Patologia asociată menopauzei.

Tratamentul de substituție
hormonală
Menopauza este o încetare permanentă a menstruației care rezultă din pierderea
activității foliculare ovariene. Menopauza naturală se recunoaște că a apărut după 12 luni
consecutive de amenoree pentru care nu există o altă cauză patologică sau fiziologică evidentă.
Perimenopauza include perioada care începe cu primele caracteristici clinice biologice și
endocrinologice ale menopauzei care se apropie, cum ar fi simptomele vasomotorii și
neregularitățile de ciclu menstrual și se termină la 12 luni după ultima perioadă menstruală.
Premenopauza este un termen folosit adesea pentru a se referi fie la 1 - 2 ani imediat
înainte de menopauză sau la întreaga perioadă de reproducere înainte de menopauză. În prezent,
acest termen este recomandat pentru a fi folosit în acest sens.
Postmenopauza trebuie definită din perioada menstruală finală, indiferent dacă
menopauza a fost indusă sau spontană.
Tranziția la menopauză este perioada de timp înainte de perioada menstruală finală,
când variabilitatea ciclului menstrual este de obicei crescută.
Climacteriu este faza care cuprinde trecerea de la starea de reproducere la starea non-
reproductivă. Menopauza însăși este un eveniment specific care apare în timpul climacteriului, la
fel cum menarha este un eveniment specific care apare în timpul pubertății.
• Menopauza este de fapt data ultimei menstre , urmată de peste 12 luni de amenoree și
fără reluarea funcției menstruale
• Menopauza are actualmente vârsta medie peste 50 de ani
• Insuficiența ovariană prematură – duce la o menopauză sub 40 de ani
• Insuficiența ovariană precoce – duce la o menpauză între 40 și 45 de ani
• Tulburările vasomotorii încep cu 2-5 ani în premenopauză, roşeaţa tegumentară şi
bufeurile au ca substrat un mecanism complex în care sunt implicate : catecolamine,
prostaglandine, endorfine, alte neuropeptide.

Menopauza - consecințe pe termen scurt

 Bufeurile și transpirațiile nocturne (tulburări vasomotorii) sunt cele mai frecvente
simptome ale menopauzei și deși pot să înceapă înainte de oprirea ciclurilor, prevalența
este mai mare în primul an după perioada menstruală finală.
 Disfuncțiile sexuale- dispareunia și scăderea libidoului.
 Depresia
 Anxietatea
 Irascibilitatea
 Letargia
Menopauza - consecințe pe termen lung

 Osteoporoza
• Afectează 1 din 3 femei.
• Este definită ca o tulburare scheletică caracterizată prin rezistență osoasă
compromisă, predispunând la un risc crescut de fractură.
• O fractură apare atunci când este aplicată o forță care, poate implica sau nu o
traumă, osului osteoporotic. Fracturile sunt o consecință clinică a osteoporozei.
• Zonele predispuse pentru fracturi osteoporotice sunt:
-epifiza distală a radiusului
-colul femural
-vertebrele

 Boala coronariană
Este principala cauză de deces la femeile peste 60 ani. Femeile ovarectomizate au un risc
de 2 – 3 ori mai mare decât femeile aflate în premenopauză.

 Atrofia urogenitală
Deficitul de estrogen de la menopauză cauzează modificări atrofice la nivelul tractului
urogenital și se asociază cu simptome urinare precum polakiurie, nicturie, incontinență și infecții
urinare recurente. Acestea pot fi insoțite de atrofie vaginală incluzând dispareunie, prurit, arsură
și uscăciune.

Menopauza - anamneză și investigații

Simptome, cicluri și contracepție

-bufeuri și transpirații nocturne
-uscăciune vaginală
-data ultimei menstruații
-durata, frecvența, fluxul menstrelor
-mijloace contraceptive

Istoricul ginecologic
- Histerectomia
- Ovarectomia

Antecedente medico-chirurgicale și familiale

- Factori predispozanți la osteoporoză
- Tromboză venoasă profundă sau embolie pulmonară confirmată
- Factori de risc pentru boli cardiovasculare (fimat, HTA, diabet)
 - Cancer de sân, tumori beningne ale sânului, ultima mamografie realizată
- Medicație curentă

Investigații
- FSH-ul este necesar numai în caz de dubiu precum vârsta sub 40 și are niveluri
caracteristice valorilor menopauzale (>30UI/L)
- Estradiolul este redus
- Hormonul luteinizant și progesteronul nu sunt neapărat necesare
- Funcția tiroidiană anormală poate fi ușor confundată cu simptomatologia de menopauză
( în postmenopauză cca 20 % din paciente sunt hipotiroidiene)
- Densitatea mineral osoasă este un factor important pentru osteoporoză.

Tabel 1. Valorile normale serice ale hormonilor implicaţi în funcţia de reproducere la

femeie în diferite perioade

Tratamentul de substituție hormonală

Sunt disponibile mai mult de 50 de preparate de diferite puteri, combinații și căi de
administrare. Pot fi prescrise oral pentru bufeuri sau osteoporoză sau vaginal pentru simptome
locale precum uscăciunea vaginală. În cazul femeilor ne-histerectomizate această terapie constă
din estrogen combinat cu un progestativ.
Estrogenii
Includ estradiol, estron si estriol sintetizate din boabe de soia sau gumă care au structură
moleculară identică cu hormonul uman. Forme conjugate de origine ecvină sunt de asemenea
utilizate

Progesteronii
Sunt aproape în totalitate sintetici și derivați din plante. 17-hidroxiprogesteronul și 19-
nortestosteronul sunt cele mai des utilizate in terapia de substituție hormonală.
17-hidroxiprogesteron
- Didrogesteron
- Medroxiprogesteron acetat
19-nortestosteron
- Noretisteron
- Levonorgestrel

Tratamentul local
Unele dintre femei fie nu doresc să ia sau nu pot tolera tratamentul sistemic și necesită
îndepartarea simptomatologiei locale care este cel mai adesea urogenitală.
Estrogenii sintetici sau conjugați de origine ecvină pot fi utilizați în cazul în care sunt
bine absorbiți pe cale vaginală. Opțiunile disponibile sunt în doze mici de estrogeni sub formă de
cremă cu estriol sau ovul cu estradiol.

Tipuri de tratamente sistemice bazate pe estrogen

 Estrogen simplu în cazul femeilor histerectomizate
 Estrogen cu progesteron în cazul femeilor non-histerectomizate: estrogen și progesteron
ciclic în perimenopauză
 În mod continuu estrogen combinat cu progesteron în post-menopauză
 Căi de administrare pentru estrogen:
 oral, transdermal, subcutanat și vaginal
 Căi de administrare pentru progesteron:
 oral, transdermal si intrauterin (levonorgestrel)

Efecte secundare ale tratamentului sistemic de substituție

• Estrogenic – retenția hidrică, balonare, sensibilitatea sânilor sau mărirea lor, greață,
cefalee, crampe ale membrelor inferioare și dispepsia
• Progesteronic – retenția hidrică, sensibilitatea sânilor, cefaleea, modificări ale stării de
spirit, depresia, acnee, dureri pelviabdominale și lombare.
• Tratamentul combinat – tulburări de ciclu, sângerări intermenstruale
• Toate tipurile de tratamente de substituție – câștig ponderal (nedovedit prin trialuri clinice
randomizate).
Beneficii:
• Scad simptomele vasomotorii
• Scad simptomele urogenitale și se îmbunătățește viața sexuală
• Scade riscul de osteoporoză
• Scade riscul de cancer colorectal

Riscuri:
• Crește riscul de cancer de sân
• Crește riscul de cancer endometrial
• Crește riscul de trombembolism
• Crește riscul de colecistopatii.

Incertitudini:
• Boli cardiovasculare
• Demența
• Cancer ovarian
• Calitatea vieții

Alternative de tratament:
Tratamentul simptomelor vasomotorii:
 Inhibitori selectivi ai recaptării serotoninei
 Inhibitori selectivi ai recaptării serotoninei și norepinefrinei
 Clonidina
Prevenția și tratamentul osteoporozei
 Calciu și vitamina D
 Bifosfonați
 Modulatori selectivi ai recaptării estrogenilor (SERMs)
Simpotomatologia urinară
 Creme cu estrogen
 Lubrifiant vaginal