţa zonelor inflamatorii cu arii de parenchim sănătos;
- Infiltrat cu PMN, monocite- NTIA, PNA
- infiltrat limfo-plasmocitar- NTIC, PNC
=papila renală este afectată în unele forme etiologice de NTI (analgetice, diabet zaharat, obstrucţia tractului urinar,
siclemie, etc.), mergând până la necroză papilară;
=examenul în IF poate furniza aspecte variabile:
- prezenţa de anticorpi anti-MBT;
- prezenţa de complexe imune (Ig şi C) de-a lungul MBT şi în interstiţiul renal;
Simptomatologie:
Examenul clinic :
Anamneza :
- infecţii generale (septicemii, stari toxico-septice actuale sau in APP - NTIC) sau locale, de vecinătate;
- afecţiuni inflamatorii în micul bazin (mai ales la femei);
- tulburări digestive (constipaţie, dispepsii intestinale, enterocolite, megadolicocolon);
- tulburări endocrino-metabolice;
- consumul exagerat de medicamente (antinevralgice, sulfamide, antibiotice, etc.).
Examenul fizic :
- tegumente palide, uneori hiperpigmentate;
- mucoase palide şi uscate;
- strat celular subcutanat diminuat;
- tensiunea arterială este normală sau crescută la 18-80% din cazuri(NTIC)
- TA scazuta- soc toxico-septic - PNA
- examenul local nefro-urinar poate constata: manevra Giordano+, ptoză renală uni sau bilaterală, puncte
costomusculare şi costovertebrale dureroase şi, uneori, prezenţa globului vezical;
- tactul rectal şi tactul vaginal obligatoriu- focare infectioase de vecinatate
Investigaţiile paraclinice:
Examenul de urină :
- Cantitatea de urină din 24 ore este variabilă în raport cu stadiul bolii;
- Densitatea urinară, valabilă în urina din 24 ore, este scăzută;
- Culoarea urinii este palidă, îmbrăcând adeseori aspect hidruric;
- Proteinuria este, în general, discretă până la moderată (0,5-1,5 g/24 h);
- Sedimentul: leucociturie, cilindri leucocitari, “glitter cells”, ± hematurie.
Examenele imagistice:
Examenele radiologice:
- Radiografia renală simplă evidenţiază:
- rinichi asimetrici ca talie, uneori cu diferenţă > 1.5 cm (PNC) ;
- conturul neregulat, boselat, atrofie pol, calcificări posibile.
- Urografia in PNC:
- papilele renale apar modificate sub formă de măciucă, farfurie;
- hidrocalicoză; indicele parenchimatos redus; hipoplazii polare segmentare.
Scintigrafia renală:
- asimetrie renală dimensională;
- captare slabă, neomogenă a radiofarmaceuticului;
Sonografia (echografia) evidenţiază forma, dimensiunile rinichilor, ecostructura parenchimului şi a cavităţilor reno-
urinare.
INFECŢIILE URINARE
Definiţii
Infecţia tractului urinar (ITU)
- prezenţa şi multiplicarea microorganismelor în tractul urinar
- cuprinde colonizarea microbiană asimptomatică a urinii şi infecţia simptomatică (invazia microbilor +
inflamaţie)
- nu precizează substratul morfologic şi sediul infecţiei
ITU recurente
- recădere - acelaşi microorganism, la 2-3 săpt. după terapia eficace
- reinfecţie (80%)
- microorganism diferit, la peste 6 săpt. după terapia eficace
- semnifică susceptibilitatea tractului urinar la ITU- necesita investigarea factori favorizanti
Bacteriurie
- prezenţa bacteriilor în urină
- nu diferenţiază între contaminarea probei şi infecţie
Bacteriurie semnificativă
- creşterea bacteriilor în interiorul tractului urinar
- criteriul Kaas : peste 105 CFU/ml (la o probă - 80%, iar la
2 probe - 90% probabilitate ITU)
- criteriile Johnson:
- la femei simptomatice – peste 102 CFU coliformi/ml
sau peste 105 CFU non-coliformi/ml
- la bărbaţi simptomatici – peste 103 CFU/ml
- la pacienţi asimptomatici – peste 105 CFU/ml în 2
uroculturi
- la pacienţi cateterizaţi vezical – peste 102 CFU/ml
- în urina obţinută prin puncţie vezicală suprapubiană
– orice germene
Etiologie:
Factori determinanţi
- Bacterii
a. Germeni Gram-negativ: Escherichia coli, Klebsiella,
Proteus, Pseudomonas aeruginosa (piocianic),
Enterobacter etc
b. Germeni Gram-pozitiv: stafilococ alb, stafilococ
auriu, enterococ, streptococ grup B
c. Alte: mycobacterium tuberculosis, anaerobi
- Mycoplasme (ureaplasma urealyticum), chlamydii
- Fungi: candida albicans, cryptococcus neoformans
Factori favorizanţi
- Virulenţa bacteriană- fimbrii, secretia de enzime
- Susceptibilitatea gazdei- uretra scurta, femei, receptori hormono-sensibili pt E. Coli, malformatii tract urinar,
diabet
Etiopatogenie :
Infecţii urinare dobândite extraspitalicesc (des, ITU necomplicate)
- E. coli: 80-90%
- stafilococ alb: 10-20%, mai ales la femei tinere
Diagnostic:
Marker-i de laborator ai ITU
- evidenţierea bacteriuriei semnificative
- screening: test Griess şi benzi-test pentru nitrit
- urocultura din mijlocul jetului urinar
- evidenţierea leucocituriei
- screening: benzi-test pentru esteraza leucocitară
- sediment urinar cantitativ (> 10/mm3 la proba Stansfeld-Webb sau proba ADDIS > 2000/mm3 )
Tratamentul ITU:
1. Măsuri terapeutice generale (profilactice)
- aport lichidian peste 2l/zi
- micţiuni diurne frecvente (la 2-3 ore)
- reglarea tranzitului intestinal
- evitarea instrumentării tractului urinar
- corectarea chirurgicală a obstrucţiilor tractului urinar
2. Tratament biologic
- urovaxom: 1 cps/zi ´ 10 zile/lună - 3 luni consecutiv
- autovaccin
Scheme de antibioterapie
Terapia în doză unică
- indicată în ITU joase necomplicate
- nu este indicată la bărbaţi şi la persoane care nu pot fi evaluate post-tratament
- medicamente/doze: cotrimoxazol 2-4cp; amoxicilină 3g;
Nitrofurantoin 100 mg cp 2, nolicin 800mg; ciprofloxacin 500mg
- rata de vindecare: » 85% (slab eficientă pe stafilococ alb)
- necesită uroculturi de control
Cistita şi pielocistita
- infecţie cantonată la vezica urinară cu inflamaţia mucoasei (cistita), extinsă până la bazinet (pielocistita)
- sindrom cistitic: polakiurie, micţiuni imperioase, arsuri uretrale, tenesme vezicale, dureri suprapubiene şi/sau
perineale, urini tulburi şi urât mirositoare
- 1/3 din cazuri au hematurie
- pielocistită: + lombalgii şi semne generale; fără proteinurie şi cilindri leucocitari
- cazurile necomplicate nu produc PNA şi leziuni renale
- cistita acută izolată ® terapie de scurtă durată (de elecţie: cotrimoxazol)
- recăderea - terapie cu doze de atac 2 săpt. + investigaţii imagistice
- cistite recurente ® terapie de lungă durată cu doză de întreţinere
!!! Conditii locale favorizante!
PIELONEFRITELE ACUTE
Anatomie patologică
Macroscopic:
-rinichii sunt edematoşi, măriţi de volum, prezintă multiple abcese vizibile la suprafaţă, care uneori străpung capsula.
- Suprafaţa rinichiului prezintă regiuni parcelare de congestie şi paloare.
- Pe secţiune se observă zone triunghiulare, cenuşii-albicioase, cu dispoziţie radiară, cu vârful la papilă,
precum şi abcese în corticală.
- Arborele pielo-caliceal apare dilatat, congestionat şi acoperit cu secreţii purulente.
Microscopic:
- inflamaţie acută cu edem interstiţial şi infiltraţie focală cu polinucleare neutrofile, mici abcese;
- necroza epiteliului tubular, dispariţia MBT, cilindri granuloşi în lumen;
- în formele severe, glomeruli invadaţi de PMN (glomerulită invazivă);
- tromboza capilarelor segmentare, uneori cu ruptura membranelor bazale capsulare şi capilare, cu proliferare
celulară mezangială;
- în formele severe apar: excluderea circulaţiei prin obliterarea arterelor de calibru mediu, cu zone de ischemie în jur;
- vindecarea se realizează prin apariţia de cicatrice lineare cu retracţie în medu
Simptomatologia.
- Debutul
- Examenul fizic
- Investigaţiile paraclinice:
- Examenul sumar de urină;
- Examenul urinii din 24 ore;
- Examenul bacteriologic (uroculturi, hemoculturi);
- Probele funcţionale renale;
- Examenul sângelui.
- Examenul radiologic:
- Radiografia renală simplă.
- Urografia
Diagnosticul pozitiv:
- anamneză care relevă prezenţa unor factori favorizanţi,
- sindrom infecţios
- lombalgii, colici nefretice, sindrom cistitic
- examen de urină cu proteinurie discretă, leucociturie-piurie, cilindri leucocitari, uroculturi pozitive
- mărirea de volum a rinichilor la examenul radio-urografic.
Evoluţia şi prognosticul PNA. Tratată corect PNA ascendentă are un prognostic favorabil. Se poate vindeca spontan, dar
în acest caz există riscul cronicizării. Se va îndepărta orice factor favorizant, iar bolnavul va fi urmărit 1-2 ani prin
examene de urină periodice.
Etiopatogenie. Însămânţarea parenchimului renal se face pe cale hematogenă (descendentă), cu germeni proveniţi
din focare de infecţie de vecinătate sau de la distanţă.
- Germenii implicaţi: Staphylococcus aureus, Enterococcus, Pseudomonas aeruginosa, leptospire, ricketsii, brucele
- germenii Gram negativi (Escherichia coli, Proteus, Klebsiella).
Anatomie patologică. Leziunile apar la 3-7 zile de la localizarea germenilor, fiind asemănătoare cu cele din PNA
ascendentă. Microscopic:
- focarele de inflamaţie acută parcelară, microabcese, distrucţii de tubi sau tubi îngroşaţi, destinşi de
conţinutul leucocitar sau de cilindri.
- În vasele medulare apar trombi în primele trei zile, secundar cărora rezultă infecţii septice.
Simptomatologia este marcată de tabloul septicemiei şi numai examenele sistematice de urină surprind localizarea
germenilor în rinichi.
Evoluţia şi prognosticul:
- se confundă cu cel ale bolii cauzale
- unele forme regresează sub tratamentul instituit,altele se complică cu IRA
- altele se cronicizează
- linia evolutivă este în funcţie de virulenţa germenului, de prezenţa factorilor favorizanţi.
PNA la gravide. În cazul PNA la gravide se pot utiliza: ampicilină, unele cefalosporine şi carbenicilină, iar furantoinul cu
mari rezerve. Sunt contraindicate:
- tetraciclinele ce prezintă riscuri pentru: mamă (icter grav sau IRA), şi pentru făt (fixare în ţesutul osos şi mugurii
dentari)
- sulfamidele, în special cotrimoxazolul, datorită acţiunii antifolice şi teratogene a trimetoprimului
- streptomicina şi kanamicina care au efecte toxice pe nervii cranieni ai fătului
- rifampicina care este toxică în primul trimestru de sarcină
- quinolonele ce trebuie evitate în primele trei luni şi după luna a opta; acidul nalidixic induce icter fetal prin
inhibarea glucuroniltransferazei
- cloramfenicolul- hematotoxic medular pentru făt şi mamă
Pielonefrita cronică
Definiţie. Pielonefrita cronică reprezintă o nefrită interstiţială bacteriană asociată cu inflamaţia bazinetului, în care
leziunile sunt dominante în interstiţiul renal şi secundare în tubi.
Epidemiologie. PNC reprezintă cauza a minimum 20% din insuficienţele renale cronice.
Etiologie: Bacteriologia PNC după diferiţi autori~ PNA
Simptomatologia PNC.
1. Manifestări clinice.-de obicei in acutizari
Generale
- febră, frisoane
- astenie, adinamie
- scădere ponderală
- cefalee, migrenă
Cutanate: pigmentare pseudo-addisoniana
Cardio-vasculare:
-HTA
-hipertrofie ventricul stâng/
-hipertrofie cardiacă globală
-pericardită
Digestive:
-anorexie, vomismente
-limbă saburală
Osoase:
-osteopatie
Nefro-urinare:
-lombalgii surde
-colici nefretice
-polakiurie, disurie
-urini tulburi, urât mirositoare- in acutizari
2. Investigaţii paraclinice.
- Examen de urină:
- hipo-izo-subizostenurie
- osmolaritate urinară scăzută
- leucociturie, piurie
- celule Sternheimer-Malbin
- cilindri leucocitari
- hematurie microscopică
- bacteriurie
- Examen biochimic:
- diselectrolitemie
- acidoză hipercloremica
- Azotemie – crestere uree, creat. serica
- Hematologic:
- anemie moderată, leucocitoză
- VSH crescută
- Radiologic- echografic:
- rinichi mici asimetrici, contur neregulat
- indice parenchimatos redus, atrofia unui pol renal
- deformări caliceale +/- (Uretero) Hidronefroza
- Explorări izotopice + sonografia:
- inegalitate morfologică şi funcţională între rinichi
- zone de hipocaptare
Tratamentul PNC
Principii:
- tratarea infecţiei urinare - tratament antiinfecţios;
- tratarea HTA;
- corectarea factorilor favorizanti - tratament urologic;
- corectarea tulburărilor funcţiei renale - tratament fiziopatologic şi simptomatic.
Măsuri generale
PNC tratament
-Amoxicillina ± acid clavulanic (amoksiklav, augmentin) sau cephalosporine gen I-II (cephalexin, cefaclor, cefuroxim) de
elective pt ITU gram-negativi + biodisponibilitate orala buna.
-Copii mari si adulti: trimethoprim-sulfamethoxazole (Bactrim), Acid Nalidixic sau Nitrofurantoin.
-“Once one antibiotic is chosen, frequent changes in the antibiotic regimen are discouraged to help prevent the
development of resistance. “
Nefropatia de reflux.
- Prin nefropatie de reflux se înţelege inflamaţia rinichiului, consecutivă fluxului urinar retrograd la nivelul ductelor
Bellini.
- Consecutiv refluxului intrarenal, apare ruptura epiteliului cu extravazarea urinii în interstiţiu cu răspuns inflamator la
urina sterilă sau un răspuns mult mai amplu în cazul urinei infectate, conducând în final la fibroză.
- Progresiunea fibrozei şi deteriorarea funcţiei renale după rezoluţia refluxului este o consecinţă a HTA renin-
dependente ce se instalează.
Nefropatiile tubulo-interstiţiale
toxic-medicamentoase
Nefropatia la analgetice
Definiţie. Nefropatia la analgetice este o nefropatie interstiţială cronică, asociată cu necroze papilare datorate
consumului excesiv şi prelungit de analgetice.
Patogenie. Necroza papilară este rezultanta a 2 categorii de factori agresivi: ischemici şi toxici.
Prototip - nefropatie la la fenacetină (Zollinger şi Spuhler).
Anatomia patologică: nefropatie interstiţială bilaterală, având drept caracteristică prezenţa obligatorie a necrozelor
papilare.
Macroscopic:
- rinichii apar de dimensiuni reduse, cu capsula aderentă, brăzdaţi de striuri albicioase
- Suprafaţa rinichilor apare neregulată cu cicatrici retractile
Papillary necrosis:
-hematuria and even renal colic obstruction of a ureter by necrotic tissue
-“ring sign” on the pyelogram
Associated with Transitional cell carcinoma in urinary pelvis or ureter