Numele, Prenumele copilului________________________sex:

Data naşteri: zi___ luna_________ anul ___________

Vârsta (ani, luni)____________________________
Domiciliul legal Oraş/mun./raion/localitatea___________________________
Ocupația _______________________________________________________
Data şi ora spitalizării_____________________________
Data externării (nu se indică în cazul în care la momentul finisării curaţiei copilul se află
spitalizat)_________________________
Zile pat spitalizate (nu se indică în cazul în care la momentul finisării curaţiei copilul se află
spitalizat)____________________________
Trimis de (se indică instituţia de trimitere)_________________________________________
Diagnosticul de trimitere______________________________________________________
Diagnostic la internare________________________________________________________

1. MOTIVELE INTERNĂRII

2.Antecedente personale, fiziologice

3.Antecedente patologice

4. Antecedentele heredo-colaterale.
5. Condiţiile de trai:

6.Istoric

EXAMENUL OBIECTIV AL BOLNAVULUI

Starea generală a copilului

Date antropometrice:

Tegumentele si mucoase:

Ţesutul adipos subcutanat:

Sistemul muscular

Sistemul osteo-articular:
Sistemul ganglionar limfatic:

Aparatul respirator:

Aparatul cardiovascular:

Aparatul digestiv:

Aparatul reno-urinar:

Sistemul nervos:

Sistemul endocrin

Rezultatele investigaţiilor paraclinice