Ministerul Sănătăţii

Ghid din 05/10/2010

Publicat in Monitorul Oficial,
Partea I nr. 777bis din 19/11/2010
Intrare in vigoare: 19/11/2010
 Ghid din 05/10/2010

• Publicat in Monitorul Oficial, Partea I nr. 777bis din 19/11/2010

• Intrare in vigoare: 19/11/2010
• de farmacoterapie în schizofrenie şi ghid de farmacoterapie în tulburarea depresivă
• Prezentele protocoale au fost întocmite de:
• Prof. univ. dr. Tudor UDRIŞTOIU - U.M.F. Craiova, Preşedintele Societăţii Române de
Psihiatrie Biologică şi Psihofarmacologie;
• Prof. univ. dr. Dragoş MARINESCU - U.M.F. Craiova, Vicepreşedintele Societăţii
Române de Psihiatrie Biologică şi Psihofarmacologie;
• Prof. univ. dr. Delia PODEA - Universitatea de Vest Arad;
• Prof. univ. dr. Pompila DEHELEAN - U.M.F. Victor Babeş Timişoara, Preşedintele
Asociaţiei Române de Psihiatrie.
• Au colaborat:
• Prof. univ. dr. Dan PRELIPCEANU - U.M.F. Carol Davilla Bucureşti;
• Prof. univ. dr. Aurel NIREŞTEAN - U.M.F. Târgu Mureş;
• Prof. univ. dr. Ioana MICLUŢIA - U.M.F. Iuliu Haţieganu Cluj Napoca;
• Prof. univ. dr. Roxana CHIRIŢĂ - U.M.F. Gr. T. Popa Iaşi;
• Conf. univ. dr. Cristinel ŞTEFĂNESCU - U.M.F. Gr. T. Popa Iaşi.
• 1 martie 2010
 GHID DE FARMACOTERAPIE ÎN
SCHIZOFRENIE
• Se propune un protocol de farmacoterapie
pentru schizofrenie, care să respecte
principiile generale ale medicinei bazate
pe dovezi ("Evidence based medicine").
• Protocolul se aplică pacienţilor peste 17
ani şi are scopul să îndrume şi nu să
limiteze judecata şi experienţa
clinicianului.
 Schizofrenia
• Schizofrenia este o:
• afecţiune psihiatrică majoră,
multisistemică,
• cu un suport neurobiologic conturat,
• caracterizându-se prin afectarea întregii
personalităţi.
 Schizofrenia
• Principalele simptome întâlnite în schizofrenie
pot fi grupate în :
• simptome pozitive (delir, halucinaţii),
• simptome negative (aplatizarea afectivă, apatie,
hipobulie),
• alterare cognitivă,
• simptome depresive,
• manifestări comportamentale de tipul agitaţiei
psihomotorii sau inhibiţiei psihomotorii.
 Schizofrenia
• Se consideră că maladia prezintă o mare
heterogenitate simptomatologică,
• corelată cu modele neurobiologice diferenţiate,
• în consecinţă, abordarea terapeutică lipsită de
adecvare farmacologică bazată pe un model
neurobiologic explică parţial eşecurile
terapeutice înregistrate, frecvenţa înaltă a
remisiunilor incomplete, a recidivelor şi evoluţiei
cronice defectuale.
 schizofrenia
• Se asociază
• comorbidităţi psihiatrice (depresie, adicţie,
comportament autolitic, deteriorare cognitivă importantă)
şi
• non-psihiatrice importante (diskinezie tardivă, fenomene
extrapiramidale, hiperprolactinemii, disfuncţii sexuale,
boli cardiovasculare, dislipdemiile, diabetul zaharat,
hipertensiunea arterială, sindromul metabolic)
• ce determină un grad de invaliditate şi dependenţă
marcat, asociat
• unui risc de mortalitate ridicat,
• cu costuri de îngrijire semnificativ crescute.
 Evoluţia schizofreniei
• Riscul evoluţiei de proastă calitate este direct
proporţional cu slaba calitate a remisiunilor, iar
• evoluţia cronică se corelează cu episoadele
multiple şi cu
• scăderea aderenţei şi complianţei la tratament.
• Evoluţia schizofreniei este dependentă de
menţinerea integrităţii şi funcţionalităţii
structurilor cerebrale şi păstrarea
neuroprotecţiei.
 Evoluţia schizofreniei
• Modificările structurale cerebrale
decelabile neuroimagistic anticipează
disconectivitatea şi rezistenţa terapeutică.
• Antipsihoticele din prima generaţie
(neurolepticele) scad semnificativ
neuroprotecţia, comparativ cu
antipsihoticele din a doua generaţie
(Liebermann, 2004).
 ghiduri pentru tratamentul
schizofreniei
• În ultimii ani au fost elaborate o serie de ghiduri pentru
tratamentul schizofreniei şi au fost propuşi algoritmi
terapeutici.
• Scopurile principale ale unui ghid terapeutic sunt de a
evalua rolul specific al fiecărui agent farmacologic în
tratamentul şi managementul schizofreniei, integrarea
datelor din literatura de specialitate având la baza în
special rezultatele din studiile clinice randomizate, date
farmaco-economice, evaluări tip cost-eficienţă pe termen
mediu şi lung.
• În toate ghidurile elaborate începând cu anii '90 există
un patern comun, de a include antipsihoticele noi, de a
doua generaţie, printre opţiunile pentru tratamentul de
prima linie
 tratamentului formelor acute ale
bolii psihotice
• Documentul de faţă se concentrează
asupra tratamentului formelor acute ale
bolii psihotice, deoarece tratamentul
acestei faze prezintă numeroase
oportunităţi de evitare a stigmatizării şi de
menţinere a pacienţilor în comunităţile lor.
 Tratamentului în faza acută
• Tratamentului în faza acută conform "Practice Guidelines for the
Treatment of Patients with Schizophrenia" are drept scop:
• prevenirea agravării stării pacientului,
• controlul tulburărilor de comportament,
• suprimarea simptomelor,
• realizarea unei reveniri rapide la cel mai bun nivel de funcţionare,
• dezvoltarea unei alianţe cu pacientul şi a unei colaborări strânse cu
familia acestuia,
• formularea planurilor de tratament pe termen scurt şi lung,
• asigurarea asistenţei adecvate de menţinere şi urmărire a
pacientului în comunitate şi
• adaptarea scopurilor tratamentului în contextul comunităţii în care
are loc tratamentul.
 DATE EPIDEMIOLOGICE
• Incidenţa schizofreniei este foarte diferită în diverse
studii, având ca limite extreme 50 şi 250 0/0000.
• Prevalenţa afecţiunii se situează în jurul cifrei de 1%.
• Pe sexe, distribuţia schizofreniei este cvasiegală.
• Date epidemiologice recente corelate cu studii de
neuropsihologie evidenţiază faptul că tulburările
cognitive şi unele disabilităţi şi simptome negative
preced cu mult timp debutul clinic, primul episod
evidenţiindu-se mai ales prin simptomatologia pozitivă.
• Debutul se situează în majoritatea cazurilor înaintea
vârstei de 30 de ani.
 modelul propus de Crow
• Pornind de la modelul propus de Crow (schizofrenie pozitivă şi
negativă), Eaton - 1996, grupează factorii de vulnerabilitate
neurobiologică în două surse:
• ▪ sursa A - corelată probabil cu factori genetici, non-lezională
cerebrală, are o distribuţie uniformă, cu un risc de boală apreciat la
2,5% din populaţia ce trăieşte sub "spectrul schizofreniei" -
schizofrenia fără modificări structurale cerebrale cu conectivitate
conservată.
• ▪ sursa B - afectează 0,2% din populaţia generală. Andreasen -
1994, aprecia prevalenţa sa la 20-50% din totalul cazurilor de
schizofrenie. Această sursă este considerată ca fiind corelată cu
factori de agresiune cerebrală (factori de neurodezvoltare sau factori
de vulnerabilitate primară neurobiologică şi biochimică) =
schizofrenia cu modificări structurale cerebrale şi disconectivitate
primară.
 Schizofrenia cu modif.structurale
cerebrale şi disconectiv. primară
• Schizofrenia cu modificări structurale cerebrale
şi disconectivitate primară este sugerată de o
serie de constatări:
• ▪ Anamneză pozitivă pentru traumatisme
obstetricale şi manifestări de tip hipoxic intra-,
peri- şi postnatal;
• ▪ Prezenţa manifestărilor convulsive
nonepileptice (convulsii febrile, modificări EEG
de tip iritativ);
• ▪ Semne neurologice minime (piramidale,
extrapiramidale şi cerebeloase) existente
anterior instituirii medicaţiei antipsihotice.
 Schizofrenia cu modif.structurale
cerebrale şi disconectiv. primară
• Utilizarea antipsihoticelor din prima
generaţie la pacienţii cu schizofrenie cu
modificări structurale cerebrale şi
disconectivitate primară amplifică
semnificativ riscul efecte secundare
serioase de tip neurologic (diskinezie
tardivă, parkinsonism, evoluţie
pseudodemenţială)
ARGUMENTE NEUROBIOLOGICE
ŞI PSIHOFARMACOLOGICE
• 1. Factori de neurodezvoltare.
• Principalii factori de neurodezvoltare sunt
• traumatismele obstetricale,
• suferinţele fetale,
• sezonalitatea şi infecţiile virale,
• agresiunile cerebrale postnatale prin factori traumatici,
toxici, infecţioşi sau hipoxici.
• Tendinţa actuală este de a accepta ipoteza conform
căreia în sursa B de vulnerabilitate se întrepătrund
anomalii de neurodezvoltare şi elemente
neurodegenerative.
ARGUMENTE NEUROBIOLOGICE
ŞI PSIHOFARMACOLOGICE
• 2. Factori neurobiologici.
• Disfuncţiile şi deteriorarea cognitivă ar putea
avea două modalităţi de exprimare
neurobiochimică:
• ▪ Hipofrontalietate primară, datorată
hipodopaminergiei structurilor corticale frontale,
predominant la nivelul cortexului frontal dorso-
medial, corelată semnificativ cu disfuncţiile
cognitive, având la bază o disfuncţie primară a
autoreceptorilor de tip D1.
 2. Factori neurobiologici.
• ▪ Hipofrontalietate secundară, consecinţă
a perturbării balanţei DA/GABA, prin
intermediul blocadei receptorilor de tip D2
striatali, cu declanşarea hiperactivităţii
neurotoxice a sistemului glutamat.
 2. Factori neurobiologici.
• Studii de neuroimagistică MRI şi CT au
evidenţiat disconectivitatea verticală între
circuitele corticale şi subcorticale, fiind implicate
predominent cortexul prefrontal, nucleii talamici
şi cerebelul.
• Această perturbare a conectării circuitelor
cortico-subcorticale a fost definită drept
DISMETRIE COGNITIVA= tulburare primară în
schizofrenie (Andreasen, 1998), -caracterizată
prin dificultăţi de selectare, procesare,
coordonare şi răspuns ale informaţiei.
 2. Factori neurobiologici.
• Rolul talamusului în stabilirea conexiunilor
între etajul cortical şi cel subcortical ocupă
un loc central în cercetările actuale.
 2. Factori neurobiologici.
• Deficitul cognitiv din schizofrenie a fost corelat şi cu
disfuncţia de coordonare între emisferele cerebrale, mai
ales pentru funcţiile mnezice.
• Suportul neurobiologic al acestei asimetrii
neurostructurale s-ar datora în schizofrenie unei alterări
selective a zonelor temporo-parietale din cele două
emisfere.
• Cutting - 1994, sugerează că disfuncţionalitatea
emisferului stâng în schizofrenie ar fi o consecinţă a
incapacităţii emisferului drept de a funcţiona la întreaga
capacitate, cu diminuare evidentă şi alterare funcţională
şi structurală a balanţei interemisferice.
 2. Factori neurobiologici.
• Alte asimetrii neurostructurale evidenţiate în
schizofrenie:
• ▪ Atrofii şi aplazii de tip focal la nivelul emisferului stâng;
• ▪ Ventriculomegalie predominent stângă;
• ▪ Reducerea densităţii emisferului stâng;
• ▪ Alterarea structurală şi funcţională a lobului temporal
stâng;
• ▪ Reducerea volumului substanţei cenuşii şi albe,
localizate în lobul temporal stâng, mai ales la nivelul
girusului temporal superior şi medial;
• ▪ Atrofii şi reducerea volumului regiunilor hipocampice şi
parahipocampice, predominent stângi
 2. Factori neurobiologici.
• Notă: Toate aceste asimetrii sunt asociate cu
alterări semnificative de tip deficitar ale funcţiei
cognitive şi cu simptome negative.
• De un interes particular se bucură observaţiile
recente asupra anomaliilor de dezvoltare şi
funcţionare la nivelul corpului calos,
disconectivităţi de tip orizontal (defecte
structurale cerebrale de linie mediană), asociate
semnificativ cu deficitul cognitiv.
 Mecanismele apoptotice primare
• ▪ Mecanismele apoptotice primare,
• datorate alterărilor neurobiologice determinate
de tulburări de neurodezvoltare,
• consecinţe imediate la nivel prefrontal, temporo-
limbic, striatal şi entorinal,
• mecanisme primare confirmate prin studii post-
mortem şi neuroimagistice,
• responsabile de rezistenţa terapeutică primară
în corelaţie directă cu sursa B de vulnerabilitate;
Mecanismele apoptotice secundare
• ▪ Mecanismele apoptotice secundare,
• consecinţă a blocadei pe termen lung a receptorilor D2
prin substanţe antipsihotice,
• ceea ce generează eliberarea unor radicali liberi, cu
accentuarea stressului oxidativ ca şi consecinţă directă a
activităţii glutamatergice accentuate.
• Acest tip de apoptoză are drept ţintă nivelul hipocampal
şi parahipocampal precum şi nucleii talamici,
• generând amplificarea deficitelor cognitive primare şi a
rezistenţei terapeutice.
 3. Factorii neurobiochimici
• 3. Factorii neurobiochimici
• Anomaliile de neurochimie cerebrală constituie o
verigă importantă a vulnerabilităţii biologico-
genetice în schizofrenie, iar descifrarea acestora
a determinat apariţia principalelor clase de
medicamente cu acţiune antipsihotică.
• Ulterior, studii de psihofarmacologie clinică au
validat strategiile terapeutice în relaţie directă cu
criteriul adecvanţei. Cele mai cunoscute ipoteze
biochimice în schizofrenie sunt:
 a. Ipoteza dopaminergică.
• a. Ipoteza dopaminergică.
• Plecând de la observaţiile lui van Rossum asupra efectului
halucinogen produs de agenţii dopaminomimetici, Randrup şi
Munkvad - 1967, susţin ipoteza implicării dopaminei în schizofrenie,
validată ulterior prin următoarele argumente:
• ▪ substanţele DA agoniste pot induce psihoze paranoide
schizoforme;
• ▪ neurolepticele inhibă activitatea dopaminergică, producând
ameliorarea simptomatologiei;
• ▪ hiperactivitatea dopaminergică se manifestă diferenţiat -
presinaptic (creşte sinteza şi eliberarea dopaminei) şi postsinaptic
(hipersensibilizarea cantitativă şi calitativă a receptorilor dopaminici
sau a altor componente din complexul receptor).
 b. Ipoteza serotoninergică
• b. Ipoteza serotoninergică.
• Rodnight - 1993, bazat pe proprietăţile psihotomimetice ale unor
substanţe psihoactive de tip LSD 25, ce manifestă o activitate
crescută pentru receptorii serotoninergici de tip 5-HT2, lansează
ipoteza implicării serotoninei în etiopatogenia schizofreniei.
• Receptorii 5-HT2 au o distribuţie crescută în regiunile cerebrale
implicate în medierea funcţiilor comportamentale, inclusiv la nivelul
cortexului frontal, exercitând un puternic rol de control asupra
sistemului DA.
• Rolul sistemului serotoninic în etiopatogenia schizofreniei a fost
confirmat prin eficacitatea antipsihoticelor atipice, cu acţiune
puternic antagonistă a receptorilor 5-HT2 - clozapină, olanzapină şi
risperidonă.
 c. Ipoteza noradrenergică
• c. Ipoteza noradrenergică.
• La baza acestei ipoteze se situează relaţiile de
heteroreglare existente între sistemele
dopaminic şi noradrenergic.
• În schizofrenie se susţine o creştere a activităţii
receptorilor alpha2-NA, hiperactivitatea acestora
corelându-se cu sindromul de excitaţie
psihomotorie;
• de asemenea, se raportează, în studii post-
mortem, o creştere importantă a numărului
acestor receptori.
 d. Ipoteza GABA-ergică
• d. Ipoteza GABA-ergică.
• Implicarea sistemului GABA a fost susţinută de
Roberts - 1972, bazat pe rolul inhibitor al acestui
aminoacid.
• Studii post-mortem au relevat în ţesutul cerebral
şi LCR la pacienţii cu schizofrenie o reducere
evidentă a activităţii neuronilor GABA. Esenţa
ipotezei GABA-ergice a schizofreniei constă în
reducerea efectului inhibitor al neuronilor GABA-
ergici, determinând o creştere a activităţii
dopaminergice la nivelul structurilor mezolimbice
şi în cortexul temporal.
 Perspective psihofarmacologice
actuale

• Factorii neurobiologici şi neurobiochimici

aduc în discuţie prezenţa în clinica
schizofreniei a unor sindroame specifice
ce devin ţinte terapeutice şi a căror
responsivitate la substanţe antipsihotice
convenţionale sau atipice este diferită.
 Tabel I
────────────────────────┬───────────────────
─────┐ │Simptome │AP convenţional │AP atipic │
──────┼─────────────────────────┼─────────
──────┤ │Pozitive │+ + + │+ + + │
├─────────┼─────────────────────────┼─────
──────┤ │Negative │+ - │+ + + │
├─────────┼─────────────────────────┼─────
──────┤ │Disfuncţionalităţi │- │+ + │ │cognitive │ │ │
├──────────────────────┼──────────────────
──────┤ │Depresive │+ - │+ + │
├───────────────────────────────────┼─────
──────┤ │Agitaţie psihomotorie │+ + + │+ + + │
├─────────┼─────────────────────────┼─────
──────┤ │Inhibiţie psihomotorie │+ │+ + │
└───────────────────────────┴─────────────
────────────┴────────────────────────┘
 SCHIZOFRENIE. PRODROM.
• Simptomatici dar nu psihotici
• Se refera la o perioada de timp ce precede un diagnostic
formal de schizofrenie in timpul caruia pacientii au
schimbari notabile de la starea de baza premorbida si
sunt simptomatici dar nu psihotici.
• -Acest concept al prodromului schizofreniei a
generat un interes deosebit in ultimii ani – pentru ca
sugereaza ca ar fi posibila schimbarea in evolutia
naturala a schizofreniei prin interventia timpurie in
procesul bolii; sa reduci progresia spre psihoza, rata
recaderilor sau severitatea simptomelor (Kane, 2003).
• Diferite studii ale simptomatologiei in
schizofrenie utilizeaza diferite scale de
evaluare a semnelor timpurii ale psihozei,
au demonstrat ca aproximativ 30% - 35%
din pacienti cu simptome prodromale
progreseaza spre schizofrenie in decurs
de 1 an de la prezentare (Correll, 2004).
• Un studiu pe termen lung, studiu perspectiv,
studiind tranzitia spre schizofrenie a 160 de
pacienti, care au solicitat ajutor pentru simptome
psihiatrice, dar care nu indeplineau criteriile de
schizofrenie, sau a altor tulburari delirante sau
psihotice.
• Relatia dintre simptomele prodromale
(numite si simptome bazale) si schizofrenie =>
absenta tulburarilor de gandire si de perceptie a
selfului si mediului inconjurator la momentul
primei examinari si tranzitia pe termen lung spre
schizofrenie. (Tab.1)
 KLOSTER KOTTER 2001
• In 10 ani 77 din 110 pacienti (70%) cu simptome prodromale la prima
examinare au tranzitionat, migrat spre schizofrenie.
• In timp ce 2 din 50 de pacienti (4%) fara simptome prodromale au
tranzitionat spre schizofrenie. (78% - predictii corecte).
• Perioada prodromala timpurie se caracterizeaza prin deficite subtile,
resimtite personal (de ex: perceptia deliranta, toleranta la stres, organizarea
gandirii, interactiunile sociale si nonverbale, la fel ca si simptomele negative
atenuate de schizofrenie (de ex: izolare sociala, scaderea expresivitatii
emotiilor, gandire rigida sau simplista, comportament ciudat sau aspect
exterior ciudat si dificultati ale igienei personale.
• Perioada prodromala tardiva se caracterizeaza printr-o extindere mai
mare a simptomelor pozitive asumate ale schizofreniei (de ex: continutul
neobisnuit al gandurilor, suspiciune, anormalitate perceptuala si
dezorganizare cognitiva.
• Simptomele negative atenuate timpurii pot de asemenea sa persiste
de-a lungul acestei perioade.
 CORRELL 2004

• Simptome bazale; expansivitatea de sine.

Tulburari ale gandirii. Interferenta gandurilor,
presiunea gandurilor, blocarea gandurilor,
perseverenta gandurilor asemanatoare;
compulsivul.
• Simptome (-) negative atenuate . Neindemanatic
sau anxios, dezinteresat social sau sovaielnic,
putini prieteni in afara familiei, singuratic.
Simptome (+) pozitive atenuate. Continutul
neobisnuit al gandurilor, schimbari ale
gandurilor, convingeri neanticipate, gandire
magica, idei prevalente
 Simptome bazale
• expansivitate de sine. Tulburari ale gandirii.
Interferenta gandurilor, presiunea gandurilor,
blocarea gandurilor, perseverenta gandurilor
asemanatoare; compulsivul.
• Tulburarea sensului realitatii. Scaderea abilitatii
de a discrimina intre idee si perceptie, fantezii si
aberante, derealizare.
• Tulburari ale perceptiei de sine. Idei instabile de
referinta. (subiect ego-centrism)
• Tulburari ale limbajului receptiv. Tulburari ale
limbajului citit sau auzit.
 Simptome bazale
• Tulburari ale perceptiei vizuale. Vedere
filtrata, orbire tranzitorie, vedere partiala,
hipersensibilitate la lumina.
• Tulburarea perceptiei acustice.
Hipersensibilitate la sunete si zgomote,
acuasme.
Simptome (-) negative atenuate
• Neindemanatic sau anxios, dezinteresat social sau sovaielnic, putini
prieteni in afara familiei, singuratic
• Avolitie. Interesat putin; dezinteresat in activitati care aduc placeri,
scaderea productivitatii, evitarea sau abandonul activitatilor centrate
pe scop.
• Scaderea expresivitatii emotiilor. Afect aplatizat, vorbire lipsita de
constanta, neimplicare, aspontaneitate, afect constrictionat si plat.
• Scaderea bogatiei ideative. Rigiditate, ganduri simpliste sau
repetitivitate, restrangere la “da” si “nu” a raspunsurilor.
• Deteriorare in functionarea rolului. Necesita efort mai mare pentru a-
si mentine achizitiile; dificultati, gandire in performante, slabiciuni.
• Comportament si aspect ciudat. Hobby-uri excentrice, autolezare,
neindemanatic, neinterventional,
Simptome (+) pozitive atenuate.
• Continutul neobisnuit al gandurilor, schimbari ale gandurilor,
convingeri neanticipate, gandire magica, idei prevalente
• Suspiciune. Prudenta, hipervigilenta, idei prevalente de pericol.
• Grandiozitate. Ganduri proprii de superioritate, preocupari cu idei
prevalente.
• Anomalii perceptuale. Schimbari in sensitivitatea perceptiilor,
distorsionari, iluzii, halucinatii scurte sau vagi.
• Dezorganizare conceptuala. Ganduri vagi, confuze, rezistente,
ganduri circumstantiale paralogice, tangentiale, izolate.
• Dificultati in igiena personala si atentia sociala. Mai putin atasat sau
indiferent sau neglijent la normele sociale sau igiena.
 REMISIA IN SCHIZOFRENIE.
• REMISIA IN SCHIZOFRENIE.
• Criterii propuse si rationale pentru consens.
• Nancy C. Andreascu
• American jurnal – martie 2005.
• Terapii psihosociale si vocationale au jucat un rol critic in
imbunatatirea progresului, evolutiei pe termen lung.
• Eficacitatea terapiei familiei, terapiei cognitiv-
comportamentala si modelele de reabilitare au fost demonstrate in
diferite situatii si modele de trialuri clinice.
• Consecutiv managementul asertiv al cazului a primit o
asistenta crescuta ca un mecanism de a preveni si rezolva nevoile si
crizele sociale majore.
•
• Acum exista , de asemenea, o paleta de
interventii farmacologice si nonfarmacologice cu
eficacitate dovedita, dar avand ca eficienta un
efect variabil pe trasaturi specifice ale bolii;
tratamentele farmacologice sunt de asemenea
caracterizate prin definitie substantiale in natura
si severitatea reactiilor adverse. Aceasta
variabilitate subliniaza nevoia pentru si
importanta stabilirii criteriilor pentru
imbunatatirea clinica ce poate fi aplicata
multiplelor modalitati de tratament
•
Schizofrenia, boala neurodevelopementala cu o componenta substantiala ereditara.
• De la un stagiu PREMORBID caracterizat de dificultati nespecifice cognitive,
motorii si surde pacientul trece intr-un stagiu PRODROMAL prelungit, in care
simptome psihotice usoare, de severitate si durata variabila pot sa apara.
• stagii timpurii de interventie terapeutica=ingreunata de nespecificitatea simptomelor
si absenta valorilor predictive.
• ilustreaza durata substantiala intre debutul simptomelor si diagnosticarea primului
episod de schizofrenie.
• Desi majoritatea pacientilor isi imbunatatesc semnificativ starea dupa primul episod,
majoritatea experimenteaza episoade secundare; doar o fractiune mica sunt capabili
sa achizitioneze nivelul premorbid de functionare.
• Ciclurile recaderilor, adesea acompaniate de noncomplianta la tratament sau
tratament suboptimal, produce remisii incomplete sau nesustinute ale simptomelor, la
multi pacienti.
• Aceasta conditie conduce secundar la cronicizarea bolii caracterizata prin
morbiditate substantiala, deficite persistente in cognitie si in functionarea
psihosociala. Desi aceasta spirala descendenta este caracteristica unora dintre
pacienti, altii pot experimenta o relativ circumscrisa deteriorare timpurie in boala, cu
stabilizarea functionala si simptomatica ulterioara.
 evolutiei schizofreniei.
• Model in trei faze, ce converg una in alta fara
limite absolute, clare.
• Faza acuta: psihoza cu simptome pozitive
(+/- negative severe), este urmata de o
• faza de stabilizare (in care simptomele descresc
in severitate) si subsecvent o
• faza stabila (cu simptome cu reducere a
severitatii si relativa stabilizare a simptomelor).
• Conform cu aceste ghiduri majoritatea
pacientilor alterneaza intre episod psihotic acut
si faze stabile cu remisie completa sau partiala.
• Neuroimagistica
• Cercetarile prin neuroimagistica cum ar fi
cele autoradiografice cu utilizarea de
radioliganzi reperabili prin tomografia cu
emisie de pozitroni PET au confirmat
implicarea neurotransmitatorilor si a
receptorilor acestora in patologia
psihiatrica.
 Perspectiva etiopatogenica
• Perspectiva etiopatogenica in schizofrenie
este tributara celor patru verigi clasice din
teoria vulnerabilitatii:
• -vulnerabilitatea genetico-biochimica,
• -vulnerabilitatea biologica
• -vulnerabilitatea cognitiva
• -vulnerabilitatea sociala
 Vulnerabilitatea genetica
• Vulnerabilitatea genetica pune in discutie capacitatea de
sinteza biochimica alterata a polului presinaptic, atat
pentru dopamina cat si pentru alti neurotransmitatori.
Aceasta disfunctie poate fi obiectivata prin markeri
genetici enzimatici presinaptici semnificativ modificati(
catecol-O-metil-transferaza COMT, dopamin-beta-
hidroxilaza DBH si monoamin-oxidaza MAO).
• La nivelul polului postsinaptic, determinismul genetic
poate influenta structurile receptorale si implicit caltatea
raspunsului terapeutic la diferitele clase de substante
antipsihotice si riscul pentru diverse reactii adverse.
 Vulnerabilitatea biochimica

• Vulnerabilitatea biochimica
• Disfunctia dopaminica ocupa inca locul central, in special
scaderea eficientei transmisiei dopaminergice,
hipodopaminergia primara presinaptica indusa de
anomalii functionale sau structurale ale transportorilor.
Receptorii postsinaptici dopaminergici pot augmenta
semnalul dopaminergic prin sensibilitate si senzitivitate
crescuta( amplificare receptorala) si prelucrarea rapida si
intensa a semnalului prin lantul postsinaptic de mesageri
secundari si tertiari( amplificare prin prelucrare). => intr-o
prima faza, hipertrofia nivelului postsinaptic=>
EPUIZAREA mesagerilor=>hipodopaminergia
postsinaptica secundara.
• Jocul adaptativ intre polul presinaptic
deficitar- si efortul postsinaptic se
deruleaza pe toata durata de evolutie a
bolii, putandu-se realiza adevarate
subforme ale schizofreniei :
• -S. cu disf. Dopaminergica presinaptica
primara, cu manifestari clinice dominate
de disfunctia cognitiva si simptomatologia
negativa;
 -S cu disf. Dopaminergica
postsinaptica primara
• -S cu disf. Dopaminergica postsinaptica primara, ce
poate realiza doua aspecte diferite :
• a) disfunctie receptorala cu mentinerea capacitatii de
prelucrare si amplificare a semnalului dopaminergic prin
mesageri secunzi si tertiari, fenomen capabil sa
realizeze simptomatologie pozitiva ;
• b) disfunctie receptorala cu pierderea capacitatii de
prelucrare a sistemelor de transductie, epuizarea
postsinaptica ce determina cresterea deficitului cognitiv
si a simptomatologiei negative, cu limitarea raspunsului
terapeutic anticipata prin vulnerabilitatea extrapiramidala
puternic exprimata.
• In acest moment intervin mecanismele de
hipercompensare prin reglare heterologa,
mecanisme ce impun interventia altor
subsisteme de neurotransmisie, in
incercarea de reechilibrare a disfunctiei
primare.
 Principalele mecanisme de
heteroreglare pot fi realizate prin :
• hiperserotoninergia ce induce simptome intens pozitive,
confuzie mintala, alterari grave ale starii somatice,
mimand sdr. Serotonergic si crescand riscul vital ;
• hipernoraderenergia ce determina clinic agitatie
psihomotorie, anxietate intensa, tendinta de
comportament violent sau disruptiv ;
• hipercolinergia ce beneficiaza de un mecanism particular
de amplificare prin interventia interneuronilor, imbracand
aspectul « psihozei colinergice »
• daca acest mecanism hereolog compensator nu
corecteaza deficitul primar dopaminic, eficienta lo se
epuizeaza in timp, realizand in plan clinic tablouri
diferentiate :
• hiposerotoninergia=> depresie, deficit cognitiv,
comportament impulsiv, tendinta la suicid,
adictia, manifestari antisociale ;
• hiponoradrenergia conduce la deficit cognitiv,
anhedonie, depresie, apatie, inhibitie
psihomotorie ;
• hipocolinergia => deficienta cognitiva majora
• Interrelatia intre disfunctia dopaminergica
primara si celelalte sisteme Nt sugereaza
posibilitatea mai multor subforme biochimice de
schizofrenie
 Criterii remisie Schizofrenie
• PANSS 8 itemi sa nu fie mai mari decat 3( usor/ deloc- absent); se mentine peste 6 luni

• I: P1 idei delirante
• II:P2 dezorganizare conceptuala
• III :P3 comportament halucinator
• IV :G9 continut al gandirii neobisnuit
• V : G5 manierisme si posturi
• VI : N1 afect tocit aplatizat
• VII : N4 retragere sociala
• VIII: N6 lipsa spontaneitatii/fluxului conversatiei

• PREDICTORI DE REMISIUNE
• 1 Relatia cu familia
• 2 Adaptarea premorbida
• 3Probleme educationale
• 4Coeficientul de inteligenta IQ( mare !)
• 5 Simptome negative ( absente !)
• Nu conteaza: Varsta, anii de studii, severitatea simptomelor pozitive, severitatea simptomelor de
dezorganizare, masuratorile cerebrale.
• Criteriile clinice de RASPUNS la tratament
sunt definite ca
• imbunatatirea cu mai mult de 50% a
scorurilor
 Sindroame psihopatologice

• Sindroame psihopatologice
• -complexe de simptome psihice frecvent observate
impreuna, care apar unite intre ele prin legaturi interioare
si au un substrat fiziopatologic comun.
• -primul reprezentant al tendintei clinico-nosologice, Pinel
1802 folosea o clasificare a bolilor psihice bazata pe
delimitare unor complexe simptomatologice;
• Esquirol, Griessinger; Kahlbaum formuleaza principiile
nozologiei, subliniind importanta evolutiei si facand
distinctia fundamentala dintre tablourile
clinice(Sindroame psihopatologice) si procesul
psihopatologic pe care il exprima.
• Apoi Kraepelin precizeaza mai clar conceptul de boala
psihica- entitate nozologica avand ca determinante
tabloul clinic, etiologia, dezvoltarea si evolutia, modul de
terminare si tabloul anatomopatologic.
• Geneza sindroamelor psihopatologice
• K. Schneider descrie in bolile acute doua forme de
tulburari psihice : 1. o ascutire a trasaturilor personalitatii
pana la pierderea acesteia si 2. tulburarea de constiinta;
1 si 2 =complex simptomatic obligatoriu al grupei acute;
• In bolile cronice pe prim plan apar ascutirile trasaturilor
personalitatii, exagerarea, degradarea personalitatii(
scaderea tactului, politetii, a oscilatiilor fine ale vietii
psihice) sau dementa.