Frenul lingual restrictiv

Cauzează frenul lingual restrictiv probleme în alăptare?

Nu cred că există vreo îndoială că frenul lingual cauzează probleme în alăptare . Iar acest lucru
este datorat faptului că succesul în alăptare este dat de încrederea mamei de a ajuta bebelușul să
se atașeze la sân cat mai repede posibil. O atașare bună garantează o alaptare fără dureri și
asigură transferul unei cantități de lapte suficente de la sân la copil.

Un bebeluș cu fren lingual restrictiv nu se poate ataşa corect la sân și nu poate efectua toate
mișcările necesare stimulării sânului pentru a scoate lapte.

Acum avem suficiente dovezi din diverse studii care arată ca frenul lingual restrictiv determină
probleme în alăptare . Vezi studiile la finalul acestul articol.

Întrebările care apar în legătură cu frenul:

Ce este frenul lingual?

Un fren lingual restrictiv apare atunci când bucata de țesut numită fren, care leagă limba de baza
gurii, este prea subțire sau prea scurt cauzând astfel mobilitate redusă a limbii. Acest lucru poate
afecta mai multe aspecte din viața unui om, dar are cel mai mare impact îl are în alăptare pentru
că atunci e necesar ca bebelușul să-şi miște limba pentru a primi suficient lapte de la sân și
pentru a face alăptatul plăcut și nedureros pentru mamă.

Există acum mai mulți bebeluși cu fren lingual restrictiv decât acum 50 de ani?

Prea puțin probabil. De ce ar fi ? Utilizarea acidului folic în sarcină pentru a preveni spina bifida
a fost considerat o posibilă cauză cauza, dar nu există nicio dovadă clară că acest lucru ar cauza
formarea frenului lingual restrictiv.

Oamenii din ziua de azi au impresia că un număr foarte mare de bebeluși sunt diagnosticați cu
fren lingual restrictiv și se întreabă de ce acesta nu reprezenta o problemă în trecut.

În general, în medicină, putem acum să diagnosticăm mai multe afecțiuni decât o făceam în
trecut și să le relaționăm cu simptomele persoanelor în cauză. Acesta este și cazul frenului
lingual restrictiv.

În orice caz, această afecțiune nu este nouă şi se ştie de secole că frenul restrictiv cauzează
dificultăți în alăptare și era corectat de moașe în moduri primitive.

În plus, mult mai multe femei alăptează acum decât, să zicem, în urmă cu 50 de ani, datorită
faptului că această afecțiune se evidențiază înainte de a fi "tratată" cu introducerea biberonului și
a laptelui praf (mai există, din păcate, aceste tehnici de "corectare"). Problemele în alăptare se
acumulează și, în zilele de azi, frenul lingual restrictiv este diagnosticat în situația în care tot
mai mulți bebeluși și mame au probleme în alăptare datorate obișnuitelor intervenții din timpul
travaliului și al nașterii și al celor care succed nașterea, cum ar fi administrarea laptelui praf cu
biberon din cauza glicemiei scăzute sau icterului. Majoritatea nu primesc ajutor adecvat în spital
pentru prevenția sau rezolvarea acestor probleme și, deși mamele caută soluții, acestea nu le
sunt oferite de doctorii lor sau de alți membri ai personalului medical. De obicei, cea mai
răspândită soluție este oferirea suplimentului de lapte praf, dar multe mame nu mai acceptă
această "soluție". Ele doresc soluții potrivite în așa fel încât să nu întrerupă alăptarea.

Doar ce am început, în ultimii 20 de ani, sa recunoaștem pe deplin frenul lingual restrictiv ca

factor cauzator al problemelor în alăptare. Și "noi", din păcate, nu include prea mulți doctori.
Astfel ca, în unele spitale, asistentele și consultanții în alăptare nu au voie nici să menționeze
părinților posibilitatea ca bebelușii lor să aibă frenul lingual restrictiv. Mai mult, azi, multe
mame, nu mai ascultă atunci când medicii/asistentele/consultanții în alăptare neagă existența
frenului lingual restrictiv sau diminuează impactul pe care acesta îl poate avea în alăptare. De
fapt, din experiența noastră reiese că, dacă se zice că frenul lingual restrictiv este "ușor", acesta
este departe de a fi în acest fel, iar mamele au chiar mai mari probleme decât li se spune.

Poza 1. În acest caz, doctorul a diagnosticat un fren lingual restrictiv (e așa de evident, încât ar
putea fi diagnosticat de un copil de 5 ani și e, într-adevăr foarte scurt), dar doctorul a spus ca
frenul restrictiv nj are legătură mameloanele foarte dueroase ale mamei, dar că e "doar o
problemă cosmetică". Cosmetică? Ce Dumnezeu poate asta să însemne? Că bebelusul are un
fren lingual urât?

Mulți specialiști s-au făcut de rușine, în trecut, din cauză că au tăiat frenul lingual pentru a
"preveni" dificultățile de vorbire. Și tăierea frenului lingual restrictiv pentru prevenirea
dificultăților de vorbire a devenit neverosimilă atunci când studiile au arătat ca frenul lingual
moderat restrictiv nu afectează vorbirea în limbi precum engleza, a cărei foneme (sunete) nu
necesită o mobilitate mare a limbii. Această concluzie a lăsat o parte din personalul medical cu
sentimentul că au recomandat o procedură care nu era necesară. Ceva asemănător cu sentimentul
pe care l-au avut când s-a aflat că obișnuitele frenectomii și adenoidectomii la copiii mici se
făceau prea des și fără niciun motiv.

De fapt, se pare ca frenul lingual moderat restrictiv nu cauzează probleme pentru vorbitorii nativi
de engleză sau că impedimentele care apar sunt minore și trec neobservate datorită marii varietăți
de pronunție a foneme lorsau (sunetelor) care se accepta de vorbitorii de limbă engleză. Dar
contează pentru vorbitorii de alte limbi, unde "r" este prelungit, cum este în spaniolă și în alte
limbi, inclusiv limbile slave sau arabe sau în cele în care există alte sunete care necesită o
mobilitate ridicată a limbii, iar toleranța pentru o pronunție neadecvat este scăzută, fiind o sursă
de ridicol. O anecdotă: Când le spun părinților ca bebelușul lor are fren lingual restrictiv și ei n-
au auzit de ăsta niciodată, petrecem mult timp explicându-le de ce frenul restrictiv arvputea fi o
problemă, ce intervine în tăierea lui și ce urmează după această procedură (de fapt, noi nu mai
recomandăm exerciții de întindere, dar am început sa ne gândim din nou la asta). Într-o zi, am
văzut o familie originară din Șerbia. Mama avea mameloane foarte dureroase. După ce am
examinat bebelușul, le-am spus părinților ca fiul lor avea fren lingual restrictiv. Tatăl, în loc să
ceară explicații despre acesta, a spus imediat: "Tăiați-l!". Am fost surprins, cel puțin,de faptul că
tatăl nu a cerut nicio explicație. Când l-am întrebat de ce a fost de acord, mi-a spus că el însuși a
a avut fren restrictiv când a fost copil și nu-l putea pronunța pe "r", fiind batjocorit în școală.
Când avea 25 de ani și-a tăiat, în sfârșit, frenul restrictiv și imediat a putut pronunța "r". Și nu
voia ca bebelușul să aibă aceleași probleme ca și el.

Știu cei din personalul medical să diagnostichează un fren lingual restrictiv?

De fapt, mulți, dacă nu aproape toți, medici, asistente, consultanți în alăptare, nu știu Cum sa
depisteze un fren lingual restrictiv. Pentru a depista frenul lingual restrictiv trebuie să faci mai
mult decât sa te uiți în gura copilului. Este important să simți cât e de scurt, trecând cu degetul pe
sub limbă, dintr-o parte în alta și încercând să ridice limba (poza 2).
Poza 2. Încercând sa ridice limba face ca frenul lingual să fie mai evident. Mobilitatea scăzută
de ridicare a limbii indică un fren lingual destul de scurt. Notă: degetul mare de la mâna
dreaptă al consultantului nu stă pe ochiul drept al bebelușului.

În poza de mai jos (poza 3), vedem un bebeluș cu un fren lingual restrictiv care nu e evident, dar
e scurt. Dar limba în formă de inimioară a acestuia sugerează puternic faptul că bebelușul nu-şi
poate ridica normal limba.

Poza 3. Fren lingual restrictiv neidentificată. Doar privind, nu pare că e restrictiv, așa că mulți
specialiști vor zice că "nu are fren lingual restrictiv".

Diagnosticul de fren lingual restrictiv în alăptare include două aspecte: examinarea frenului
bebelușului și observarea acestuia atunci când e alăptat, urmărind ce dificultăți apar. Unele
probleme care pot apărea sau care pot fi accentuate de către un fren lingual restrictiv sunt:

1. Un bebeluș care nu se atașează la sân

2. O mamă care are mameloane dureroase (apărute la început sau mai târziu în perioada alăptării)

3. Un bebeluș care nu primește suficient lapte de la sân

4. Un bebelus și o mamă care se întâlnesc cu diminuarea târzie a cantității de lapte matern

Dar pot reuși mamele să alăpteze cu succes dacă bebelușii lor au fren lingual restrictiv?

Sigur că da, și multe probabil că au și făcut-o. La clinica noastră, am văzut uneori, bebeluși cu
fren lingual foarte scurt și, totuși, mama nu acuza dureri și copilul era atașat bine și primea mult
lapte. Dacă mama are un flux ridicat de lapte, s-ar putea să nu existe nicio problemă, dar apoi,
vedem mame de bebeluși în vârstă de 3, 4 luni care se plâng de reducerea ulterioară a lactației
(agitație la sân, mamă cu mameloane dureroase, bebelușul nu ia în greutate, își sugestii degetele
prea mult sau chiar refuză sânul). Ne îngrijorat de faptul că, datorită frenului lingual restrictiv,
cantitatea de lapte va scădea în timp. De asemenea, este de reținut ca multe mame cred că au
"supraproducție" sau un "reflux de ejecție al laptelui puternic", dar dacă bebelușul nu face față
fluxului de lapte, nu este, de obicei, datorită fluxului prea rapid, ci se datorează mai degrabă
ataşării necorespunzătoare a acestuia la sân.

Problemele în alăptare se cumulează, astfel că, de exemplu, o mamă care are un start bun în
alăptare, nu va întâmpina probleme, în ciuda faptului ca bebelușul ei are fren lingual restrictiv.
Dar dacă se adaugă unui fren lingual restrictiv o mamă cu sfârcuri şi areole umflate, din cauza
perfuziilor din timpul travaliului, iar bebelușul se atașează prost sau chiar deloc, așa că primește
sticlă cu biberon și este chiar separat de mamă, etc. ... și acum chiar este o problemă.

Frenurile linguale restrictive nediagnosticate, totuși, pot fi cauze pentru faptul că bebelușul nu
ia bine în greutate, pentru diversificarea precoce sau pentru introducerea timpurie a biberonului
și a laptelui praf. În trecut, oamenii poate au înțeles din simptomele frenului lingual restrictiv
cum că: "bebelușul nu vrea să fie alaptat" sau că "alăptatul a fost prea dureros de suportat" sau că
"pur și simplu n-au putut alăpta" sau că "bebelușul n-a luat în greutate" sau că "laptele meu n-a
fost suficient de bun", dar poate nu au recunoscut frenul lingual restrictiv ca și posibilă cauză.

Modalitatea noastră de tăiere a frenului lingual restrictiv

Noi tăiem frenul lingual cu foarfece, nu cu laser. Am văzut mulți bebeluși în clinica noastră a
căror fren a fost tăiat cu ajutorul laserului și apoi s-a reataşat. Desigur, este posibil ca reataşarea
să nu fie așa de comună în cazul frenectomii cu laser, căci, de obicei, nu vedem bebeluși care au
avut frenul tăiat cu laser, deoarece, presupunem că lucrurile s-au îmbunătățit. Dar după
frenectomia cu laser nu se reataşează frenul niciodată? Cu siguranță nu este adevărat. Și, din ceea
ce spun părinții, frenectomia cu laser durează mai mult și doare pe tot parcursul ei. Cu foarfeca,
tăierea frenului durează mai puțin de o secundă.

Noi nu folosim niciun anestezic. Cel mai bun anestezic este alăptatul (înainte de procedură și
imediat după) și ne așteptăm ca mama să stea în același salon cu noi sau chiar afară, la ușă, dacă
este speriată, atunci când efectuăm frenectomia. În felul acesta, bebelușul poate sta imediat la sân
și, de obicei, atunci se și oprește din plâns. Dacă gura și limba bebelușului au fost anesteziate,
acesta nu se poate atașa corespunzător sau nu poate suge bine, astfel încât sa aibă alinare și
confort prin supt. Calmarea copilului prin alăptare oprește, de obicei, sângerarea. În plus, chiar
și gustul anestezicului poate fi neplăcut pentru bebeluș.

Noi nu recomandăm exerciții pentru prevenirea reataşării frenului. Suntem criticați pentru acest
lucru, dar nu am văzut dovezi cum că acestea ar ajuta într-adevăr. Nici din experiența noastră nu
avem dovezi că exercițiile previn reataşarea. Pentru o vreme, am cerut unor părinți să facă
exercițiile și altora să nu facă. Chiar dacă acesta nu a fost un studiu formal, am observat o
incidență egală a reataşării frenului la ambele grupuri. Dar a fost o diferență între cele două
grupuri, și anume, ca frenul reataşat tindea să fie mai scurt și mai puțin mobil în cazul celor care
făceau exercitii, decât în cazul celor care nu le făceau, unde frenul era mai subțire și mai mobil.
Iar bebelușii și părinții lor urau aceste exerciții. Ele sunt dureroase pentru bebeluși și pentru
părinți. Mai mult ca niciodată, așa cum procedăm cu tot ce facem în clinica noastră, ne
reevaluăm poziția în legătură cu exercițiile care previn reataşarea frenului lingual.

Cei care efectuează frenectomia cu laser, adesea recomanda 4 sau 6 săptămâni de exerciții, de
câteva ori pe zi. Eu chiar nu-şi pot imagina părinții făcând ăsta. Chiar și o săptămână mai târziu,
când vedem bebelușul și mama la control, când verific gura bebelușului, foarte ușor, acesta
plânge. Ei își amintesc și poate că încă îi doare.

Tehnica noastră de tăiere a frenului lingual restrictiv.

După cum o să vedeți în următorul videoclip, este important sa țineți copilul bine și sa aveți un
ajutor care sa nu lase bebelușul să-şi miște capul, care, în același timp, își expune frenul lingual.

Video 1. Un fren restrictiv evident în partea 1. Pediatrul nu a considerat necesară frenectomia

deoarece bebelusul se atașa bine la sân și lua în greutate. Faptul că mama avea mameloane
foarte dureroase n-a reprezentat un motiv suficient pentru a tăia frenul. În partea a 2-a a
videoclipului este prezentată o frenectomie (nu la același bebeluș).

Eu folosesc foarfece să fac o ciupitură la 90 de grade de marginea frenului și tai nu mai mult de 1
sau 2 mm (nu mai mult) și apoi folosesc indexul de la mâna stângă să apăs tăietura astfel încât să
se lărgească. Când frenul lingual a fost tăiat pe deplin, se vede doar o rană în formă de diamant
în locul unde era frenul.

Poza 4. Cum arată sub limbă după tăierea frenului lingual.

Sângerarea e minimă dacă se procedează în felul acesta și, aproape întotdeauna, încetează atunci
când bebelușul e pus la sân. E important sa realizăm că, ajutând mamele și bebelușii cu alăptarea,
este mai mult decât tăierea frenului. Mamele au nevoie de ajutor cu atașarea ideală a bebelușului
la sân, de utilizarea altor metode de al îmbunătăți alăptarea, cum ar fi compresiile sânului și,
desigur, supraveghere atentă. Orice specialist în sănătate care taie frenul lingual, dar care nu are
cunoștințele necesare pentru a ajuta mama și copilul cu alăptarea, ar trebui să se asigure că
mama are ajutor, suport și este supravegheată.

Care sunt rezultatele noastre? (Noi urmărim toate mamele și bebelușii cam o săptămână după
tăierea inițială a frenului)

1. Când mama are mameloane dureroase, unele mame scapă de durere imediat și pe termen lung.

2. Unele mame scăpa temporar de durere, dar după câteva zile aceasta revine. Acest lucru
înseamnă ca frenul s-a reataşat.

3. Unii bebeluși au frenul reataşat când vin la control. Oricum, durerea mamei a dispărut sau s-a
ameliorat. Se pare că mama și bebelușul doar au avut nevoie de de câteva zile ca să treacă "peste
impas" și acum totul este bine. În acest caz, nu tăiem din nou frenul, dar îi spunem mamei să fie
atenta la semnele reducerii ulterioare a lactației.
4. Reducerea cantității de lapte și a fluxului este câteodată foarte evidentă, mai ales când
bebelușul are doar câteva zile. Când bebelușul are mai mult de două săptămâni, îmbunătățirea
transferului de lapte către acesta aceste mai greu de calculat, dar, cu toate acestea, noi credem că
ajută la îmbunătățirea transferului de lapte către bebeluș.

5. Când mama prezintă o reducere ulterioară a lactației, preferăm sa creștem producția de lapte a
acesteia cu domperidonă, iar apoi să tăiem frenul cam o săptămână mai târziu. Problema este că,
uneori, bebelușii de 3, 4 luni vor refuza câteodată sânul, dacă frenul este tăiat înaintea ca
producția de lapte acesteia mamei să fie crescută.

Copyright: Jack Newman, MD, FRCPC, 2017, 2018

Doctorul, consultantul în alăptare sau tu ai nevoie de studii?

Aici sunt câteva:

1. GeddesDT, Kent JC, McClellan HL, et al. Sucking characteristics of successfully breastfeeding infants with
ankyloglossia: a case series. Acta Paediatr 2010;99:301-3

“…these results suggest that some mothers may have particular breast⁄nipple or milk ejection characteristics that
contribute to successful breastfeeding of infants with ankyloglossia.”

2.Kumar M, Kalke E. Tongue-tie, breastfeeding difficulties and the role of Frenotomy. Acta
Pædiatrica 2012;101:687-689

“Neonates with tongue-tie are at increased risk for breastfeeding difficulties. An early recognition of this association
by primary care provider and prompt referral to a lactation consultant is important. In cases with clearly documented
breastfeeding difficulties, frenotomy often results in rapid improvement in symptoms.”

3. Hall, DMB, Renfrew MJ. Tongue tie: Common problem or old wives’ tale? Arch Dis Child 2005;90;1211-1215

No abstract, a commentary.

4. Messner AH, Lalakea L, Aby J, Macmahon J, Bair E. Ankyloglossia. Incidence and associated feeding
difficulties. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2000;126:36-39

“Ankyloglossia, which is a relatively common finding in the newborn population, adversely affects breastfeeding in
selected infants.”

5. Srinivasan A, Dobrich C, Mitnick H, Feldman P. Ankyloglossia in Breastfeeding Infants: The Effect of

Frenotomy on Maternal Nipple Pain and Latch.Breastfeeding Medicine. 2006;1(4)216-224

“Timely frenotomy and breastfeeding counseling is an effective intervention, improving latch and decreasing nipple
pain.”

6. Edmunds J, Miles S, Fullbrook P. Tongue tie and breastfeeding: A review of the literature. Breastfeeding
Review 2011;19(1):19-26

“In Australia, initial exclusive breastfeeding rates are 80%, reducing to 14% at 6 months. One factor that
contributes to early breastfeeding cessation is infant tongue-tie, a congenital abnormality occurring in 2.8-10.7% of
infants in which a thickened, tightened or shortened frenulum is present. Tongue-tie is linked to breastfeeding
difficulties, speech and dental problems. It may prevent the baby from taking enough breast tissue into its mouth to
form a teat and the mother may experience painful, bleeding nipples and frequent feeding with poor infant weight
gain; these problems may contribute to early breastfeeding cessation. This review of research literature analyses the
evidence regarding tongue-tie to determine if appropriate intervention can reduce its impact on breastfeeding
cessation concluding that, for most infants, frenotomy offers the best chance of improved and continued
breastfeeding. Furthermore, studies have demonstrated that the procedure does not lead to complications for the
infant or mother.”

7. Dollberg S, Botzerb E, Grunis E, Mimouni FB. Immediate nipple pain relief after frenotomy in breast-fed infants
with ankyloglossia: a randomized, prospective study. Journal of Pediatric Surgery 2006;41,1598-1600

“Frenotomy appears to alleviate nipple pain immediately after frenotomy. We speculate that ankyloglossia plays a
significant role in early breast-feeding difficulties, and that frenotomy is an effective therapy for these difficulties.”

8. Amir LH, James JP, Beatty J. Review of tongue-tie release at a tertiary maternity hospital. J Paediatr Child
Health. 2005;41:243-245

“Frenotomy is a safe and easy procedure. Infants with a significant tongue-tie that is interfering with breastfeeding
have shown an improvement with breastfeeding following frenotomy.”

9. Hogan M, Westcott C, Griffiths M. Randomized, controlled trial of division of tongue-tie in infants with feeding
problems. J Paediatr Child Health 2005;41:246-250

“This randomized, controlled trial has clearly shown that tongue-ties can affect feeding and that division is safe,
successful and improved feeding for mother and baby significantly better than intensive skilled support of a lactation
consultant.”

10. Ballard JL, Auer CE, Khoury JC. Ankyloglossia: Assessment, Incidence, and Effect of Frenuloplasty on the
Breastfeeding Dyad. Pediatrics 2002;110(5).

“Ankyloglossia is a relatively common finding in the newborn population and represents a significant proportion of
breastfeeding problems. Poor infant latch and maternal nipple pain are frequently associated with this finding.
Careful assessment of the lingual function, followed by frenuloplasty when indicated, seems to be a successful
approach to the facilitation of breastfeeding in the presence of significant ankyloglossia.”
11. Geddes DT, Langton DB, Gollow I, Jacobs LA, Hartmann PE, Simmer K. Frenulotomy for Breastfeeding
Infants With Ankyloglossia: Effect on Milk Removal and Sucking Mechanism as Imaged by
Ultrasound. Pediatrics 2008;122;e188-e194

“Infants with ankyloglossia experiencing persistent breastfeeding difficulties showed less compression of the nipple
by the tongue postfrenulotomy, which was associated with improved breastfeeding defined as better attachment,
increased milk transfer, and less maternal pain. In the assessment of breastfeeding difficulties, ankyloglossia should
be considered as a potential cause.”

12. Buryk M, Bloom D, Shope T. Efficacy of Neonatal Release of Ankyloglossia: A Randomized

Trial. Pediatrics 2011;128;280

“We demonstrated immediate improvement in nipple pain and breastfeeding scores, despite a placebo effect on
nipple pain. This should provide convincing evidence for those seeking a frenotomy for infants with signficant
ankyloglossia.”

13. Garbin CP, Sakalidis VS, Chadwick LM, et al. Evidence of Improved Milk Intake After Frenotomy: A Case
Report. Pediatrics 2013;132:e1413-e1417

“This case study confirms that ankyloglossia may reduce maternal milk supply and that frenotomy can improve milk
removal by the infant. Milk-production measurements (24-hour) provided the evidence to confirm these
findings.” (My comment: I think the authors are incorrect in adding this in the conclusions “This outcome confirms
that ankyloglossia was the reason for poor milk transfer from the breast compared with the bottle rather than “nipple
confusion.”)