TEHNICI DE BAZĂ ÎN ÎNGRIJIRILE POSTOPERATORII

Perioada postoperatorie poate varia de la 1-3 zile pentru intervenţiile videoasistate şi de 7-10 zile
pentru intervenţiile chirurgicale clasice. Această perioadă este dependentă de apariţia
complicaţiilor şi se poate prelungi postoperator până la completa vindecare a bolnavului.
Îngrijirile postoperatorii sunt generale şi specifice. Această perioadă postoperatorie este împărţită
în 3 etape:
1. Perioada postoperatorie imediată (postanestezică) - durează de la sfârşitul operaţiei şi până
când starea de conştienţă se normalizează, iar funcţiile vitale sunt stabile.
2. Perioada postoperatorie intermediară (precoce) – durează pe tot parcursul spitalizării până la
externare
3. Perioada postoperatorie tardivă (convalescenţă) – durează până la reintegrarea
socioprofesională a bolnavului.

Obiectivele esenţiale ale îngrijirilor postoperatorii sunt reechilibrarea tuturor constantelor

homeostaziei organismului, tratamentul durerilor, a afecşiunilor asociate, profilaxia trombozelor
venoase profunde, recunoaşterea şi tratamentul morbidităţilor care după perioada postoperatorie
se împart şi ele în: imediate, precoce şi tardive.
Variabilitatea complicaţiilor postoperatorii este foarte mare şi numai o supraveghere atentă cu
aplicarea măsurilor necesare asigură o evoluţie favorabilă şi un prognostic bun pentru pacient.
În perioada imediată, postanestezică, supravegherea pacientului se va face în compartimentul
de postoperator al blocului operator sau în serviciul de Terapie Intensivă. Medicul anestezist
ajutat de personalul mediu de specialitate împreună cu medicul chirurg care a efectuat intervenţia
vor face primele recomandări şi vor monitoriza parametri clinici şi paraclinici ai bolnavului.
Există situaţii rare când după intervenţii minore, pacientul este transportat în salon sau în rezerva
în care a stat preoperator şi va fi monitorizat de chirurgul operator ajutat de asistentele medicale.
Pacientul este aşezat de obicei în pat în poziţia Fowler (capul şi toracele situate într-un plan
superior restului corpului). Există şi alte poziţii în funcţie de tipul interevenţiei şi afecţiunilor
concomitente: în poziţia uşor Trendelenburg (capul şi toracele situate pe un plan inferior restului
corpului) în caz de insuficienţă circulatorie cerebrală, decubit lateral în afecţiunile urologice,
decubit ventral în cazul bolii pilonidale sau operaţiilor neurochirurgicale efectuate pe coloana
vertebrală.
Monitorizarea clinică va urmări: starea de conştienţă, parametrii vitali (puls, tensiune arterială,
frecvenţa respiraţiei, temperatura, diureza), urmarirea perfuziilor, sondelor şi drenajelor pentru a
stabili bilanţul de intrări-ieşiri. Totodată se va administra medicaţie antalgică, antibiotice sau alte
medicamente necesare postoperator imediat.
Monitorizarea clinică începe pe masa de operaţii, se continuă la terapia intensivă şi la salon. Se
realizează prin observarea bolnavului prin examen clinic direct. Vor fi urmărite: starea de
conştienţă, faciesul, limba, culoarea tegumentelor, pliul cutanat, frecventa şi amplitudinea
respiratiilor, frecvenţa şi amplitudinea pulsului, tensiunea arteriala, diureza, aspectul
pansamentului şi al plăgii operatorii, funcţionarea drenurilor a sondelor şi a cateterelor venoase.
Monitorizarea clinica necesită un personal instruit şi o implicare eficientă a medicului, care va
examina periodic ori de cate ori este nevoie fiecare bolnav. Mobilizarea pacientului trebuie
făcută prin întoarcerea lui de pe o parte pe alta în fiecare oră în primele 24 de ore. Pentru
prevenţia trombozei venoase profunde pacientul poartă un bandaj cu faşă elastică compresiv la
nivelul gambelor. Totodată va face mişcări active ale membrelor inferioare.
Chirurgul va trebui să monitorizeze postoperator drenajul şi pansamentul plăgii operatorii.
Drenajele sunt conectate la dispozitive colectoare care se pot evacua în partea inferioară
evitându-se astfel contaminarea. Pentru drenajele aspirative se vor utiliza dispozitive colectoare
speciale vidate. Se va urmări cantitatea şi aspectul lor pentru a diagnostica precoce o hemoragie
postoperatorie sau o altă complicaţie care poate apare.
Monitorizarea renală se face urmărind aspectul şi cantitatea de urină din punga colectoare a
sondei vezicale. În cazul intervenţiilor de amploare mai mică care nu au necesitat sondaj vezical
se va urmări cât a urinat spontan acesta în primele 6-12 ore. Dacă nu urinează fie pacientul este
anuric necesitând o susţinere hidrică, volemică şi medicamentoasă a funcţiei renale, fie are glob
vezical datorită unor afecţiuni preexistente (adenom periuretral, stricturi uretrale, tumori
vezicale), datorită unor cauze generale sau regionale (anestezie generală, rahianestezie) şi va
necesita introducerea unei sonde uretrovezicale. În caz de eşec se poate face o cistotomie minimă
prin trocardizare (cistocat).
Monitorizarea paraclinică presupune o dotare tehnică adecvată pentru că utilizează aparate care
vor da detalii despre parametri funcţionali ai bolnavului (TA, puls, ECG, frecvenţa respiraţiei,
saturaţia de oxigen, presiunea venoasă centrală, pH-ul şi gazele sanguine). Se vor monitoriza şi
constantele biologice şi se vor face dacă este necesar diverse explorări imagistice (radiologice,
echografice).
Monitorizarea parametrilor vitali se face la intervale regulate, iniţial de 15 minute apoi 30 minute
şi la o oră până când bolnavul este stabil. Asistenta de anestezie care monitorizează aceşti
parametri îi va scrie în FO de anestezie şi raportează periodic medicului anestezist. PVC se
monitorizează la pacienţii cu risc cardiovascular (aritmii, cardiopatii, valvulopatii etc.), cu
disfuncţie respiratorie, cu risc de hemoragie postoperatorie sau la cei la care se administrează
cantităţi mari de lichide intravenos. Bolnavii care sunt intubaţi sunt transportaţi în Terapie
Intensivă unde sunt sedaţi, ventilaţi mecanic şi se va face o monitorizare specifică. Pacienţii
detubaţi la sfârşitul operaţiei sau operaţi cu rahianestezie sau anestezie locoregională şi
transportaţi în compartimentul postoperator vor efectua mişcări respiratorii ample şi li se poate
administra oxigen pe mască.
După intervenţiile care au necesitat anestezie generală se contraindică administrarea de alimente
şi lichide peros pentru cel puţin 12 ore şi se poate prelungi 48-72 de ore până la reluarea
tranzitului şi restabilirea toleranţei digestive. Se vor administra intravenos lichide şi electroliţi în
funcţie de bilanţul de intrări-ieşiri, greutate, vârstă, tare asociate.
Postoperator imediat trebuie monitorizată hemoleucocoagulograma. Scăderea marcată a Hb şi
hematocritului sau în cazul afecţiunilor cu risc hemoragic (ciroză hepatică, coagulopatii) poate
impune transfuzii de sânge sau produşi de sânge. Vor mai fi monitorizaţi diferiţi parametri
biochimici, gazele sanguine şi dacă este necesar imagistic bolnavul poate face o ecografie sau o
radiografie, iar dacă există dotare tehnică adecvată şi bolnavul este stabil hemodinamic, chiar o
tomografie computerizată.
O atenţie deosebită trebuie acordată analgeziei postoperatorii. Pentru intervenţiile majore se
plasează din preoperator un cateter de analgezie peridurală continuă. Se utilizează opiacee sau
derivate de morfină care pot fi administrate şi intravenos sau intramuscular. Administrarea
intravenoasă se face la pacienţii cu durere intensă, cu frison, cu stare de agitaţie, hipertensiune,
tahicardie, induse de o reacţie simpatică intensă. Administrarea intramusculară asigură o
analgezie satisfăcătoare în jur de 8 ore. În cazul intervenţiilor mici se pot folosi ca analgezice
algocalminul, ketoprofenul, indometacinul etc. administrate intravenos, intramuscular, oral sau
supozitoare. Durerea apare de obicei secundar traumatismului operator şi este proporţională cu
acesta. Cedează sub tratament după 24-48 de ore, iar persistenţa sau modificarea caracterelor
durerii semnifică prezenţa de complicaţii: ocluzii, peritonite, infecţia la nivelul plăgii.
Complicaţiile postoperatorii imediate trebuie recunoscute şi tratate prompt pentru că pot pune în
pericol chiar viaţa bolnavului, datorită insuficienţei
respiratorii şi cardiocirculatorii dar şi dezechilibrelor hidroelectrolitice majore care pot apare.
Perioada intermediară sau precoce durează de la revenirea completă după anestezie şi ţine
până la externarea pacientului. În funcţie de gravitatea bolii, de amploarea intervenţiei
chirurgicale şi de tipul evoluţiei bolnavul este monitorizat în ATI sau/şi salon, până îşi reia
treptat toate funcţiile.
Pacientul va fi aşezat într-un pat încălzit în salon, într-un loc liniştit, în semiîntuneric, în poziţia
Fowler care permite relaxarea musculaturii abdomenului şi membrelor inferioare, miscările
respiratorii ale bolnavului desfăşurându-se mai uşor. În cazul în care s-a utilizat rahianestezia,
bolnavul va fi aşezat în pat în decubit dorsal fără pernă sau chiar în uşor Trendelenburg.
O atenţie particulară va fi acordată plăgii operatorii, drenajelor, temperaturii, durerilor,
mobilizării, regimului alimentar şi vor fi prevenite şi tratate complicaţiile.
Plaga operatorie va fi pansată la 24 de ore , iar după 48 de ore, dacă evoluţia este favorabilă şi
pansamentul este curat, poate fi lăsată liberă fără pansament. Principalele complicaţii care apar la
nivelul plăgii sunt seroame, hematoame şi supuraţia plăgii. Colecţiile de la nivelul plăgii vor
duce la bombarea cesteia cu sau fără apariţia semnelor de inflamaţie. Seroamele şi hematoamele
trebuie evacuate prin explorarea chirurgicală a plăgii în condiţii de asepsie şi antisepsie.
Supuraţia plăgii se manifestă prin semne generale (febră, frison) sau semne locale (durere şi
scurgeri purulente, odorizante, semne de inflamaţie locală). Examenul bacteriologic al secreţiilor
din plagă va identifica germenele patogen şi va ghida tratamentul conform antibiogramei. O
complicaţie de temut este gangrena parietală extensivă (fasceita necrozantă) care poate apare mai
ales la nivelul peretelui abdominal şi perineului. Se manifestă cu alterarea stării generale, febră
importantă, frison, semne de hipovolemie, iar la nivel local prezintă o senzaţie de tensiune cu
modificarea tegumentelor a căror culoare iniţial rosie devine rosu-violacce si ulterior cu apariţia
necozei tegumentare, iar la palpare sunt prezente crepitaţii (infecţie cu germeni anaerobi). În
aceste situaşii trebuie intervenit imediat şi se vor practica debridare largă a plăgii, excizie de
ţesuturi necrozate, lavaj cu apă oxigenată. În lipsa tratamentului evoluţia este spre apariţia de
socului toxicoseptic şi insuficienţă multiplă de organe ce va duce implicit la exitusul pacientului.
Drenajele chirurgicale se folosesc pentru a preveni acumularea sau a elimina colecţii lichidiene
(sânge, puroi şi alte secreţii), aerul din cavitatea pleurală etc.Tuburile de dren sunt exteriorizate
prin alte incizii pentru a diminua riscul de infecţie şi cel de eventraţie. Tuburile de dren trebuie
puse decliv pentru a drena colecţiile patologice. De asemenea se evită plasarea lor în contact
direct
cu vasele mari sau intestinul pentru că pot eroda peretele acestora cu apariţia de complicaţii.
Ansele de intestin subţire se pot volvula în jurul tuburilor plasate intraperitonealcu apariţia
ocluziei intestinale postoperatorii. În cazul în care nu mai dreneaza eficient se pot mobiliza,
putându-se înfunda cu cheaguri de sânge, sfaceluri, epiplon. În decolările mari ale ţesutului
celular subcutanat se utilizează drenajul aspirativ. Se urmăreşte cantitatea şi aspectul lichidelor
drenate care se notează zilnic în FO. Drenajul poate surprinde o hemoragie postoperatorie, o
fistulă sau o dehiscenţă anastomotică sau scurgeri de bilă, urină datorate căderii unor escare după
leziuni termice. Drenajul se mai numeşte şi ochiul chirurgului din interiorul cavităţilor
organismului.
Temperatura corpului are o valoare normală între 36 şi 37 grade Celsius, cea mai corectă
determinare făcându-se prin masurare rectala. Este considerată o monitorizare importantă
perioperatorie. Postoperator datorită pierderilor de căldură din timpul intervenţiilor chirurgicale
(temperatura scăzută a mediului ambiant, exteriorizarea viscerelor, pierderile sanguine) apare o
stare de hipotermie care se poate manifesta cu apariţia de frisoane. În prima şi a doua zi
postoperator poate apare o stare subfebrilă (hipertermie uşoară 37,5-38°C) de natură endogenă şi
se tratează prin administrare de antipiretice. Prezenţa sau persistenţa febrei peste ziua 3
postoperator semnifică apariţia complicaţiilor septice local la nivelul plăgii sau la distanţă
(peritoneal, pleural, pulmonar, urinar etc.).
Unul din dezideratele importante ale îngrijirilor îl reprezintă tratamentul durerilor postoperatorii,
factor important în evoluţia favorabilă postoperatorie. Durata şi intensitatea durerilor
postoperatorii sunt influenţate de tipul inciziei, de tipul şi durata intervenţiei chirurgicale şi de
reactivitatea fiecărui pacient. Durerea postoperatorie intensă poate duce la apariţia de
complicaţii: eliberarează catecolamine cu apariţia de complicaţii cardiovasculare (hipertensiune
arterială, tulburărir de ritm, infarct miocardic) sau cerebrale (accidente vasculare); diminuarea
amplitudinii mişcărilor respiratorii şi iritaţia diafragmatică cu apariţia complicaţiilor pulmonare
(pneumonii, atelectazii, pleurezii); repaosul la pat şi absenţa mobilizării duce la apariţia
complicaţiilor tromboembolice (tromboză venoasă profundă, tromboembolism pulmonar).
Analgeticele se pot administra parenteral, apoi oral după reluarea tranzitului intestinal şi se
împart în două mari grupe:
o analgetice majore (opiacee, derivaţi sintetici ai morfinei);
o analgetice minore: antiinflamatoare nesteroidiene cu sau fără inhibitoare selective sau specifice
de COX2.
O analgezie superioară se obţine prin anestezie peridurală continuă, prin introducerea opioidelor
în spaţiul peridural, fiind utilizată mai ales în intervenţiile chirurgicale mari.
Avantajul la opiacee este că asigură, pe lângă analgezie, şi o sedare a bolnavului, faţă de
analgeticele minore care trebuie asociate cu hipnotice-barbiturice (Fenobarbital) sau derivaţi
benzodiazepinici (Diazepam, Oxazepam) utile pentru o sedare de fond şi somn de noapte cu
durată suficientă.
Postoperator se instalează o pareză gastro-intestinală, cu vărsături şi oprire a tranzitului
intestinal, de aceea trebuie monitorizată cu atenţie prezenţa zomotelor intestinale şi prezenţa
scaunului (materii fecale şi gaze). Pentru intervenţiile pe abdomen parezele digestive se
datorează în mare măsură tracţiunilor pe mezouri şi zone reflexogene. Pentru intervenţiile pe
tubul digestiv tranzitul intestinal poate fi oprit pentru 24-72 de ore, de aceea se montează o sondă
nasogastrică care va preveni vărsăturile şi distensia abdominală (va fi menţinută până la reluarea
peristalticii). Pentru reluarea peristalticii se pot administra diferite medicamente care stimulează
peristaltica intestinală (inhibitor de colinesterază – neostigmină), ulei de ricin sau de parafină,
supozitoare sau se poate face dilataţie anală. Se vor evita clismele evacuatorii în cazul
intervenţiilor efectuate pe colon. Pentru operaţiile extra-abdominale, pareza intestinală are o
amploare mică şi dispare repede în primele 24 ore.
Profilaxia tromboembolică începe înaintea intervenţiei şi se continuă mai multe zile postoperator
în funcţie şi de amploarea şi riscul emboligen al operaţiei. Se utilizează compresia elastică
(ciorapi elastici sau compresie gradată) sau compresia pneumatică intermitentă şi se vor
administra heparine cu greutate moleculară mică (nadroparinum, enoxiparinum, dalteparinum
etc.) sau heparină nefracţionată administrate subcutan începând cu 2 ore înainte de intervenţie,
urmate de următoarele doze la 12 ore sau 24 de ore. Postoperator kinetoterapeutul trebuie să facă
mişcări active sau pasive ale membrelor inferioare, masaj în funcţie de indicaţiile medicului
curant. Terapia anticoagulantă se continuă 7-10 zile postoperator după mobilizarea bonavului
pentru intervenţiile chirurgicale de amploare mică şi medie. Pentru intervenţiile chirurgicale cu
risc mare emboligen (bolnavi obezi, intervenţii mari din chirurgia abdominală şi pelvină,
intervenţii oncologice, ortopedice, torace, bolnavi cu tromboze venoase profunde sau alte
accidente tromboembolice în antecedente) se recomandă tromboprofilaxie şi după externare,
până la 28 – 35 zile. În cazul intervenţiilor ortopedice majore (proteză de şold, genunchi) se pot
utiliza antitrombotice cu efecte anti-factor Xa (rivaroxaban, idraparinux) şi anti factor IIa
(dabigatran).
Trebuie totodată monitorizată coagularea (timpul Howell, timpul Quick, indicele de protrombină,
INR, numărul de trombocite) pentru că supradozarea
heparinei duce la apariţia hemoragiilor (plăgii, hematurie, HDS). Antidotul heparinei este
sulfatul de protamină.
De asemenea postoperator se monitorizează funcţiile şi semnele vitale: reluarea respiratiilor
spontane, reluarea activităţii psihice, reluarea eliminărilor urinare, reluarea tranzitului digestiv.
Monitorizările speciale ţin de starea patologică pentru care bolnavul este spitalizat.
Postoperator, pe lângă durere care influenţează amplitudinea mişcărilor respiratorii şi forţa de
contracţie a muşchilor respiratori, pacienţii pot prezenta o detresă respiratorie şi inhibarea
efectului de tuse consecutivă medicamentelor anestezice şi analgezice. Funcţia respiratorie se
monitorizează prin frecvenţa respiraţiei, capnografie (concentraţia CO2 la sfârşitul expirului – Et
CO2), concentraţia inspiratorie a oxigenului (FiO2), pulsoximetrie (SpO2 - PaO2). Pulsoximetria
evalueaza cantitatea de oxigen legata de hemoglobină. Există o corelare a valorilor SpO2 –
PaO2: 80-100 mm Hg corespunde cu 95-100% SpO2; 60 mm Hg corespunde cu 90% SpO2; 40
mm Hg corespunde cu 75% SpO2. Utilă este urmarirea clinică a culorii buzelor, orice tendinţă la
cianozare arată scaderea gradului de oxigenare a sangelui. De asemenea, hipoxia cerebrala este
generatoare de agitatie psihomotorie. Trebuie aspirate secreţiile traheo-bronşice, iar pacientul
trebuie să tuşească (menţiune – trebuie atenţie în intervenţiile chirurgicale abdominale clasice în
care bolnavul deşi poartă o centură de contenţie, efortul de tuse poate duce la apariţia
evisceraţiei) şi i se poate face tapotaj.
Astfel, în cazul tulburărilor cardiocirculatorii (hemoragii, şoc cardiogen) pe lângă pulsul central
şi periferic, tensiune arterială se vor monitoriza şi alţi parametri: presiunea venoasă centrală
(normal între 0 şi 10 cm apă), presiunea medie din artera pulmonară (normal între 10 şi 18 mm
Hg), presiunea la limita capilarelor pulmonare (normal între 2 şi 12 mm Hg), osmolaritatea
plasmatică (normal între 279 şi 295 mOsm/kg), cantitatea de hemoglobină (normal între 12 şi 15
g/dl). Toti aceşti indici sunt înregistrati prin măsurare directă cu ajutorul unor sonde cu senzori
introduse prin puncţie venoasă sau arterială. Acest cateter poate fi utilizat şi pentru injectarea de
produse de contrast în diferite teritorii vasculare pentru obţinerea de imagini ale acestora.
Monitorizarea electrocardiografică ne poate arăta diferite aritmii, denivelarea segmentului ST în
ischemia miocardică, prelungirea intervalului QT arată supradozajul unor medicamente, tulburări
electrolitice (hipopotasemie, hipomagneziemie) tulburari de ritm ventricular, fenomene
ischemice.
Reechilibrarea hidro-electrolitică se face în funcţie de catabolism, pierderile de pe tubul de dren,
pierderile în sectorul III (edemul tisular), transpiraţie (febră), diureză. Cantitatea de lichide
necesare pe 24 de ore se