SEMIOLOGIA CAVITĂȚII BUCALE

Modificările cavității bucale

Reflectă afecțiuni locale
Pot fi expresia unor boli sistemice
ANAMNEZA:
Fumatul
Intoxicații cronice (ex Pb)
Igiena locală precară
HALITOZA = miros neplăcut cu origine la nivelul
cavităţii bucale
 SEMIOLOGIA CAVITĂȚII BUCALE

SIMPTOMELE PRINCIPALE ce implică cavitatea bucală:

– DUREREA
– DISFAGIA OROFARINGIANĂ
– MODIFICĂRILE GUSTULUI
 SEMIOLOGIA CAVITĂȚII BUCALE

DUREREA - origine:
– mucoasa bucală - stomatite
– limba - glosodinie în anemia Biermer,
pelagră
– dinţii - carii dentare
– gingiile - gingivite
– articulaţia temporomandibulară
 SEMIOLOGIA CAVITĂȚII BUCALE

DISFAGIA orofaringiană:
– afectarea timpului orofaringian al deglutiţiei -
orodisfagia
– afecțiuni: angină pultacee, flegmoane amigdaliene
MODIFICĂRILE GUSTULUI:
– hipogeuzia = diminuarea gustului
– ageuzia = dispariţia gustului (tumori cerebrale)
– hipergeuzia = exagerarea senzaţiilor gustative:
sarcină, degustători profesionişti
– apariţia unor gusturi neplăcute: amar în patologia
biliară, acru în boala de reflux
– pica = anomalii (pervertiri) ale gustului în afecţiuni
neuropsihice
 SEMIOLOGIA CAVITĂȚII BUCALE

EXAMENUL OBIECTIV:
– Al tuturor elementelor anatomice
– Inspecția - componenta principală a examenului
obiectiv
– Palparea
– Percuția
– Ascultația
 SEMIOLOGIA CAVITĂȚII BUCALE
EXAMENUL BUZELOR

Modificări de - cianoză în stenoza mitrală, BPOC

culoare - paloare în anemii
- ştergerea arcului Cupidon (mixedem congenital)
Modificări de formă - buză „de iepure” (malformaţie la unii nou-născuţi)
- devierea unilaterală a comisurii (paralizia de nv. VII)
- mărire de volum (macrocheilie) în mixedem, acromegalie, edem
Modificări de volum Quincke
- volum redus (microcheilie), buze subţiate în sclerodermie
- hemangioame
Formaţiuni tumorale
- tumori maligne (ulcerate, indurate)
- cheilita angulară (macerarea şi fisurarea comisurilor) în infecţia cu
Leziuni ulcerative
Candida, streptococ, deficienţă de vitamina B
benigne
- şancrul sifilitic de inoculare (margini indurate, adenopatie satelită)
Erupţii veziculare - infecţia cu virus herpes simplex
Telangiectazii - boala Rendu-Őssler
- modificări atrofice ale buzei inferioare, eritem şi leucoplazie (placard
Cheilita actinică
albicios, indurat, cu semnificaţie de leziune precanceroasă)
lentigouri (sdr. Peutz-Jeghers) hemangioame specifice (boala
Rendu – Weber-Őssler)

buza de iepure (cheiloschizis)

impetigo streptococic
 SEMIOLOGIA CAVITĂȚII BUCALE
MODIFICĂRILE OBRAJILOR:
modificări de culoare:
– hiperpigmentare în insuficienţa corticoadrenală (boala Addison)
– paloare în anemii
– eritem în stomatite (inflamaţia difuză a mucoasei bucale)
leziuni ulcerative:
– traumatice (proteze dentare)
– infecţioase, cu aspect rotund sau ovalar, foarte dureroase (afte)
– gangrenă (stomatită gangrenoasă);
petele Köplick: mici puncte albe pe fond eritematos,
localizate în dreptul molarilor inferiori (rujeolă)
pete albe, cu tendinţă la confluare - stomatita micotică –
antibioterapie prelungită, DZ, infecţie HIV
 pete Köplik
Stomatită aftoasă

palpare glanda parotida si canal Stenon tumefactie la nivelul glandei parotide

 SEMIOLOGIA CAVITĂȚII BUCALE
MODIFICĂRILE LIMBII:

- mărire de volum (macroglosie) în acromegalie, mixedem,

Modificări de volum amiloidoză
- micşorare de volum (microglosie) în paralizia de nv.XII
Modificări de poziţie şi - devierea vârfului limbii (paralizie unilaterală de hipoglos)
mobilitate - imobilitate (paralizie bilaterală de hipoglos)
- limba zmeurie (ciroze, scarlatină)
- limba roşie, lucioasă, depapilată (anemia Biermer – glosita Hunter)
Modificări de culoare
- limba neagră, „păroasă” (hipertrofia papilelor filiforme cu
hiperpigmentare, fără semnificaţie patologică deosebită)
- limba saburală (boli febrile, stări de deshidratare)
Depozite linguale albe
- candidoză (strat gros, cu aspect cremos)
- formaţiune nodulară, nedureroasă, mai frecvent la baza sau pe
Cancerul lingual marginile limbii
- leucoplazia – leziune precanceroasă, cu aceleaşi localizări
Varice linguale - vizibile la nivelul feţei ventrale
Leziuni traumatice - muşcături (epilepsie)
- limba geografică (alternanţa de zone depapilate cu zone normale)
Alte modificări de
- limba scrotală (formarea unor şanţuri numeroase, întretăiate), fără
aspect
semnificaţie patologică deosebită
 SEMIOLOGIA CAVITĂȚII BUCALE
MODIFICĂRILE PLANȘEULUI BUCAL:
– leziuni neoplazice
– varice ale venelor sublinguale
– flegmonul planşeului bucal - durere, edem, orodisfagie, febră
MODIFICĂRILE PALATULUI DUR Și MOALE:
– perforaţii (goma din sifilisul terţiar)
– dehiscenţa congenitală a palatului dur (gura “de lup”)
– devierea unilaterală a palatului moale în afecţiuni neurologice
sau neoplasm ocult
– erupţii eritematoase (enanteme) în bolile infecţioase (scarlatină,
rujeolă)
– erupţii veziculare (herpetiforme)
 SEMIOLOGIA CAVITĂȚII BUCALE
MODIFICĂRILE OROARINGELUI:
– modificări de volum şi aspect al amigdalelor: hipertrofia
amigdaliană uni- sau bilaterală, depozite la nivelul criptelor
– angina = inflamaţia regiunii faringoamigdaliene: eritematoasă
(boli infecţioase virale şi bacteriene), pultacee (streptococ β-
hemolitic), difterică (exudat sub formă de false membrane),
herpangine (etiologie virală, erupţie veziculară), angine necrotice
(agranulocitoză, leucoze);
– flegmonul amigdalian - asociază febră, frisoane, disfagie,
trismus
– cancerul amigdalian (hipertrofie unilaterală, ulceraţie
amigdaliană indoloră)
 SEMIOLOGIA CAVITĂȚII BUCALE

MODIFICĂRILE GINGIILOR:
– leziuni hiperpigmentare în boala Addison
– lizereul gingival Burton, de culoare albastră-cenuşie în
intoxicaţia cronică cu plumb
– inflamaţii (gingivite) - tumefiere şi sângerare la periaj
– gingivita necrozantă - în boli severe (leucemii).
 SEMIOLOGIA CAVITĂȚII BUCALE

MODIFICĂRILE DINȚILOR:
anomalii de număr
– anodonţie parţială
– dinţi supranumerari (boli genetice)
anomalii de implantare şi formă:
– dinţii Hutchinson: rar implantaţi, tronconici, cu incizuri
semilunare la marginea liberă în sifilisul congenital
leziuni structurale
– carii dentare
– parodontopatii (căderea dinţilor, prin afectarea concomitentă a
gingiilor – diabet, deficienţe nutriţionale severe)
 SEMIOLOGIA CAVITĂȚII BUCALE

MODIFICĂRILE MIROSULUI RESPIRAȚIEI (halena):

miros fecaloid (ocluzia intestinală)
miros de acetonă (coma diabetică cetoacidozică)
miros de ficat crud sau fân (insuficienţa hepatică)
miros amoniacal (stadiul uremic al bolii renale cronice)
miros putrid, dezagreabil (igienă deficitară, stomatite,
cancer gastric, diverticul esofagian)
Halitoza = miros neplăcut al gurii prin igienă deficitară,
carii dentare
 SEMIOLOGIA CAVITĂȚII BUCALE

PALPAREA:
Palparea glandelor salivare (parotide, submaxilare):
– neoplasm
– tulburări de salivaţie: hipersalivaţia (sialoree) în inflamaţii locale
şi în esofagita de reflux şi hiposalivaţia, cu afectarea severă a
mucoaselor în xerostomie (sindrom Sjögren).
Palparea articulaţiei temporomandibulare: cracmente,
limitarea mobilităţii
Palparea leziunilor vizualizate la inspecţie, pentru
completarea aspectelor macroscopice
 SEMIOLOGIA CAVITĂȚII BUCALE

PERCUȚIA dinţilor afectaţi de carii profunde, pulpite

provoacă durere

ASCULTAȚIA preauriculară, cu stetoscopul, în timpul

efectuării mişcărilor în articulaţia temporomandibulară -
cracmente.
 SEMIOLOGIA CAVITĂȚII BUCALE

EXPLORAREA PARACLINICĂ A CAVITĂȚII BUCALE:

Examenul bacteriologic al exudatului faringian
Frotiul din secreţiile bucale
Biopsiile de la nivelul leziunilor suspecte şi biopsia
mucoasă prin periaj (obţinerea unor mostre de celule
pentru identificarea modificărilor citologice asociate cu
stările premaligne sau maligne) - procese maligne
Radiografiile dentare - anomaliile de structură dentară
Computertomografia - evaluarea extensiei unui
carcinom din sfera orofaringelui
 SEMIOLOGIA BOLILOR ESOFAGULUI

ANAMNEZA:
obiceiuri alimentare nesănătoase
fumatul
alcoolism (patologia de reflux)
afecţiunile respiratorii cronice concomitente (BPOC,
astm bronşic agravate de boala de reflux
gastroesofagian, pneumonii recurente prin aspiraţie)
vârstă avansată - neoplazii esofagiene
 SEMIOLOGIA BOLILOR ESOFAGULUI

SIMPTOME ALE PATOLOGIEI ESOFAGIENE:

– disfagia
– odinofagia
– pirozisul
– durerea esofagiană
– regurgitaţiile
– eructaţia
– ruminaţia
 SEMIOLOGIA BOLILOR ESOFAGULUI

DISFAGIA:
Definiție: dificultatea la deglutiţie
Dg diferențial cu :
– odinofagie (deglutiţie dureroasă),
– globus (senzaţia de “nod în gât”),
– fagofobie (disfagie psihogenă).
Disfagia se poate manifesta:
– pentru alimente solide (stenoză esofagiană, compresiuni
esofagiene extrinseci)
– pentru solide şi pentru lichide (disfagie totală)
– mai accentuată pentru lichide (disfagia paradoxală) - achalazia
cardiei.
Istoricul:
– debutul recent la un vârstnic, cu agravare rapidă a stării
generale - neoplasm esofagian
– evoluţie fluctuantă, timp de ani de zile, în tulburările motorii
esofagiene.
 SEMIOLOGIA BOLILOR ESOFAGULUI
DISFAGIA - cauze:
Cauze neurologice
 accidente vasculare
cerebrale
 traumatisme cerebrale
 boala Parkinson
 scleroza multiplă
 miastenia gravis, miopatii
 poliomielită
 demenţa
 sindromul Shy-Dräger
Cauze digestive şi extradigestive (locale şi
generale)
 stenoze esofagiene (benigne şi maligne)
 tulburările motorii esofagiene (spasmul esofagian
difuz, achalazia cardiei)
 diverticuli esofagieni
 reflux esofago-faringian şi gastroesofagian
 corpi străini intraesofagieni
 cancerele gurii şi regiunii cefalice
 chirurgia faringelui, laringelui şi esofagului
 guşa voluminoasă
 vârstnici
 sclerodermie
 spondiloza cervicală severă
 SEMIOLOGIA BOLILOR ESOFAGULUI
DISFAGIA - dg diferențial al disfagiei orofaringiene și esofagiene
Disfagia orofaringiană
Dificultatea sau imposibilitatea de a
iniţia deglutiţia
Cauze: leziuni ale limbii sau faringelui
(angine, flegmon, cancer lingual),
leziuni neurologice care afectează
motilitatea limbii şi faringelui
(miastenie, accidente vasculare,
siringomielie) sau procese neoplazice
care imobilizează laringele (cancer
laringian, tiroidian).
Tabloul clinic: tuse sau sufocare la
deglutiţie, senzaţia de înţepenire a
bolului alimentar în gât, sialoree,
modificarea vocii, regurgitaţii nazale; în
cazurile severe - pneumonia recurentă,
prin aspiraţie şi scăderea ponderală
Disfagia esofagiană
Senzaţia de înţepenire a bolului
alimentar retrosternal sau pasajul
dificil al alimentelor, uneori urmat
de regurgitaţii.
În timp - modificarea obiceiurilor
alimentare
când disfagia devine totală -
malnutriţia şi deshidratarea.
Cauze: afecţiuni esofagiene:
cancer, esofagită de reflux,
diverticuli, tulburări motorii.
 SEMIOLOGIA BOLILOR ESOFAGULUI

ODINOFAGIA:
Definiţie: deglutiţia dureroasă, care însoţeşte disfagia
sau apare independent de aceasta; trebuie diferenţiată
de durerea esofagiană.
Odinofagia care însoțește disfagia:
– în leziunile cavităţii bucale sau de vecinătate (faringoamigdalite
acute, tiroidite acute);
– în disfagia esofagiană, la momente de timp diferite în funcţie de
boală: precede disfagia în cancerul esofagian / este ultimul
simptom apărut în esofagita de reflux, după pirozis şi disfagie
Alte afecțiuni: ulcerul peptic esofagian (ulcerul Barrett),
carcinomul cu extensie periesofagiană, esofagita
caustică şi perforaţia esofagiană
 SEMIOLOGIA BOLILOR ESOFAGULUI

PIROZISUL:
Definiţie: disconfort retrosternal imprecis localizat, cu
caracter de arsură, provocat de sensibilitatea crescută a
mucoasei esofagiene.
Circumstanţele de apariție: decubitul dorsal, poziţia
aplecat în faţă, postprandial
Circumstanțe de ameliorre: ortostatism, administrarea
de antiacide.
Cauze: boala de reflux gastroesofagian, hernia hiatală,
ulcerul esofagian.
 SEMIOLOGIA BOLILOR ESOFAGULUI

DUREREA ESOFAGIANĂ:
Definiţie: durere toracică noncardiacă, cu punct de
plecare esofagian şi cu caractere diferite de ale
pirozisului sau odinofagiei.
Aspecte clinice:
– intermitentă, mimând durerea coronariană în boala de reflux
gastroesofagian (BRGE) şi în tulburările motilităţii esofagiene
(spasmul esofagian difuz)
– persistentă şi intensă în carcinomul esofagian avansat, cu
extensie în vecinătate, în ulcerul esofagian sau în ruptura şi
perforaţia esofagului.
 SEMIOLOGIA BOLILOR ESOFAGULUI

REGURGITAȚIILE:
Definiție: refluxul conţinutului gastric sau esofagian în
cavitatea bucală, fără efort sau greaţă.
Cauze: BRGE, stenozele şi diverticulii esofagieni
Consecinţele regurgitaţiilor: tusea cronică (în special
nocturnă, afectând somnul), laringita şi pneumonia de
aspiraţie (cazuri grave).
 SEMIOLOGIA BOLILOR ESOFAGULUI

RUMINAȚIA (MERICISMUL):
mestecarea materialului regurgitat şi reînghiţirea lui
boli psihice
ERUCTAȚIA:
Eliminarea gazelor din stomac pe gură
Cauze: aerofagie (înghiţirea unor cantităţi mari de aer
odată cu alimentele), dilataţie gastrică prin obstrucţia
căii de evacuare a stomacului
 SEMIOLOGIA BOLILOR ESOFAGULUI

Examenul fizic:
examinarea gâtului, a cavităţii bucofaringiene, a laringelui, examen
neurologic şi manevre clinice de evaluare a deglutiţiei.
ocluzia buzelor, a mandibulei, a mişcărilor de masticaţie şi a
mobilităţii limbii
observaţia directă a deglutiţiei (utilizând alimente şi lichide cu
diferite consistenţe sau măcar apă) şi a perioadei post-deglutiţie
(apariţia tardivă a tusei prin fenomene de aspiraţie).
inspecţia cavităţii bucale
Examenul neurologic: testarea nervilor cranieni V, VII-XII, starea de
conștiență, disfonie, dizartrie, testarea sensibilităţii cavităţii orale, a
reflexului de vomă (prin apăsarea bazei limbii)
starea de nutriţie: bula Bichat, troficitatea tegumentelor, IMC, pliul
abdominal
 SEMIOLOGIA BOLILOR ESOFAGULUI

EXPLORAREA PARACLINICĂ:
Laborator: anemie (cancer sau sângerări oculte), leucocitoză
(suprainfecţii), proteinele serice scăzute cu alterarea statusului
nutriţional (disfagia totală din cancerul esofagian)
Examenul radiologic (pasajul baritat eso-gastric) - în diferite poziţii
(ortostatism, decubit dorsal, Trendelenburg): diagnosticul herniei
hiatale, stenozelor esofagiene, tulburărilor motorii.
CT toracică: peretele esofagian, structurile adiacente (stadializarea
cancerului).
Esofagoscopia permite vizualizarea directă a esofagului, stabilirea
cauzelor de disfagie mecanică, prelevarea de biopsii şi eşantioane
pentru examenul citologic.
Ecografia endoscopică (ecoendoscopia): evaluarea maselor
tumorale intramurale şi periesofagiene, stadializarea cancerului
esofagian.
 Dublu contrast

b) c) d) e)
ESOFAG BARITAT: ASPECTE NORMALE
a)-plenitudine,cardia deschisa,trece Bariu in
stomac;b).c)cardia inchisa;d)e)-dublu
a) contrast,strat subtire parietal de Bariu si aer in
lumen.
 SEMIOLOGIA BOLILOR ESOFAGULUI

EXPLORAREA PARACLINICĂ:
Manometria esofagiană: înregistrarea presiunilor intraesofagiene cu
ajutorul unor senzori; utilă în evaluarea competenţei sfincterului
esofagian inferior (SEI) şi a activităţii motorii a corpului esofagian.
pH-metria esofagiană: standardul de diagnostic al bolii de reflux; un
cateter nasogastric măsoară pH-ul intraesofagian timp de 24 - 48
de ore şi valorile obţinute sunt comparate cu orarul simptomelor
pacientului, pentru a stabili o legătură cauzală.
Studiul videofluoroscopic al deglutiţiei - detectarea şi evaluarea
anomaliilor deglutiţiei (disfagia)
Rezonanţa magnetică nucleară (RMN): anomalii structurale
Scintigrafia - studiul tulburărilor motorii esofagiene şi refluxul
gastroesofagian
Electromiografia efectuată în timpul deglutiţiei: diagnosticul disfagiei
de cauză neuromusculară.
 SEMIOLOGIA BOLILOR ESOFAGULUI

EXPLORAREA PARACLINICĂ:
Manometria: presiunea SES (repaus) = 60-100 mmHg (VN)
presiunea SEI (repaus) = 25-40 mmHg (VN)
presiunea SEI < 6 mmHg → RGE

pH-metria: pH<4 pentru >10s → RGE acid

De Meester – scor ce evalueaza perioadele de RGE
% din durata totala cu pH<4
% din episoadele diurne cu pH<4
% din episoadele nocturne cu pH<4
numarul total de episoade de RGE
numarul total de episoade de RGE cu durata peste 5 minute
durata celui mai lung episod de reflux

Teste de provocare a durerii esofagiene

testul Bernstein HCl N/10 (diagnosticul esofagitei)
testul cu methacolina
testul dilatarii cu balonas
teste izotopice pentru clearance-ul esofagian
SIMPTOME ALE PATOLOGIEI ABDOMINALE

DUREREA
TULBURĂRILE APETITULUI
GREȚA
VĂRSĂTURILE
SETEA
SUGHIȚUL
METEORISMUL ABDOMINAL
HEMORAGIA DIGESTIVĂ
CONSTIPAȚIA
DIAREEA
 DUREREA ABDOMINALĂ
ASPECTE CLINICE:
debut (acut, cronic), circumstanţele de apariţie (sezonieră în boala
ulceroasă);
intensitatea (mică, medie, mare) şi caracterul durerii (arsură în
ulcerul peptic, crampă în gastroenterite, jenă în hipocondrul drept în
hepatopatii);
localizarea şi iradierea;
durata (ore în colicile abdominale, săptămâni în boala ulceroasă,
luni sau ani în pancreatita cronică) şi frecvenţa (durere sporadică,
zilnică sau continuă);
simptome şi semne de însoţire (greaţă, vărsături, diaree, hemoragie
digestivă, astenie);
condiţiile de agravare şi de calmare a durerii (agravată sau calmată
de alimentaţie, existenţa unor atitudini antalgice).
 DUREREA ABDOMINALĂ
Cauze ale durerii abdominale acute:
Cauze digestive
 ulcerul peptic complicat cu perforaţie
 colecistita acută (litiazică şi
nelitiazică), colica biliară
 pancreatita acută
 apendicita acută
 ocluzia şi volvulusul intestinal
 peritonitele de orice cauză
 infarctul splenic şi enteromezenteric
(cauze vasculare)
 boala diareică acută (infecţii)
Cauze extradigestive
 colica nefretică, infarctul renal
 sarcina ectopică ruptă, salpingita
acută
 torsiunea de testicul
 disecţia de aortă abdominală
 infarctul miocardic inferior
 pleureziile
 porfiria acută intermitentă
 crizele hemolitice (anemii hemolitice
congenitale)
 cetoacidoza diabetică
 DUREREA ABDOMINALĂ
Cauze ale durerii abdominale cronice:

Cauze digestive Cauze extradigestive

ulcerul gastroduodenal necomplicat zona zoster abdominală

gastroduodenitele cronice crizele de angor abdominal
boala de reflux gastroesofagian spondilopatiile lombosacrate
colecistitele cronice chistul ovarian necomplicat
hepatopatiile cronice Metroanexita
pancreatita cronică
bolile inflamatorii intestinale
tumorile maligne ale tractului digestiv
colonul iritabil
 DUREREA ABDOMINALĂ
Originea durerii abdominale:
somatică (de perete abdominal)
viscerală (provenită de la tubul digestiv şi glandele
anexe sau de la aparatul genitourinar)
vasculară
iradiată, frecvent de la nivelul organelor intratoracice.
 DUREREA ABDOMINALĂ
1. DUREREA PERITONEALĂ = rezultatul iritaţiei sau
inflamaţiei peritoneale, produsă de afectarea viscerelor
abdominale sau de perforaţia organelor cavitare
Intensitate mare, accentuată de respiraţie şi de mişcare,
localizare pe topografia viscerului afectat, urmată de
generalizarea durerii
Abdomen imobil, respirație superficială
Palparea: durere la presiune, urmată de acomodare şi
de reapariţia durerii vii la decompresiunea bruscă
(manevra Blumberg)
Contractură musculară - „abdomen de lemn” - peritonita
generalizată
 DUREREA ABDOMINALĂ
Cauzele durerii peritoneale:
perforaţia unui viscer cavitar (ulcer perforat, diverticul
perforat)
proces inflamator (colecistită, apendicită, pancreatită)
torsiunea de organ (volvulus intestinal)
ocluzia intestinală
Frecvent: febră, vărsături şi semne de şoc (hipotensiune,
tahicardie, oligurie).
 DUREREA ABDOMINALĂ
2. DUREREA GENERATĂ DE ORGANELE CAVITARE
ABDOMINALE:
Durerea apendiculară:
– debut periombilical sau în epigastru apoi localizare în fosa iliacă
dreaptă, accentuată de palpare şi de manevra de ridicare a
membrului inferior drept extins sau de palparea fosei iliace stângi,
cu împingerea retrogradă a conţinutului colic (manevra Rovsing).
– Punctele apendiculare dureroase
Durerea cu origine colonică:
– cadranul inferior drept - cecoascendent
– cadranul inferior stâng - colonul descendent
– suprapubian şi sacrat - sigmoid
– diverticulita colonului (inflamaţia diverticulilor colonici) produce o
durere asemănătoare celei din apendicita acută
 DUREREA ABDOMINALĂ
Durerea de la nivelul intestinului subţire: periombilical
– segmentele jejunale → regiunea superioară şi la stânga liniei
mediane
– durerea ileală → inferior spre dreapta
Durerea gastroduodenală:
– epigastru pe linia mediană, în 1/3 superioară pentru durerea
gastrică şi în 1/3 medie pentru duoden
– Durerea gastrică - gastrite şi ulcer gastric; durerea duodenală -
ulcerele duodenale şi gastroduodenite
– ritmate şi influenţate de alimentaţie
– În complicaţii (ulcer penetrant): durerea continuă, cu exacerbare
postprandială şi iradiere posterioară
Durerea biliară: hipocondrul drept, iradiată la baza hemitoracelui
drept şi spre scapula şi umărul drept, fiind de tip colicativ (colica
biliară) sau continuă, intensă
 DUREREA ABDOMINALĂ
3. DUREREA CU ORIGINE LA NIVELUL ORGANELOR
PARENCHIMATOASE
Durerea hepatică: prin distensia capsulei Glisson; durere surdă,
localizată în epigastru şi hipocondrul drept (cancer hepatic, ciroze
hipertrofice)
Durerea splenică: prin distensie capsulară în splenomegaliile cu
instalare rapidă; durere surdă în hipocondrul stâng; în procesele
inflamatorii (abcesul sau infarctul splenic) durerea este vie, ritmată de
respiraţie şi mişcare
Durerea pancreatică:
– foarte intensă în pancreatitele acute, localizare epigastrică şi
iradiere „în bară”;
– cancerul pancreasului - durere difuză, persistentă, în abdomenul
superior, devenind extrem de intensă după invazia plexului solar
 DUREREA ABDOMINALĂ
4. DUREREA ABDOMINALĂ DIN AFECȚIUNILE MEDICALE
 intoxicaţia saturnină (Pb) - colică intensă, cu localizare
epigastrică
 criza gastrică tabetică - durere epigastrică intensă însoţită
de vărsături
 porfirie acută intermitentă - dureri abdominale intense ce
mimează abdomenul acut
 Cetoacidoza diabetică - durere abdominală difuză, însoţită
de vărsături şi dilataţie gastrică
 siclemia determină obstrucţii ale microcirculaţiei şi crize
dureroase abdominale
 DUREREA ABDOMINALĂ
5. DUREREA IRADIATĂ DE LA NIVEL TORACIC:
 infarctul miocardic inferior (localizare epigastrică a durerii,
vărsături)
 pneumonia bazală
 pleurezia
 TULBURĂRILE APETITULUI
APETITUL = dorinţa de a ingera un anumit aliment,
independent de nevoia fiziologică; presupune selecţie şi
conștientizare

FOAMEA = nevoia fiziologică imediată de alimentaţie,

fără legătură cu tipul sau calitatea alimentelor; se poate
asocia cu tremurături, vertij, transpiraţii, nervozitate.

SAȚIETATEA = urmare a ingestiei corespunzătoare de

alimente şi reprezintă diminuarea marcată sau dispariţia
senzaţiei de foame.
 TULBURĂRILE APETITULUI
MODIFICĂRILE COMPORTAMENTULUI ALIMENTAR

Anomalii cantitative
– Diminuarea apetitului
– Exagerarea apetitului

Anomalii calitative - pervertirea gustului

 TULBURĂRILE APETITULUI
DIMINUAREA APETITULUI:
ANOREXIA TOTALĂ (inapetenţa) = diminuarea până la dispariţie a
senzaţiei de foame: neoplazii, boli febrile severe, tbc, uremie,
endocrinopatii, gastrite
ANOREXIA SELECTIVĂ = pierderea apetitului pentru anumite
alimente (ex carne şi grăsimi): cancerul gastric;
ANOREXIA NERVOASĂ - cauze psihice; (tinere cu imagine “de sine”
alterată, stres psihic major sau posttraumatic); perioadele de anorexie
pot alterna cu episoade bulimice, urmate de provocarea vărsăturilor;
SITOFOBIA = frica de alimentaţie, cu apetit păstrat, apare în bolile ce
evoluează cu accentuarea durerilor legată de actul alimentaţiei
(cancerul gastric şi esofagian, ulcerul complicat, bolile psihice);
SAȚIETATEA PRECOCE = apariţia saţietăţii după un volum
alimentar mic, în cazul afectării rezervorului gastric (gastrectomie,
stenoză pilorică).
 TULBURĂRILE APETITULUI
EXAGERAREA APETITULUI
HIPEROREXIA = exagerarea senzaţiei de foame:
parazitozele digestive, convalescenţa unor boli grave,
insulinomul;
HIPERFAGIA (polifagia) = ingestia unor cantităţi mari de
alimente: leziunile hipotalamice, diabet zaharat (triada
polifagie – polidipsie – poliurie);
BULIMIA = alimentaţie excesivă, nestăpânită: leziunile de
lob frontal, ats cerebrală (vârstnici), intermitent în
anorexia nervoasă;
ACORIA = dispariţia senzaţiei de saţietate, cu alimentare
cvasicontinuă: boli psihice, neurolues, tumori hipofizare.
 TULBURĂRILE APETITULUI

PERVERTIREA APETITULUI (parorexia) = apetitul pentru

alimente neobişnuite sau pentru substanţe necomestibile
Apare în sarcină, psihopatii
 MALACIA - apetit pentru substanţe acide, frecventă în
sarcină
 PICA - apetitul pentru ingestia de nisip, pământ, cretă şi
 ALOTRIOFAGIA - ingerarea de excremente
 GREAȚA

Definiţie: simptom care poate fi definit ca senzaţia

iminentă de vărsătură; poate preceda vărsătura sau poate
fi izolată.
Clinic: se poate însoţi de bradicardie, hipotensiune,
hipersalivaţie, paloare şi stări lipotimice.
Cauzele - cele ce produc vărsături
Greaţa poate apare şi printr-un mecanism pur psihic, prin
rememorarea unei situaţii anterioare care a provocat-o
(miros, aliment, eveniment stresant).
 VĂRSĂTURILE
Definiţie: eliminarea forţată, pe cale bucală, a conţinutului
gastrointestinal, ca rezultat al unor stimuli de tip periferic
sau central

Caracteristicile vărsăturilor Caracteristicile vărsăturilor de

de tip periferic: tip central:
sunt precedate de nu sunt precedate de
greaţă greaţă
se însoţesc de efort sunt spontane, fără efort
expulziv de expulzie
au un mecanism reflex au un caracter exploziv,
de origine digestivă sau “în jet”
extradigestivă însoţesc sindromul de
HIC
 VĂRSĂTURILE
Cauzele vărsăturilor:

 boala ulceroasă, gastritele

 gastroenteritele
 stenoza pilorică
 hepatitele virale acute şi cronice
Cauze digestive  afecţiunile biliare
 ocluzia intestinală
 pancreatitele
 peritonitele
 colicile digestive (vărsături reflexe)
 tumori şi hemoragii cerebrale
 meningitele
Cauze neurologice
 migrena
 HTA malignă
 intoxicaţii exogene (digitală, opiacee, alcool, ciuperci)
Cauze toxice şi metabolice
 intoxicaţii endogene (uremie, cetoacidoză, hipercalcemie)
 sarcina
 infarctul miocardic acut inferior
Alte cauze  sindroamele vestibulare
 chintele de tuse
 nevrozele
 VĂRSĂTURILE
Tablou clinic:
 matinală (sarcină, gastrita alcoolică)
 postprandială precoce (gastrite acute)
Orarul de apariţie  postprandială tardiv (stenoza pilorică)
 spontană, explozivă (meningite, procese tumorale
intracraniene)
 sporadice (boala ulceroasă)
Frecvenţa  frecvente (trim. I de sarcină, gastrite acute)
vărsăturilor  incoercibile (toxiinfecţii alimentare, ocluzie intestinală)
 periodice (migrenă)
 abundente (stenoza pilorică)
Cantitatea
 reduse cantitativ (vărsătura matinală a alcoolicului)
 rânced (stenoza pilorică)
Mirosul  fecaloid (ocluzia intestinală)
 de acetonă (cetoacidoza diabetică)
suc gastric acid (boala ulceroasă)
bilă (reflux duodenogastric)
mucus (sarcină)
Conţinutul
alimente parţial digerate (ulcer)
alimente nedigerate (stenoza pilorică)
fecaloid (ocluzie intesinală, fistulă gastro-colică)
 VĂRSĂTURILE
Tablou clinic:

greaţă
durere epigastrică (boala ulceroasă)
Simptome de însoţire cefalee, fotofobie (meningite)
durere abdominală cu diferite caracteristici:colicativă, difuză,
caracter de crampă
tahicardie, hTA, oligurie (semne de deshidratare în vărsăturile
severe)
febră, frisoane (toxiinfecţii alimentare, colecistite acute)
apărare sau rigiditate musculară abdomi- nală (peritonite)
tulburări ale stării de conştienţă (hemoragii cerebrale)
semne meningiene pozitive (meningite)
Semne de însoţire
denutriţie severă (stenoza pilorică malignă)
tulburări de tranzit: diaree (gastroenterite), absenţa tranzitului
pentru fecale şi gaze (ileus)
meteorism abdominal (ocluzie intestinală)
halenă etanolică, semne clinice de etilism cronic (gastrita
alcoolică)
 VĂRSĂTURILE
Ex sânge:
– ionograma, pH, probe funcţionale renale (uree, creatinină)
– hiperglicemie şi cetonemie - DZ decompensat
– amilazele serice şi urinare crescute în pancreatita acută
– serologia pozitivă pentru virusurile hepatitice (A, B, C)
– investigaţii bacteriologice (coprocultură)
– toxicologice (digoxinemia)
– meningite (vărsături de tip central): examenul LCR
Ultrasonografia şi CT abdominală: modificări carcateristice
hepatitelor, afecţiunilor biliare, pancreatitelor
EDS, pasajul baritat esogastroduodenal: ulcere, gastrite, stenoza
pilorică
Radiografia abdominală pe gol: evidenţiază imagini caracteristice în
ocluzia intestinală (nivele hidroaerice etajate, cu aspect de “cuiburi de
rândunică” sau “tuburi de orgă”).
CT cerebrală - testul diagnostic în cazul existenţei vărsăturilor de tip
central din tumorile şi hemoragiile cerebrale
Examenul FO - edem cerebral.
 SETEA
Definiţie: nevoia de a bea lichide, resimţită ca uscăciune a
mucoasei bucale.
Modificări:
POLIDIPSIA = nevoia exagerată de a consuma lichide în contextul
pierderii excesive de fluide ale corpului (vărsături, diaree, poliurie,
transpiraţii profuze) sau al creşterii osmolarităţii mediului intern
(diabetul zaharat dezechilibrat);
POTOMANIA = nevoia exagerată de a bea lichide în absenţa
senzaţiei de sete: nevroze, leziuni hipotalamice;
OLIGODIPSIA = consumul redus de lichide, pe fondul stărilor de
hiperhidratare extracelulară - hipersecreţia de ADH;
DIPSOFOBIA = repulsia faţă de apă: caracteristic în rabie (turbare);
DIPSOMANIA = ingestie impulsivă de lichide, în special alcool
 SUGHIȚUL
Definiţie: Sughiţul (singultus) este un act reflex care implică excitaţia
vagului sau a frenicului, transmisă aferent la un centru cervical (C3-
C5) şi determinând, eferent, contracţiile spasmodice ale diafragmului.
Centrul sughiţului este conectat cu centrul respirator, cu nucleul
frenicului şi cu hipotalamusul.
Sughiţul: ocazional - manifestare benignă; de durată (ore, zile, săptămâni)
- semnal de alarmă pentru o boală gravă.
Cauzele sughiţului - mecanisme centrale şi periferice:
iritarea nervului frenic prin compresiune sau procese inflamatorii de
vecinătate (guşă, diverticuli şi tumori esofagiene, hernie hiatală,
mediastinite, nevrite, pericardită, pleurezie, gripă);
iritarea diafragmului, prin procese inflamatorii de vecinătate (abcese
subfrenice, peritonită), prin distensie gastrică (aerofagie, stază
gastrică) sau prin distensia întregului abdomen, în ileus;
iritaţia de tip central, a nucleului frenic şi a conexiunilor acestuia, în
accidente vasculare cerebrale, tumori, meningite, encefalite,
intoxicaţie etanolică.
 METEORISMUL ABDOMINAL
Definiţie: mărirea de volum a abdomenului, datorită acumulării
excesive de gaz la nivelul tubului digestiv.
Cauze:
Extradigestive (aerofagie)
Digestive:
– producţia excesivă de gaz, ca urmare a proceselor de fermentaţie
şi putrefacţie a alimentelor ingerate (colite, disbioze datorate
antibioterapiei prelungite) sau
– resorbţia şi eliminarea insuficientă a gazului (enterocolite, ocluzie
intestinală, ciroze hepatice, infarct mezenteric).
 HEMORAGIA DIGESTIVĂ
Definiţie: sângerarea de la nivelul tractului digestiv.

Convenţional:
hemoragia digestivă superioară - sursa de sângerare
deasupra unghiului duodenojejunal Treitz
hemoragia digestivă inferioară - sângerare sub unghiul
duodenojejunal Treitz
 HEMORAGIA DIGESTIVĂ

Mecanisme:
Hemoragii nonvariceale:
– hemoragie arterială: boala ulceroasă, fisurile profunde ale
mucoasei digestive
– hemoragie venoasă, cu presiune joasă: telangiectaziile tubului
digestiv
Hemoragiile variceale - presiune portală crescută
transmisă la varicele esofagiene şi gastrice
 HEMORAGIA DIGESTIVĂ
Cauzele HD:
Cauze de hemoragie digestivă superioară
 ulcerul peptic gastroduodenal (inclusiv
sindromul Zollinger-Ellison)
 varicele esofagiene şi gastrice
 gastropatia hemoragică şi erozivă (leziuni
ale mucoasei vizibile endoscopic, pe fondul
consumului de AINS sau alcool)
 esofagita erozivă
 neoplaziile digestive
 fisurile la joncţiunea gastroesofagiană
(sindrom Mallory-Weiss): istoric de tuse,
greaţă şi vărsături, în special la alcoolici
 ulceraţiile de stress, la pacienţii în stare
critică: traumatisme severe, arsuri întinse,
intervenţii chirurgicale majore, afecţiuni
intracraniene, ventilaţie asistată
Cauze de hemoragie digestivă inferioară
 diverticuloza şi diverticulita intestinului
subţire şi a colonului, diverticulul Meckel
 bolile intestinale inflamatorii (boala Crohn,
colita ulcerativă)
 carcinomul colorectal şi anal
 angiodisplaziile (malformaţii arteriovenoase
dobândite la nivelul cecului şi colonului
ascendent, apărute la vârstnici)
 bolile anorectale benigne (hemoroizi, fisuri şi
fistule anorectale)
 varicele rectale (sindromul de hipertensiune
portală)
 cancerele intestinului subţire (carcinoid,
limfom)
 coagulopatii, boala Rendu-Osler-Weber
(telangiectazia hemoragică ereditară)
 vasculite
 sindroamele polipozice (în special la copii,
adolescenţi)
 colita ischemică (la vârstnici)
 HEMORAGIA DIGESTIVĂ

Cele mai frecvente cauze de HD:

ulcerul gastro-duodenal
ciroza hepatică (ruptură de varice esofagiene)
cancerul colorectal
cancerul gastric
 HEMORAGIA DIGESTIVĂ

Anamneza:
consumul de aspirină şi alte antiinflamatorii nesteroidiene
(AINS)
antecedente personale de hemoragie digestivă, cu risc
crescut de recidivă
antecedente personale de hepatopatie cronică virală B, C
consumul cronic de alcool (> 50 g/zi)
antecedentele familiale de cancere digestive, sindroame
polipozice, coagulopatii
 HEMORAGIA DIGESTIVĂ
TABLOU CLINIC: Forme clinice de HD:
HEMATEMEZA = vărsătura cu sânge digerat, în „zaţ de cafea” sau
cu sânge roşu, atunci când hemoragiile sunt masive şi vărsătura
apare în mod reflex;
MELENA = eliminarea unor scaune negre, moi, lucioase, „ca păcura”
datorită sângelui digerat în tubul digestiv;
ENTERORAGIA = eliminarea sângelui roşu, nedigerat, amestecat cu
conţinutul intestinului subţire, uneori cu aspect de „zeamă de carne”;
HEMATOCHEZIA sau RECTORAGIA = pasajul rectal de sânge
roşu-aprins sau maroniu, semnificând, de obicei, sângerare joasă;
HEMORAGIILE OCULTE - identificate prin teste fecale (hemoccult
test) sau indirect, prin semne de anemie feriprivă.
 HEMORAGIA DIGESTIVĂ

Simptome: diferă în funcţie de

modalitatea evolutivă
– acută
– cronică
cantitatea de sânge pierdut:
– sub 500 ml sânge - asimptomatice
– sângerările mai importante cantitativ - stare de slăbiciune, vertij,
sincopă, angină, dispnee cu tahipnee
 HEMORAGIA DIGESTIVĂ
Examenul obiectiv
parametrii hemodinamici: pulsul, TA - în clinostatism şi în
ortostatism;
semne de şoc: extremităţi reci, oligurie, transpiraţii
profuze, stări confuzive şi delir, stări sincopale, febră,
sete intensă
În hemoragiile lente, cu pierderi sangvine moderate sau
în cazul sângerărilor cronice, tabloul clinic este mai puţin
zgomotos
 HEMORAGIA DIGESTIVĂ
Inspecţia:
modificări cutanate caracteristice: paloare accentuată
(bolnav "alb ca varul"), cianoza limbii, a buzelor şi a
extremităţilor, prin scăderea saturaţiei periferice în
oxigen.
stigmate cutaneomucoase de ciroză şi hipertensiune
portală, semne de etilism cronic;
telangiectazii cutaneomucoase, echimoze, hematoame
(boala Rendu-Ossler, coagulopatii).
inspecţia oro- şi nasofaringelui, ca surse de sângerare
(epistaxis, hemosialemeza – salivă amestecată cu sânge
provenit din leziuni ale cavităţii bucale)
inspecţia perineului, înaintea efectuării tuşeului rectal,
pentru detectarea cauzelor locoregionale de sângerare
joasă.
 HEMORAGIA DIGESTIVĂ
Palparea:
puncte şi zone abdominale dureroase
semne tumorale (palparea unui ficat nodular, a unor
mase abdominale sau a adenopatiilor superficiale cu
caractere tumorale)
hepato-splenomegalie în cadrul hipertensiunii portale sau
ficat mic, în cirozele atrofice
Tuşeul rectal: sânge roşu sau de melenă pe mănuşă,
hemoroizi, indurarea canalului anal în cancere
Percuţia: în suspiciunea de ascită.
Ascultaţia:
suflu venos în şunturile din cadrul hipertensiunii portale,
ascultaţia cordului: circulaţie sangvină hiperdinamică,
sufluri cardiace funcţionale
 HEMORAGIA DIGESTIVĂ
Dg diferenţial clinic între HDS şi HDI - orientativ
Sângerare din tractul digestiv superior (deasupra unghiului Treitz):
prezenţa concomitentă a hematemezei şi melenei, sunetele
intestinale hiperactive, creşterea ureei serice, datorită depleţiei
volemice şi absorbţiei proteinelor sangvine la nivelul intestinului
subţire, prezenţa sângelui în aspiratul nasogastric.
Sângerare a tractului digestiv inferior: hematochezia, rectoragia după
scaun (“coafează” scaunul), fără amestec cu bolul fecal (hemoroizi,
cancerul de canal anal, fisurile anale) şi eliminarea de sânge roşu
(rectoragie) amestecat cu scaunul (în leziuni colorectale - ulceraţii,
cancer, polipi).
HDS se pot exterioriza prin hematochezie când hemoragia este
masivă şi dezvoltată în scurt timp, nefiind astfel permisă digestia
sângelui şi apariţia melenei
 HEMORAGIA DIGESTIVĂ
EXPLORARE PARACLINICĂ:
Ex sânge:
– anemie feriprivă (hipocromă, microcitară), hiperregenerativă, cu
sideremie scăzută;
– trombocite scăzute în hipersplenismul din hepatopatiile cronice şi
în hemopatii;
– timpul de protrombină şi timpul de tromboplastină parţial activată
(APTT) - afectate în ciroze,
– Hemoragiile oculte pot fi evidenţiate în scaun (hemoccult test).
Testele biochimice: retenţie azotată pe fondul deshidratării în
hemoragiile masive, teste hepatice alterate şi modificări ale
electroliţilor serici în hepatopatiile cronice decompensate. În
suspiciunea de sindrom Zollinger-Ellison - gastrinemia
EDS: metoda de elecţie în diagnosticul şi intervenţiile terapeutice din
HDS - localizarea sursei de sângerare.
Anuscopia şi rectosigmoidoscopia rigidă - leziunile cauzale ale
hemoragiilor digestive inferioare.
Colonoscopia cu lavaj colonic
 HEMORAGIA DIGESTIVĂ
EXPLORARE PARACLINICĂ:
Videocapsula endoscopică
Scintigrafia cu eritrocite marcate cu Tc 99m şi angiografia
mezenterică selectivă
Clisma baritată cu dublu contrast
Tranzitul baritat al intestinului subţire
Radiografia abdominală pe gol identifică perforaţiile viscerelor
cavitare şi ileusul; examenul baritat nu este indicat - periculos în
perforaţii şi compromite endoscopia ulterioară
CT spiral abdomino-pelvin stabileşte sediul hemoragiei, în cazul
eşecului celorlalte metode, fiind o investigaţie costisitoare şi greu
accesibilă.
CT şi ecografia abdominală pot obiectiva unele dintre bolile cauzale
ale hemoragiilor digestive.
 CONSTIPAȚIA

Definiţie: încetinirea mişcărilor intestinale (cu scaun ≤ 3

ori/săptămână), eliminarea cu dificultate a scaunului
şi, uneori, senzaţia de evacuare intestinală
incompletă.

Scaunul are consistenţă crescută prin hiperabsorbţia

apei la nivelul lumenului intestinal.
 CONSTIPAȚIA
CAUZE:
Creşterea consistenţei materiilor
fecale
Afectarea peristalticii intestinale
(diminuată sau absentă)
Stenoze colo- rectale, care împiedică
pasajul fecalelor
Anomalii morfologice şi leziuni ano-
rectale
Boli neurologice
Cauze psihosomatice
Alte cauze
- deshidratare
- aport scăzut de fibre alimentare
- medicaţie
- hipotiroidie
- hipokaliemie
- medicaţie
- stenoze intrinseci (cancer colorectal)
- stenoze extrinseci (prin compresiune de vecinătate)
- prolaps rectal, rectocel
- fisuri anale, hemoroizi
- traumatisme, leziuni medulare
- tabes
- boala Hirschprung (megacolon congenital)
- anxietate, schimbarea domiciliului
- constipaţia din sindromul intestinului iritabil
- abandonarea fumatului
- sarcina, naşterea
- chirurgia abdomino-pelvină
- sedentarismul
- vârsta avansată
- abuzul de laxative
 CONSTIPAȚIA
ANAMNEZA: factori predispozanți:
sexul feminin
vârstnicii
antecedentele familiale de cancer de colon
sindroame polipozice
antecedentele personale de boli neurologice
colon iritabil
endocrinopatii
leziuni anorectale
obiceiurile alimentare defectuoase: deficienţa în fibre alimentare,
lactate, consum scăzut de lichide
abuz de laxative sau utilizarea medicaţiei cu efect de încetinire a
tranzitului (opiacee)
ISTORIC: constipaţia cu debut recent → neoplasm de colon sau
constipaţie cronică, habituală
 CONSTIPAȚIA

SIMPTOME:
meteorism
durere abdominală, uneori cu caracter de crampă
senzaţia de defecaţie apărută rar şi incomplet
fecalele sunt dure şi trec cu dificultate şi cu durere
 CONSTIPAȚIA
EXAMENUL OBIECTIV:
Inspecţie: abdomen destins şi sensibil difuz
Palpare: uneori mase fecale întărite
Ascultaţie: intensificarea zgomotelor hidroaerice
Sindromul subocluziv König: constipaţie, dureri
colicative calmate de scaun, emisie de gaze sau
borborisme - obstacol incomplet, dezvoltat lent, de
natură malignă (cancer de colon)
Scăderea ponderală, sângerarea rectală (rectoragia) şi
anemia asociate cu constipaţia - semnale de alarmă
pentru cancerul de colon.
Tuşeu rectal - obligatoriu: masă fecală întărită,
amestecul scaunului cu sânge, hemoroizi, tumori de
canal anal
 CONSTIPAȚIA
Examenele de laborator
– testarea hemoragiilor oculte în scaun şi
– examenul microscopic al scaunului,
– ionograma serică pentru detectarea hipokaliemiei şi
– evaluarea funcţiei tiroidiene.
Rectosigmoidoscopia flexibilă, colonoscopia sau
clisma baritată
Radiografia abdominală pe gol - la suspiciunea de
ocluzie intestinală
Alte metode:
– măsurarea timpului de tranzit colonic, prin ingerarea unor
markeri radioopaci, cu efectuarea de radiografii abdominale şi
– studiile RMN, care furnizează informaţii despre structura şi
funcţia planşeului pelvin, rectocolonului distal şi sfincterului
anal.
 DIAREEA
DEFINIȚIE: eliminarea frecventă de scaune semiconsistente
sau lichide.
Din punct de vedere al duratei:
– acută (< 2 săptămâni)
– persistentă (2 - 4 săptămâni)
– cronică (> 4 săptămâni)
Diagnostic diferențial cu
– PSEUDODIAREE = pasajul frecvent al unor volume mici de
scaun, asociat frecvent cu imperiozitatea de defecaţie; proctită,
sindromul intestinului iritabil
– INCONTINENȚA FECALĂ = golirea involuntară a ampulei
rectale, cauzată de boli neuromusculare şi structurale anorectale
 DIAREEA
TIPURI DE DIAREE (după mecanism de producere):

Diareea secretorie  holera

= creşterea secreţiei active la nivel
intestinal sau inhibiţia absorbţiei
enterale, cu alterări structurale
absente sau minime
Diareea osmotică
= cauzată de malabsorbţie, cu sau
fără maldigestie, cu atragerea
unui volum mare de apă în
lumenul intestinal
 adenomul vilos
 bolile pancreatice (pancreatită, cancer,
mucoviscidoză)
 afecţiunile biliare (colangiocarcinom,
sindrom postcolecistectomie)
 boala celiacă (intoleranţa la gluten, boala
Whipple)
 laxativele osmotice
 deficienţa de digestie a carbohidraţilor
(intoleranţa la lactoză)
 DIAREEA
TIPURI DE DIAREE (după mecanism de producere):

Diareea prin tulburări de motilitate vagotomie

= cauzată de mişcarea rapidă a
alimentelor prin intestine
(hipermotilitate)
Diareea inflamatorie
= leziunile mucoasei intestinale
conduc la pierderea pasivă de
fluide hiperproteice, prin
scăderea absorbţiei acestora
neuropatie diabetică
hipertiroidie
colon iritabil
tumori cromafine (serotonină)
sclerodermie
infecţii bacteriene (salmonella, shigella,
coliformi, bacil Koch)
infecţii virale (rotavirusuri, adeno- virusuri)
infecţii fungice (candida)
parazitoze (ascarizi, tenii)
protozoare (giardioza, amoebiaza,
toxoplasmoza)
boli autoimune (bolile inflamatorii intestinale)
toxice (arseniu, mercur, organo - fosforate)
 DIAREEA
ANAMNEZA:
sugari şi copiii mici: igiena alimentară defectuoasă,
prezenţa în colectivităţi, sindroame malabsorbtive
vârstnicii cu sindrom diareic cronic - suspiciunea unei
neoplazii
vârsta adultă: debutul bolilor inflamatorii intestinale sau
sindromul colonului iritabil
antecedentele chirurgicale în sfera digestivă
(colecistectomie, gastrectomie, vagotomie), neuropatia
diabetică autonomă, statusul imunologic compromis
(SIDA, chimio-radioterapie), endocrinopatii
 DIAREEA
DIAREEA ACUTĂ = diaree cu durata mai scurtă de 2 săptămâni, de
etiologie infecţioasă în 90% dintre cazuri; cauze mai rare: toxic-
medicamentoase şi ischemice, mai ales la vârstnici.
Simptomele:
– crampe abdominale
– imperiozitate de defecaţie
– tenesme rectale
– durere abdominală, uneori foarte severă, mimând apendicita acută,
(infecţia cu Yersinia)
– simptome de însoţire: greaţă, mialgii
Examenul obiectiv: vărsături, febra.
– Inspecţie şi palpare: meteorism abdominal, sensibilitate abdominală
difuză, borborisme, semne clinice de deshidratare în formele severe de
boală.
– Examenul macroscopic al scaunelor: diaree profuză apoasă (bacterii
enterotoxigene) sau sanguinolentă (dizenterie).
 DIAREEA
Examenele de laborator:
Examenul materiilor fecale: coprocultura şi examenul
coproparazitologic, evidenţierea leucocitelor în scaun în
diareile microbiene, investigaţii imunologice pentru
identificarea antigenelor virale (rotavirus), identificarea
antigenului protozoarelor (giardia, entamoeba) şi a
toxinelor bacteriene (C. difficile), mai recent diagnosticul
molecular al patogenilor în scaun, prin identificarea
secvenţelor ADN.
Hemoleucograma: leucocitoza în diareile infecţioase şi
perturbări electrolitice şi deshidratare în diareile severe.
Sigmoidoscopia flexibilă şi endoscopia digestivă
superioară cu biopsii şi aspirat duodenal - când
examenele de scaun nu relevă diagnosticul sau în
diareile persistente.
 DIAREEA
DIAREEA CRONICĂ: durată > 4 săptămâni; frecvent neinfecţioasă
Simptomele: mai atenuate ca în diareile acute
– durerea abdominală
– tenesmele anorectale
– simptome extraintestinale - inapetenţă, artralgii; incontinenţă fecală
Examenul obiectiv:
– semne generale (scădere ponderală, febră, oligurie)
– manifestări extraintestinale: modificări cutanate, ulcere aftoase orale.
Inspecţie:
– scaune semiconsistente, cu elemente patologice (mucus, sânge, puroi)
– edeme în sindroamele de malabsorbţie
– anomalii cutaneomucoase în boala celiacă
Palpare:
– sensibilitate abdominală difuză sau localizată (periombilical – afecţiunile
intestinului subţire, în flancul stâng – afectarea colonului descendent)
– distensie abdominală şi borborisme
– mase abdominale (anse aglutinate, tumori) şi limfadenopatie
Tuşeul rectal: fistule perianale, laxitatea sfincterului anal
 DIAREEA
EXAMENE DE LABORATOR:
leucocitoză (în inflamaţii),
anemie (pierderi cronice de sânge în scaun)
deficienţe nutriţionale în malabsorbţie
eozinofilie în parazitoze, neoplazii, boli de colagen şi gastroenterite
eozinofilice;
sindrom inflamator (VSH, CRP crescute), în bolile intestinale
inflamatorii.
Diagnostic etiologic:
măsurarea Ac transglutaminazici tisulari (diagnosticul bolii celiace),
analiza microbiologică a scaunului (coprocultură, examen
coproparazitologic, Ag Giardia)
teste de screening pentru hormonii peptidici (gastrină, VIP,
calcitonină, TSH, T3, T4).
 DIAREEA
Analiza cantitativă a scaunului şi investigaţii adiţionale:
dozarea electroliţilor fecali, a pH-ului
sângerările oculte
prezenţa leucocitelor
grăsimi fecale în cantitate mare (steatoree)
testarea pentru laxative
pH-ul fecal scăzut indică malabsorbţia carbohidraţilor
pentru malabsorbţia lactozei testul respirator pentru
lactoză
pentru evaluarea insuficienţei pancreatice, în prezenţa
steatoreei, se practică testul de stimulare secretină –
colecistokinină
 EXAMENUL OBIECTIV AL ABDOMENULUI

 lobul drept hepatic (poate depăşi cu 1 cm rebordul costal drept)

 vezicula biliară (proiectată la intersecţia liniei ombilicoaxilare drepte
Hipocondrul drept cu rebordul costal)
 flexura colică dreaptă (hepatică)
 rinichiul drept
 lobul stâng şi hilul hepatic
 stomacul (porţiunea antrală)
 duodenul (porţiunea DI), pancreasul (regiunea cefalică) şi coledocul
Epigastru terminal care formează încrucişarea coledoco-pancreato-duodenală
 colonul transvers (traversează porţiunea inferioară a epigastrului)
 aorta (traversează epigastrul de sus în jos, în stânga liniei mediane)
 trunchiul celiac, plexul solar
 splina
 rinichiul stâng
 coada pancreasului
Hipocondrul stâng
 marea tuberozitate gastrică
 flexura colică stângă sau splenică (se află înapoia rebordului costal
stâng)
 EXAMENUL OBIECTIV AL ABDOMENULUI

colonul ascendent
Flancul drept
intestinul subţire (jejun, ileon)
intestinul subţire
colonul transvers (traversează porţiunea superioară a mezogastrului)
Mezogastru
bifurcaţia aortei (se proiectează pe ombilic)
uterul gravid (în luna a V-a se proiectează la ombilic)
Flancul stâng colonul descendent
cecul şi apendicele (apendicele se proiectează la unirea 1/3 dreaptă
cu 2/3 stângi pe orizontala prin crestele iliace)
Fosa iliacă dreaptă
ovarul drept
ureterul drept
vezica urinară
Hipogastru uterul (uterul gravid se proiectează suprapubian în luna a III-a)
colonul pelvin
colonul sigmoid
Fosa iliacă stângă ovarul stâng
ureterul stâng
EXAMENUL OBIECTIV AL ABDOMENULUI

INSPECȚIA
ASCULTAȚIA
PALPAREA
PERCUȚIA
EXAMENUL OBIECTIV AL ABDOMENULUI

INSPECȚIA
Conformaţia generală a abdomenului:
– Normal - uşor excavat, situat sub planul toracelui şi simetric,
urmărind mişcările ventilatorii.
– Mărire de volum simetrică: obezitatea abdominală, meteorism,
ascită (“abdomen de batracian”);
– Escavat sau scafoid (“în luntre”) în denutriţia severă din bolile
consumptive (neoplazii, infecţii grave).
– Deformaţiile asimetrice sau localizate: mase voluminoase - tumori
intraabdominale (chist ovarian), organomegalie importantă
(hepatomegalie), hernii şi eventraţii, cu ieşirea subcutanată a
grăsimii preperitoneale sau a viscerelor, prin punctele abdominale
de rezistenţă scăzută, tumori subcutanate (lipoamele), dehiscenţa
muşchilor drepţi abdominali, la nivelul liniei albe, accentuată la
contracţia peretelui abdominal, sub forma unei proeminenţe
alungite, pe linia mediană.
EXAMENUL OBIECTIV AL ABDOMENULUI

INSPECȚIA
Mobilizarea abdomenului cu respiraţia: absentă în
peritonite; permite precizarea existenţei tipului respirator
abdominal.
Inspecţia ombilicului: deplisarea cicatricii ombilicale în
creşterea presiunii intraabdominale (ascită, sarcină
avansată), hernie ombilicală (complicată cu strangulare
sau necomplicată, reductibilă), nodul ombilical metastatic
(Sister Mary Joseph).
Mişcările peristaltice intestinale nu sunt în mod normal
vizibile la suprafaţa abdomenului; apar în obstrucţii
intestinale incomplete (sindrom König) sau localizate în
epigastru (stenoza căii de evacuare a stomacului)
Peristaltica poate fi stimulată prin percuţie uşoară a zonei
supraiacente.
EXAMENUL OBIECTIV AL ABDOMENULUI
INSPECȚIA
Modificările cutanate abdominale:
– icter,
– circulaţie venoasă colaterală în flancuri sau periombilical (cirozele
hepatice cu hipertensiune portală),
– erupţii (micotice, virale, bacteriene),
– tegumente marmorate (alternanţă de zone palide cu zone cianotice
în şoc),
– pigmentarea liniei albe în sarcină,
– cicatrici posttraumatice sau postoperatorii, aspectul cicatricilor
(normale, cheloide),
– vergeturi (alb-sidefii în cazul fluctuaţiilor ponderale sau la
multipare, violacee în boala Cushing),
– leziuni traumatice (echimoze, excoriaţii, hematoame, arsuri),
– echimoze particulare (periombilicale – semnul Cullen şi în flancuri
– semnul Gray-Turner), apărute în pancreatitele acute severe.
EXAMENUL OBIECTIV AL ABDOMENULUI
INSPECȚIA
pulsaţii arteriale în epigastru, la persoane slabe
sau în anevrismul de aortă abdominală
semnul Harzer (pulsaţii epigastrice în hipertrofia
ventriculară dreaptă).
EXAMENUL OBIECTIV AL ABDOMENULUI
ASCULTAȚIA
În cadranele abdominale superioare şi inferioare; normal - zgomote
hidroaerice izolate, de mică intensitate şi durată = garguimente;
ascultaţia vaselor abdominale.
Zgomotele hidroaerice intestinale: accentuate în sdr diareice (tranzit
accelerat) şi în sdr obstructive intestinale, prin hiperkinezia anselor
proximal de obstacol; absente în ileusul paralitic şi în peritonite.
Ascultaţia vaselor abdominale:
– stenoza de arteră renală - suflu paraombilical sau posterior, în
unghiul costomuscular
– arterele mezenterice se ascultă paramedian stâng, prezenţa
suflurilor - risc de ischemie mezenterică
– aorta abdominală - stenoze sau anevrisme
– arterele iliace (BAP)
– sufluri venoase, continue, în circulaţia colaterală portocavă din
ciroze şi sufluri sistolice ale vaselor de neoformaţie tumorală, în
tumori superficiale
Ascultaţia frecăturii peritoneale - infarctul splenic sau hepatic
EXAMENUL OBIECTIV AL ABDOMENULUI
PALPAREA
Aprecierea tonusului parietal abdominal:
– creşterea tonusului = apărare musculară regională (ex colecistita
acută)
– creşterea generalizată a tonusului, până la contractură = abdomen
„de lemn” - peritonită.
– La vârstnici sau multipare peretele abdominal este flasc, hipoton
– „împăstarea” - în inflamaţiile şi edemul parietal.
Formaţiuni tumorale subcutanate (lipoame), noduli metastatici
ombilicali
Punctele herniare (ombilical, inghinal) şi hernii, evidenţiate prin
pulsiunea la tuse; în hernii trebuie verificată reductibilitatea.
Eventraţii şi dehiscenţa drepţilor abdominali (pe linia mediană),
supraombilical.
EXAMENUL OBIECTIV AL ABDOMENULUI
PALPAREA
Punctele sau zonele dureroase

Punctul xifoidian afecţiunile gastrice cardiale

Punctul epigastric la unirea 1/3 superioară cu 1/3 medie, pe linia xifoombilicală -
ulcerul gastric
Punctul solar la unirea 1/3 medie cu 1/3 inferioară, pe linia xifoombilicală -
plexul solar
Punctul cistic la intersecţia liniei medioclaviculare drepte cu rebordul costal
drept – colecistite litiazice şi nelitiazice
Zona pancreatico- delimitată de linia xifoombilicală şi linia ombilicoaxilară dreaptă
duodeno-coledociană – sensibilă în afecţiuni ale celor trei organe
Punctele apendiculare McBurney, la unirea 1/3 inferioară cu 1/3 medie pe linia spino-
ombilicală dreaptă - apendicita acută
Punctele ureterale anterioare şi posterioare
Semnul Blumberg palparea profundă progresivă în fosa iliacă dreaptă, urmată de
decompresie bruscă, provoacă durere vie în iritaţia
peritoneală
Manevra Rowsing palparea în fosa iliacă stângă şi retrograd pe cadrul colic
provoacă durere în fosa iliacă dreaptă - apendicita acută
EXAMENUL OBIECTIV AL ABDOMENULUI
PERCUȚIA:
Normal: sonoritate de tip timpanic şi matitate în aria organelor
parenchimatoase.
Percuţia formaţiunilor tumorale abdominale:
– globul vezical (matitate suprapubiană cu margine cranială convexă, care
lasă flancurile sonore),
– chistul ovarian,
– uterul gravid
– tumori cu diferite localizări abdominale.
Meteorismul abdominal şi pneumoperitoneul: timpanism difuz;
timpanismul localizat - acumulare de gaze într-un segment al tubului
digestiv.
Ascita
Clapotajul gastric prin stază gastrică matinală în stenoza pilorică sau
postprandial
Semnul valului în prezenţa ascitei
SEMIOLOGIA APARATULUI
RENAL
 DATE GENERALE

Rol în menținerea homeostaziei

3 - 4% din G, 20 - 30% din DC
Menține balanța electrolitică, reglează excreția
apei și păstrează pH sg între 7,34 - 7,45
Rol în excreția produșilor metabolismului proteic,
a substanțelor toxice și drogurilor.
Funcție endocrină: prin sinteza de eritropoietină,
renină şi vitamină D (1,25OH2D3).
 DATE GENERALE
Dimensiuni: 12/6/3 cm
1 milion nefroni/rinichi
 ANAMNEZA

Debutul afecțiunii renale:

Acut: glomerulonefrita difuză acută (GNA), litiaza renală
(prin colică nefritică), pielonefrite acute (PNA), abces
renal, infarct renal, flegmon perinefritic.
Insidios: glomerulonefrita cronică (GNC), insuficienţa
renală cronică (IRC), cancer renal, rinichi polichistic,
tuberculoză renală.
Inaparent (evoluţie asimptomatică pe parcursul mai
multor ani): malformaţii renale, ptoze renale, litiază
renală.
 ANAMNEZA
VÂRSTA:
Sugari, copii mici: malformaţii congenitale ale rinichiului
şi tractului urinar - rinichi unic, rinichi în potcovă, rinichi
polichistic, megaureter, megavezică, epispadias,
hipospadias.
Copii peste 5 ani, tineri: infecţiile streptococice implicate
în etiologia GNA
Adultul de vârstă medie: litiaza renală, uretrite, cistite,
prostatite
Vârstnici: adenomul de prostată, infecţiile urinare înalte,
litiaza renală, cancerul renal.
SEXUL:
Femei: cistite, pielonefrite
Bărbaţi: GNA, afecţiunile prostatice
 ANAMNEZA
ANTECEDENTE PERSONALE: boli cu potențial nefrotropism
B infecţioase acute şi cronice: infecţii streptococice, stafilococice,
microbiene şi virale, tbc, sifilis, malarie, infecţii cronice de focar
(dentare, otice, amigdaliene, rinosinusale, cutanate);
B digestive: HC, CH, gastroenterite acute;
B respiratorii: pneumonii, tbc, supuraţii pulmonare cronice (abces
pulmonar, bronşiectazie - pot genera amiloidoză renală);
B cardiovasculare: HTA (nefroangioscleroză), IC, EI, SM →
embolii renale şi infarct renal;
B endocrine şi metabolice: DZ (nefropatie vasculară macro şi
microangiopatică), hiperparatiroidismul, guta;
B hematologice, osteoarticulare, colagenoze: leucemii, PAR, SA,
LES.
Altele: şocul (diverse etiologii), traumatisme, deshidratări, intoxicaţii
cu Pb, Hg, medicamente (sulfamide, barbiturice, analgezice, săruri
de aur, bismut, antiinflamatorii nesteroidiene).
 ANAMNEZA
AHC:
ADPKD
sdr. Fanconi (disfuncție tubulară cu aminoaciduire,
glicozurie, fosfaturie),
diabet insipid nefrogen,
sdr. Alport (nefropatie ereditară cu evoluție spre
insuficiență renală progresivă, surditate, leziuni oculare),
Tbc renală (prin contaminare familială)
Litiaza renală (prin obiceiuri alimentare comune)
 ANAMNEZA

CONDIȚII DE VIAȚĂ SI MUNCĂ:

Deshidratările (industria oţelului, sticlei, ceramicii): pot
determina IRA funcţională sau pot precipita apariţia
litiazei renale;
Fumatul - factor de risc în tumorile tractului urinar;
Dietele bogate în proteine → litiaza urică, excesul de
lactate → litiaza calcică, iar excesul de vegetale →
litiaza oxalică.
Litiaza de struvit (MgNH4PO4) - la femei care necesită
cateterizare vezicală cronică datorită ITU cu bacterii
producătoare de urează (frecvent Proteus)
SIMPTOME ÎN PATOLOGIA RENALĂ

1. DUREREA
2. TULBURĂRI ALE DIUREZEI
3. TUBURĂRI DE MICȚIUNE
4. HEMATURIA
5. PIURIA
6. PROTEINURIA
7. CHILURIA
8. PIGMENTURIA
 DUREREA
COLICA RENALĂ (URETERALĂ):
Debut brusc (frecvent nocturn), de intensitate mare („lovitură de
pumnal”), poziţie antalgică („cocoş de puşcă”).
Sediu: lombă (unghiul costovertebral), iradiază pe traiectul
ureterului, anterior, la nivelul flancului, fosei iliace, organe genitale
externe, partea internă a coapsei.
Durata: minute → ore → zile (extrem de rar); pot fi prezente
perioade de acalmie.
Simptome de însoțire: polakiurie, disurie, hematurie, oligurie,
greţuri, vărsături, paloare, transpiraţii, bradicardie sau puls
normal, stare de agitație.
Ex examenul obiectiv: sensibilitate la palparea regiunii lombare.
Cauză: distensia bruscă a ureterului prin litiaza renală (migrarea
unui calcul), traumatism renal, infarct renal, cancer renal, terapie
cu citostatice (eliminarea unei cantităţi crescute de acid uric),
cheaguri de sânge pe ureter.
 DUREREA
DUREREA LOMBARĂ NECOLICATIVĂ:
Uni sau bilaterală (mai frecvent), continuă sau intermitentă,
variabilă ca intensitate. Etiologie: GNA,GNC, PNA,TBC
renală, flegmon perinefritic.

Diagnosticul diferenţial al colicii renale şi al durerii lombare

necolicative :
– dureri musculare (lumbago acut şi cronic);
– dureri din afecţiunile coloanei vertebrale (spondiloză,
spondilită, hernie de disc, metastaze vertebrale),
– litiaza biliară,
– afecţiuni genitale cu iradiere.
 DUREREA
CISTALGIA:
durere cu localizare în hipogastru,
iradiere în gland la bărbat şi în meatul urinar la femeie,
simptome de însoţire: tenesme vezicale (necesitatea
imperioasă de a urina).
Cauze: inflamaţii acute şi cronice ale vezicii urinare (cistite),
cancer şi litiază vezicală, glob vezical.

DUREREA PELVIPERINELĂ:
durere de origine urinară
localizare în micul bazin
iradiere la nivelul perineului, uretrei şi pe faţa internă a
coapselor.
Etiologie: afecţiuni ale prostatei, vezicii urinare sau uretrale.
 TULBURĂRI ALE DIUREZEI
Diureza = cantitatea de urină formată la nivel renal şi
eliminată pe un interval de 24h.
N: 1000 - 1500 ml/24h (sau 0,7 – 1 ml/min).
Diureza depinde de:
– aportul de apă
– pierderile lichidiene extrarenale (cutanate, digestive),
– menţinerea osmolarităţii mediului extracelular. Reglarea osmolarității
mediului extracelular → control hipotalamic: creșterea osmolarității →
sete și hipersecreția hormonului antidiuretic (ADH) cu scăderea
eliminării de apă deci a diurezei, cu urină concentrată. Scăderea
osmolarității extracelulare diminuă secreția ADH, cu eliminarea de
urină în cantitate mai mare și diluată.
Măsurarea diurezei: se colectează urina din 24 ore după
micțiunea de dimineață până a doua zi (inclusiv micțiunea
de dimineață). La pacienții cu afecțiuni grave cu pierderea
controlului sfincterian sau boli severe sau alterarea stării de
conștiență → cateterism vezical pentru măsurarea diurezei.
 TULBURĂRI ALE DIUREZEI
POLIURIA = creşterea diurezei peste 2000 ml/24h. Poate fi
tranzitorie (fiziologică sau patologică) sau permanentă.
Poliuria tranzitorie fiziologică: aport crescut de lichide, expunere
la frig, stress;
Poliuria tranzitorie patologică: în faza de regenerare
(convalescenţă) a IRA, administrare de diuretice (IC, CH, sdr nefrotic),
după un atac de TPS, după o criză de astm bronşic, după criza de
epilepsie
Poliuria permanentă:
– Alterare funcţională renală permanentă (incapacitatea de
concentrare)
– IRC în faza de compensare: poliurie independentă de ingestia de
lichide (capacitatea de concentrare a rinichiului este pierdută).
– DZ decompensat (glicemie peste 180 mg/l) - eliminare urinară de
glucoză, substanţă osmotic activă, ce determină poliurie.
– Secreţie absentă sau mult scăzută a ADH (în leziuni
hipotalamohipofizare) → diabet insipid, cu diureză de peste 10
l/24h și urini hipotone.
 TULBURĂRI ALE DIUREZEI
OLIGURIA = scăderea diurezei între 200 - 800 ml/24h.
Fiziologică / patologică, tranzitorie / permanentă.
Oliguria fiziologică: scăderea severă a ingestiei de lichide sau
pierderi excesive prin transpiraţii abundente. Urina - concentrată, intens
colorată, hipercromă.
Oliguria patologică: mecanisme:
– Deperdiţia lichidiană prin vărsături excesive, diaree cronică, arsuri
întinse, hemoragii semnificative
– Scăderea ratei de filtrare glomerulară prin reducerea suprafeţei de
filtrare (GNA, GNC),
– Scăderea debitului sanguin renal (IC, şoc hemoragic)
– Faza oligoanurică din IRA
– Faza terminală a IRC
– Sindromul nefrotic
– Obstrucţii ale căilor urinare (calculi, stenoze, compresiuni),
hemoglobinurie, mioglobinurie.
 TULBURĂRI ALE DIUREZEI

Oliguria cu urini concentrate arată un rinichi care îşi

păstrează capacitatea de concentrare şi poate fi o oligurie
fiziologică, de cauză extrarenală sau patologie renală acută
(GNA).
Oliguria cu urini diluate (izostenurică, hipostenurică)
sugerează o suferinţă renală cronică.
 TULBURĂRI ALE DIUREZEI
ANURIA = scădere a diurezei sub 150 - 200 ml/24h. Poate fi:
Potenţial tranzitorie: IRA, GNA, hipotensiunea arterială prin
hipovolemie, şoc toxicoseptic, hemoragic, IC acută
Permanentă: IRC terminală.

NICTURIA = pierdere a ritmului circadian de formare a urinei.

Normal: distribuţia diurezei este de ¾ diurn şi ¼ nocturn; în cazul
nicturiei raportul este inversat sau egalat.
Etiologic: IRC, IC, CH

OPSIURIA = întârziere a diurezei în raport cu un aport lichidian

crescut (care în mod normal se însoţeşte de o diureză crescută)
Cauzele : hipersecreţia de ADH, aldosteron, estrogeni, ciroza
hepatică cu hipertensiune portală.
 TULBURĂRI DE MICȚIUNE

• Micțiunea: arc reflex controlat cortical.

• Receptorii din pereţii vezicii urinare percep distensia
acesteia → parasimpaticul sacrat → nivel central, în
măduva sacrată.
• Fibrele eferente parasimpatice preiau mesajul de la
acest nivel şi determină relaxarea sfincterului intern al
vezicii şi contracţia peretelui vezical (muşchiul detrusor
vezical), cu evacuarea urinei.
• Centrul micţional sacrat este sub control cortical, putând
fi activat sau inhibat de la acest nivel,
• Ritmul normal: în medie de 3 - 4 micţiuni/ 24h, fără
micţiuni nocturne.
 TULBURĂRI DE MICȚIUNE
POLAKIURIA = număr mare de micţiuni pe 24 ore, fără un
raport direct cu volumul urinar pe 24h.
Etiologie:
– poliuria (ingestia masivă de lichide, diabet zaharat, diabet insipid);
– cauză iritativă: inflamaţie a vezicii urinare (cistite) sau TBC;
– micşorarea vezicii prin leziuni parietale (tumori, calculi vezicali),
compresiuni pelvine (sarcină, chisturi ovariene), adenom sau
cancer de prostată.
MICȚIUNEA RARĂ = număr mai mic de 3 micţiuni pe 24h.
Cauze: megavezică congenitală, cazurile ce asociază
oligurie
 TULBURĂRI DE MICȚIUNE
DISURIA = dificultate în desfăşurarea actului micţional, cu
efort la iniţierea, desfăşurarea sau terminarea acestuia.
Cauze: afecţiuni la nivel vezical (tumori, calculi, ce
determină compresiune; disectazie de col vezical) sau
subvezical (adenom sau tumori ale prostatei, uretrite,
stenoze uretrale).
MICȚIUNEA DUREROASĂ = dureri sau usturimi în timpul
sau după actul micţional.
Cauze: cistite, uretrite, prostatite.
MICȚIUNEA IMPERIOASĂ = senzaţia iminentă de a urina
poate fi însoţită de tenesme vezicale
Cauze: cistite, prostatite, litiază vezicală
 TULBURĂRI DE MICȚIUNE

RETENȚIA DE URINĂ = incapacitatea vezicii urinare de a-şi

goli conţinutul. Poate fi completă / incompletă
Retenţia completă de urină: senzaţia imperioasă de a
urina, fără concretizare, durere hipogastrică, agitaţie,
anxietate.
– Ex obiectiv: formaţiune ce bombează în hipogastru - glob vezical
- dureroasă, elastică, sub presiune; percuţie - zonă de matitate la
nivelul hipogastrului. Sondajul vezical permite evacuarea unei
cantităţi mari de urină urmată de dispariţia globului vezical.
Retenţia incompletă de urină = evacuare incompletă a
vezicii şi prezenţa unui reziduu vezical la sfârşitul micţiunii,
care poate sau nu determina distensia vezicală.
– Simptome de însoţire: polakiurie, disurie, febră sau subfebrilitate.
 TULBURĂRI DE MICȚIUNE

Cauzele retenţiei de urină:

Urinare: stricturi, calculi uretrali, inflamaţii acute şi
cronice ale vezicii urinare, adenom de prostată
Extraurinare: leziuni medulare, sarcină, tumori
uterine, hemoragii cerebrale, traumatisme etc
 TULBURĂRI DE MICȚIUNE

INCONTINENȚA URINARĂ = incapacitatea parţială sau totală a

controlului sfincterului vezical, cu pierderea involuntară de urină.
Enurezis = pierderea de urină în somn la copii sub 3 - 4 ani.
La adult se descriu:
Incontinenţa adevărată continuă: vezica urinară este goală, urina
scugându-se continu prin orificiul uretral (există o pierdere completă a
controlului sfincterian). Cauze: afecţiuni neurologice (leziuni medulare
la nivelul S3-S5), disectazie de col vezical (prin calcul inclavat),
tulburări psihice, malformaţii congenitale.
Incontinenţa urinară falsă: vezica mai conţine urină după pierdere. Se
realizează o micţiune prin „prea plin” - se elimină acea cantitate de
urină pe care vezica nu o mai poate reţine.
Incontinenţa de stres: pierderea involuntară de urină în timpul efortului
fizic (tuse, strănut, sporturi, activitate sexuală).
 HEMATURIA

HEMATURIA = prezenţa a două până la cinci eritrocite în

câmpul microscopic. Poate fi:
– Microscopică: sub 3 H/câmp, aspect normal la inspecţia urinei
– Macroscopică: peste 1000 hematii/mm3 sau peste 3 H/câmp,
aspect roşu sau maroniu

„Proba celor trei pahare”: se recoltează urină de la începutul,

mijlocul şi sfârşitul micţiunii; poate orienta asupra originii
hematuriei:
– H iniţială: afecţiuni uretro-prostatice
– H terminală: afecţiuni vezicale
– H totală: afecţiuni renale (prezentă în toate trei
probele)
 HEMATURIA

Cauzele H:
Boli renale parenchimatoase: GNA, GNC, PNA, tromboza
şi embolia renală, HTA malignă, rinichi polichistic, tbc
renală, neoplasm renal, nefropatie analgetică, traumatism
renal.
Nefropatii în cadrul unor boli sistemice: LES, purpură
Henoch-Schönlein, sdr Goodpasture, amiloidoză,
endocardită bacteriană, nefropatie diabetică.
Boli ereditare: sdr. Alport, boală Fabry.
Boli ale tractului urinar: litiază renală, hidronefroză, cistite,
traumatisme, adenom şi cancer de prostată.
Cauze generale: purpură trombocitopenică, hemofilie, boli
infecţioase acute, tratament cu anticoagulante, AINS,
contraceptive orale.
 HEMATURIA

Simptome de însoţire ale hematuriei:

– dureri colicative sau necolicative
– tulburări de diureză şi micţiune
– febră
– frison
– izolat, fără simptome asociate (ex. neoplasmul renal)
Diagnosticul diferenţial al hematuriei:
– urina închisă la culoare din oligurie, icter obstructiv;
– urina roşie : hemoglobinurie, mioglobinurie, porfirinurie, ingestie
de sfeclă roşie;
– sângerări de origine genitală la femei.
 PIURIA

PIURIA = prezenţa de leucocite (puroi) în urină.

Poate fi macroscopică / microscopică
Aspect macroscopic: tulbure la emisie (nu se clarifică prin
adăugare de acizi sau la încălzire), poate conţine
filamente de mucus şi poate avea un miros neplăcut, chiar
fetid.
Aspect microscopic: prezenţa la examenul sedimentului
urinar a peste 10 leucocite/ câmp sau peste 100/mm3,
grupate sau alterate.
Factori predispozanţi la apariţia piuriei: sexul feminin,
litiază urinară, stricturi ureterale, adenom de prostată,
sarcina, DZ, disfuncţie neurogenă a vezicii cu stază
 PIURIA

Etiopatogenie:
– afecţiuni pielo-renale: pielonefrite, litiază renală
infectată, tbc renală;
– afecţiuni vezicale :cistite, diverticulită, tbc, calculoză
suprainfectată;
– afecţiuni uretro-prostatice: uretrite, prostatite;
– afecțiuni de vecinătate: abcese pelvine deschise în
căile urinare;
– cauze generale: septicemii.
Diagnosticul diferenţial al piuriei:
– urina tulbure prin prezenţa de uraţi, fosfaţi, carbonaţi
- se clarifică prin încălzire sau la adaos de acizi;
– chiluria (prezenţa de limfă în urină): aspect lăptos.
 PROTEINURIA

Normal, cantitatea de proteine eliminate prin urină nu

depăşeşte 150 mg/24h (30% albumine, 70% globuline);
nedecelabiă prin metodele de laborator obişnuite.
Mecanismele de apariţie:
creşterea permeabilităţii membranei bazale glomerulare
(leziuni inflamatorii sau ischemice - glomerulonefrite, sdr.
nefrotic);
creşterea concentraţiei plasmatice de proteine filtrate:
efort fizic, febră, IC congestivă, hipotermie, convulsii,
mielom multiplu;
scăderea reabsorţiei proteinelor filtrate;
secreţie crescută de proteine (inflamţii, infecţii).
 PROTEINURIA
Cauzele proteinuriei:

Boli renale: Boli extrarenale:

– GNA, – DZ,
– GNC, – mielom multiplu,
– PNC, – LED,
– SN (proteinurie peste 3,5 – EI
g/24h), – malarie,
– afecţiuni tubulare, – hepatită virală B,
– amiloidoza renală, – polimiozită,
– tromboza venelor renale; – sclerodermie etc.
 PROTEINURIA
Clasificare:
Proteinurie glomerulară:
– > 500 mg/24 ore, este una din cele mai frecvente,
– apare în nefropatiile glomerulare
– poate fi selectivă sau neselectivă în funcţie de gradul alterării
filtrării glomerulare.
Proteinuria selectivă: prezența albuminelor în proporție de
peste 85%, cu fracțiunile globulinice reprezentate minim.
Proteinuria neselectivă: prezența atât a albuminelor cât și
a fracțiilor globulinice.
Proteinurie tubulară:
– moderată, până la 2g/24 h,
– prin reabsorţie tubulară alterată a proteinelor (IRA, PNC)
 PROTEINURIA

Proteinurie de tip mixt, glomeruo-tubulară:

– apare în nefropatii obstructive sau tubulare.
Proteina Bence-Jones: diagnosticul mielomului multiplu,
gamapatiilor monoclonale, amiloidozei,
macroglobulinemia Waldenstrom, crioglobulinemie.
Proteinuriile intermitente:
– proteinuria ortostatică (apare la adolescenţi sau adulţii tineri
după efort, dispare în repaus, iar sedimentul urinar este normal),
– proteinuria la frig
– proteinuria apărută în contextul altor patologii (caracter
intermitent, asociată bolilor febrile acute, insuficienţă cardiacă).
 CHILURIA

Definiţie: prezenţa de limfă în urină

Mecanism: lezarea sau obstrucţia sistemului limfatic
abdominal sau toracic; limfa ajunge în căile urinare
datorită unei comunicări anormale între un vas limfatic şi
calea urinară.
Aspect tulbure, lăptos, care se limpezeşte prin adăugare de
eter.
Cauze:
– traumatismele abdominale sau toracice,
– tumori abdominale,
– carcinomatoza abdominală,
– metastaze renale,
– filarioza.
 PIGMENTURIA

Definiţie: prezenţa în urină a pigmenţior de origine endogenă

sau exogenă, care determină modificări de culoare a
acesteia.
Etiopatogenie:
Urobilinogen: coloraţie roz-portocalie a urinei; în icterul
hemolitic.
Uroporfirina şi coproporfirinele I şi III: coloraţie roşie-
bordo; în IMA, neoplasme, hemopatii maligne, porfirie,
anemia Biermer.
Bilirubinuria: în afecţiuni cu hiperbilirubinemie conjugată
(excreţia este alterată): sdr familiale (Dubin-Johnson,
Rotor), medicamente (cloramfenicol, metiltestosteron),
colestază recurentă benignă intrahepatică, tumori, calculi,
stricturi de duct biliar, hepatite şi ciroze hepatice.
 PIGMENTURIA

Hemoglobinuria: urină de culoare roşie, limpede; în

hemoglobinuria paroxistică nocturnă, anemii hemolitice;
Mioglobinuria: distrugeri musculare din sindroamele de
strivire (urini roşii, limpezi);
Melanuria: colorarea urinei brun-închis, apariţia ei fiind în
contextul melanosarcomului
 EXAMENUL FIZIC GENERAL

Atitudinea:
– „cocoş de puşcă”: în colica renală
Faciesul:
– edem palpebral în GNA
– tentă pământie în IRC
– facies pletoric - tumori secretante de eritropoietină
Tegumentele:
– IRC: palid-teroase, cu depuneri albicioase de cristale
de uree (aspect de piele pudrată)
– leziuni de grataj secundare pruritului
– hemoragii cutanate
EDEMUL
EXAMENUL FIZIC GENERAL
Sdr nefrotic (E nefrotic):
– Mecanisme: hipoproteinemic prin pierdere urinară de proteine
(peste 3,5 g/24 ore). Sdr nefrotic pur = albuminurie; sdr nefrotic
impur = proteinurie + hematurie (cu/fără insuficiență renală)
– Edem hipoproteinemic: generalizat, palid, moale, temperatură
normală, nedureros
Insuficiența renală:
– Rinichiul nu mai poate elimina normal apa și sărurile → retenție
hidrosalină în interstițiu → edem
– Edem generalizat, inițial la față, palid, moale
Nefrite (E nefritic):
– Mecanism: afectare glomerulară în GN, deficit de eliminare a
sodiului și afectare capilară
Sdr vasculorenal gravidic:
– Mecanism: retenție excesivă de sodiu
– Inițial palpebral, la față, apoi gambe, cu tendință la generalizare,
moale, alb, pufos, mai accentuat dimineața
Edem nefrotic
 EXAMENUL FIZIC LOCAL

INSPECŢIA
Flegmon perinefretic: bombare în regiunea lombară, cu
tumefierea tegumentelor şi accentuarea desenului
venos.
Tumoră renală voluminoasă: bombarea regiunii lombare
şi în special a flancului.
Globul vezical: bombarea regiunii hipogastrice.
 EXAMENUL FIZIC LOCAL

PALPAREA
– Normal: rinichii nu sunt palpabili (cu excepţia
persoanelor foarte slabe la care se poate uneori
palpa polul inferior al rinichiului drept)
– Consistenţă elastică, suprafaţă netedă şi regulată,
mobilitate redusă, insensibili.
– Rinichi mărit de volum: o masă care coboară în inspir
profund, are permanent un contact lombar şi participă
la mişcările respiratorii.
– Metode de palpare a rinichilor: două bimanuale
(Guyon şi Israel) şi una monomanuală (Glenard).
 EXAMENUL FIZIC LOCAL

Hipertrofia renală unilaterală: Hipertrofia renală bilaterală:

– neoplasmul renal, – boala polichistică renală,
– chist renal solitar, – hidronefroză,
– hipertrofie compensatorie – pionefroză.
(rinichi unic congenital sau
chirurgical),
– flegmon perinefretic.

Ptoza renală:
– gradul I (se palpează numai polul inferior),
– gradul II (rinichiul se palpează în întregime)
– gradul III (rinichiul se palpează în flancul sau fosa iliacă, este
„flotant” şi poate fi readus prin împingere în loja renală).
 EXAMENUL FIZIC LOCAL

PUNCTE DUREROASE:
Puncte dureroase anterioare:
– Punctul ureteral superior: intersecţia liniei orizontale ce trece prin
ombilic cu verticala care trece prin punctul Mac Burney (situat la
jumătatea distanţei spino-ombilicale);
– Punctul ureteral mijlociu: la nivelul hipogastrului, în apropierea
liniei mediene;
– Punctul ureteral inferior: porţiunea terminală a ureterului şi se
cercetează prin tuşeu rectal sau vaginal.
Puncte dureroase posterioare:
– Punctul costo-vertebral: la nivelul unghiului dintre ultima coastă
şi coloana vertebrală şi corespunde rinichiului, bazinetului şi
extremităţii superioare a ureterului.
– Punctul costo-muscular: la nivelul unghiului dintre coasta a XII-a
cu marginea externă a masei musculare lombare.
 EXAMENUL FIZIC LOCAL

PERCUŢIA:
– sensibilitate dureroasă prin percuţia regiunii lombare
cu marginea cubitală a mâinii (manevra Giordano):
litiaza renală, flegmon perinefretic, GNA, abces renal

ASCULTAŢIA:
– suflu sistolic în stenoza arterei renale sau prin
anevrisme şi compresiuni ale arterei renale.

TUŞEUL RECTAL ŞI VAGINAL:

– informaţii asupra prostatei şi vezicii urinare.