Sunteți pe pagina 1din 20

M O D U L U L D O I TEMPERATURA

S
UGAR and SAFE Care
G L I C E M I A ºi S I G U R A N Þ A î n g r i j i r i i

T
EMPERATURE
TE M P E R A T U R A

A IRWAY
CALEA AERIANÃ

B
LOOD PRESSURE
TENSIUNEA ARTERIALÃ

L
AB WORK
LA B O R A T O R

E
MOTIONAL SUPPORT
SUPORT EMOÞIONAL

43
T E M P E R A T U R A – Obiectivele modulului
La încheierea acestui modul, participanþii vor înþelege
mai bine:
1. Care sunt nou-nãscuþii cu risc crescut de hipotermie.
2. Rãspunsul fiziologic la stresul hipotermic al nou-nãscuþilor
la termen.
3. Mecanismele de producere ºi pierdere de cãldurã.
4. Rãspunsul fiziologic la hipotermie în cazul nou-nãscuþilor la
termen ºi prematuri.
5. Metodele de reîncãlzire a nou-nãscuþilor hipotermici ºi modul de monitorizare a nou-nãscuþilor hipotermici
în cursul reîncãlzirii.

Introducere
Hipotermia este o condiþie ce poate fi prevenitã care are un impact bine documentat asupra
morbiditãþii ºi mortalitãþii, în special la nou-nãscuþii prematuri. De aceea, asistarea nou-nãscutului
pentru a-ºi menþine o temperaturã corporalã normalã ºi prevenirea hipotermiei în timpul stabilizãrii
sunt de o importanþã criticã.

Concepte cheie
I. Menþinerea unei temperaturi corporale normale
trebuie sã fie o prioritate, indiferent cã nou-n
nãscuþii
sunt sãnãtoºi sau bolnavi.
Îngrijirea de rutinã dupã naºtere ºi pe toatã perioada
neonatalã include multe activitiãþi menite sã conserve cãldura
corporalã a nou-nãscutului. Pentru nou-nãscuþii la termen,
aceste activitaþi includ îndepãrtarea scutecelor ude, înfãºarea
în scutece calde, punerea nou-nãscutului în contact direct cu
pieptul mamei, acoperirea capului nou-nãscutului cu o
bonetã ºi þinerea copilului îmbrãcat. Când nou-nãscuþii
prezintã o suferinþã acutã sau sunt prematuri, procedurile normale de îngrijire sunt înlocuite cu
activitãþi al cãror scop este reanimarea ºi stabilizarea. Nou-nãscuþii sunt de obicei dezbrãcaþi ºi plasaþi
pe mese radiante pentru a permite observarea lor ºi efectuarea procedurilor de terapie intensivã. În
timpul reanimãrii ºi stabilizãrii, riscul de stres datorat frigului ºi riscul de hipotermie cresc dramatic; de
aceea, trebuie sã existe o preocupare suplimentarã în direcþia prevenirii hipotermiei.

44
II. Nou-n
nãscuþii prematuri ºi cei cu greutate micã sunt
în mod special vulnerabili la hipotermie severã.
Nou-nãscuþii au adesea dificultãþi în echilibrarea pierderilor de
cãldurã cu producþia de cãldurã; aceastã problemã este mult

TEMPERATURA
amplificatã la nou-nãscuþii prematuri sau cu greutate micã
pentru vârsta de gestaþie. Principalii factori ce contribuie la
aceastã problemã includ un raport mai mare între suprafaþa ºi
masa corporalã, cantitãþi scãzute de grãsime cu rol izolator,
tegumente mai subþiri, imature ºi grãsime brunã puþinã sau
inexistentã. În cazul nou-nãscuþilor cu greutate la naºtere mai
micã de 1500 grame, problema este mai accentuatã. Dacã
nou-nãscutul nu este protejat contra pierderii de cãldurã,
temperatura corporalã a acestuia va scãdea foarte rapid.

III. Nou-n
nãscuþii la care se realizeazã o reanimare prelungitã sau au o boalã acutã
prezintã risc crescut de hipotermie.
Nou-nãscuþii care necesitã reanimare prelungitã sunt de obicei hipoxici, de aceea ei sunt incapabili sã
metabolizeze grãsimea brunã. În plus, ei sunt adesea hipotoni ºi incapabili sã genereze cãldurã prin
flexia ºi activitatea muscularã.
Nou-nãscuþii cu boli acute, inclusiv cei cu infecþii sau probleme cardiace, sunt adesea hipotermici la
prezentare. Nou-nãscuþii cu defecte abdominale sau spinale deschise prezintã risc crescut pentru
hipotermie datoritã suprafeþei lor corporale crescute pentru pierderea de cãldurã ºi a proximitãþii
imediate a vaselor lor de sânge cu mediul extern. Sunt necesare în orice moment atenþie ºi protecþie
suplimentarã împotriva piederii de cãldurã.

RECAPITULARE
Nou-n
nãscuþii cu cel mai mare risc de hipotermie includ:
• Prematurii, nou-nãscuþii cu greutate micã la naºtere, în special aceia cu greutate la naºtere sub
1500 grame.
• Nou-nãscuþii mici pentru vârsta gestaþionalã (SGA).
• Nou-nãscuþii care necesitã reanimare prelungitã, în special cei care sunt hipoxici.
• Nou-nãscuþii care prezintã boli acute infecþioase, cardiace, neurologice, endocrine ºi chirurgicale,
în special aceia cu defecte deschise la care pierderea de cãldurã este accentuatã.
• Nou-nãscuþii care au activitate diminuatã sau sunt hipotoni datoritã sedativelor, analgezicelor,
miorelaxantelor sau anestezicelor.

45
Care este temperatura centralã normalã la
nou-nãscuþi ºi ce se considerã a fi hipotermie?
Temperatura centralã normalã (rectalã) este între 36,5 ºi
37,5OC (97,7 ºi 99,5OF). Organizaþia Mondialã a Sãnãtãþii
defineºte nivelele uºor, moderat ºi sever de hipotermie la
nou-nãscut, dupã cum urmeazã:
• Hipotermia uºoarã: temperatura centralã este între
36 ºi 36,4OC (96,8 ºi 97,6OF).
• Hipotermia moderatã: temperatura centralã este între
32 ºi 35,9OC (89,6 ºi 96,6OF).
• Hipotermia severã: temperatura centralã este sub 32OC (sub 89,6OF).
Este foarte posibil ca nou-nãscuþii prematuri sã sufere de hipotermie mai curând decât nou-nãscuþii la
termen; cu toate acestea, nu s-au definit intervale diferite de hipotermie uºoarã, moderatã sau severã
pentru prematuri. Deteriorarea semnificativã poate sã aparã ºi apare atât la nou-nãscuþii la termen, cât
ºi la prematuri, cu mult înainte ca ei sã atingã faza de hipotermie severã.
E n e c e s a r s ã s e f a c ã e f o r t u r i p e n t r u m e n þ i n e r e a t e m p e r a t u r i i c o r p o r a l e l a 3 7 O C ( 9 8 , 6 O F).
Verificaþi temperatura la interval de 15 - 30 minute pânã când se aflã în limite normale ºi apoi cel
puþin o datã pe orã pânã la transferul copilului. Când temperatura corporalã rãmâne constant în limite
normale, intervalele de mãsurare a temperaturii pot fi extinse.

Rãspunsul normal la stresul hipotermic


la nou-nãscuþii la termen
Receptorii termici pentru cald ºi rece din piele ºi þesuturile
profunde joacã un rol integrativ în menþinerea unei temperaturi
corporale normale. Ca rãspuns la stresul hipotermic, se
activeazã o serie de reacþii cu scopul de a scãdea pierderea ºi
de a creºte producþia de cãldurã. Acestea includ
vasoconstricþia vaselor de sânge de la membrele superioare ºi
inferioare (vasoconstricþie perifericã), flexie ºi activitate
muscularã crescute, ca ºi metabolizarea grãsimii brune. Pentru
a creºte aceste rãspunsuri, activitatea metabolicã trebuie sã
creascã, ceea ce, la rândul ei, creºte atât utilizarea oxigenului, cât ºi a glucozei.

46
Rãspunsul normal la stresul hipotermic la nou-nãscuþii la termen (continuare)
Vasoconstricþia .
Atunci când un nou-nãscut suferã un stres hipotermic, se produce vasoconstricþie la nivelul membrelor
superioare ºi inferioare. Vasoconstricþia împiedicã sângele sã ajungã la suprafaþa pielii unde are loc

TEMPERATURA
pierderea de cãldurã. Sângele râmâne în centrul corpului. Totuºi, prin prelungirea vasoconstricþiei,
livrarea oxigenului cãtre þesuturi poate fi redusã.
Creºterea activitãþii musculare ºi a flexiei.
Ca rãspuns la stresul hipotermic, nou-nãscuþii au o capacitate redusã sau absentã de a tremura. În
schimb, ei îºi cresc nivelul activitãþii prin plâns ºi flexia braþelor ºi picioarelor, ceea ce genereazã o
cantitate de cãldurã în musculaturã. Flexia braþelor ºi a picioarelor reduce, de asemenea, suprafaþa prin
care se pierde cãldura. Nou-nãscuþii la termen deprimaþi sau sedaþi nu pot institui acest rãspuns la un
stimul de rãcire ºi adesea prezintã hipotonie la nivelul membrelor superioare ºi inferioare, astfel
crescând suprafaþa prin care se pierde cãldurã.
Metabolismul grãsimii brune.
Grãsimea brunã este o substanþã acumulatã în cantitãþi
crescânde pe mãsurã ce fãtul avanseazã pe durata gestaþiei, în
special în ultima parte a trimestrului al treilea. La termen,
grãsimea brunã reprezintã aproximativ douã pânã la ºase
procente din greutatea corporalã totalã. Grãsimea brunã este
situatã în jurul rinichilor, al glandelor suprarenale, în
mediastin, subscapular, axilar ºi la baza gâtului. Ca rãpuns la
stresul hipotermic, se elibereazã noradrenalina la nivelul
terminaþiilor nervoase din grãsimea brunã, conducând la
metabolizarea sau „arderea” ei. Când primesc semnalul de ardere, celulele cu grãsime brunã
genereazã mai multã energie decât oricare alt þesut din organism! Acestã înaltã ratã de activitate
metabolicã produce cãldurã în zonele centrale ale corpului ºi încãlzeºte sângele pe mãsurã ce acesta
circulã prin ele. Acest proces de generare a cãldurii se numeºte „termogenezã ne-muscularã.”

Metabolismul grãsimii brune necesitã oxigen ºi glucozã


ca substrat, de aceea, un nou-nãscut hipoglicemic are
depozite de glicogen puþine sau epuizate ºi/sau este
hipoxic (oxigenare tisularã insuficientã pentru satisfacerea
cererilor), nu va fi capabil sã metabolizeze grãsimea
brunã. În plus, dacã un copil este afectat neurologic,
Ce factori afecteazã abilitatea de a hipotalamusul, partea creierului care regleazã
metaboliza grãsimea brunã? temperatura, poate sã nu rãspundã corespunzãtor ºi
sã nu semnalizeze adecvat grãsimii brune sã ardã,
vaselor sanguine sã se contracte sau activitãþii musculare
sã creascã.

Sugestie clinicã

47
Rãspunsul normal la stresul hipotermic la nou-nãscutul la termen (continuare)
C r e º t e r e a a c t i v i t ã þ i i m e t a b o l i c e º i a c o n s u m u l u i d e o xigen.
Figura 2.1 ilustreazã efectele temperaturii asupra activitãþii metabolice ºi consumului de oxigen.
Chiar ºi la instalarea unei hipotermii uºoare (definitã ca o temperaturã centralã sub 36,4O C sau 97,5O F),
activitatea metabolicã a nou-nãscutului creºte, determinând, la rândul sãu, creºterea consumului
de oxigen ºi utilizarea glucozei. Dacã nou-nãscutul are deja detresã respiratorie, creºterea cererii de
oxigen din cauza hipotermiei poate înrãutãþi oxigenarea ºi poate conduce la hipoxemie (niveluri
sanguine scãzute de oxigen). Existã un risc semnificativ ca nou-nãscutul treacã la metabolismul
anaerob care va creºte producþia de acid lactic.

Figura 2.1. Efectul temperaturii corporale asupra activitãþii metabolice ºi a consumului de oxigen.
Când temperatura corporalã creºte sau scade în afara intervalului normal de 36,5 - 37,5OC, activitatea
metabolicã ºi consumul de oxigen cresc. Cu accentuarea hipotermiei, nou-nãscutul va manifesta un
nivel scãzut de conºtienþã, hipoventilaþie, bradicardie ºi hipotensiune. Hipoxia ºi hipotermia vor
conduce în cele din urmã la scãderea consumului de oxigen. Acesta se crede cã este un rãspuns
adaptativ pentru economisirea oxigenului care ar fi altfel folosit pentru a genera cãldurã. Dacã
hipotermia este lãsatã netratatã, riscul de deces prin aceasta este foarte mare.

48
O temperaturã termic neutrã este temperatura corpului la care
nou-nãscutul cheltuieºte cantitatea minimã de energie pentru
a menþine temperatura corporalã normalã. Când e cheltuitã
energie minimã, atunci ºi consumul de oxigen e minim.

TEMPERATURA
Un mediu termic neutru este un mediu care permite nou-
Ce este o temperatu rã termic neutrã ºi nãscutului sã consume cea mai scãzutã cantitate de energie
un mediu termic neutru? pentru a menþine o temperaturã corporalã normalã. Prematurii
îngrijiþi în incubatoare au nevoie de temperaturã ambientalã
mai înaltã decât nou-nãscuþii la termen.

Sugestie clinicã

Mecanismele de pierdere a cãldurii


Cãldura corporalã este pierdutã (ºi acumulatã) prin patru
mecanisme principale: conducþie, convecþie, evaporare ºi radiaþie.
C o n c e p t u l #1. C ã l d u r a s e p i e r d e p e b a z a u n u i g r a d i e n t
de la cald la rece.
Cu cât este mai mare gradientul, cu atât mai rapidã este
pierderea. De exemplu, dacã o persoanã îmbrãcatã doar
cu o cãmaºã cu mânecã scurtã ºi pantaloni scurþi stã pe un
câmp bãtut de vânt la o temperaturã exterioarã de 10O C,
acea persoanã vã pierde cãldurã mult mai rapid decât dacã
stã pe acelaºi câmp la o temperaturã exterioarã de 25O C.
C o n c e p t u l #2. P i e r d e r e a d e c ã l d u r ã e s t e m a i r a p i d ã
atunci când existã mai mult de un mecanism de
pierdere de cãldurã.
Luaþi persoana din exemplul precedent. Dacã începe
deodatã sã plouã ºi persoana se udã, atunci combinaþia de
apã plus vânt, plus o temperaturã ambientalã rece, vor
creºte dramatic ritmul pierderii de cãldurã.

49
Pierderea de cãldurã prin conducþie
Pierderea de cãldurã prin conducþie presupune transferul de
cãldurã între douã obiecte solide care se aflã în contact unul
cu altul. De exemplu, corpul nou-nãscutului ºi un alt obiect
solid, ca salteaua, cântarul sau caseta radiologicã. Cu cât este
mai mare gradientul de temperaturã între cele douã suprafeþe,
cu atât e mai rapidã pierderea de cãldurã.
Ce puteþi face pentru a contribui la reducerea pierderii
de cãldurã prin conducþie:
• Pre-încãlziþi obiectele înainte de punerea în contact cu
copilul. Acestea includ (ºi nu se limiteazã la) saltea, mâinile
dumneavoastrã, stetoscop, casete radiologice ºi scutece.
• Asiguraþi o formã de izolare între corpul copilului ºi
suprafaþa mai rece. De exemplu, când îl cântãriþi, puneþi
un scutec cald pe cântar, readuceþi tara la zero, apoi
cântãriþi copilul.
• Hainele ºi bonetele servesc drept bune izolatoare, totuºi,
de obicei nu este practic sã îmbrãcaþi un nou-nãscut cu
o boalã gravã. Acoperiþi-i capul cu o cãciuliþã oricând
este posibil.
• Dacã nou-nãscutul e prematur, plasaþi o pãturã chimicã
termicã sub el. Asiguraþi-vã cã aþi pus o husã subþire
peste pãturã înainte de a culca copilul pe ea.

Pentru a reduce riscul de HIPERtermie ºi arsuri:


ƒ Nu supraîncãlziþi suprafeþele ºi nu plasaþi un copil pe
o suprafaþã mai caldã decât temperatura lui cutanatã.
ƒ Nu plasaþi niciodatã sticle sau mãnuºi pline cu apã
fierbinte lângã pielea copilului.
ƒ Încãlziþi pãturile ºi scutecele într-un încãlzitor
special cu temperaturã controlatã.
ƒ Distribuþia cãldurii este neuniformã ºi riscul de
incendiu este crescut când:
Scutecele sunt încãlzite la microunde,
Scutecele sunt plasate deasupra unitãþii de încãlzire
a radiantului termic, cu scopul de a fi încãlzite.
ƒ Lichidele încãlzite la microunde au o distribuþie
neuniformã a cãldurii, de aceea nu trebuie încãlzite
în acest mod.
ƒ Nu aplicaþi cãldurã direct pe extremitãþile care sunt
prost perfuzate.

50
Pierderea de cãldurã prin convecþie
Pierderea de cãldurã prin convecþie apare când cãldura
corporalã a nou-nãscutului este luatã de curenþii de aer, ca
atunci când acesta este expus la curenþii de la ventilatoare de

TEMPERATURA
aer, aparate de aer condiþionat, ferestre, uºi, calorifere, uºile
incubatoarelor deschise ºi la traficul din jurul patului. Pierderea
de cãldurã va fi acceleratã când temperatura mediului este mai
scãzutã ºi/sau când viteza fluxului de aer este mai mare.
Ce se poate face pentru a contribui la reducerea
pierderii de cãldurã prin convecþie:
• Dacã se anticipeazã naºterea unui prematur, creºteþi
temperatura din sala de naºteri la 25 - 28 OC, conform
recomandãrilor Organizaþiei Mondiale a Sãnãtãþii. Astfel
va scãdea gradientul de pierdere a cãldurii. Cu alte
cuvinte, un curent de aer cald este mai puþin nociv
pentru copil decât un curent rece.
• Acoperiþi prematurul (mai mic de 1500 g) nou-nãscut de
la bãrbie pânã la picioare cu o folie de plastic
(alimentarã). Aceasta va furniza protecþie suplimentarã
contra curenþilor ºi va scãdea ºi pierderea de cãldurã prin
evaporare. Aceastã terapie poate sã nu fie la fel de utilã
pentru nou-nãscuþii care cântãresc mai mult de 1,5 kg.

Nu acoperiþi faþa ºi nu obstruaþi cãile aeriene cu


folia de plastic.

• Transportaþi nou-nãscutul prematur ºi/sau bolnav între


sala de naºteri ºi secþia de nou-nãscuþi într-un incubator
închis, pre-încãlzit. Dacã nu este posibil, acoperiþi
copilul cât mai bine înainte de a-l transporta prin
holurile cu curenþi de aer.
• Un incubator reduce pierderea de cãldurã prin
convecþie asigurând un mediu mai cald într-un spaþiu
închis. Pre-încãlziþi incubatorul la o temperaturã
ambientalã corespunzãtoare înainte de a muta
copilul în el.

51
Ce se poate face pentru a contribui la reducerea pierderii
de cãldurã prin convecþie (continuare):
• Fluxul de oxigen rece spre faþa nou-nãscutului sau inhalat
direct în plãmâni va rãci copilul rapid. Minimizaþi o
asemenea expunere la oxigenul rece prin administrarea
acestuia printr-un sistem de încãlzire ºi umidificare.
• Adeseori, în timpul reanimãrii, radiantul termic este
obstruat când personalul medical lucreazã deasupra
nou-nãscutului. Amintiþi-vã sã lãsaþi liberã zona de sub
unitatea de încãlzire.

Pierderea de cãldurã prin evaporare


Pierderea de cãldurã prin evaporare apare când umezeala
de la suprafaþa pielii sau a mucoasei tractului respirator
este transformatã în vapori. Procesul de evaporare este
întotdeauna însoþit de un efect de rãcire. Din nou, cu cât
este mai rece mediul ambiant, cu atât mai rapidã este
pierderea de cãldurã. Cel mai adesea, nou-nãscuþii suferã
pierderi de cãldurã prin evaporare sub formã de pierderi
insensibile, adicã prin piele ºi respiraþie. Pierderile sensibile
sunt cele care apar prin transpiraþie.

Ce puteþi face pentru a contribui la reducerea pierderii de cãldurã prin evaporare:


• Stergeþi rapid nou-nãscutul dupã naºtere sau îmbãiere cu scutece sau prosoape pre-încãlzite ºi
înlãturaþi imediat orice scutec umed sau ud. Dupã ce aþi ºters temeinic capul nou-nãscutului,
acoperiþi-l cu o cãciuliþã.

Nu îmbãiaþi nou-nãscuþii care sunt hipotermici sau prezintã alte semne de instabilitate.
Aceºti copii pot avea risc crescut de a dezvolta o complicaþie numitã „hipertensiune
pulmonarã persistentã” care este ilustratã în Figura 2.4 ºi explicatã cu mai multe detalii în
modulul Calea aerianã.

52
Ce puteþi face pentru a contribui la reducerea pierderii de
cãldurã prin evaporare (continuare):
• Prematurii au tegumente subþiri, transparente, care consti-
tuie o barierã ineficientã împotriva pierderii de cãldurã.
Acoperiþi sau înfãºaþi nou-nãscutul cu greutate foarte micã

TEMPERATURA
la naºtere (sub 1500 g) imediat dupã naºtere cu polieti-
lenã (plastic), de la gât la picioare pentru a reduce atât
pierderea de cãldurã prin evaporare, cât ºi pe cea prin
convecþie. Monitorizaþi îndeaproape temperatura pentru a
preveni hipertermia ºi nu acoperiþi faþa cu plasticul.
• Creºteþi temperatura camerei pentru a reduce gradientul
faþã de temperatura aerului. Organizaþia Mondialã a Sãnãtãþii recomandã o temperaturã în sala
de naºteri între 25 ºi 28OC (77 - 82,4OF).
• Turbulenþele de aer din vecinãtatea copilului vor creºte pierderile de cãldurã prin evaporare; de
aceea, sursele de turbulenþe de aer trebuie minimizate sau eliminate.
• Încãlziþi ºi umidificaþi oxigenul cât mai curând posibil.
• Dacã e posibil, încãlziþi cu atenþie soluþiile care vin în contact cu pielea copilului. De
exemplu, dacã montaþi o linie ombilicalã, încãlziþi soluþia antisepticã înainte de a o aplica pe
tegumente (menþineþi sterilitatea soluþiei). Fiþi atenþi sã nu supraîncãlziþi fluidele, altfel copilul
poate suferi arsuri.
Pierderea de cãldurã prin radiaþie
Pierderea de cãldurã prin radiaþie este transferul de cãldurã
între douã suprafeþe solide care nu sunt în contact una cu
cealaltã. Temperatura cutanatã a nou-nãscutului este de obicei
mai mare decât suprafeþele înconjurãtoare, astfel cã direcþia
transferului de cãldurã va fi dinspre pãrþile expuse ale corpului
acestuia cãtre suprafeþele solide adiacente. Cu cât sunt mai reci
acele suprafeþe, cu atât va fi mai mare pierderea de cãldurã.
Mãrimea celor douã suprafeþe solide afecteazã, de asemenea,
cantitatea de cãldurã pierdutã; de aceea, se observã uºor cã un
nou-nãscut mic probabil va pierde cãldurã foarte rapid cãtre o
fereastrã mare sau un perete rece.
Ce puteþi face pentru a contribui la reducerea pierderii
de cãldurã prin radiaþie:
• Mutaþi nou-nãscutul la distanþã de ferestre sau pereþi.
• Folosiþi transperante termice la ferestre.
• Acoperiþi incubatoarele pentru a le izola de pereþii sau
ferestrele reci.
• Folosiþi incubatoare cu pereþi dubli pentru a asigura o
suprafaþã internã mai caldã în apropierea copilului.
53
Câºtig de cãldurã prin radiaþie
Câºtigul de cãldurã radiantã survine când suprafeþele
înconjurãtoare sunt mai calde decât temperatura cutanatã a
nou-nãscutului. De exemplu, când un nou-nãscut este plasat
sub o lampã radiantã, temperatura sub elementul încãlzitor,
proiectatã pe corpul nou-nãscutului, este mai crescutã decât
cea de la peste un metru distanþã de încãlzitor. Lumina solarã
care cade direct pe copil sau în incubator poate cauza o
supraîncãlzire semnificativã; aceast fapt trebuie prevenit.
Ce puteþi face pentru a contribui la reducerea câºtigului
de cãldurã radiantã:
• Ori de câte ori un nou-nãscut este aºezat pe o masã cu
cãldurã radiantã, asiguraþi-vã cã temperatura cutanatã
este controlatã cu servo-control ºi nu cu control manual.
• Plasaþi senzorul de temperaturã în cadranul superior
drept al abdomenului (regiunea hepaticã). Dacã
senzorul de temperaturã este în contact lax cu
tegumentul, dispozitivul de cãldurã radiantã va creºte
emisia de cãldurã ºi nou-nãscutul se va supraîncãlzi.
Asiguraþi-vã cã senzorul de temperaturã este bine fixat ºi
cã nou-nãscutul nu stã pe el.
• Dacã nu este disponibil un radiant termic în timpul
reanimãrii ºi/sau stabilizãrii, poate fi folositã o lampã de
încãlzire cu infraroºii.

Precauþii în cazul lãmpii de încãlzire cu


infraroºii. Aveþi grijã deosebitã sã þineþi becul
lãmpii la o distanþã sigurã de nou-nãscut. Cu cât
acesta este mai aproape de sursa de cãldurã
radiantã, cu atât este mai mare temperatura.
Amintiþi-vã cã lampa de încãlzire nu are servo-
control cu tegumentul; de aceea, riscul ca nou-
nãscutul sã se poatã supraîncãlzi sau arde este
crescut. Monitorizaþi îndeaproape temperatura
nou-nãscutului ºi mutaþi-l într-un incubator sau
masã radiantã cu servo-control cât mai curând
posibil. De asemenea, fiþi conºtienþi cã becurile
lãmpii de încãlzire au putere diferitã (Watt), unele
putând provoca arsuri într-o perioadã foarte scurtã
de timp. De fiecare datã când schimbaþi un bec,
asiguraþi-vã cã puterea lui este potrivitã pentru a fi
folosit la nou-nãscuþi.

54
Rãspunsul fiziologic la hipotermie: nou-nãscuþi la termen ºi prematuri
Ca rãspuns la stresul hipotermic ºi progresia cãtre hipotermie, apare o cascadã de evenimente care
explicã morbiditatea ºi mortalitatea crescute la aceºti nou-nãscuþi. Reglarea temperaturii este
controlatã de hipotalamus. Când receptorii periferici ºi centrali de temperaturã detecteazã stres

TEMPERATURA
hipotermic, ei trimit semnale cãtre hipotalamus. Acesta la rândul sãu activeazã eliberarea de
noradrenalinã. Efectele noradrenalinei în întregul organism sunt numeroase.

Figura 2.2. Rãspunsul la hipotermie la nou-n nãscutul la termen. Eliberarea de noradrenalinã din
hipotalamus provoacã vasoconstricþie pulmonarã ºi perifericã, creºterea metabolismului ºi creºterea
consumului de oxigen ºi glucozã. ªuntul dreapta-stânga conduce la hipoxemie. Creºterea consumului
de oxigen ºi oxigenarea tisularã proastã secundarã prelungirii vasoconstricþiei periferice pot conduce
la hipoxie.

Rãspunsul la hipotermie în cazul nou-nãscuþilor la termen


este diferit de rãspunsul în cazul prematurilor, aºa cum este
ilustrat în Figurile 2.2 ºi 2.3. Nou-nãscuþii prematuri devin
hipotermici chiar mai rapid decât cei la termen. Principalii
factori care contribuie la aceasta includ suprafaþa lor corporalã
mai mare în raport cu greutatea, cantitatea scãzutã de grãsime
izolatoare, pielea mai subþire, imaturã, tonusul muscular prost
ºi cantitatea micã de grãsime brunã sau absenþa acesteia.

55
Figura 2.3. Rãsponsul la hipotermie în cazul nou-n nãscuþilor prematuri. Eliberarea noradrenalinei din
hipotalamus provoacã creºterea metabolismului, care creºte consumul de oxigen ºi utilizarea glucozei.
Creºterea consumului de oxigen poate duce la hipoxemie ºi, dacã este severã, la progresia cãtre hipoxie.
Vasoconstricþia perifericã este limitatã la un nou-nãscut cu greutate foarte micã la naºtere în primele 48
de ore de viaþã, astfel crescând pierderea de cãldurã la nivel cutanat. Efectul eliberãrii de noradrenalinã
asupra vasoconstricþiei pulmonare la prematur nu este bine descris. În cazul prematurilor pierderea de
cãldurã survine cu un ritm mai rapid decât capacitatea lor de a produce ori conserva cãldura.

Noradrenalina ºi vasoconstricþia perifericã


Ca rãspuns la stresul hipotermic ºi hipotermie, noradrenalina provoacã vasoconstricþia vaselor
sanguine periferice. Acesta este un mecanism de protecþie pentru menþinerea sângelui la nivel central
ºi departe de tegumente, unde cãldura este disipatã. În cazul vasoconstricþiei periferice, totuºi,
perfuzia ºi oxigenarea tisulare pot fi afectate ºi pot conduce la conversia cãtre metabolismul anaerob
în aceste þesuturi. În aceastã situaþie, acidul lactic va creºte iar pH-ul va scãdea. Acidoza va contribui,
de asemenea, la vasoconstricþia pulmonarã ºi la ºuntul dreapta-stânga.

56
canal arterial

TEMPERATURA
Ao
AP
AS

AD
VS

VD

Figura 2.4. ªuntul dreapta-sstânga al sângelui la nivelul canalului arterial. Când


vasele pulmonare de sânge se contractã, fluxul sanguin va lua calea de minimã
rezistenþã, care este adesea dreapta-stânga prin canalul arterial. Sângele neoxigenat
va intra în circulaþia arterialã ºi copilul va deveni hipoxemic.

Noradrenalina ºi vasoconstricþia pulmonarã


Noradrenalina provoacã, de asemenea, vasoconstricþie pulmonarã, ceea ce creºte rezistenþa vascularã
la nivel pulmonar (rezistenþa vascularã pulmonarã crescutã, RVP). În cazul unei RVP crescute, fluxul
de sânge care ar intra în mod normal în plãmâni poate fi ºuntat prin cãi de rezistenþã mai micã. Adicã
sângele este ºuntat de la dreapta la stânga prin canalul arterial ºi/sau foramen ovale. ªuntul dreapta-
stânga înseamnã cã sângele neoxigenat pompat din ventriculul drept va trece prin canalul arterial în
aortã (în loc sã treacã spre plãmâni) ºi înspre restul corpului, ca în Figura 2.4. Când sângele neoxigenat
intrã în aortã, nou-nãscutul va deveni hipoxemic (adicã va avea un nivel sanguin scãzut de oxigen).
Hipoxemia produce de asemenea vasoconstricþie pulmonarã ºi poate agrava mai mult ºuntul dreapta-
stânga prin canalul arterial ºi/sau foramen ovale.

57
Efectele nocive ale hipotermiei
Aºa cum ilustreazã Figura 2.5, rezultatul final al hipotermiei este similar atât pentru nou-nãscutul la
termen, cât ºi pentru prematur. Când nou-nãscuþii devin hipotermici, metabolismul, consumul de
oxigen ºi utilizarea glucozei cresc. Dacã nou-nãscutul deja suferã de detresã respiratorie, el poate sã
nu fie capabil sã satisfacã cererile tisulare crescute de oxigen. Aceasta poate provoca sau poate agrava
hipoxemia, care, la rândul ei, poate declanºa sau agrava vasoconstricþia pulmonarã. Datoritã fie
eliberãrii de noradrenalinã, fie hipoxemiei, acidozei sau combinaþiei acestora, vasoconstricþia
pulmonarã are acelaºi efect global, dupã cum urmeazã:
Hipoxemia severã poate progresa cãtre hipoxie, ceea ce înseamnã cã existã un aport scãzut de
oxigen cãtre þesuturi, sub nivelul fiziologic cerut pentru funcþionarea celularã normalã. Existã un
risc semnificativ ca nou-nãscutul sã fie nevoit sã se bazeze pe metabolismul anaerob, care va
creºte acumularea de acid lactic ºi consumul de glucozã.

Figura 2.5. Efectele nocive ale hipotermiei la nou-nnãscuþii la termen ºi la prematuri.


Hipoxemia severã poate progresa cãtre hipoxie, ceea ce va conduce la metabolism anaerob.
În timpul metabolismului anaerob, acidul lactic se acumuleazã rapid ºi pH-ul sângelui scade
rapid. Dacã acest proces nu este corectat, riscul de deces este mare.

În perioada de hipotermie, poate apãrea hipoglicemia în urma creºterii utilizãrii glucozei ºi depleþiei
depozitelor de glicogen. Întrucât glucoza este sursa primarã de energie pentru creier, nivelul de
conºtienþã al nou-nãscutului va scãdea, respiraþiile se vor rãri ºi oxigenarea va avea de suferit.
Supravieþuitorii hipotermiei suferã ºi alte efecte adverse, incluzând agravarea detresei respiratorii,
insuficienþã renalã acutã, tulburãri de coagulare, incidenþã crescutã a infecþiilor ºi persistenþa de
canal arterial.

Reþineþi!
Prevenirea hipotermiei este mult mai uºoarã decât contracararea efectelor nocive ale hipotermiei,
odatã ce acestea au apãrut.
58
Reîncãlzirea nou-nãscutului hipotermic
Existã foarte puþine cercetãri care au investigat modul cel mai
sigur de a reîncãlzi nou-nãscuþii cu hipotermie severã.
Metodele publicate de reîncãlzire a nou-nãscuþilor hipotermici

TEMPERATURA
se bazeazã în mare mãsurã pe abordãri practice ºi opinia cea
mai avizatã. Studiile publicate referitoare la reîncãlzirea dupã
hipotermia terapeuticã sau intenþionalã pentru encefalopatia
hipoxic-ischemicã (un tratament folosit la nou-nãscuþii la
termen sau aproape de termen), recomandã o vitezã de
reîncãlzire care sã nu depãºeascã 0,5OC pe orã pentru a evita
vasodilataþia bruscã ºi hipotensiunea, ºi ca volum-expanderii ºi
medicaþia pentru menþinerea tensiunii arteriale sã fie imediat
disponibile în timpul reîncãlzirii. Totuºi, acest ritm de
reîncãlzire (0,5OC pe orã) dupã hipotermia neintenþionalã
sau accidentalã nu a fost evaluat ºtiinþific ºi poate fi prea lent
sau nepractic.
Cea mai bunã recomandare este sã reîncãlziþi copilul în timp ce
monitorizaþi cu atenþie semnele vitale, nivelul de conºtienþã ºi
statusul acido-b
bazic. Ajustaþi viteza de reîncãlzire la stabilitatea
nou-nnãscutului ºi la toleranþa acestuia la procedurã.

Concepte care trebuie sã ghideze asistenþa


în timpul reîncãlzirii:
Conceptul #1. Când reîncãlziþi nou-nãscuþii hipotermici
temperatura cutanatã va fi mai ridicatã decât cea rectalã,
de aceea este important sã monitorizaþi temperatura
rectalã pânã la normalizare, dupã care poate fi
monitorizatã temperatura axilarã.
Conceptul #2. Reîncãlzirea prea rapidã poate ºi ea sã
conducã la deteriorare clinicã.
Conceptul #3. Pentru reîncãlzirea nou-nãscutului se
poate folosi fie un incubator, fie un radiant termic. Un
incubator va permite un control mai bun asupra ritmului
de reîncãlzire.

59
Metoda de reîncãlzire în incubator
• Fixaþi incubatorul pe modul de lucru cu temperatura
aerului ºi setaþi temperatura astfel încât sã fie cu 1 - 1,5OC
peste temperatura centralã, rectalã, în grade Celsius.
• Unii nou-nãscuþi pot avea nevoie de un gradient mai
mare decât cel de mai sus pentru a se observa o
creºtere apreciabilã a temperaturii centrale.
• Tabelul 2.1 identificã parametrii de monitorizat în timpul
reîncãlzirii nou-nãscutului.
• Pe mãsurã ce temperatura centralã (rectalã) atinge
valoarea fixatã pentru temperatura aerului din incubator (set point) ºi dacã nou-nãscutul nu aratã
niciun semn de deteriorare de la reîncãlzirea prea rapidã, aºa cum e evidenþiat în Tabelul 2.2.
creºteþi temperatura aerului din nou cu 1 - 1,5 OC peste temperatura centralã a nou-nãscutului (în
grade Celsius).
• Acest proces trebuie sã continue pânã când temperatura nou-nãscutului e în limite normale.
Tabelul 2.1. Monitorizarea nou-nãscuþilor cu hipotermie Tabelul 2.2. Semne de deteriorare la reîncãlzirea
severã în timpul reîncãlzirii. nou-nãscutului cu hipotermie severã.

Viteza de reîncãlzire dupã hipotermia ƒ Tahicardia, care poate indica o scãdere a


neintenþionalã trebuie sã se bazeze pe debitului cardiac
toleranþa nou-nnãscutului ºi pe rãspunsul la ƒ Apariþia unei aritmii cardiace
efortul de reîncãlzire. Monitorizaþi atent
urmãtoarele în timpul reîncãlzirii: ƒ Hipotensiunea
ƒ Instalarea hipoxemiei, evidenþiatã de desaturare
ƒ Temperatura centralã (rectalã); odatã ce nou-
nãscutul este normotermic, poate fi monitorizat㠃 Agravarea detresei respiratorii
temperatura axilarã
ƒ Accentuarea acidozei
ƒ Frecvenþa ºi ritmul cardiac
ƒ Tensiunea arterialã
ƒ Frecvenþa ºi efortul respirator
ƒ Saturaþia în oxigen
ƒ Statusul acido-bazic
ƒ Glicemia

60
Metoda de reîncãlzire cu radiant termic
• Plasaþi nou-nãscutul hipotermic în decubit dorsal sub un
radiant termic cu un senzor de temperaturã servo-localizat
în regiunea hepaticã ºi cu temperatura servo-controlului

TEMPERATURA
la 36,5OC.
• Monitorizaþi atent nou-nãscutul conform Tabelelor 2.1 ºi 2.2.
• Vasele sanguine cutanate sunt foarte sensibile la cãldurã,
astfel încât un risc al acestei metode de reîncãlzire este cã
radiantul termic, drept rãspuns la o temperaturã cutanatã
joasã, va opera la nivel maxim de emisie a cãldurii.
Aceasta poate provoca vasodilataþia bruscã ºi scãderea rapidã a tensiunii arteriale.
• Dacã starea copilului se deterioreazã în timpul reîncãlzirii, poate fi necesarã scãderea
ritmului reîncãlzirii.

Fiþi pregãtiþi sã instituiþi mãsurile complete de reanimare cardiopulmonarã descrise în


modulele referitoare la Calea aerianã ºi Tensiunea arterialã din acest manual.

MODULUL T EMPERATURÃ – P uncte c heie


• Fiþi vigilenþi – preveniþi în primul rând hipotermia!
• Nou-nãscuþii care sunt cei mai vulnerabili la
hipotermie includ:
ƒ Prematurii ºi SGA
ƒ Cei la care a fost necesarã o reanimare prelungitã
ƒ Nou-nãscuþii cu boli acute
ƒ Cei cu defecte deschise la tegument (abdominale,
spinale)
• Reamintiþi-vã noþiunile de bazã!
ƒ Utilizaþi oxigenul cald, umidificat cât mai rapid posibil
ƒ Încãlziþi intrumentele ºi obiectele înainte ca acestea sã intre în contact cu nou-nãscutul
ƒ Folosiþi sursa radiantã cu servo-control
• Reîncãlziþi nou-nãscuþii hipotermici cu prudenþã ºi fiþi pregãtiþi sã reanimaþi în timpul sau dupã
reîncãlzire

61