LP- Elemente diagnostice în gingivite și parodontite

Manifestările principale care însoţesc suferinţele clinice gingivo-parodontale rezultă, în

cele mai multe cazuri, din natura leziunilor de bază ale bolii:
 inflamaţia; boala parodontală în forma sa distructivă, progresivă prin inflamaţie, reprezintă
peste 96% din formele clinice de afectare a parodonţiului marginal.
Semnele principale de inflamaţie sunt:
• modificări de culoare, aspect şi consistență ale gingiei
• creşterile de volum ale gingiei sau tumefacțiile gingivale definesc, din punct de vedere
clinic, modificările histopatologice prin hipertrofie (creşterea prin edem a volumului
gingiei) sau hiperplazie (creşterea de volum prin înmulţirea de celule şi fibre).
-sângerarea provocată, sau, în stadii mai avansate, chiar spontană
 degenerescenţa; în prezenţa semnelor manifeste de inflamaţie se produc şi fenomene
degenerative caracterizate prin:
• reduceri de volum ale structurilor gingivo-parodontale: retracția gingivală şi atrofia
osoasă sunt rezultatul fenomenelor inflamatorii, dar şi de involuţie precoce sau fiziologică,
de vârstă, ale paradonţiului marginal.

Severitatea bolii parodontale este definită prin termeni ca:

• formă uşoară (sau iniţială);
• medie;
• gravă (agravată sau severă).
În parodontitele marginale, severitatea este apreciată în funcţie de numărul de milimetri
măsuraţi prin sondare exploratorie între nivelul marginii gingivale libere şi nivelul cel mai decliv
al pungilor parodontale (nivelul noului atasament epitelial). În acest sens, se consideră că
severitatea este moderată când pungile parodontale au adâncimi de 3-5 mm, şi mare - la 6 mm şi
peste această valoare.
În alte forme de îmbolnăvire cum sunt hiperplaziile sau retracţiile gingivale, acest criteriu
nu este relevant şi se utilizează o altă modalitate de apreciere a severităţii: mărimea hiperplaziei
raportată la acoperirea suprafeţei coronare şi respectiv numărul de milimetri dintre joncţiunea
smalţ-cement şi nivelul actual al marginii gingivale libere.
Boala parodontală este considerată ca fiind localizată când sunt afectaţi mai putin de 30%
din dinţii prezenţi pe arcade sau generalizată când gingivita sau parodontita implică mai mult de
30% din dintii prezenți.

Parodontita este definită ca fiind ,,o boală inflamatorie a țesuturilor de suport ale dinților,
cauzată de microorganisme specifice sau grupuri de organisme specifice, rezultând distrucția
progresivă a ligamentului parodontal și a osului alveolar, cu formarea pungii parodontale, retracției
gingivale sau a amândurora”.
 Caracteristica prin care parodontita se deosebește de gingivită o reprezintă prezența
pierderii de atașament, observată clinic. Această pierdere este de obicei acompaniată de formarea
pungii parodontale și schimbări ale densității și înălțimii osului alveolar.
În unele cazuri, retracția marginii gingivale poate însoți pierderea de atașament, astfel
mascând progresia bolii aflată în desfășurare, doar dacă măsurătorile privind adâncimea pungii
parodontale sunt realizate fără a măsura nivelul clinic de atașament parodontal. Semnele clinice
ale inflamației, cum ar fi modificarea culorii, conturului și a consistenței, sângerarea la sondare –
nu sunt întotdeauna indicatori pozitivi ai pierderii de atașament. Totuși, prezența sângerării
continue la sondare în urma ședințelor secvențiale au arătat că pot fi un indicator solid pentru
prezența inflamației și a potențialului pierderii de atașament ulterioară la locul de sângerare. S-a
demonstrat că pierderea de atașament asociată cu parodontita, poate progresa în mod continuu sau
în episoade sporadice ale activității bolii.

 Adâncimea sau profunzimea pungii parodontale

Cea mai exactă metodă de detectare și măsurare a pungilor parodontale este prin atenta
explorare cu ajutorului unei sonde parodontale.
Pungile parodontal nu pot fi detectate cu ajutorul examenului radiologic.
Radiografiile indică ariile de os pierdut în care pungile pot fi suspectate, dar ele nu arată prezența
sau adâncimea și, consecutiv, nu arată o diferență înainte și după eliminarea pungii, decât în cazul
în care au apărut modificări de os.
Există 2 tipuri de adâncimi ale pungii:
1 – adâncimea biologică sau histologică; și
2 – adâncimea clinică sau adâncimea la sondare (clinical depth sau probing depth).
Adâncimea biologică reprezintă distanța dintre marginea gingivală și baza pungii (punctul
coronar cel mai inferior al epiteliului joncțional). Aceasta poate fi măsurată doar prin secțiuni
histologice atent preparate și adecvat orientate.
Adâncimea clinică / adâncimea la sondare reprezintă distanța până unde o sondă
parodontală pătrunde înăuntrul pungii.
Introducerea sondei poate varia, în funcție de forța cu care se realizează, forma și mărimea
sondei, direcție, rezistența țesuturilor, convexitatea coroanelor și gradul de inflamație a țesutului.
Tehnica de măsurare aadâncimii pungii constă în inserția paralelă a acesteia urmărind
axul vertical al dintelui, acest lucru realizându-se circumefernțial în jurul fiecărei suprafețe a
fiecărui dinte pentru a depista zona cu cea mai mare adâncime de sondaj. De asemenea, o atenție
specială trebuie direcționată către identificarea prezenței craterelor interdentare și a implicării
furcațiilor (afectarea furcației). Pentru identificarea unui crater interdentar, sonda trebuie să fie
plasată ușor oblic atât pe suprafața vestibulară, cât și pe cea orală pentru a explora cel mai adânc
punct al pungii localizat sub punctul de contact.

 Pierderea atașamentului clinic parodontal (Clinical Attachment Loss - CAL)

Un alt parametru care apreciază distrucția parodonțiului este reprezentat de pierderea
țesutului de legătura atașat pe suprafața rădăcinii dintelui. Dacă punga parodontală reprezintă
distanța dintre baza pungii și marginea gingivală, nivelul de atașament clinic parodontal
(clinical attachment level) constă în distanța dintre baza pungii și un punct fixat pe coroană, cum
ar fi joncțiunea smalț-cement (CEJ).
Schimbările în nivelul de atașament pot rezulta din câștigarea sau pierderea de
atașament, iar ele pot fi un bun indicator pentru aprecierea gradului de distrucție sau de pierdere
a parodonțiului. Pungile de mică adâncime atașate la nivelul treimii apicale a rădăcinii atrag după
sine o mai mare distrucție, spre deosebire de pungile adânci atașate la nivelul treimii coronare a
rădăcinilor.
Determinarea nivelului de atașament. Atunci când marginea gingivală este localizată pe
coroana anatomică, nivelul de atașament este determinat prin scăderea de la adâncimea pungii a
distanței de la marginea gingivală la CEJ. Daca ambele coincid, pierderea de atașament este egală
cu 0.
Atunci când marginea gingivală coincide cu CEJ, pierderea de atașament este egală cu
adâncimea pungii.
În cazul în care marginea gingivală este localizată apical de CEJ, pierderea nivelului de
atașament este mai mare decât adâncimea pungii. De aceea, distanța dintre CEJ și marginea
gingivală (retracția gingivală) ar trebui adăugată la adâncimea pungii.

 Introducerea sondei în punga parodontală provoacă sângerare, dacă gingia este inflamată
și epiteliul pungii este atrofiat sau prezintă ulcerații. Zonele neinflamate rar sângerează la sondaj.
În cele mai multe cazuri, sângerarea la sondare reprezintă un semn timpuriu al inflamației, mai
mult decât modificarea culorii gingiei.

 În timpul examinării parodonțiului, un alt parametru este reprezentat de gradul de

retracție gingivală. Măsurarea se realizează cu sonda parodontală de la CEJ la marginea
gingivală.
Poziția gingiei. Prin definiție clinică, retracția reprezintă expunerea suprafeței rădăcinii
printr-o modificare către apical a poziției gingiei. Pentru a înțelege retracția, este bine să existe o
delimitare între prezenta și aparenta poziție a gingiei. Actuala poziție reprezintă nivelul
atașamentului epitelial pe coroana dintelui, în timp poziția aparentă este niveul crestei marginii
gingivale. Severitatea retracției este dictată de poziția actuală a gingiei, și nu de cea aparentă. De
exemplu, în boala parodontală, pereții pungii inflamate acoperă o parte din rădăcina denudată; și
totuși unele din retracții sunt neobservabile, altele pot fi vizibile. Totalitatea cantității de retracție
reprezintă suma celor două.
Gingia retrasă poate fi inflamată, dar poate fi normală, exceptând poziția ei. Retracția poate
fi localizată la un singur dinte sau la un grup de dinți, sau poate fi generalizată.
Următorii factori etiologici au fost incriminați pentru retracția gingivală: tehnică de periere
a dinților defectuoasă, malpoziții dentare, inserție anormală a frenului sau factori iatrogenici ce
pot genera impact alimentar traumatic.
 Afectarea furcației

Progresia parodontitei în jurul dinților pluriradiculari poate implica distrugerea țesuturilor

de suport din jurul zonei de furcație.
În cazul dinților pluriradiculari, există următoarele grade de afectare a furcațiilor:
 gradul 1 – leziunile sunt incipiente și afectează în principal gingia, care se retrage și
pune în evidență zona de furcație, fără ca sonda să pătrundă interradicular;
 gradul 2 – sonda exploratoare pătrunde interradicular pe o distanță de 1-3 mm,
examenul radiologic nu decelează o resorbție semnificativa evidentă a septului
interradicular, dar demineralizarea este prezentă;
 gradul 3 – sonda exploratoare pătrunde adânc interradicular , dar nu trece pe versantul
opus, examenul radiologic pune în evidență resorbția limbusului septului
interradicular;
 gradul 4 – sonda exploratoare traversează în întregime spațiul interradicular de la
nivelul furcației până pe versantul opus, radiologic se constată grade diferite de
resorbție osoasă a speturilor interradiculare.

 Mobilitatea dentară
Toți dinții prezintă un ușor grad de mobilitate fiziologică, care variază pentru dinți
diferiți, în momente diferite ale zilei.
Mobilitatea fiziologică are valori cuprinse între 0,15 mm la monoradiculari și 0,10 mm la
pluriradiculari.
Mobilitatea peste pragul fiziologic este considerată a fi anormală sau patologică. Cauze
care pot determina mobilitatea patologică sunt reprezentate de: pierderea suportului osos, trauma
ocluzală, extinderea inflamației de la gingie către ligamentele parodontale, procese patologice ale
oaselor (osteomielite, tumori), parodontite apicale acute.
Examenul clinic al mobilității dentare se face în mod obișnuit cu un instrument metalic,
cu care se exercită presiuni moderate în plan orizontal și în sens axial. Mobilitatea dentară
patologică se clasifică în următoarele grade:
 gradul 1 – când excursia extremității incizale sau ocluzale a coroanei în plan
transversal nu depășește 1 mm
 gradul 2 – când în același plan depășește 1 mm
 gradul 3 – când dintele este mobil și în sens vertical, axial