4/25/2018
1. DATE GENERALE
Pneumonia Pneumococica
Conf Univ Dr Cristina Maria Mihai
2018
2. FIZIOPATOLOGIE
• Plamanul raspunde intr-o prima faza a bolii la
prezenta germenilor prin congestie si edem
• Se presupune ca pneumococul ar elabora o
substanta vasodilatatoare (“edema producing
factor”)
• Exudatul format ocupa partial alveolele si reprezinta
mediul de multiplicare a germenilor si in acelasi timp
face posibila difuziunea infectiei din aproape in
aproape pe calea bronsiolelor.
Căile aeriene inferioare sunt virtual sterile bacteriologic.
• Infecţia pulmonară pneumococică se realizează pe cale aerogenă.
• Infecţia apare în orice sezon, predominant în sezonul rece.
• Incidenţa maximă: 6 luni-4 ani.
• Evoluţia este autolimitată, la pacienţii cu mecanisme de apărare
intacte.
3. TABLOUL CLINIC
1. Semne respiratorii: polipnee, geamăt expirator, bătăi de aripi nazale, tiraj, discretă
cianoză perioronazală, tuse rară şi seacă, ulterior frecventă şi productivă (spută
hemoptoică cu aspect ruginiu).
2. Durere toracică – inconstantă, exacerbată la mobilizare şi tuse.
3. Febră „în platou” la valori mari apare la vârste mai mari şi în formele netratate.
4. Semne generale – astenie, cefalee, stare generală alterată.
5. Manifestări digestive – greţuri, vărsături, anorexie, distensie abdominală, limba
saburală .
Meteorismul poate fi important. Hepatomegalia este frecvent întâlnită şi semnifică fie
instalarea insuficienţei cardiace, fie numai coborârea diafragmului drept, urmată de
împingerea ficatului.
6. Manifestări renale – oligurie, urini hipercrome
7. Manifestări meningocerebrale – delir, semne meningeale.
1
 4/25/2018

EXAMENUL FIZIC Elemente caracteristice

Examenul toracelui remarcă: • Semnele clasic descrise (facies vultos, herpes labial, limba saburală)
sunt rar întâlnite.
• Scăderea excursiilor respiratorii de partea afectată,
• Submatitate la percuţie,
• Diminuarea murmurului vezicular ,
• Semnele funcţionale respiratorii – şterse la debut.
• Raluri alveolare fine.

Examinarea cordului- poate fi dificil de efectuat datorită zgomotelor

respiratorii supraagăugate.
• Examenul fizic pulmonar – negativ în faza de debut.

4.Investigatii de laborator Investigatii imagistice

1. Hemogramă: Leucocitoză cu neutrofilie(75-80%) şi devierea la
stânga a formulei leucocitare, anemie intrainfecţioasă.
Leucopenia este semn de prognostic grav. • Radiografie pulmonara:-
2. Reactanţi de fază acută: PCR+ opacitate triunghiulară,cu
vârful la hil și baza la
3. Hemoculturi
periferie,omogenă de
4. Culturi din spută/ aspirat traheal
intensitate subcostală
5. Altele:
• În primele 24h,nu apare
-Sumar de urină
imaginea caracteristică
-Modificări renale:creatinină,uree↑
• Nu exista paralelism
-IDR la PPD la vârsta de peste 2 luni
între imaginea radiologică
6. Examen al LCR ( meningismul care însoţeşte pneumonia poate fi și evoluția bolii
diferenţiat de meningita pneumococică doar prin examenul
LCR)

2

5. DIAGNOSTICUL POZITIV
1. Anamneză: debut brusc cu febră, frison, junghi toracic
2. Examen obiectiv: sindrom de condensare pulmonară
3. Imaginea caracteristica de condensare pulmonara radiologic
4. Confirmarea pneumococului din aspiratul traheal, lichid pleural sau
hemoculturi.
7. COMPLICAŢII
1.Pulmonare: Abcedare, atelectazie, pneumatocele
2.De vecinatate: Revărsate pleurale, pericardite (rar)
3.Nespecifice: Ileus paralitic, distensie abdominală, meteorism
4.La distanță:- Meningită,prin bacteriemie
- Septicemie
- Endocardite
- Osteoartrite
Prognostic→ameliorat de terapia antibacteriană
4/25/2018
6. Diagnostic diferențial
1.Rinofaringita: febră,coriză și tuse, nu prezintă sindrom de
condensare, stetacustic pulmonar :normal, fără modificări pe
radiografie
2.Pneumonia interstițială: este virală, nu prezintă sindrom de
condensare pulmonară
3.Pneumonia TBC: are caracter epidemiologic, IDR la PPD
pozitiv, imagine radiologică caracteristică
4.Alte pneumonii bacteriene: de ex. cu stafilococ; evoluează cu
formă abcedată și se identifică stafilococ în lichidul pleural
8. Tratament
1. ANTIBIOTERAPIE:
- clasic,pneumococul e sensibil la penicilină:
50.000 UI/kgc/zi,7 zile iv,
- în caz de alergii la penicilina,se administrează Cefalosporine 50-100
mg/kgc/zi(determină mai rar recții alergice)
sau Ampicilina 100mg/kgc/zi în asociere cu Gentamicina: 5mg/kgc/zi
2. Oxigenoterapie
3. Rehidratare
4. Antitermice (Paracetamol 10-20mg/kgc/doza)
5. Anticonvulsivante: Diazepam 0,2 mg/kg/doza iv sau intrarectal 5-10
mg/doza.
3
 4/25/2018

Vaccinarea anti-pneumococică

• PREVENAR 13
• Synflorix
PNEUMONIA
STAFILOCOCICĂ

2. Stafilococii-date generale
1. DEFINIȚIE
Coci Gram pozitivi cu diametrul de 0,5-1,5µm, dispuşi în
grămezi, imobili, aerobi, facultativi anaerobi, catalazo-
pozitivi, nesporulaţi, de regulă necapsulaţi
• Pneumonia stafilococică este o infecție
pulmonară severă, mai frecventă la sugar,
determinată de Staphilococcus aureus.

4
 4/25/2018

3. Pneumonia stafilococica- Date generale 4. FACTORI DE RISC

- Frecvenţă crescută la sugar (70%).
1. Vârsta sub 1 an
- Evoluţie rapid progresivă spre agravare şi chiar 2. Frecvenţă crescută la sexul masculin
exitus în 10% din cazuri. comparativ cu sexul feminin
3. Infecţii cutanate stafilococice
- Frecvenţa crescută a formelor de boală produse de 4. Abcese mamare ale mamei
tulpini meticilino-rezistente.
5. Pacienţi imunocompromişi
6. Fibroza chistică
- Se asociază cu risc vital.

5. TABLOUL CLINIC 5. TABLOUL CLINIC

- Debut brusc, cu febră, tuse, dispnee, apărute la
sugar sau la copilul mic, după o viroză respiratorie B. Manifestări respiratorii
sau o dermită stafilococică
1. Tuse
2. Tahipnee
A.Manifestări generale
3. Geamăt expirator
- Stare generală gravă, aspect toxic 4. Bătăi ale aripilor nazale
- Febră înaltă sau hipotermie 5. Tiraj inter- şi subcostal
- Tegumente palid-cenuşii 6. Cianoză
- Perioade de letargie alternând cu agitaţie

5
 4/25/2018

B. Manifestari respiratorii
5. TABLOUL CLINIC
7. Sindrom de condensare pulmonară: C. Semne de insuficienţă cardiacă congestivă
- Submatitate, şi colaps – în formele severe de boală
- Raluri crepitante localizate
D. Manifestări digestive
8. Sindrom pleuritic: - Inapetenţă
- Matitate francă, - Vărsături
- Abolirea vibraţiilor vocale şi a murmurului vezicular - Diaree
- Suflu pleuritic,
- Emfizem cutanat (rar)-crepitații la palpare,
- Meteorism abdominal prin ileus paralitic
- Reducerea excursiilor costale în hemitoracele
afectat

6. Tabloul clinico-radiologic
6. Tabloul clinico-radiologic
PLEUREZIA MASIVĂ

- Apare în urma deschiderii în pleură a unor focare de

• Înainte de apariția pleureziei tabloul este acela al
unui sindrom de condensare pulmonară.
• Din momentul constituirii empiemului pleural,
examenul fizic evidențiază un sindrom pleuritic
abcedare cu localizare subpleurală
- În funcţie de cantitatea de revărsat pleural se disting
următoarele aspecte radiologice:
1. Voalarea sinusului costo-diafragmatic
2. Hemitorace opac ± deplasarea cordului şi
mediastinului de partea opusă
3. Piopneumotorax datorat unei fistule bronho-
pleurale – imagine hidroaerică

- În acest stadiu pot apărea semne de insuficienţă cardiacă

hipodiastolică

6
 4/25/2018

PLEUREZIE-aspect radiologic PLEUREZIA

Pleurezie “în cască” Pleurezie masivă

6. Tabloul clinico-radiologic
PNEUMATOCELELE

- Caracteristice pneumoniei stafilococice

- Focarele abcedate sunt situate în plin parenchim

pulmonar
Pneumatocel lob inferior Pneumotorax
drept la un prematur cu
- În evoluţie, în aceste pneumatocele (cavități) se pneumonie
poate acumula puroi (imagini hidroaerice) sau
acestea se pot rupe, realizând aspectul de
pneumotorax şi/sau pneumomediastin

Piopneumotorax

7
 4/25/2018

8. DIAGNOSTIC POZITIV
7. Date de laborator 1. Date anamnestice
- Infecţie respiratorie şi/sau cutanată (piodermită) în antecedente
2. Date clinice
1. Hemograma evidentiaza: - Debut brusc cu febră şi stare toxică
- Anemie hipocroma intrainfectioasa - Sindrom funcţional respirator
- Leucocitoza cu neutrofilie si devierea la stanga a - Sindrom fizic de pleurezie
- Meteorism abdominal
formulei leucocitare 3. Date radiologice
- Leucopenia- semn de prognostic grav - Dinamica rapidă a leziunilor
- Aspect de pleurezie francă
- Piopneumotorax
2. Reactantii de faza acuta cu valori crescute - Pneumatocele
- Abcese
3. Hemocultura pozitiva in 20-40% din cazuri - Pneumotorax
- Emfizem mediastinal
4. Date de laborator
4. Examenul lichidului pleural+cultura

10. TRATAMENT
9. DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL
I. TRATAMENT ETIOLOGIC (antibacterian)

A. Alegerea antibioticului conform sensibilităţii germenului (antibiogramă când e

1. Pneumonia cu Streptococcus pneumoniae posibil)

2. Pneumonia cu Streptococ de grup A

B. Tratamentul va fi adaptat particularităţilor individuale – alergie la antibiotice,
3. Pneumonia cu Klebsiella insuficienţă renală şi insuficienţă hepatică

4. Pneumonia cu Haemophillus influenzae C. Când sensibilitatea germenului este cunoscută pentru forme uşoare şi medii
(monoterapie); în formele severe (asocierea unui aminoglicozid)
5. Tuberculoza pulmonară
D. Când agentul etiologic nu e cunoscut, tratamentul antibiotic se face pe criterii de
probabilitate (aspect clinic, radiologie, vârstă, particularităţi individuale)

E. Antibioticul se administrează iniţial i.v., ulterior po, pe o perioadă de cel puţin 3-4
săptămâni

8
 4/25/2018

10. TRATAMENT
10. TRATAMENT
II. DRENAJUL PLEURAL
- Se va institui precoce, chiar şi în cazul unor cantităţi
mici de lichid, pentru a limita riscul fistulei
Denumirea antibioticului Doza/kg/24 h Număr bronhopleurale şi al închistării lichidului
administrări/24 h
AMPICILINA 100 mg 4
- Se recomandă drenajul activ continuu prin toracotomie
GENTAMICINĂ 5 mg 2 minimă
NETILMICINĂ 7,5 mg 1-2
CEFALOSPORINE 50-100 mg 2 - Ineficienţa drenajului pleural impune efectuarea
CLINDAMICINĂ 15-20 mg 2 toracotomiei pentru suturarea fistulei bronhopleurale,
VANCOMICINĂ 40 mg 2-4 debridare şi decorticare

- Toracoscopia asistată video reprezintă o alternativă

modernă a toracotomiei deschise

10. TRATAMENT 11. EVOLUŢIE, COMPLICAŢII,

III. TRATAMENT SUPORTIV PROGNOSTIC
- Asigurarea nevoilor hidroelectrolitice şi calorice (i.v. sau po în
funcţie de starea clinică) - Pneumonia stafilococică:
- Boală severă
- Aspirare gastrică (în caz de ileus) - Evoluţie de lungă durată
- Prognostic imprevizibil
- Administrarea de oxigen
- Rată de mortalitate relativ mare
(12-15%)

9
 4/25/2018

12. COMPLICAŢII
1. Toxice: coagulare intravasculară diseminată, anemie
hemolitică, hepatită reactivă toxică, nefropatie toxică

2. Septice: septicemie, pericardită, endocardită, artrită,

PNEUMONIE ACUTA INTERSTITIALA
osteomielită, meningită, abces cerebral, abcese
subcutanate multiple

3. Mecanice: pneumotorace

4. Insuficienţă cardiacă hipodiastolică

5. Pahipleurită

2. Etiologie
1. Definiţie
În funcţie de tropismul acestora şi de terenul pe care se grefează infecţia, acestea
se pot diviza în:
• Virusul sinciţial respirator
• Virus Influenza tip A şi B cele mai frecvente
• Pneumonia acuta interstitiala reprezintă inflamarea parenchimului • Parainfluenza 1, 2 şi 3
pulmonar, inflamare indusă de virusuri. • Adenovirus
• Virsurile care produc rar pneumonii: rinovirusurile, enterovirusurile, virusul
• Cea mai frecventă cauză de pneumonie la copil. rujeolei şi virusul varicelei.
• Virusurile care produc pneumonii la nou-născuţi şi imunodeficitari: virusul
citomegalic, herpetic şi rubeolei.
• Căi de contaminare:
1. Aerogenă – pentru majoritatea virusurilor
2. Hematogenă – în caz de infecţie cu virus herpes simplex, varicelo-zosterian,
citomegalic,

10
 4/25/2018

3. Manifestări clinice 3.1 Manifestări clinice

• Sugar în primele 6 luni:
1. Perioadă de incubaţie 1-3 săptămâni
2. Debut brusc Copilul mare: prezintă un debut cu stare generală influenţată, febră
moderată, cefalee, catar rinofaringian.
3. Debutul poate fi precedat de manifestări catarele respiratorii
4. Febră • După 2-3 zile apar sindromul funcţional respirator şi semnele fizice:
5. Anorexie raluri bronşice, excepţional semne de focar.
6. Agitaţie
7. Tuse spastică
8. Cianoza buzelor şi a extremităţilor
9. Dispnee
10.Polipnee
11.Tiraj supra şi substernal
12.Tuse uscată, chinuitoare, sau umedă cu expectoraţie seroasă,
13.Febră intermitentă

4. Diagnosticul pozitiv 5. Forme clinico-etiologice

• Discordanță între intensitatea sindromului funcțional respirator și • Pneumonia cu VRS: este cea mai frecventă formă etiologică de
sărăcia semnelor obiective pulmonare. pneumonie virală, în primii 2-3 ani de viață. Produce epidemii
anuale, în timpul sezonului rece.
• Discrepanță între sărăcia examenului fizic pulmonar și intensitatea
modificărilor radiologice: • Pneumonia cu virus parainfluenzae: deoarece anticorpii materni
1. Opacități peribronhoalveolare hilobazal sau hiloapical sau opacități oferă protecție, infecția se produce după vârsta de 4 luni.
șterse, cu aspect vătuit
2. Microatelectazii • Pneumonia gripală:
Grup A produce epidemii care apar o dată la 4-5 ani.
3. Atelectazii parcelare
Grup B: afectează preponderent școlarii.
4. Emfizem difuz
• Pneumonia cu adenovirus: doar anumite subtipuri pot produce
pneumonie sau bronșiolită.

11
 4/25/2018

6. Protocol diagnostic și terapeutic pentru pneumonia 7. Diagnosticul diferențial

interstițială ( Institutul National pentru Ocrotirea Mamei si
copilului)
Criterii de diagnostic 1. Bronșiolită acută
Discrepanță între sd. funcțional zgomotos și semne fizice reduse 2. Pneumonia cu pneumocystis carinii
- Tuse intensivă, chinuitoare 3. Bronhopneumonia
- Dispnee
- Febră 4. Stafilococia pleuropulmonară, în stadiul interstițial
- Alterarea stării generale 5. Pneumonia bacteriană
- Hipersonoritate pulmonară (+/-)
- Submatitate (+/-) 6. Pneumonia cu mycoplasma.
- Raluri bronșice ( nu se percep raluri crepitante) (+/-)
- Diagnosticul va fi pus numai în prezența imaginii radiologice.
Schemă de tratament

- Administrarea de oxigen
- Tratament antiinfecțios
- Antibioterapie în cazul prezenței semnelor de suprainfecție bacteriană.

8. Evoluție și complicații

• Evoluția e favorabilă în majoritatea cazurilor, semnele clinice

dispar progresiv în 8-10 zile, iar semnele radiologice persistă BRONHOPNEUMONIA
câteva săptămâni.

• Complicații mai rare:

- Suprainfecția bronhopulmonară,
- Reacții pleurale,
- Pneumotorax spontan,
- Pneumomediastin ,
- Insuficiență cardiacă,
- Tulburări digestive.

12
 4/25/2018

1. DEFINIŢIE 2. Etiologie

Bronhopneumonia este o pneumonie bacteriană cu distribuţie

Bacteriană: Pneumococ
lobulară, de etiologie bacteriană variată.
Stafilococ
Streptococ
Precizarea etiologiei bacteriene se face însă numai în 56% cazuri
Klebsiella
Haemophylus influenzae
Pseudomonas
Caracteristici ce definesc noţiunea de bronhopneumonie:
Brucella
a. nodulul peribronşic Charcot (anatomic)
b. sindromul fizic de condensare pulmonară (clinic)
c. opacităţi micro şi macronodulare diseminate bilateral.

4. TABLOUL CLINIC
3. Factori favorizanţi 4.1 SINDROMUL RESPIRATOR
• Tuse,
• Vârsta mica < 2 ani • Cianoza,
• Infecţii virale precedente • Dispnee expiratorie și/sau inspiratorie,
• Bronşiectazii • Bătăi pre-inspiratorii ale aripilor nazale,
• Tahipnee,
• Malformaţii bronhopulmonare, malformatii cardiace
• Tiraj inter/subcostal,
• Intubaţia traheală
• Expir scurt,
• Laringoscopia • Geamăt,
• Septicemia • Mișcare de piston a capului,
• Corticoterapie prelungită. • Balans toraco-abdominal,
• Secreții spumoase, aerate la nivelul cavității bucale
• Sindrom de condensare :submatitate localizată, zone de
bronhofonie,respirație suflantă, raluri crepitante fixe

13
 4/25/2018

4.3 SINDROMUL TOXIINFECŢIOS

4.2 SINDROMUL CARDIOVASCULAR
• Febră înaltă,
• Alterarea stării de conștiență,
• Tahicardie, • Agitație/somnolență,
• Cardiomegalie, • Comă,
• Sufluri, • Convulsii,
• Ritm de galop,
• Meningism – produs prin edem cerebral acut,
• Jugulare turgescente,
• PVC ↑, • Tulburări digestive: refuzul alimentației,meteorism, vărsături,
• Oligurie, edeme diaree →SDA -determinat de febră, vărsături, diaree, polipnee.
• Semne de colaps cardio-vascular :puls↓, TA ↓, extremități reci, • Tulburări renale:oligurie (consecinţa directă a SDA, prin scăderea
cianoză, tulburări de ritm cardiac fluxului plasmatic renal), edeme, azotemie prerenală.

5. INVESTIGAŢII ASPECTUL RADIOLOGIC AL

BRONHOPNEUMONIEI

1.Radiografia pulmonară: - opacități rotunde,micro/macronodulare

• Radiografie pulmonară
(cațiva milimetrii, maximum 2 cm), diseminate sau confluente.
de faţă.
-Se asociază cu accentuarea desenului peribronhovascular bilateral.
• Focare multiple, cu
tendinţă la confluare.
2. Biochimice: Hemogramă, sindrom inflamator ( VSH, CRP crescute), • Opacităţi nodulare şi /
ASTRUP. sau macronodulare, de
intensitate redusă şi
3. Bacteriologice-pentru determinarea etiologiei-culturi din spută, limite estompate,
sânge, lichid pleural. localizate perihilar si
bazal, bilateral.

14

6. DIAGNOSTICUL DIFERENȚIAL
1.Polipneea diferențiată de: polipneea cu febră din diareea gravă cu
deshidratare, polipneea din acidoza metabolică (afectare renală)
2.Dispneea:
- Dacă este expiratorie se face diagnostic diferențial cu:-bronșiolita
acută (NU crepitante), pneumoniile intersțiale
-Dacă e inspiratorie, se face diagnostic diferențial cu:-laringitele (nu
exista sindrom de condensare pulmonară)
În bronhopneumonie dispneea este mixtă, de obicei (inspiratorie și
expiratorie) .
8. TRATAMENT
1. Oxigenoterapie : Când saturația în oxigen scade sub 94%.
2. Atmosferă cu aer curat, poziție respiratorie (capul ridicat),
aspirația de secreții, perfuzii de reechilibrare hidroelectrolitică
în caz de vărsături.
3. Aportul alimentar: în primele zile se administrează lichide oral
sau în perfuzie. Cantitatea totală de lichide este de 150ml/kgc.
4/25/2018
7. DIAGNOSTICUL DIFERENȚIAL
3. Pneumonia pneumococică - pentru formele radiologic pseudolobare.
4.Bronhopneumonia TBC:
-Anamneză-contact epidemiologic
-Clinic: simptomatologie fizică şi funcțională asemănătoare ,
evoluție prelungită, fără ameliorare stetacustic pulmonar; lipsa de
răspuns la antibioterapie.
-Radiologic-persistența imaginii radiologice pulmonare, IDR
la PPD + cu 2 unităţi (tip Palmer 2 cu eritem și nodul sau tip Palmer
1 cu eritem ,nodul și veziculă)
5.Mucoviscidoza- pentru cele cu evoluție prelungită, dispnee cu
caracter expirator, ce se asociază frecvent cu suferință digestivă
cronică, ca un sindrom de malabsorbție cu diaree cronică) .
8. TRATAMENT
4.Medicamentos
Durată 7-14 zile
Antibiotice cu spectru larg, Cefalosporine de generatia a III-a, iv
• Acestora li se pot adauga aminoglicozide (Gentamicină,Amikacină).
• Etiologie stafilococică: Oxacilină sau Vancomicină
15
 4/25/2018

9. COMPLICAȚII PIOPNEUMOTORAX
1.Septice
-De vecinate: abcedare, pleurezie purulentă, pericardită
-La distanță: meningită/septicemie

2.Toxice: Miocardită, hepatită toxică, nefrită toxică

3.Metabolice: Deshidratare, hipocalcemie, hipoglicemie

4.Mecanice: Piopneumotorax, emfizem mediastinal

1. Pneumonia acuta interstitiala este de cauza: 2. Cum se efectueaza profilaxia pneumoniei

a. Virala pneumococice?
b. Bacteriana
c. Fungica
3. Pneumatocelele sunt caracteristice carui tip
de pneumonie?

16
 4/25/2018

4. Sindromul respirator din Bronhopneumonie 5. In bronhopneumonie dispneea poate fi:

se caracterizeaza prin: a. Expiratorie
a. Expir alungit b. Inspiratorie
b. Dispnee inspiratorie c. Mixta
c. Expir scurt
d. Raluri crepitante bilateral
e. Batai ale aripilor nazale

17