PLAN DE INGRIJIRE AL PACIENTULUI I.A.

CU DIAGNOSTICUL MEDICAL
INCONTINENTA URINARA

I. CULEGEREA DATELOR

Surse de culegere a datelor:

 Directa : pacient;
 Indirecta : dosar medical, echipa medicala.

Metode de culegere a datelor:

 Observatia;

Studiul documentelor;

 Interviul;
 Discutia.

DATE PRIVIND IDENTITATEA PACIENTULUI:

DATE RELATIV STABILE:

Initialele pacientului: A.I.

Varsta: 81 ani 5 luni;

Sex: masculin;

Religie: crestin-ortodoxa;

Nationalitate: romana;

Stare civila: casatorit;

Ocupatie: pensionar.

DATE STABILE:

Grup sanguin: A II;

Rh: pozitiv;

Rasa: europeana.

DATE VARIABILE:

Domiciliul: rural;
Conditii de viata si munca: locuieste cu un nepot la casa conditii de viata normale.

Gusturi personale si obiceiuri: nu fumeaza, nu consuma alcool, mananca sarat.

Mod de petrecere a timpului liber: in fata televizorului.

DATE PRIVIND STAREA DE SANATATE ANTERIOARA:

DATE ANTROPOMETRICE:

Greutate: 60kg;

Inaltime: 1,68cm.

LIMITE SENZORIALE:

Alergii: nu prezinta;

Proteze: dentara;

Acuitate vizuala si auditiva: usor alterate de varsta inaintata;

Somn: perturbat.

Mobiliatate: normala.

Alimentatie: hipersodata .

Eliminari: incontinenta urinara.

ANTECEDENTE HEREDO-COLATERALE:

ANTECEDENTE PERSONALE:

- FIZIOLOGICE : fara importanta.

- PATOLOGICE: hipertensiv cu AVC hemoragic in urma cu 2 luni.

INFORMATII LEGATE DE BOALA:

Motivele internarii: mictiuni necontrolate , imobilizare, ameteli.

Istoricul bolii: Pacient cunoscuta cu hipertensiune arteriala veche de 20 de ani, cu AVC

hemoragic in urma cu 2 luni, se interneaza pentru recuperare , tratament de specialitatate.

Diagnosticul la internare: STATUS POST ACCIDENT VASCULAR CEREBRAL;

HEMIPAREZA STANGA.
Data internarii: 11.04.2019 ora 8:45.

Examenul clinic pe aparate:

 Stare generala: alterata;

 Tegumente: integre, normal colorate;
 Mucoase: umede;
 Tesut conjunctiv adipos: slab reprezentat;
 Sistem ganglionar : nepalpabil;
 Sistem muscular si osteo-articular: distrofie musculara,hipoton, hipochinetic,hemipareza;
 Aparat respirator : torace normal conformat, F.R=22r/min, SpO2=955%(aer ambient) .
 Aparat cardiovascular: - T.A=155/90mmhg;

-A.V=84p/min;

-cord marit;

 Aparat digestiv: -ficat la rebord ;

-splina fara modificari patologice;

 Aparat urogenital : -loje renale normale, rinichi nepalpabili cu incontinenta urinara;

II. ANALIZA SI INTERPRETAREA DATELOR

ANALIZA SATISFACERII NEVOILOR FUNDAMENTALE

NEVOIA MANIFESTARI MANIFESTARI DE SURSE PROBLEMA NOTA

FUNDAMENTA DE DEPENDENTA DE
LA INDEPENDENTA DIFICULTATE
1. A respira si -HTA -boli cardiace. Circulatie 2
a avea o buna -tip respiratiei; 155/90mmHg; inadecvata
circulatie. costal-inferioara;
-mucoase
umede.
2. A bea si a -reflex de -apatie; -dezinteres Alimentatie 2
manca. deglutitie -dificultate de a s pentru inadecvata
prezent, e alimenta singur. alimentatie; calitativ
-apetit prezent; -hemipareza.
-dentitie
prezenta;
3. A elimina -diureza -mictiuni -stare post Alterarea 2
prezenta; necontrolate. AVC mictiunilor
-scaun prezent. hemoragic.
4.A se misca -oase integre; -dificultate de a -hemiplegie pe Diminuarea 2
si a avea o se misca. partea stanga; mobilitatii
buna postura

5. A dormi si -are perioade de -somn intrerupt -incontinenta Somn 2

a se odihnii recreere; de mictiunile urinara perturbat
involuntare;
-oboseala.
6.A-si -temperatura 1
mentine optima a
temperatura in mediului ---------- --------- -------
limite ambiant,
normale. -t=35,8 C.

7. A se -vestimentatie -Imobilitate pe -dificultate in Neputinta 2

imbraca si a se adecvata partea stanga a se imbraca si
dezbraca sezonului si a se dezbraca;
varstei, -dezinteres in
-tinuta ingrijita. tinuta.
8.A fi ingrijit -urechi ingrijite; -escare de -imobilitate ; Dificultate in 2
, de a proteja -par ingrijit; decubit; -urinari a-si mentine
tegumentele si -unghii taiate si -eritem. involuntare. tegumentele
mucoasele curate; curate,
-deprineri integre
igienice
prezente;
-mucoase
umede.
9.A comunica -limbaj clar; -anxietate -spitalizarii; Comunicare 2
-acuitate vizuala -anxietate, ineficace la
si auditiva in -singuratate. nivel afectiv
limite normale
adecvata varstei;
-simt olfactiv
prezent;
 -sensibilitate
tactila prezenta.
10.A evita -mediu ambient -predispozitie la -hemipareza; Vulnerabilita 2
pericolele sanatos, salubru, accidente. -ameteli te fata de
luminat; pericole
-umiditate
corepunzatoare;
-fara poluare
fonica,chimica,
microbiana.
11.A actiona -pacient cu 1
conform apartenenta la
convingerilor religia crestin- ------ ---- -----
si propriilor ortodoxa, merge
valori la capela.
-sanatate
mentala optima.
12.A fi -integritate 1
preocupat in psihica;
vederea -poate lua -------- ------- ------
realizarii decizii singur;

13.A se -se uita la TV, 1

recreea -rezolva
integrame.
------ ----- -----
14. A invata -capacitatea de a -cunostinte -lipsa Dificultate 2
cum sa-si asimila insuficiente interesului si a de a invata
pastreze informatii. despre boala, informatiilor a-si pastra
sanatatea evolutie, -dezinteres, sanatatea
tratament. -apatie,
-anxietate
-lipsa
informatiilor.

PROBLEME DE DEPENDENTA:

 Actuale :
1. Circulatie inadecvata;
2. Vulnerabilitate fata de pericole;
3. Alimentatie inadecvata calitativ ;
4. Alterarea mictiunilor;
5. Somn perturbat;
 6. Diminuarea miscarii;
7. Neputinta;
8. Dificultate de a-si mentine tegumentele curate, integre.
9. Comunicare ineficienta la nivel afectiv.
10. Dificultate de a invata a-si pastra sanatatea.

Risc de complicatie.

STABILIREA GRADULUI DE DEPENDENTA: 24p/ Nivel II de dependenta permanenta.

DIAGNOSTIC DE NURSING:

1. Circulatie inadecvata cauzata de boala cardiaca manifestata prin HTA.

2 .Vulnerabilitate fata de pericole din cauza ameteliilor,hemipareza manifestata prin

predispozitie la accidente,caderi din pat.

3 .Alimentatie inadecvata calitativ din cauza dezinteresului pentru alimentatie ,hemipareza

manifestata prin dificulatate de a se alimanta singur, apatie.

4. Alterarea mictiunilor cauzata de starea post AVC hemoragic manifestata prin incontinenta
urinara.

5. Somn perturbat din cauza mictiunilor necontrolate manifestat prin oboseala.

6.Diminuarea mobilitatii din cauza ametelii, hemiparezei manifestata prin imobilizare.

7. Neputinta din cauza hempiarezei manifestata prin dificultatea de a se imbraca si dezbraca

singur.

8.Dificultate de a-si pastra tegumentele curate din cauza imobilitatii si urinarilor involuntare
manifestata prin escare de decubit si eritem.

9.Comunicare inadecvata din cauza spitalizarii,anxietatii senzatiei de lipsa de are manifestata

prin anxietate.

10.Dificultate de a invata sa-si pastreze sanatatea din cauza dezinteresului, apatiei, anxietatii si
lipsei informatiilor manifestata prin cunostinte insuficiente despre boala.

III. PLANIFICAREA INGRIJIRILOR

OBIECTIVE INTERVENTII
1.Pacientul sa prezinte o buna circulatie in decurs -monitorzez functiile vitale;
de 8 ore. -educ pacientul sa limiteze pe cat posibil
excesul de lichide;

2.Pacientul sa invete sa isi controleze sfincterele
pe cat posibil
3.Pacientul sa fie ferit de pericole pe toata durata
spitalizarii.
4.Pacientul sa aiba o alimentatie adecvata pe toata
spitalizarea.
5.Pacientul sa prezinte somn odihnitor pe toata
spitalizarea.
6.Pacientul sa isi recapete partial mobilitatea pe
partea stanga in decurs de 2 saptamani.
7. Pacientul sa prezinte tegumente curate pe toata
perioada incontinentei.
8.Pacientul sa comunice cu semenii
IV. APLICAREA INGRIJIRILOR
-linistesc bolnavul;
-umezesc aerul din salon;
-administrez medicatia prescrisa.
-educ pacientul cu privire la efectuarea de
exercitii pentru intarirea musculaturii
pelviene si un mai bun control al
sfincterelor;
-aplic comprese caldute pe partea inferioara
a abdomenului;
-incurajez bolnavul.
-asigur un mediu securizat;
-monitorizez starea generala a pacientului,
-invat pacientul sa solicite ajutor.
-cercetez gusturile si deprinderiile alimetare
ale bolnavului,
-ajut pacientul sa se alimenteze si il invat sa
foloseasca mana sanatoasa pentru a se
alimenta;
-educ pacientul cu privire la importanta unei
alimentatii sanatoase pentru mentinerea
tegumentelor elastice si sanatoase;
-identific cauza insomniei, asigur pozitie
comoda pentru odihna;
-observ si notez calitatea somnului,
-administrez tratament medicamentos.
- bolnavul sa faca exercitii pasive si active
-masez zonele cu pareza;
-invat bolnavul sa incerce sa isi controleze
sfincterele;
-ajut pacientul sa isi faca toaleta zonei
genitale;
-conving pacientul sa foloseasca materiale
speciale : aleze, pampersi.
Colaborez cu bolnavul sa-i capăt increderea
pentru a-mi dezvalui sentimentele de
frustrare,izolare.
Il incurajez sa fie optimist.
 NEVOIA OBIECTIVE INTERVENTII AUTONOME EVALUARE
FUNDAMENTALA SI DELEGATE
1.Nevoia de a avea o 1.Pacientul sa 11.04.2019, ora 8.45 11.04.2019
buna respiratie si prezinte o -internez pacientul intr-un salon Dimineata : ora 8:45
circulatie. buna circulatie curat, aerisit; -T.A=130/100mmhg;
termen de -ii ajut sa se mobilizeze in pat. -A.V=84p/min;
8ore. Ora 9:00 -F.R=34r/min;
--masor functiile vitale. SpO2=86% aer
-notez valorile in F.O si F.T; ambient
-pregatesc fizic si pshic Seara:
bolnavul pentru investigatii si -F.R= 24r/min;
examene de laborator; -T.A=110/00mmhg;
-recoltez sange pentru probele -A.V=73p/min;
de laborator: -t=37 C.
HLG,VSH,TGO,TGP,INR, -SpO2=94% cu
glicemie,colesterol ,ionograma, oxigen pe sonda;
creatinina,uree; Pacientul nu mai
-recoltez urina pentru examenul prezinta ceanoza,
sumar; raspunde pozitiv la
-efectuez EKG; tratament dar starea
-adminitrez medicatia prescrisa generala ramane usor
PEV : alterata.
Glucoza 5% 1000ml+ !f
Nitronal (la T.A> 170mmhg)
+1f Fluimucil+1f HHC.
-adiministrez medicatia
prescrisa pe cale orala :
-Atorvastatina 40mg ½ cp/zi,
-Metoprolol 50mg 1 cp
dimineata, ;
-Enap 5mg 1 cp dim, Ventolin 2
pufuri la 8h.
Ora 18:00
Administrez : Metoprolol 1cp;
Enap 1cp.
Fraxiparina
0,6mg s.c;
30.10.2018
-Monitorizez si notez functiile
vitale,
-administez medicatia prescrisa
precum in ziua anterioara;
-pregatesc si insotesc bolnavul
pentru examenele:
 radiologic,ecografic,neurologic..
-educ pacientul sa renunte la
fumat;

30.10.2018
-Monitorizez si notez functiile
vitale;
-urmaresc evolutia
tratamenului;
-administrez medicatie precum
in ziua precedenta;
-oxigenoterapie 1-2 l/min
-pregatesc bolnavul pentru
examneul radiologic; 30.10.2018
Dimineata :
02.11.2018 -T.A=100/60mmhg;
-pregatesc documentatia si -A.V=67p/min;
externez pacientul intr-o stare -r= 21r/min;
ameliorata. T=36,8C.
-dispneea e usor
ameliorata.

31.10.2018
Valorile functiilor
vitale se
imbunatatesc :
-T.A= 120/65mmhg;
-A.V=65p/min;
-r=20r/min;
Dispare disconfortul
din timpul respiratiei.

2.Nevoia de a fi ferit 2.Pacientul sa 29.10-02.11.2018 01.11.2018

de pericole fie ferit de -educ pacientul sa-mi solicite Ametelile dispar,
pericole pe ajutorul pe durata deplasarilor; pacientul se
toata durata -insotesc pacientul pentru deplaseaza rar cu
spitalizarii. diferite investigatii; ajutor.
-insotesc bolnavul inapoi in 02.11.2018
salon. Pacientul este
externat
3.Nevoia de a bea si 2..Pacienta sa 29.10.2018 01.11.2018
a manca prezinte -cercetez gusturile si Pacientul intelege ca
alimentatie deprinderiile alimetare ale trebuie sa urmeze un
adecvata pe bolnavului, regim pentru cardiaci
 tot parcursul -educ pacientul cu privire la hiposodic si
internarii importanta regimului alimentar hipolipidc.
hiposodic,
-alimentez si hidratez
pacientulpe cale parenterala la
indicatia medicului:
1.Glucoza 5% 1000mg

02.10.2018
Pacientul se
externeaza fiind
dispus sa respecte
regimul alimentar si
tratamentul.
4.Nevoia de a dormi 5..Pacientul sa 29.10-02.11.2018 1.11.2018
si a se odihni prezinte somn -pacientul adormit 5
odihnitor pe Asez pacienta in D.lateral in h, se simte obosit.
toata vederea ameliorarii durerii; 02.11.2018
spitalizarea. Pacientul a dispus de
-Administrez la recomadarea somn odihnitor in
medicului tratament somnifer. ultimele 2 zile, nu se
mai simte obosit.
Diazepam 10mg , 1/2cp/zi.

Ii observ si notez calitatea

somnului in F.O;

-Incerc sa asigur un climat

linistit si odihnitor.

-Invat pacientul practici

relaxante inainte de somn.

4..Nevoia de a se 7.Pacientul sa 29.10-02.11.2018 02.11.2018

misca si a avea o se deplaseze -insotesc bolnavul cand solicita -Ameteliile au
buna postura cu ajutor pe ajutor; disparut.
perioada -Pacientul se poate
amatelilor. deplasa singur cu
cadru.

MEDICATIE
Denumire Forma de Cale de Actiune Doza zilnica Doza unica Observatii/
medicamen prezentare administrar Reactii
t e adverse

1.Atorvastat Comprimate Per os Regleaza 20mg , ½ 1/2cp - Umflarea

ima valoarea cp/zi 20mg fetei,
lipidelor in greutate in
sange. respiratie ,

durere
musculara,

greata,balo

nare ,
tulburarea
tranzitului
intestinal,

anorexie,
ameteli etc.

2.Cefort Flacon cu I.V ,I.M. Antibiotic,tr 2g /zi 1fl a cate 1 Reactii

pulbere atarea unot g alergice
2 fl a cate 1
tipuri de cutanate,tul
g
infectii – inf. burari
Respiratorie hemtatologi
etc. ce si
limfatice,

usoara pre-
lungire a
timpului de

protrombin
a,diaree,
constipatie,

varsaturi,

cefalee,ame
teala ect.

3. Enap Comprimate Per os Antihiperte 2cp a cate 1cp/5mg Tahicardie,

nsiv, 5mg =10mg
Ameteli,
Dilatator al vertij,
vaselor cefalee,
sangvine, confuzie,feb
 Tratamentul ra brusca,
insuficientei scaderea
cardiace excretiei de
congestive. urina, icter,

Edeme peri-
articulare.

4.Fraxiparin Seringa s.c Profilaxia si 1,2mg zi 0,6mg/doza Trombocito-

e preumpluta tratamentul penie,tromb
tulburarilor oza aparuta
tromboemb in timpul
olice tratamentul
ui;

-eozinofilie,

-crestere a

valorii
serice a
transaminaz
elor
hepatice;

Hematoame
mici;

Mici noduli
de
consistenta
tare.

Supradozaj=
HEMORAGI
E!

4.Fluimucil Fiole I.M., P.E.V Tratamentul 300mg/3ml 300/3ml 1 Greata,

afectiunilor /fiola *2 fiola la 12h. varsaturi,
respiratorii fiole/24h reactii
caracterizat alergice
e prin (urticarie)
hipersecretii
dense si
vascoase

5.Glucoza Flacon cu P.E.V Prevenirea 1000ml 1000ml Hipokaliemi

5% sol deshidratari e,hipomagn
i ezemie,hipo
 perfuzabila extracelular fosfatemie,
e, profilaxia tromboza
si venoasa
tratamentul profunda.
cetozei,
alimentare
parenterala.

6.Metoprol Comprimate Per os Profilaxia 50mg 1 cp 50mg Oboseala,

ol crizelor de x2cp/zi=100 cefalee,
angina de mg varsaturi,
efort,infarct diaree,
miocardic tinitus,
acut. bradicardie,
hTA,
extremitati
reci,tulburar
icutanate.

7.Nitronal Fiole P.E.V Vasodilatat La 1mg/1ml

or, terapia
Nevoie ---
miocardului.
T.A>170mm
hg

8.Ventolin Suspensie Inhalatii Bronhodilat 100microgr 100 Angioedem,

de inhalat ator cu ame/ pufx2 micrograme
Urticarie,lip
actiune
pufuri/zi=20 otimie,
rapida
0
Tahicardie,
micrograme
cefalee,

Crampe
musculare.

V. EVALUARE

EXAMENE PARACLINICE:

EXAMENUL MOD DE VALORI NORMALE VALOAREA

CERUT RECOLTARE OBTINUTA
Examen complet urina Prima urina de Absenta glucozei, Glucoza absenta;
dimineta prin emisie elem. figurate;
spontana Densitate 1015-1025 Densitate 1020.
Aspect clar Epitelii plate

Glicemie Punctie venoasa, 70-110mg/dLSER 87.00mg/dL

vacutainer culoare
rosie;
Punctie capilara-
glucotest;
Pacientul a jeune;
Uree serica Punctie venoasa- 15-45mg/dLSER 94.00 mg/dL
vacutainer dop
culoare rosie;
Pacientul a jeune.
Acid uric Punctie venoasa- 2.60-7.20mg/dL SER 5.49mg/dL
vacutainer dop
culoare rosie;
Pacientul a jeune.
Colesterol Punctie venoasa- <130mg/dL 198.00mg/dL
vacutainer dop
culoare rosie;
Pacientul a jeune.

Creatinina serica Punctie venoasa- 0.80-1.30mg/dL SER 1.11mg/dL

vacutainer dop
culoare rosi;
Pacientul a jeune.
TGO,TGP Punctie venoasa- TGO 2.00-40.00 TGO=52.67mg/dL
vacutainer dop TGP 2.00-41.00 TGP=45.91mg/dl
culoare rosi;
Pacientul a jeune

VSH Punctie venoasa- <30mm/h 15.00mm/h

vacutainer culoare
neagra;
Pacientul a jeune.
INR Puncte venoase 0.88-1.00 1.11
vacutainer albastru,
pacient a jeune
Fibrinogen Puncte venoase 169.00-515.00 424.00
vacutainer albastru,
pacient a jeune
FOAIE DE TEMPERATURA

EXTERNAREA PACIENTULUI

DATA EXTERNARII: 02/10/2018

STAREA LA EXTERNARE: ameliorata.

BILANTUL AUTONOMIEI:

 Nevoia de a avea o buna respiratie si circulatie:

-T.A in limite fiziologice, T.A= 130/60mmhg;

-Puls ritmic, amplu, frecventa=65p/min;

-r=20r/min;

 Nevoia de a bea si a manca :

-Apetit prezent;

-Respecta regim alimentar ;

-Consuma lichide suficiente.

 Nevoia de a elimina:

-Scaun prezent 1/zi, consistenta si culoare normale;

-D=1600ml/24h;

-Durerea absenta.

 Nevoia de a se misca si de a avea o buna postura;

-Ameteala a disparut;

-Se poate deplasa cu cadru de susinere.

 Nevoia de a dormii si a se odhnii:

-Doarme 8-9h/noapte;

-|Somn calitativ.

 Nevoia de a-si mentine temperatura corpului in limite normale :

-Temperatura in limite fiziologice t=36.7 C.

  Nevoia de a se imbraca si dezbraca:

-Se poate imbraca / dezbraca singur.

 Nevoia dea fi curat, ingrijit si de a proteja tegumentele si mucoasele :

-Tegumente curate normal, mucoase umede, fara edeme.

 Nevoia de a comunica :

-Echilibrat psihic;

-Comunica cu familia si echipa de ingrijire.

 Nevoia de a evita pericolele:

-Fara incidente pe durata internarii;

-Ametelile au disparut.

 Nevoia de actiona conform propriilor convingeri si valori:

-Isi poate practica religia.

 Nevoia de a fi preocupat in vederea realizarii:

-Echilibrat psihic;

-Preocuparii adecvate varstei, statutului etc.

 Nevoia de a se recrea:

-Poate desfasura activitati recreative;

Nevoia de a invata sa-si pastreze sanatate:

-I s-a efectuat educatie pentru sanatate si a deprins destule informatii referitoare la boala,
evolutie, tratament.

RECOMANDARI LA EXTERNARE:

1. Control la medicul de familie.

2. Regim hiposodat,
3. Evita efortul fizic, stresul,ortostatismul prelungit fumatul , alcoolul.
4. Sa urmeze tratamentul prescris de medic.