ONCOGENETICA - PATOLOGIA ONCOGENETICA

Statistica OMS 2018

18,1 milioane de cazuri noi și 9,6 milioane de decese

La nivel mondial, un barbat din 5 si o femeie din 6 dezvoltă cancer în timpul vieții lor iar un
barbat din 8 si o femeie din 11 mor din cauza cancerului. Numărul total de persoane care sunt
în viață la 5 ani de la diagnostic este de 43,8 milioane(prevalenta la 5 ani).

Descrierea unor noi tipuri de factori care au dus la cresterea incidentei:

creșterea populației și îmbătrânirea populatiei

schimbarea prevalenței anumitor cauze de cancer legate de dezvoltarea socială și

economică.

Aceasta este valabil în special în economiile în creștere rapidă, unde se observă o

schimbare în cazurile de cancer legate de sărăcie și infecții cu cancerele asociate
stilurilor de viață mai tipice țărilor industrializate.

Principalele localizari ale proceselor maligne(OMS 2018)

Neoplasm pulmonar - 2,1milioane cazuri nou diagnosticate(aproximativ 11,6% din

incidența cancerului)

Neoplasm mamar - 2,1milioane de cazuri (11,6%)

Cancer colorectal - 1,8 milioane de cazuri( 10,2% din total)

Cancerul de prostată - 1,3 milioane de cazuri(7,1%) și

Cancerul de stomac - 1,0 milion de cazuri(5,7%).

Mortalitate globala 2018

Cancerul pulmonar - 1,8 milioane de decese(18,4% din total),din cauza prognosticului

slab pentru acest cancer la nivel mondial,

Cancerul colorectal - 881 000 de decese(9,2%),

Cancer de stomac (783 000 de decese, 8,2%) și

Cancer de ficat (782 000 de decese, 8,2%).

Neoplasm mamar (627 000 de decese, 6,6%), deoarece prognosticul este relativ
favorabil, cel puțin în țările mai dezvoltate.

Cauzele proceselor maligne

 I. Factorii de mediu(75% din cancere):

Substantele carcinogene(fumul de tigara-20%)

Radiatiile ionizante si ultraviolete

Infectiile virale(HPV, HIV1,VHB, VHC, EB, HTLV1,HHV1) -15%

Infectiile bacteriene(HP – c. gastric)

II. Predispozitia genetica

III. Varsta.

Definitie

Boala canceroasa este caracterizata prin prezenta in organism a unei populatii celulare cu
origine monoclonala care este in expansiune continua prin crestere autointretinuta.Celulele
maligne nu se mai supun controlului mecanismelor fiziologice de reglare a proliferarii celulare.
Apare o subpopulatie capabila de a migra si de a se adapta la alte micromedii straine generand
tumori secundare (metastaze).

Modalitati prin care pot rezulta celule canceroase :

• cresterea activitatii de proliferare a unuia sau mai multor tipuri celulare;

• reducerea potentialului de diferentiere al anumitor celule;

• impiedicarea apoptozei (moartea celulara programata);

• dotarea cu potential invaziv si de colonizare a unor teritorii rezervate altor celule;

• anularea mecanismelor de reglare pentru factorii de crestere si a raspunsului la factorii

inhibitori ai diviziunii produsi de celule.

A. Caracteristicile celulei canceroase

Hanahan şi Weinberg – 2000 Hallmarks of cancer

1. Imortalitate

2. Crestere necontrolata prin insensibilitate la semnalele antiproliferative

3. Rezistenta la moartea celulara programata

4. Multiplicare indefinita

5. Angiogeneza tumorala

6. Invazie locala si metastazare la distanta

Hanahan şi Weinberg – 2011 Hallmarks of cancer: The next generation

 Imortalitate replicativa sustinuta

Semnale proliferative sustinute

Rezistenta la mecanismele de moarte celulara

Evadarea de sub mecanismele de supresie a cresterii

Inducerea neoangiogenezei

Activarea invaziei si metastazarii

Evita capacitatea de distrugere imunitara

Inflamatie promovata tumoral

Instabilitate genomica si mutatii

Dereglarea metabolismului energetic celular

Fig.1: Hallmarks of Cancer 2011

B. Teoria evolutiei multistadiale a cancerelor

Initierea tumorigenezei incepe cu actiunea agentului carcinogen asupra materialului genetic,

care produce o leziune ce poate fi reparata sau nu. In cadrul evolutiei multistadiale a
cancerelor, anumite mecanisme sunt caractere comune:

1. Imortalizarea celulelor tumorale. Fiecare celula din organism are un numar limitat de
replicari(limita Hayflick) datorita scurtarii capetelor cromozomiale(telomere) la fiecare
replicare. In 90% din cancere telomeraza este activata si ea reface telomerele;

2. Modificari epigenetice;

3. Angiogeneza tumorala;

4. Mutatiile ADN-mitocondrial;
 5. Rezistenta la mecanismele de moarte celulara programata, de obicei prin mutatii ale
genei p53.

6. Inflamatia tumorala

7. Reprogramarea metabolismului energetic

8. Sustragerea de sub controlul mecanismelor imunologice antitumorale

9. Invazia locala si metastazarea la distanta.

1. Imortalizarea celulelor tumorale

Fiecare celula din organism are un numar limitat de replicari(limita Hayflick) datorita scurtarii
capetelor cromozomiale(telomere) la fiecare replicare, care se realizeaza asimetric pentru cele
doua catene, catena cu extremitatea 3’ fiind mai alungita. In 90% din cancere telomeraza este
activata si ea reface telomerele. Reactivarea telomerelor se poate face si sub actiunea
oncogenei celulare MYC.

Rolul telomerazei

La om, telomerele poseda motivul repetitiv TTAGGG/AATCCC care se repeta de o mie de ori si
permite replicarea normala a capetelor cromozomilor.

Fiecare replicare este asociata cu pierderea a aproximativ 35 perechi de baze. Catena bogata in
G este orientata in sensul 5’-3’ catre extremitatea cromozomului si depaseste cu 12 la 15
nucleotide extremitatea catenei bogata in C. Datorita existentei acestui dezechilibru catena
bogata in G formeaza o coada scurta, monocatenara, la cele doua extremitati ale
cromozomului. Aceasta dispozitie persista de la o generatie celulara la alta datorita unei
enzime speciale, telomeraza, care poate adauga noi unitati repetitive .

Telomeraza(descrisa de Elisabeth Blackburn-premiul Nobel 2009) este o reverstranscriptaza

care asambleaza fragmente de ADN folosind o catena ARN matrita. Este o enzima foarte
neobisnuita , formata dintr-o parte proteica, reverstranscriptaza(TERT-5p15.33) si un fragment
de ARN care serveste drept model (matrita), care face parte din structura telomerazei. Acest
fragment are secventa AAUCCA, complementara cu secventa ADN 5’-3’ TTAGGG. In structura
enzimei exista si alte proteine.
 Fig.2: Mecanismul de refacere al telomerelor utilizand telomeraza

Fig.3 : Structura telomerazei

2. Modificari epigenetice

Principalele alterari epigenetice in cancer sunt considerate tulburarile de metilare a ADN-

ului, anomaliile modificarilor posttranslationale ale histonelor si anomaliile de pozitie si
compozitie ale nucleozomilor.

a. Anomalii ale metilarii ADN

• Hipometilarea globala a ADN - in retrotranspozoni, regiuni sarace in dinucleotide CpG,

introni si segmente cromozomiale sarace in gene, care duce la activarea
reverstranscriptazei ce poate produce instabilitate genomica si activarea genelor
cresterii celulare(MAPSIN – c. gastric; S100 – c. colon; MAGE – MM). Un alt efect al
hipometilarii este pierderea amprentarii(LostOfImprinting)-expresia bialelica a genei IGF
2 in t. Wilms si cancerele de colon;
 Fig.4 : Amprentarea Igf2 si expresia monoalelica paternala a genei in functie de
metilarea ICR

• Hipermetilarea ADN(insule CpG) – produce represia transcriptiei - inactivarea genelor

supresoare tumorale(GST) in RB , APC.

Fig.5: Tulburari ale metilarii ADN-ului: In celulele normale heterocromatina

pericentromerica este hipermetilata; GST este asociata cu insule CpG hipometilate. In
celulele maligne heterocromatina bogata in secvente repetitive devine hipometilata,
ceea ce conduce la instabilitatea genomica si la cresterea recombinarilor mitotice;
insulele CpG devin hipermetilate si duc la atenuarea transcriptiei genelor reglatoare
implicate in cresterea normala

b. Anomalii ale modificarilor post-translationale ale histonelor

 Reducerea globala a acetilarii histonelor. De exemplu reducerea acetilarii lizinei
din pozitia 16 a histonei H4(H4K16ac) este realizata prin cresterea activitatii
histon-dezacetilazelor(HDAC) sau reducerea activitatii histon-
acetiltransferazelor(HAT). In leucemii apar translocatii cromozomiale care duc la
formarea unor gene de fuziune ce afecteaza HAT.
  Alterarea globala a metilarii histonelor; reducerea trimetilarii lizinei 20 a histonei
H4(H4K20me3) sau tulburari de distributie a H3K9me2 si H3K27me3.
c. Anomalii ale pozitiei si compozitiei nucleozomilor
Remodelarea pozitiei nucleozomilor are un rol important in procesul de inactivare a
genelor supresoare de tumori. Portiunile 5’ ale GST sunt caracterizate de absenta
nucleozomilor atunci cand sunt active si sunt ocupate cu nucleozomi atunci cand devin
inactivate in cancer. Un exemplu este gena NuRD(nucleosome remodeling and
deacetylase corepressor).
3. Mutatiile ADN-ului mitocondrial
Genomul mitocondrial este mai vulnerabil la alterarile oxidative si are o rata mai inalta a
mutatiilor decat genomul nuclear.
Mutatiile au fost identificate in cancerele de vezica urinara, san, colon, rinichi, ficat,
stomac, leucemii si limfoame.
Rata crescuta a mutatiilor ADNmt este data de:
 Localizarea in vecinatatea lantului de transport al electronilor care genereaza o
concentratie crescuta a speciilor reactive de oxigen;
 Capacitate limitata de reparare a leziunilor de ADNmt comparativ cu ADN
nuclear;
 Absenta protectiei data de histone si de organizarea sub forma de fibre de
cromatina.

Insertia unor fragmente de ADNmt(citocrom C, oxidaze I,II,III) in interiorul genelor

nucleare duce la activarea unor oncogene.

4. Angiogeneza tumorala
In celulele adulte angiogeneza tumorala este suprimata in cea mai mare parte, doar
0,01% din celulele endoteliale intra in diviziune. Celulele tumorale secreta factori
angiogenetici si enzime care faciliteaza eliberarea unor factori angiogenetici situati in
matricea extracelulara. Caile de activare a angiogenezei tumorale sunt

Calea VEGF-VEGFR(vascular endothelial growth factor/receptor)

Familia factorilor de crestereVEGF(vascular endothelial growth factor) cuprinde urmatoarele

molecule inrudite structural: VEGF-A, VEGF-B, VEGF-C, VEGF-D si PIGF(placental growth factor).
Principalul mediator al angiogenezei tumorale este VEGF-A, numit simplificat VEGF, care
semnalizeaza prin intermediul receptorului VEGFR2, care este exprimat la nivele crescute pe
suprafata celulelor endoteliale implicate in angiogeneza. Receptorul VEGFR-1 are capacitate
redusa de semnalizare intracelulara iar VEGFR-3 mediaza procesul de limfangiogeneza. Legarea
VEGF la VEGFR2 conduce la dimerizarea celui din urma, care activeaza cele doua cai majore de
semnalizare intracelulara(PI3K si MAPK).
Fig.6: Angiogeneza tumorala pe calea VEGF/VEGFR: Tumora produce factori de crestere
endoteliali(VGEF). Receptorii(VGEFR) sunt exprimati in exces de celulele endoteliale. (Anticorpi
monoclonali impotriva VGEF/VEGFR- vezi tratament antiangiogenic la final curs)

Calea Notch-DLL4

Notch(1,2,3,4)- receptori de suprafata celulari care interactioneza cu liganzi transmembranari

de pe suprafata celulelor endoteliale(DLL4 este exprimat exclusiv pe suprafata celulelor
endoteliale).

Interactiunea DLL4+Notch 1 si Notch 4– proteoliza receptorului notch, urmata de incluziunea

unui domeniu intracelular notch in nucleu- interactioneaza cu FT si induce transcriptia unor
gene tinta.

Fig. 7: Calea Notch

5. Rezistenta in fata mecanismelor de moarte celulara programata

Forme de moarte celulara programata:
a. Apoptoza - cu cele doua cai: extrinseca mediata de receptori membranari si
intrinseca/mitocondriala.
Calea extrinseca este declansata prin atasarea unor liganzi la nivelul unor receptori
membranari specifici care fac parte din familia receptorilor pentru factorul de
 necroza tumorala: ligandul CD95L recunoaste receptorul CD95 iar ligandul
TRAIL(tumor necrosis factor-related apoptosis-inducing ligand) recunoaste
receptorul TRAIL-R.
Calea intrinseca este declansata deeliberarea de factori pro-apoptotici(citocromul-c)
b. Autofagia-reciclarea in conditii de stress a unor organite celulare(ribozomi,
mitocondrii), pentru obtinerea unei cantitati suplimentare de energie
c. Necroptoza.

Ultimele doua modele de moarte celulara pot duce, prin produsele eliberate, la
hiperproliferare celulara.

6. Inflamatia tumorala.

Tumorile prezinta diferite grade de infiltrate celulare imunologice care incearca sa limiteze
progresiunea tumorilor, dar care, paradoxal, stimuleza progresia tumorilor incipiente, prin
diferite molecule bioactive:

 Factori de crestere – stimuleaza proliferarea celulara;

 Factori de supravietuire – reduc moartea celulara;
 Factori proangiogenetici – stimuleaza neoangiogeneza;
 Enzime extracelulare care modifica matricea extracelulara si favorizeaza
metastazarea.
7. Modele de evolutie multistadiala a cancerelor
Gene gatekeeper(Kinzler si Vogelstein, 1996) – Fiecare tip celular este caracterizat
printr-o gena specifica raspunzatoare de controlul proliferarii si mentinerii homeostaziei
tisulare. Mutatiile ei produc un dezechilibru intre rata diviziunii si mortii celulare. Prima
forma de cancer pentru care a fost postulate secventa evenimentelor genetice
responsabile de evolutia multistadiala a fost cancerul colorectal(modelul
Fearon&Vogelstein, 1990).

Fig.8: Evolutia multistadiala in CCR

C. Genele implicate in carcinogeneza

Sunt de numarul sutelor. Primul indiciu ca celulele eucariotelor superioare pot contine gene
specifice care produc cancer au rezultat din studiile mecanismelor moleculare virale care
produc tumori la animale. La sfarsitul anilor 70 studiul capacitatii transformante a virusului care
produce sarcomul aviar (VSR) de catre Peyton Rous a dus la edificarea conceptului de oncogena
si intelegerea mecanismului procesului malign. Astfel unele retrovirusuri (si virusuri acut
transformante) poarta in genomul lor impreuna cu genele proprii si o gena care poate
transforma celulele normale ale gazdei in celule canceroase. Ea a fost numita oncogena virala
(v-onc).

Principalele tipuri de gene implicate in carcinogeneza sunt:

1. Oncogenele;
2. Genele supresoare ale cresterii tumorale(antioncogene-GST);
3. Genele de stabilitate(antimutationale);
4. Genele microARN(ARNmi).
1. .Oncogenele

Sunt variante mutante ale unor gene normale implicate in crestere si diferentiere-
protooncogenele. Aceste prototoncogene se activeaza prin mutatii dominante cu castig de
functie care modifica comportamentul de multiplicare al celulei. Oncogenele pot fi oncogene
virale(v-onc) si oncogene celulare(c-onc).

1a. Oncogenele virale

Oncogenele virale sunt fragmente de ADN viral capabile in anumite conditii sa induca
transformarea tumorala. Celulele canceroase pot sa apara in urma actiunii virusurilor tumorale
specific. Virusurile tumorale sunt de doua tipuri:

• Cu genom ADN (ex. papilloma si adenovirusurile)

• Cu genom ARN (retrovirusuri).

Virusuri ADN tumorale

• Virusuri sADN(genom de 8kb): vs. papilloma-epidermodisplazie veruciforma si asociat

cancer de col uterin(tulpinile high risk 16,18, 31, 45)

• Virusuri complexe(genom de 100-200kb): EBV(Human herpes virus 4) asociat cu limfom

Burkitt, limfom Hodgkin; virusul HV40 care produce mezotelioame si HV tip 8, produce
sarcom Kaposi

• HBV este vs. ADN dar are comportament asemanator cu vs. ARN in ceea ce priveste
modul de replicare. ADN este transcris in ARN atat pentru fabricarea proteinelor virale
cat si pentru replicare genomica. ARN-ul genomic este transcris apoi in ADN genomic:
reverstranscriptie. Hepatita VHB este o problema de sanatate majora datorita
corelatiei stranse intre prezenta de HBsAg la purtatorii cronici si a HCC. In Taiwan studii
au aratat ca purtatorii de AgHBs au un risc de a dezvolta HCC de 217 ori mai mare decat
nepurtatorii.51% din decesele la puratorii de antigen sunt produse de ciroza hepatica si
HCC comparativ cu decesul prin aceeasi cauza la populatia generala care este de 2%.

Retrovirusuri

• RSV-tumori aviare
 • HTLV-1-leucemia adultilor cu limfocite T;

• HTLV-2-leucemia cu celule paroase;

• HTLV-3, actual HIV-SIDA;

• VHC – cancer hepatic

Infectarea si transformarea unei celule prin retrovirus-etape:

• 1. Legarea la un receptor de suprafata specific;

• 2. Preluarea prin endocitoza sau prin fuziune directa cu membrana plasmatica;

• 3. Catena sens de ARN este copiata de catre revers transcriptaza in catena antisens de
ADN. Aici polimeraza actioneaza ca o ADN polimeraza ARN-dependenta.

• Deoarece revers transcriptaza este o ADN polimeraza, ea are nevoie de un primer.

• Acesta este un ARNt care este incorporat in particula virala de la celula gazda
anterioara;

• 4. ARN este inlocuit si degradat de o RNA-za virala. Revers-transcriptaza actioneaza ca o

ADN-polimeraza ADN dependenta si copiaza noul ADN intr-o molecula dublu catenara.
Aceasta forma de ADN a retrovirusului este cunoscuta sub denumirea de provirus;

• 5. ADN dublu catenar este circularizat si integrat in ADN-ul celulei gazda, folosind o
integraza. Acest ADN va fi copiat de fiecare data cand ADN-ul celular este copiat, iar
provirusul se comporta ca o gena celulara normala;

• 6. ARN genomic din catena sens este copiat din ADN integrat de catre ARN polimeraza II
a celulei gazda, care copiaza in mod obisnuit o gena in ARNm. ARN genomic este apoi
prelucrat la extremitati.

Structura unui retrovirus

• Genomul unui retrovirus contine 3 gene : -gag (codifica miezul viral ;-pol (codifica revers
transcriptaza virala);-env (codifica proteinele capsulei virale si oncogena virala: v-onc).

• La fiecare extremitate sunt situate secventele repetitive(TR);TR nu codifica proteine;

• La capatul 5‘ se gaseste regiunea U5 iar langa capatul 3‘ regiunea U3. PBS este primer
binding site; tRNA se ataseaza in acest punct atunci cand revers transcriptaza initiaza
copierea ARN. LTR contin promotori sau stimulatori ai transcriptiei.
 Fig. 9: Structura unui retrovirus

Structura RSV

• gag, codifica proteina capsidei

• pol, codifica revers transcriptaza

• env, codifica proteina de invelis(anvelopa)

• v-src, codifica o tirozinkinaza, o enzima ce ataseaza grupari fosfat la reziduurile Tir ale
diferitelor proteine din celulele gazda si pot deveni oncogenice.

Fig.10: Structura RSV(retrovirus acut transformant)

1b. Protooncogenele

Sunt gene din celulele normale implicate in controlul cresterii, proliferarii si diferentierii
celulare normale prin produsii pe care ii codifica. Ele sunt secvente de ADN ce codifica proteine
localizate in diferite compartimente celulare si care se exprima in diferite stadii ale ciclului
celular. Au introni, ceea ce oncogenele retrovirale nu au. Au inalt grad de conservare
structurala, fapt ce evidentiaza rolul lor important in viata celulei. Au ereditate mendeliana.
Sunt intotdeauna pozitionate in acelasi loc in genom. Nu au secvente LTR, fata de v-onc, care
sunt intotdeauna inconjurate de secvente LTR;

1c. Oncogenele celulare

Oncogenele celulare sunt derivate din genele normale celulare – protooncogenele. Accidental,
in urma unor modificari care le afecteaza structural sau functional, ele se pot transforma in
oncogene, determinand o proliferare celulara intensa si transformarea maligna a celulei
purtatoare. Produsul genic al unei oncogene este o oncoproteina.
Oncogenele celulare-clasificare
Dupa functia indeplinita si localizarea celulara oncogenele celulare se clasifica in 6 clase:

1. Factori de crestere: sis(v-sis este o oncogena a virusului sarcomului simian), care are o
structura asemanatoare cu factorul de crestere trombocitara tip ẞ(PDGFB). Nivele crescute de
PDGFB pot produce transformarea tumorala a fibroblastelor care au pe membrana receptori
PDGFR.

2.Receptori ai factorilor de crestere

Multe gene mutante implicate in cancer codifica receptori ai unor factori de crestere. Mutatii
care conduc la deletia domeniului de legare a ligandului la structura receptorului factorului de
crestere epidermal(EGFR) duc la activarea receptorului in absenta ligandului si la dereglarea
cailor de semnalizare intracelulara(fig)

Fig. 11: Diagrama receptorului factorului de crestere epidermal(EGFR): LD(ligand binding

domains) extracelulare; CR(cysteine rich regions) extracelulare; TM(transmembrane short
sequences); TK-tirozinkinaza; CT-carboxyterminal tail

Fig.12: Mutatia EGFR produce activarea domeniului kinazic si amplificarea semnalizarii

intracelulare
3. Proteine de semnalizare intracelulara:

Protein-kinaze intracelulare(tirozin-kinaze si serin-treonin-kinaze) si proteine G membranare.

30% din oncogenele descrise pina in prezent codifica proteine cu activitate kinazica, in marea
lor majoritate receptori ai factorilor de crestere. Moleculele acestor oncoproteine sunt capabile
sa declanseze, in absenta ligazilor specifici, fosforilarea reziduurilor tirozinice care furnizeaza
permanent si necontrolat semnale intracelulare care promoveaza proliferarea nelimitata.

Fig.13: Proteina G functioneaza ca un mecanism on/off: daca GDP este legat la proteina , ea
este inactiva

Fig.14: Receptori tirozin-kinazici-receptori de membrana care ataseaza grupari fosfat la tirozina

Exemple : erb B1 – specifica domeniul kinazic al receptorului pentru factorul de crestere

epidermal (E GFR);Kit – receptorul factorului de crestere al macrofagelor (MGFR)
Fig.15: Diagrama semnalizarii HER2(calea fosfatidil-inozitol 3-kinaza (PI3K) sau calea mitogen-
activated protein kinazei (MAPK)

4. Factori de transcriptie

Fig.16: Molecula activata in urma cascadei fosforilarii poate avea rol de factor de transcriptie

5. Proteine de remodelare a cromatinei

6. Reglatori ai ciclului celular

B. Gene supresoare ale cresterii tumorale (antioncogene)

Sunt gene care prin produsii lor inhiba proliferarea celulara. Mutatiile cu pierderea functiei duc
la cresterea si proliferarea celulara necontrolata si apoptoza ineficienta. Genele au un caracter
recesiv. Inactivarea ambelor alele ale unei GST schimba comportamentul celulei devenind
mutant(LOH-loss of heterozigosity).

C. Gene de stabilitate (antimutationale)

Sunt gene responsabile de integritatea genomului si de fidelitatea transferului de informatie.

Au fost numite gene caretaker. Corecteaza leziunile ADN spontane sau induse de agenti fizici,
chimici sau biologici. Pierderea functiei ambelor alele (comportament recesiv) are ca rezultat
esecul repararii leziunilor ADN. Aceasta duce la aparitia unui numar mare (de ordinul miilor) de
leziuni de ADN stabile, transmisibile la descendenti si la afectarea protooncogenelor si a GST.

D. Gene microARN(ARNmi). ARN necodant, 22 nucleotide, cu rol in reglarea

posttranscriptionala a expresiei genice. Legare complementara cu 3’UTR ARNm cu rol in
degradarea ARN sau inhibarea translatiei

D. CANCERUL – BOALA GENETICA?

Studiul cancerului reprezinta o prioritate pe plan mondial datorita faptului ca acesta se situeaza
pe locul al doilea ca mortalitate si morbiditate. Datele obtinute din cercetari efectuate asupra
etiologiei cancerului sugereaza ca in 50-90% din totalul cancerelor umane sunt implicati factorii
de mediu – si din acestia 90% ii reprezinta factorii chimici, restul fiind datorat factorilor fizici si
biologici. Modificarile produse de acesti factori la nivel genomic si transmiterea ereditara sustin
ipoteza naturii genetice a cancerului. La ora actuala este unanim acceptata teoria genetica a
cancerului. Ea considera ca numeroase modificari genetice acumulate la nivelul unor gene
critice existente in genomul tuturor celulelor normale conduc la alterarea sistemelor de control
si reglare ale diviziunii celulare. Consecinta este proliferarea necontrolalata a unor celule
comparativ cu celulele normale din care provin. Aceasta alterare este transmisibila ereditar.

Conditii genetice precursoare ale cancerului

• Sunt reprezentate de:

• anomalii cromozomiale sau genetice,

• afecţiuni transmise ereditar cu risc de cancerizare,

• diverse distrofii şi afecţiuni benigne(adenoame, polipi)

• Transmiterea de oncogene care pot determina apariţia unor stări clinice şi biologice
precursoare sau a unor cancere: transmiterea directă a genei BRCA 2 la bărbaţi produce
ginecomastie unilaterală cu ectazie canaliculară urmată de malignizare.

• Anomalii cromozomiale: trisomia 21, sindromul Klinefelter( sindrom XXY), sindromul de

deleţie al cromozomului 13. Trisomia 21 se asociază cu un risc mai mare de apariţie a
leucemiei acute şi a tumorilor solide( 10-20 x) . Sindromul de deleţie a cromozomului 13
se asociază cu risc mare de retinoblastom bilateral.
 • Sindroamele polipozice colice ereditare(Turcot, Gardner) se asociază cu un risc foarte
mare de malignizare.

• Sdr. Peutz-Jeghers( predispune la cancer de colon, mamar având ca markeri fenotipici:

pete hiperpigmenate punctiforme în regiunea periorală, mucoasa bucală, extremităţi)

• Xeroderma pigmentosum ( afecţiune ereditară rară cu transmitere recesivă

caracterizată prin defect de reparare a ADN-ului) determină cancere cutanate multiple
în copilărie la persoanele expuse la radiaţia UV. Iniţial la naştere băşicuţe, mici umflături,
eritematoase, apoi hiper sau hipopigmentate. La 3-4 ani apar tumori benigne cutanate
care se transformă în epitelioame, melanoame, cancere ale pleoapei, corneei asociat cu
retard psihic, epilepsie.

• Anemia Fanconi( transmitere ereditară, având ca markeri fenotipici: anemie,

microcefalie, înălţime mică, rinichi în potcoavă, pigmentare cutanată, anomalii oculare)
predispune la leucemii acute mieloide, cancere epidermoide ale joncţiunilor cutaneo-
mucoase, cancer de ficat.

• Sindrom de ataxie –teleangectazie(transmitere ereditară, constă în: ataxie cerebeloasă

progresivă, teleangectazii oculare şi cutanate, deficit imunitar) predispune la apariţia de
limfoame.

• Neurofibromatoza Recklinghausen( transmitere dominant autosomală) –

neurofibroame, pete pigmentare cafenii, molluscum- evoluează frecvent spre sarcoame
şi predispun la apariţia de glioame cerebrale.

• Cancerele ereditare multiple: sindromul Li-Fraumeni ( defect al p53) se asociază cu un

risc crescut de cancere mamar, de colon, cerebral, sarcoame, leucemie. Boala Cowden
poate determina pe lângă hamartoame cutanate, cancer mamar( 30-50%), tiroidian.

• Boală inflamatorie intestinală(rectocolita ulcerohemoragică), boala Crohn prezintă risc

crescut pentru neoplasmul de colon.

• Gastrita cronică atrofică are risc de malignizare

E. Trasaturile generale ale cancerului

• Caracterul clonal al cancerului

• Cancerul – boala de predispozitie genetica exemplificata prin:

I. Sindroame neoplazice transmise ereditar

II. Sindroame ereditare asociate cu risc crecut de aparitie a cancerului

Caracterul clonal al cancerului-Dovezi

 a. Inactivarea unui cromozom X la femei in cadrul procesului de lionizare

Au fost investigate diferite femei care au dezvoltat diferite tumori si care erau heterozigote
pentru polimorfismul G6PDH. Aproape invariabil s-a gasit ca tesutul tumoral exprima doar una
dintre cele doua alele G6PDH. Acesta este un indiciu ca tumora a luat nastere dintr-o singura
celula si nu din doua.

b. Anomalii citogenetice caracteristice

Cromozomul Philadelphia apare in celulele maligne ale majoritatii pacientilor cu leucemie

mieloida cronica (LMC). Faptul ca aceasta translocatie apare in toate celulele maligne ale unui
individ cu LMC sustine notiunea de clonalitate a tumorii.

Cancerul – boala de predispozitie genetica – Dovezi

I. Sindroame neoplazice transmise ereditar

Sunt cunoscute peste o suta de boli monogenice ale caror fenotipuri includ diferite forme de
cancer. Majoritatea sunt autozomal dominante. Cancerele conditionate monogenic sunt relativ
rare si se deosebesc de corespondentele lor determinate multifactorial (cancerele comune) prin
urmatoarele caracteristici :

• Segrega in familii conform modelului ereditatii monogenice;

• In familiie mici, ca urmare a penetrantei, cel mai adesea incompleta a genei patologice,
aceasta trasatura poate trece neobservata;

• De aceea afirmarea determinismului monogenic este posibila numai in urma investigarii

unor familii numeroase sau prin cumularea datelor obtinute prin investigarea mai multor
familii;

• Varsta la care debuteaza boala este redusa (cancere pediatrice), comparativ cu cele
comune;

• Tumorile primare sunt multiple si multifocale, in timp ce neoplasmele comune sunt frecvent
monocentrice.

Cancere ereditare familiale: sindromul Li Fraumeni, retinoblastomul, polipoza adenomatoasa

familiala, cancerul de san si ovar ereditar.

II. Sindroame ereditare asociate cu risc crecut de aparitie a cancerului

Aceste sindroame genetice se caracterizeaza prin :

• Transmitere autozomal recesiva;

• Fragilitate cromozomiala-prin instabilitate genetica;

• Predispozitie la dezvoltarea unor cancere.

Exemple de sindroame cu instabilitate cromozomiala: anemia Fanconi, ataxia telangiectazia,
sindromul Bloom, xeroderma pigmentosum. In anemia Fanconi, caracterizata prin anemie
aplastica pana la insuficienta medulara se descriu frecvent anomalii cromozomiale de tipul gap-
urilor, rupturilor, deletiilor, care duc la aparitia figurilor citogenetice complexe de tipul
cromozomilor dicentrici,triradiali, cvadriradiali

Ataxia telangiectazia

Este o afectiune genetica neurodegenerativa cu o incidenta 1/40.000 – 1/100.000 si in care

frecventa heterozigotilor este de aproximativ 1%. Heterozigotii au o predispozitie la cancer de
3-4 ori fata de normal(limfom, leucemie) si afectiuni ale sistemului imunitar. Gena ATM(11q)
este clasificata prima in topul genelor implicate in etiologia cancerului, chiar si inaintea genei
BRCA 1 de pe cromozomul 17q implicata in cancerul mamar. Roluri ATM:

• Furnizeaza informatii necesare producerii unei proteine care este localizata in nucleu si
care controleaza ritmul cresterii si diviziunii celulare

• Rol in dezvoltarea normala a sistemului nervos si imun

• Recunoaste lanturile de ADN rupte sau avariate si le repara prin activarea unor enzime

Fig.17 :Aspecte citogenetice in ATM

Sindromul Bloom

Este caracterizat de statura redusa, anomalii cutanate produse prin actiunea radiatiilor si
cancere cutanate. Boala apare cu frecventa de 1/50.000 la evreii Ashkenazi. Este produsa prin
deficienta genei BLM de a sintetiza proteine din familia RecQ helicazelor, care au rolul de a
despiraliza structura de dublu helix a ADN-ului in vederea replicarii si repararii structurii ADN.

F. Mecanismele moleculare ale oncogenezei :

• Activarea unei protooncogene;

• Inactivarea GST;

• Alterarea genelor de stabilitate.

I.Activarea unei protooncogene se realizeaza prin urmatoarele mecanisme : insertia virala;
amplificarea genica; mutatia punctiforma; translocatia cromozomiala; si transpozitia intr-o
regiune cromozomiala activa.

1. Insertia virala

Reprezinta procesul de intergrare a genomului viral sub forma de provirus in genomul celulei
gazda.In functie de tipul de virus inserat avem 3 cazuri :

a. Retrovirusuri – sunt ribovirusuri(ARN) ce contin in genomul lor oncogene pe care le-au

achizitionat din genomul celulelor parazitate. Dupa insertia lor in genomul celulei gazda (ca
provirusuri), genomul retroviral este copiat cu ajutorul reverstranscriptazei virale si sunt copiate
si oncogenele virale care sunt apoi traduse in oncoproteine ce vor interfera programele vitale
ale celulei gazda.

b.Retrovirusuri acut transformante - pot transforma rapid in cateva zile celulele in cultura si
induc formarea tumorilor la gazde potrivite in aproximativ 2-8 saptamani. Replicarea este
defectiva, necesita un virus helper. Genomul unui retrovirus tipic are trei gene : gag, pol, env
care asigura infectivitatea si capacitatea replicativa. Genomul unui retrovirus acut trasformant
are pe langa cele trei gene clasice si o gena aditionala v-onc.

c. Virusuri ADN sau ARN nepurtatoare de oncogene care intervin in cancerogeneza prin
mecanismul de mutatie prin insertie. Aceste oncogene nu au corespondenti celulari. Provirusul
se insera in acest caz in interiorul unei protooncogene pe care o activeaza , nu produce el insusi
oncoproteine

2.Amplificarea genica

Este procesul prin care o protooncogena normala structural este amplificata intr-un numar
foarte mare de copii (zeci-sute) astfel incat se va sintetiza o cantitate mare de oncoproteina.

Exemple de activare prin amplificare genica : trei familii de gene myc, erb B, ras;

In neuroblastom gena c-myc este amplificata in 50% din cazuri iar in cancerul de san sunt
amplificate erb B si c-myc in 20% din cazuri.

3. Mutatia punctiforma este reprezentata de substitutia sau deletia unei singure baze azotate
cu o alta baza azotata. Ea duce la sinteza unor proteine anormale sau trunchiate. Mutatiile
punctiforme pot fi localizate in regiunile structurale si duc la modificari calitative ale produsilor
genici sau pot fi localizate in regiunile reglatoare si duc la modificari cantitative ale proteinelor;

Exemple de mutatii punctiforme ce pot activa o protooncogena:

• familia ras (H-ras, K-ras, N-ras) – si apar frecvent in cancerele de colon, pulmonar si
vezica urinara;

• Genele ret in neoplaziile endocrine multiple.

 • p-53 - rol in control ciclu celular (inhibitie) produce tranzitie perioada G→S. Pot apare
mutatii punctiforme in exonii 5 si 10 > 50% din cazurile de cancer de colon, san, vezica
urinara si plaman In cancerul hepatic apare mutatia G-249-T a genei p-53.

4.Translocatii cromozomiale (rearanjari)

Sub influenta factorilor mutageni pot apare modificari structurale de tipul translocatiilor
ducand la modificarea pozitiei genelor pe cromozom. Cel mai cunoscut rearanjament
cromozomial specific neoplazic este cromozomul Philadelphia (Ph1) – un cromozom mic,
acrocentric observat la 90% din pacientii cu LMC. El este produs prin translocatie reciproca ,
balansata intre segmentele bratelor lungi ale cromozomului 9 uman si cromozomul 22(t 9 ;22).
Punctul de ruptura de pe cromozomul 9 este situat intr-un intron al protooncogenei (c-abl)
spre capatul bratului q si care este translocat de pe cromozomul 9 pe cromozomul 22. Are loc
fuzionarea unei portiuni a protooncogenei cu o portiune a genei de pe cromozomul 22 (bcr) si
se formeaza o gena hibrida (bcr/abl) care va duce la sinteza unei proteine hibride (Bcr/Abl) cu
activitate tirozinkinazica crescuta.

Fig.18 : Activarea protooncogenei prin translocatie

5.Transpozitia intr-o regiune cromozomiala activaLimfomul Burkitt este o tumora frecventa in

copilarie si se intalneste relativ frecvent in regiunile cu malarie din Africa Centrala si Noua
Guinee. Un rol important in etiologie il au tintarii si virusul Ebstein Barr dar evenimentul central
il constituie activarea unei protooncogene. S-a descoperit o translocatie caracteristica,
reciproca intre cromozomul 8 si cromozomul 14 (t 8; 14) in 90% din cazuri. In 5% t(2;8) si 5%
t(8;22).
Fig. 19: Limfomul Burkitt – citogenetica

Fiecare din cele trei translocatii apropie protooncogena c-myc de una din genele pentru
imunoglobuline; ca urmare a noilor relatii spatiale c-myc este activata dobandind proprietati
oncogenice. In limfomul Burkitt nu apar gene himerice dar protooncogena este adusa intr-un
mediu cromatinian de transcriptie activa.

II. Inactivarea genelor de supresie tumorala

GST codifica semnale antiproliferative si proteine care inhiba mitoza si cresterea celulara,
avand ca rezultat apoptoza. GST inhiba formarea tumorilor prin 2 mecanisme: inhibarea
mitozei prin proteinele produse sau prin mentinerea starii de heterozigotie a alelei
normale. Alterarea GST contribuie la malignizare doar atunci cand ambele alele ale sale sunt
inactivate secvential sau se pierd. Prin utilizarea sondelor de ADN s-a demonstrat ca
progresia majoritatii tumorilor solide se coreleaza cu pierderea heterozigotiei. Un exemplu
de pierdere a starii de heterozigotie il constituie retinoblastomul care este o tumora rara
(1/20000 de nasteri) a celulelor retiniene, care se manifesta in primii ani de viata. Exista
doua forme maligne: forma ereditara si forma sporadica. Forma ereditara are transmitere
autozomal dominanta. Copiii cu retinoblastom au risc mare sa dezvolte in adolescenta sau
la varsta adulta alte neoplazii. Ei sunt purtatorii unei mutatii in celulele germinale ale unuia
dintre parinti. Gena este localizata pe cromozomul 13q14 si se noteaza cu Rb. Celulele
normale ale copiilor cu Rb ereditar sunt heterozigote pentru markerii ADN (au o alela
normala). In celulele tumorale starea de heterozigotie este pierduta datorita deletiei alelei
normale.
Gena RB 1 codifica o proteina RB de 110kdaltoni, cu rol in controlul ciclului celular si al
apoptozei. Proteina RB fosforilata interactioneaza cu un factor de transcriptie, proteina E2F1
care actioneaza in faza G1ca promotor al transcriptiei.

Mecanisme de pierdere a heterozigozitatii in RB:

• Non-disjunctia cromozomilor care poarta alelele heterozigote ale genei supresor a

cresterii tumorale. O celula fiica mosteneste un singur cromozom normal, iar cealalta 3;

• Recombinarea mitotica intre cromatida purtand alela normala si cromatida care poarta
alela mutanta, rezultatul fiind 2 cromatide normale si 2 cromatide cu alela mutanta.
Segregarea ulterioara poate genera 3 tipuri de celule fiice:una homozigota pentru alela
mutanta a GST, una heterozigota cu o alela normala si una mutanta si un tip homozigot
pentru alela normala;

• Deletii cromozomiale cu pierderea alelei normale.

• Monosomia

Fig.20: Mecanisme LOH in retinoblastom

BRCA1 si BRCA2 in etiologia cancerului de san

Sunt GST care impreuna sunt raspunzatoare de producerea a 2-3% dintre cancerele de san si de
ovar. Sunt gene autozomal dominante reprezentate de mutatii germinale. Riscul aparitiei
cancerelor la femeile purtatoare este de 85-90% pe parcursul intregii vieti si de 50% pana la 50
de ani. Proteinele BRCA au rol in repararea ADN dar si in reglarea transcriptiei.

BRCA 1 are pozitia 17q21. Mutatiile produc 40% din cancerele mamare ereditare si 80% din
cancerele mamare si ovariene ereditare. Mutatiile sunt produse prin: aparitia prematura a a
codonilor STOP la nivelul cadrului de citire si repetarea secventelor Alu.
BRCA 2 are locus pe cromozomul 13q12-q13. Prin mutatie duce la inhibarea apoptozei
celulare.Mutatiile se asociaza mai frecvent cu aparitia cancerului mamar la barbat.

Inactivarea genelor de supresie tumorala-Proteina p53. Produsul proteic este o proteina de 53

kilodaltoni. Gena este localizata pe 17p13. Este un factor de transcriptie cu nivel redus de
expresie in conditii normale. Blocheza multiplicarea celulara daca celula are ADN-ul afectat sau
daca exista alte tipuri de afectare celulara prin apoptoza.

Exemple de GST

• gena APC (Adenomatosus Poliposis Coli) CR5. mutatii ale acestei gene produc polipoza
adenomatoasa familiala cu transmitere autozomal dominanta.

• Clinic se manifesta prin aparitia a sute de mici polipi adenomatosi, asimptomatici cu risc
de a se transforma malign.

• gena DCC ( Deleted in Colorectal Carcinoma) – situata pe cr.18. Pierderea heterozigotiei

apare in 70 % din cancerele colorecatale si in 40 % din adenoamele de colon.

• Alterari ale DCC apar si in cancerul de pancreas, tumori cerebrale.

• gena MCC (Mutated in Colorectal Cancer) pe cr.5

• mutatii ale MCC apar in 40% din cancerele sporadice colorectale dar si in formele
familiale

• gena WT1 (Tumora Wilms 1) pe cr. 11 si se exprima in rinichi, aparat genital si splina

• gena Rb (Retinoblastom) cr. 13

• gena NF1 (Neurofibromatoza 1) – pe cr. 17 si raspunde de aparitia neurofibromatozei

von Recklinghausen, un sindrom neoplazic familial

• gena NF2 pe cr.22 este responsabila de forma acustica a bolii

• gena BRCA 1 (Breast Cancer 1) pe cr.17 si produce modificari in cancerul de san

ereditar.

• gena p53 (Protein 53 kDalton) pe cr.17 este una dintre cele mai importante gene cu rol
in inhibarea cresterii si proliferarii anarhice si impiedicarea aparitiei tumorilor.

III. Alterarea genelor de stabilitate (antimutationale)

Integritatea moleculelor de ADN este mentinuta de sisteme enzimatice multiple care

corecteaza leziunile ADN aparute spontan sau induse de agenti fizici sau chimici. Genele de
stabilitate sintetizeaza proteine implicate in mentinerea integritatii structurale a moleculelor de
ADN si conservarea informatiei genetice. Mutatiile genelor ce codifica acest sistem de
corectare a leziunilor ADN duce la instabilitate genomica. Aceasta se coreleaza cu riscul crescut
de dezvoltare a cancerului.
Alterarea genelor implicate in repararea leziunilor de ADN prin excizia nucleotidelor(NER)-in
cancere cutanate;

Mutatiile genei MUTYH – repararea leziunilor ADN prin excizia bazelor(base excision repair-BER)
–polipoza atenuata colonica;

Genele ce codifica proteinele implicate in calea de reparare a erorilor de imperechere

MMR(mismatch repair) produc instabilitatea microsatelitilor(intalnita in cancerul colorectal
ereditar nonpolipozic/HNPCC);

G. BRCA1, BLM, ATM –implicate in repararea rupturilor ADN bicatenare din recombinarea
mitotica –mutatiile lor dau anomalii cromozomiale de structura(c. hematologic, c. san, c. ovar).

G de stabilitate controleaza si condensarea cromozomiala, activitatea

centromerilor,kinetocorilor, nesepararea cromatidelor.

Mecanismele genelor antimutationale pot fi clasificate in

• primare, care actioneaza asupa leziunilor de ADN si

• secundare care previn acumularea unui numar critic de leziuni in genom

Genele supresoare de tumori si genele de stabilitate au de multe ori actiuni similare. De

exemplu, BRCA 1 si BRCA 2 sunt GST prin activitatea de control a transcriptiei si gene de
stabilitate prin interventia in repararea rupturilor bicatenare ale ADN-ului. APC are si activtate
de controlul stabilitatii genomice.

IV Alterarea genelor microARN(ARNmi) produce urmatoarele efecte:

 Reducerea nivelului proteinelor codificate de GST

 Cresterea nivelului proteinelor codificate de unele oncogene
 Alterarea unor mecanisme epigenetice. De ex: gena miR-29 de pe 7q32 regleaza direct
ADN metiltransferazele DNMT3A si DNMT3B . Alterarea acestei gene produce
hipermetilarea promotorilor unor GST – inhibitie GST.

G. Sfatul genetic in procesele maligne

Indivizii sunt considerati candidati pentru protocoalele de evaluare a factorilor de risc pentru
cancer daca au un istoric personal si/sau familial(pe linie materna sau paterna) de trasaturi
sugestive pentru cancerele ereditare. Urmatoarele aspecte sunt sugestive pentru cancerele
ereditare:

• Varsta precoce a debutului ( cancerul de san in premenopauza)

• Cancere primare multiple la acelasi individ( cancerul colorectal si endometrial)

 • Cancer bilateral in organe pereche, sau cancere multifocale(cancer de san bilateral sau
cancer renal multifocal)

• Aparitia aceluiasi tip de cancer la rude apropiate( mama, fiica si surorile cu cancer de
san)

• Cancere aparute in mai multe generatii ale unei familii( transmitere autozomal
dominanta)

• Aparitia unor tumori rare( retinoblastom, melanom ocular, cancer duodenal)

• Aparitia cancerului in organe neobisnuite( cancer mamar la barbati)

• Histologie tumorala neobisnuita( carcinom tiroidian de medulara)

• Tumori rare asociate cu defecte congenitale( T. Wilms-nefroblastom derivat din

metanefros si anomalii genitourinare)

• Grupuri etnice cunoscute a fi la risc pentru cancere ereditare(ereditatea ashkenazilor

este asociata cu mutatii ale genelor BRCA1/BRCA2

H. Perspective noi in diagnosticul si tratamentul proceselor maligne

Metode de depistare precoce:

Markeri tumorali specifici:

PSA antigen specific prostatic

CA 125 cancer ovarian, uterin(ag carbohidrat)

CA 15-3 cancer mamar

CA 19-9 cancer colon, VB

CA 195 cancer pancreatic

Translocatii cromozomiale-crz. Philadelphia

Dozarea nivelului de exprimare al receptorilor estro-progesteronici in cancerul mamar-predictia

raspunsului la tratamentul hormonal

Tratament specific cancer

Tratamentul cu anticorpi monoclonali:

Ac monoclonali fata de Ag CD20 in limfoamele non-Hodgkin-Zevalin

Ac mono fata de Ag CD52 de pe suprafata limfocitelor T din LLC-Campath

Ac monocl fata de AG CD33 in LMA-Mylotarg

Ac monocl fata de proteinele ERB B2 amplificata in cancerul de san-Herceptin

AC impotriva EGFR(epidermal) in CCR-Erbitux

AC impotriva VEGF(vascular) in CCR si pulmonar-Avastin

Fig.21 : Tratament antiangiogenic(PTC 299: Atasare selectiva la nivelul regiunilor 5’UTR si

3’UTR ale ARNm al VEGF, impiedicand transcriptia acestuia)

Tratamentul cu molecule mici impotriva proteinelor oncogenetice

Gleevec-inhiba activitatea proteinei himerice BCR-ABL din LMC dar si PDGFR(fact
crestere plachetar) si KIT in tumorile stromale gastrointestinale
Iressa si Tarceva inhiba specific EGFR in cancerele pulmonare

Terapia genica

Distrugere specifica a celulelor canceroase prin insertia unor virusuri oncolitice

Insertia unor GST active
Inactivarea oncogenelor prin inhibarea selectiva a transcriptiei acestora