Capitol IX

NOTIUNI DE RADIOLOGIE INTERVENT10NALA

VASCULARA sI NON… VASCULARA
3./P9ρ α,ル の″たαP9ρ たんCИ .プし
看ηθ′ zィ

Radiologia intcrvenlionaltt este un domcniu complcx, cu proccduri multiplc,

carc impune o pregatire cOrcspunzatOare a practicicnilor. Acc§ tia trebuic sh aibtt nO_

tiuni de ilinlacologic,ancstezie si sedare,Inanagement clinic al pacientului,la care se

adaugh notiunilc complexe teoretice si practice de radiologie interveniional江 .Succesul
procedurilor interveniionale depinde de pregtttirea pacientlllui pentl‐ Ll inteⅣ entie Cat§ i
de ingrjirea postproccdural江 . Interventiile percutane sunt proceduri lllinirn invazivc
care se clasiflcう ↑
n interveniii vaSCularc,i non― vascularc.

IX。 1,Generalitttti

Cc estc angiografla?
Angiografla este o metoda radi010gicユ invazivO carc utilizeaztt substanttt dC
contrast iodattt pentru sttldiul arterelor,i venelor. Angiografla de diagnostic eviden―

tiaZtt leziunilc arterialc/vcnoasc traumaticc si nontraumaticc, stcnozclc sau ocluziilc

arteriale sau venoase,dar si prczcnta unOr inalfomatii artCriO― venoase,anevrismc sau
alte tipuri de patologic vascular五 . Inaintea unei intcrventii chilurgicale, angiografla
ofertt posibilitatca stlldierii rapolturilor anatorllice intre vasc,i lcziunea dc operat. In
urlllla efcctllttrii unei angiografli sc oblinC O angiogram五 ,care rcprezinttt insumarea de
ilnagini radio10gice inrcgistratc pe toattt durata trccerii unci substanie de contrast io―
datc prin scctorul ccrcctat(artcrc/vcnc― cord).Angiografla nccesim o aparatllぬ spccia―
lizat五 i sc
§ des2,oartt intr― o salユ de inten/cntii dotattt corespunztttor.

Sala de angiograflc este o saltt de opcratie dOtata cu:

―aparattlrtt perforlllanttt DSA(angiOgraf cu substractic digital江
)
―sistem clectronic de ittcctarc a substantei de COntrast
―cchipamcnte complexe de rnonitorizare hemodinalllicユ
ーconsumabile corespunztttoare
―sistem de al・ ll市 arc(■ lm,cD/DVD,PACS)
―Statii DICOM/MEDCON pentru conferinte,SCCond― opinion
 - personal supraspecialtzat care este ?n stand-by 24.ore din24.
Angiograful este un aparat radiologic alcdtuit din masa de examinare gi tubul
rngio (fig. 26). Exista qi echipamente hibrid alclfuite din fub angio+fub CT gi rlasd de
:xaminare unic5.

一
一
●〓〓 一・

一一
二・・・ 一

一一
〓´一〓一

一
一
■・

一
一一
 一
．
・
一

一‘
〓一︲

Figura 26. Angiograf monoplan

' Angiograful are o serie de caracteristici tehnice:

- tensiune 65- 150 kv/intensitate 3000 Ma
- timp de expunere 1/1000 sec- "on-shot"
- generatoare trifazice puternice: 3-4 ruburi (Uniplan, biplan)
- tub radiogen cu mare vitezd de rotire a anodei (9.000 rotaliilmin)
- anode rotative din granit cu diametru 150 mm
- 12 imagini/sec pdn[ la 60 imagini/sec (fps:fi'ames per sec).
Calitatea imaginii a fost optimizatd gi pentru angiografia periferic6. Fluorosco-
pia pulsatl cu l5 gi 30 pulsuri/sec este standard. Aceste valori reduc dozele de iradiere
9i produc imagini clare. Calitatea imaginii gi detaliile vasculare au fost mult imbunS-
td{ite prin achiziliile DSA (,,substrac{ie digitalA").

Pe lAnga aparatura specificd, la efectuarea unei angiografii se rtllizeazd mai

multe tipuri de consumabile specifice. Ele sunt instrumente de unic6 folosinf6 grupate
in mai multe categorii (fig.21)..

91
 1. Tecile introductoare sunt fuburi de plastic sterile prevdzute cu valv[ antire-
flux, care sunt inserate in arterSlvend la locul de abord. Ele r6mAn in vas pe toatd durata
procedurii gi pe ele pot fi schimbate mai multe tipuri de catetere, ghiduri/ mandrene sau
se pot introduce in vas diferite dispozitive (stenturi, baloane, material de embolizare) in
func{ie de tipul de procedurf, angiograficd. Teaca are un bra! lateral cu robinet pe care
pot fi injectate fluide, inclusiv substanfd de contrast. Sunt disponibile in mai multe
lungimi, diametre gi duritate in funclie de tipul intervenliei 9i calea de acces.
2. Cateterele sunt tuburi fEcute din poliuretan, polietileni, nylon sau Teflon, care
le conferd grade variate de duritate gi manevrabilitate. ELe variazd in lungime, dia-
metre gi prezenla giurilor laterale. Diametrul se m6soard in French (3 French:1 mm).

Exist6 mai multe tipuri de catetere:

a) catetere drepte
b) catetere curbate utilizate la cateterizarea selectivl a vaselor
c) catetere tip Pig-tail au multiple gduri laterale gi sunt folosite la injectarea in
cavit[1i, aort6 sau pentru drenarea colec{iilor.
3. Cateterele-ghid sunt suport pentru pasajul in vas al diferitelor catetere, sten-
turi, baloane, material de embolizare; necesitd,teacd de abord de dimensiuni mai mari,
4. Microcateterele sunt catetere de mici dimensiuni utilizate pentru a cateteriza
vase de diametre mici, sinuoase.
5. Ghidurile sunt consumabile asemlndtoare unor "s6rme" caracterizate prin:
lungime, diametre, manevrabilitate, configuralia vdrfului, duritate, compozilie Majo-
ritatea sunt hidrofile, diametre intre 0,014-0,038 inch gi lungimi variind intre 120 cm
gi 260 cm, care pot fi utilizate la angiografii de diagnostic sau terapeutice.

Figura 27. Instrumente

utilizate in angiografie
０ン
つ４
 ●一
●■●■ ．■■●
Cine facc angiografla?
Angiografla sc cfcctlleazら dc ctttrc medicul radiolog intcA/entiOnist(angiOgra■ c

perifCrictt diagnostici si terapcutica)§ i cal・ di01ogul inteⅣ cntioniSt(COrOnarogra■ c/PTCA,

catctC五 Sm cardiac),care sunt asistati de asistenti medicali cu pregtttirc corespu12五 toare.

IX.2. Rolul asistentul medical in pregitirea silii de angiografie gi a pacientului

pentru interven{ie:

- inregistrarea datelor pacientului

- pacientul se dezbraca gi este aSezat pe masa de angiografie in funclie de
regiunea de acces vascular qi tipul intervenfiei dupd ce regiunea de abord a fost ras[ gi
dezinfectatd, v ezica urinar[ evacuatl
- pacientuleste monitorizat hemodinamic (mangetl de tensiune, eTectrozi
pentru monitorizarea EKG, puls oximetru)
- umple cu substan{5 de contrast seringa electronicd de injectare
- imbracd medicul/medicii cu echipament steril
- mas6 de angiografie pe care aqeaza cAmpurile sterile pentru acoperirea
pacientului, burelel steril pentru dezinfectarea zonei de abord, boluri sterile pentru ser
fiziologic Ai substan{b de contrast, comprese sterile, laml de bisturiu.

IX.3. Tehnica metodei angiografice

Cum se face angiografta?

in 1953 Sven lvar Seldinger a descris primul metoda de cateterizare arterialS
percutand, care ulterior i-a purtat numele. Tehnica Seldinger de punc{ie arteriald gi ve-
noasd se face sub anestezie locald cu Xilina 1o/o sau Zoh. Se evitl injectarea intraarte-
riald a anestezicului prin aspira{ii intermitente. La pacienlii alergici la lidocaind se
tttilizeazd procaind sau solulie de diphenhidramin5. Materialele necesare punc{iei
arteriale sau venoase prin tehnica Seldinger sunt: un ac Seldinger, un ghid scurt cu
vdrf in "J" gi o teacd introductoare (seldinger a imaginat metoda cu cateter).

Dupa anestezie locali se face o butonierd la nivelul tegumenrului. Acul

Seldinger intri in mijlocul arterei, sub
un unghi de 45'. C6nd acul este in arter6 se
procedeaz5 la inserlia
in arterd, apoi se scoate acul de punctie, iar ghidul
ghidului scurt
rdmdne iu arter6. Pe ghid se inserd teaca introductoare. Se scoate intr-uductorul cu
ghidul scufi, iar
teaca prevdzuti cu sistem valwlar antireflux rf,mAne in arterS. Teaca
reprezintd calea
de acces pentru restul instrumentarului.

93
 in funclie de tipul de procedur[ existd mai multe c6i de acces: femural in
regiunea inghinalI dreapt[/stdngi, brahial (la plica cotului), radial (deasupra apofizei
stiloide a radiusului). Abordul femural este cel mai folosit. Trigonul Scarpa este locul
cel mai sigur gi simplu de acces al arterei femurale comune deoarece aici artera este
largd, superficiald, de regul[ fbr6 patologie gi poate fi comprimatd ugor pe capul
femural pentru hemostaza manual6. Abordul brahial/axilar este mai pulin utilizat din
cauza ratei mai mari qi mai severe de complica{ii. Indicaliile abordului brahial sunt:
absenfa pulsului femural bilateral sau ocluzie de aortd abdominalS cunoscut6, recanali-
zarea arterelor renale sau mezenterice, tratamentul leziunilor arterelor membrelor
superioare, istoric de embolizare colesteroloticd la cateterizarea retrogradd a aortei.
Punc{ia se iace la 1cm sub plica cotului gi se utilizeazdfrecvent braful stang datorit[
accesului mai uqor in aorta toracicd. Abordul radial este mai dificil pentru operator din
carlza calibrului mic al arterei, Se utilizeazd teci introductoare de calibru mic, necesitd
catetere lungi, iar hemostaza are ratd micl de complica[ii, mai ales in condiliile
utiliz6rii anticoagulantelor.
in funclie de sensul de curgere al singelui, abordul arterial poate fi retrograd
(cel mai frecvent) sau antegrad (in procedurile interven{ionale infrainghinale).

IX.4. Tipuri de angiografii

I. Angiografii de diagnostic prin care se evidenliazd Si se caracterizeazd afec-

liunile vasculare (stenoze, ocluzii, malforma{ii arterio-venoase, fistule arterio-venoase,
anevrisme, pseudoanevrisme, diseclii), se diferenfiazd tumorile (benigne/maligne, hi-
pervasculare, cu fistule arterio-venoase). Angiografiile de diagnostic pot fi acute
(efectuate in urgen{5: hemoragii cerebraleidigestive, politraumatisme cu rupturi vascu-
lare, embolii/tromboze acute) sau cronice (stenozeloc\tzii arteriale, malformatii
arterio-venoase, tumori benigne/maligne).

in func1ie de teritoriul de injectare a substanlei de contrast existd mai multe

tipuri de angiografii de diagnostic:
1. Aortografia globald toracicf,:
- de reguld se utilizeazd abordul femural
- abordul brahial este utilizat c6nd existd suspiciune de disecfie aortd toracicd,
leziuni aorlice posttraumatice, antecedente de embolie colesteroloticd la catetertzarea
retrogradd sau pulsuri femurale absente bilateral
- se utilizeazd cateter tip Pig-tail care se plaseazd, la 2 cm deasupra valvei
aortice pentru a se evita refluxul in ventriculul st6ng

94
￨ ―SC ViZualizeaztt aorta ascendent五 ,crosa aortei cu emergentele ramurilor ei§ i
‐aOrta dCSCClldCnttt toracic江
￨ ¨sc aChiZitioncaZtt imaginilc angiograicc in incidenta ObliCtt posterioartt dreapt盗
lsi incidente suplimentare pentl■ l a descrie complct,i corect leziunca suspcctat五 .

1 2.Aortografla globaltt abdonlinal江 :

￨ ―sc utiliZeaztt abordul felnural,cu cxceplia Situalii10r care-l contraindic五

: _se utilizcaztt teaca introductoare de 4-5Fr§ i cateter tip Pig― tail

l ―prima ittCCtarc se facc la n市 cl Ll― L2pentm vizualizarea aicrclor rcnalc,

lapoi Se rctrage catetcrul si se vizualizeatt cmcrgentelc tmnchiului celiac si anerd

lmezenterice superioarc
‐ _ se facc o proiectic frOntaltt standard, apoi incidcnte suplimentare pentm
ldescricrca lcziunilor

ll ―Cand se suspcctcaztt atcrosclcroza avansata sau anevrisFll aOrtic, ghidul § i

lCatctCrul se mancvrea力 cu atcntic pentl‐ tl a sc cvita posibilelc complical五 (trombO力 ,

lё mboliZarc).

￨‐ 3.Angiogra■ a membrelor inferioare se face prin ittectTCa substantCi de

lё
ontrast in aolta distala cu vizualizarea alterelor inembrelor inferioare
ll ―SC utilizcaztt o sondtt Pig‐ tail plasat江 ↑
n aorta distal五
￨: ―ittectarea se face cu ttutOl‐ lli SCringii de itteCtare electronic江

■ ―pcllllite vizualizarca aicrelor membrelor infcrioarc(artcrCle iliace,artcrclc

lや murale,artcrelc poplitcc,aierele tibialc postcrioarc,arterele tibialc antcrioarc,

￨lrterelc pcroniere).

1 4.Angiografla membrelor superioare:

￨ ―Se frace prin ittcctarCa selectivこ in trLInChiul artcrial brahiocefalic pentl‐ tl

甲embrul supcrior drcpt si fn artcra subciavic stangtt pCntm mcmbml superior stang
¨CatCtCrelc de diagnostic utilizate pot fl:Bcntson,Silllmons.
l
1 5.Angiogra■ a ccrcbraltt sc face prin ittcctarea in aierele carotide intcmc
,rCaptユ /Stang江 ,rcspcctiv arterclc vertebralc si se宙 別aliZeaztt artcrele ccrcbrde si
。
やh80nul willis;sc udlizcaztt catetcr Bentson sau Simmons.

1 6.Angiograia carotidiantt se efecttlcaztt prin ittectarca select市 Hn emergenia

larterclor carOddc cOmunc dreapt五 /stangtt pe catetcr Bentsol1/SiШ nons sau aierde
caroude p∝ i宙 aJttatc p五
n ttc∝ arca」 Ob」 五h crosa aortd pc ttctr Pt― trail.

1 7.Angiografla renal江 :

rtografla abdolllinaltt pentFu depistarea

iunilli:[￨IIiiilllilll[Ittllilllllilla°
￨」
―pentrll ao■ 03阻 iC Se utilizea力
l catctcr Pig― tail plasat la n市 cl Ll― L2

95
 ●ξ
11

- utilizeaz[ pentru inceput

se proiectic antCro― postcrioaぬ ,ultcrior sc fac inci_ :
den(e antero-laterale drepte, stAngi pentrtr vizuahzarea ostiumului arterelor renale
dreaptl/stAngI
- pentru depistarea originii arterelor renale accesorii sau a ramurilor
mezenterice se retrage sonda Pig-tail sub emergenla arterelor renale
- angiografia renald selectivS se face utilizdnd cateter tip Cobra, Simmons, etc
in funcfie de emergenfa arterei descrisd la aortografie
- ghidul gi cateterul trebuie manipulate cu atenlie pentru a se evita spasmul gi
diseclia.

8. Angiogr afra mezenterici, celiac6:

- trunchiul celiac qi artera mezentericd superioard au emergenla de pe peretele
anterior al aortei abdominale nivelTl2-Ll-L2
- arltera mezentericd inferioar6 emerge de pe peretele antero-lateral st6ng al
aortei abdominale, nivel L3-L4
- cateterele utllizate sunt: Cobra, Simmons etc.

9. Angiografia hepaticd, splenic[, gastrici sting6 se fac prin cateterizarea

supraselectivd a ramurilor trunchiului celiac (artera hepaticS, artera splenicS, artera
gastric[ st6ngd sau ramurile acestora) cu ghidul hidrofil pe care ulterior se inser[
cateterul de diagnostic (Cobra, Simmons)
- pentru vasele tortuoase, vase de calibru mic sau pentru evitarea spasmului se
utiTizeazd sistemul coaxial cu microcateter
- debitul gi volumul contrastului injectat depind de calibrul arterei gi patologie.

10. Angiografia uterini se face prin injectarea supraselectivd in arterele

uterine, ramuri din arterele hipogastrice
- se face prin abord brahial stAng deoarece se ajunge mai ugor in aorta
descendentd
- se firlizeazd, catetere Cobra lungi cu ajutorul cirora se cateterizeazd
supraselectiv fi ecare arterd uterind
- permite embolizarea uterind in fibromatoza uterinf,.

II. Angiografiile terapeutice sunt reprezentate de:

1. Angioplastia perifericf, percutani presupune utilizarea unei sonde cu balon
cu ajutorul clreia se dilat[ stenoza arteriald,; in caz de ocluzie arteriald, dupd
dezobstruc{ie cu ghid, se procedeazd la dilatare cu balon; aceste proceriuri se pot inso{i
sau nu de stentare.
Stentul este o plasd metalicd cilindricS, care se implanteazd in vas gi reface
calibrul normal al vasului. Stenfurile sunt de mai multe tipuri:

96
 _premontate pe balon(cXpandarca lor se face p五 n umnarea balonului pe carc ele

sunt premontatc,dupう carc balonul se retragc si stentulぬ manc cxpandat pc peretii Vasului)
‐autocxpandabilc:stcnturile sunt plasatc intr― o tcac江 i pe
§ nl五 sura ce se rctrage
teaca StCntul sc expandcaztt pc peretii vaSului
―drLlg_eluting stcnt: stcnttlrile sunt acopcritc cu o substanta faΠ nac01ogic ac―
tivtt care prcvine tromboza stcnttllui si reduce in tiinp proccntlll de rcstenoztt intrastcnt
_ stcnttll acoperit cu un material sintctic special, utilizat in l‐ llptura arterial五

pentru acopcrirea dcfecttllui parictal

―stcnturilc acoperitc jumtttate cu material sintetic,jumtttate cu celule deschise
utilizate in procedurile TIPS(tranttugular intrahepatic po■ o― sistemic)la pacientii
cirotici Cu varicc csofagicnc pcntru reduccrca presiunii in sistcmul port.

2. Angioplastia carotidiantt percutan五 : dilatarea cu balol■ stcntarea stenozelor

carotidiene;este necesartt utilizarea unui flltl‐ ll de protectie pentru prcvenirea rnigrttrii
trombilor dc la nivclul stcnozci artcriale.

3.ノヽngioplastia renali: dilatarea/stentarca stcnozelor de artertt rcnalユ in HTA

reno― vascular五 .

4.Tromboaspiratia SC facc cu ttutol‐ ul unor dispozit市 e spcciale care aspir江

trombul,reね cand astfel fluxul sanguin.

5.Tromboliza arterial江 /vcnoasa consぬ in iltteCtarea unor agenti trombolitici pc

catetere speciale ilnplantate in vas, la locul trombozei. Exista mai lllulli agenti de
tromboliz五 :strcptokinaza,urokinaza ctc.

6. ElllbOlizarea artcrialtt inseamntt inchidcrea vasului cu un lllaterial special

・

nunlit agent de cmb01izarc.Ageniii de embolizare sunt complct sau tcmporar ocluzivi:

︵

―spirale,lllicrospirale care produc ocluzie vasculartt deflnitiv五

―particule dc PvA
―Inlcrosfcre
―onyx
―cianOacrilat(glues)
―colagen lllicroflbrilar
―■bHntt umanν altiicial五
(TaChOCOmb,TachOsil,Gclfoam,Cunspon,Gelitaspon).
Consecutiv embolizう r五 transcatctcr,in tcritoriul rcspcctiv sc instalcaztt ischc―

懸
灘 猟珊 蔦l嘉難軍榊 :

¨ay猟 稚
m∝ 扁ittTttin」 盤棚鴛
ずぶ覇
RIttI緊 ‖
97
cerea gradului de vasculariza{ie qi oprirea cregterii cum ar fi
embolizarea fibroamelor
uterine, malformalii arterio-venoase, fisfule arterio-venoase, anevrisme) gi preoperator
pentru reducerea singerdrii intraoperatorii in cazul unor tumori hipervascularizate ce
urmeazd, a fi rezecate chirurgical.

7. Chemoembolizarea hepaticb indicatd pentru tratamentul endovascular al

rumorilor maligne hepatice primare sau secundare gi constd in injectarea intraarteriald
a citostaticelor mixate fie cu particule specifice care absorb citostaticul, fie cu
Lipiodol. Procedura prin care se injecteazb intraarterial numai citostaticul se nume$te
ch emo infu zie hep aticd,.

8. Implantarea de rezervor subcutan pentru citostatice este indicatd pacienlilor

cu tumori hepatice gi trombozd complet[ de vend port[. La plica inghinalS, subcutan,
se implanteazd un rezervor la care se conecteazd un cateter al cdrui capdt distal se
glsegte in artera hepatici, in vecindtatea tumorii. Dupa dezinfeclia local[ a
tegumentului se verificd permeabilitatea cateterului gi apoi se injecteazi citostaticele
lent; ulterior se laveaz[ cateterul qi se heparinizeazd rezervorul cu 5000ui.

III. Flebografia este metoda radiologici de examinare a sistemului venos cu

ajutorul substanlei de contrast. Flebografiile de diagnostic se impart in:
1. Flebografia membrului inferior:
- pacientul in decubit pentru relaxarea musculaturii
- membrul inferior in pozitie declivd pentru umplerea patului venos superficial
- se pune un garou la nivelul gambei pentru umplerea patului venos plofund
- se cateterizeazd o vend dorsald cdt mai superficiali gi mai lateral (se poate
uttliza ghidaj ul e cografi c)
- se injecteaza solu{ie salina pentru verificarea permeabilitdlii branulei pe care
se va injecta substanld de contrast
- coloana de contrast progreseaz[ de la gleznd spre coapsd cuvizualizarea celor
doud sisteme superficial gi profund
- prin compresia gambei, respectiv a coapsei, se facrliteazb progresia
contrastului pentru vizualizarea venelor iliace gi a venei cave inferioare
- pentru vizualizarea venei cave inferioare se poate proceda gi la cateterizarea
antegradl a venei femurale la nivelul trigonului Scarpa.
2. Flebografia membrului superior:
- cateterizarea unei vene de la nivelul antebrafului
- vena cavi superioard se vintaTizeazS prin injectare pe cateter Pig-tail via vena
femurald sau vena jugulard internS.
ｎン
００
 Flebografiile terapeutice sunt reprezentate de:
1. Dilatarea sau stentarea stenozelor venoase urmeazd acelagi principiu ca
angi op lasti a arter iald.
2. Tromboaspira{ia utilizatd, frecvent pentru repermeabilizarea fistulelor
arteri o-venoase de dializFt.
3. Implantarea intravenoasl periferici sau centralS a unor dispozitive pentru
administrarea citostaticelor, medicamentelor sau nutrilie parenteralS.
4.Implantarea filtrului de vend cavd inferioari pentru prevenirea trombembo-
lismului pulmonar la pacienqii cu trombozd venoasd profundd, la cei cu interven{ii
laborioase in sfera pelvinS sau la cei cu imobilizare prelungit5, care au risc mare de
trombozd venoasS.

IX.5. Proceduri diagnostice gi terapeutice nonvasculare

1. Biopsia percutand este o metodd intervenlionald prin care se obline material

tisular. Acele de biopsie se clasificd in funclie de calibru, configurafie, mecanismul de
recoltare. in functrie de metoda de vizualizare a leziunii biopsia se face prin ghidaj
fluoroscopic, ecografic, computer tomografic.
2. Drenajul percutan al colecliilor cu diferite localizdri se face prin
punc{ionarea colecliei cu un ac Seldinger prin care se inserl un mandren in colec{ie gi
pemandren se implanteazdun cateter de drenaj cu diametru mare gi gduri laterale.
3. Drenajul biliar percutan este o metodd intervenfionalf, percutand prin care se
cateterizeazd calea biliari principal5 in care se implanteazdun cateter de drenaj pentru
evacuarea excesului de bil[. Prin aceastl metod[ se dilatd clile biliare stenozate gi se
pot implanta stenturi pentru refacerea permeabilitatii cdilor biliare.
4. Nefrostomia percutand este metoda interven{ionalh percutand care constd in
implantarea unui cateter de drenaj in bazinet pentru evacuarea urinei la pacienlii cu
hidronefrozd. Prin aceast[ rnetod6 se pot scoate calculi, se pot implarrta sonde Cook
pentru eliminarea microcalculilor renali sau se pot implanta stenturi pentru dilatarea
stenozelor ureterale.
5. Nucleoplastia este o procedurd minim invazivd pentm tratamentul percutan
al herniilor de disc moderate. O parte din discul intervertebral este dizolvatd
reducdndu-se astfel dimensiunile herniei qi compresia asupra nervilor.
6. Vertebroplastia este uu procedeu minim invaziv prin care se stabilizeaz6
fracturile vertebrale.

99
IX.6. Contraindicafiile generale ale angiografiei sunt reprezentate de:

- instabilitatea hemodinamicS, care trebuie corectatd preprocedural

- alergie la iod documentatd medical
- insuficien[I renalS cronicf,
- insuficien![ cardiacb global6
- tulburdri de coagulare
- hipokalemie
- intoxicafie digitalicd
- febr[ intercurent6
- HTA necorectat[.
Toate acestea sunt contraindicatii relative, pe misuri ce deficienJele sunt
corectate, interven{ia angiograficl poate fi efectuatd.

Reac(ii secundare
La efectuarea punc(iei arterialelvenoase pacientul nu simte durere datoritd
anesteziei locale. La introducerea substanlei de contrast pacientul percepe senzafia de
cdldurl la nivelul regiunii investigate. Dupd unele gesturi terapeutice pot apdrea o
serie de simptome:
- durere (postembolizare, dupa dilatarea cu balon, la implantarea stenturilor)
care cedeazb spontan sau necesitd tratament cu analgezice
- grea\d, vdrsEturi (postembolizare, dupS chemoembolizare) pentru care se

administreazi antiemetice
- febrd care apare de reguld postembolizare sau la injectarea citostaticelor in
ficat gi se datoreazd eliberdrii unor substanle pirogene din Jesutul necrozat; se trateazd
cu antipiretice.

Administrarea substan{ei de contrast iodate determind reac}ii adverse cu grade

diferite de severitate, care vor fi tratate corespunzilor (vezi capitol IV). Pentru
pacienlii cunoscu{i cu reacfie advers[ moderatd la substanla de contrast se pot face
scheme de desensib ilizare preinteruenfi onal.

Pregltirea preprocedurall
Pentru procedurile simple de diagnostic sau interven{iile terapeutice simple
pacientrii nu necesit[ o pregdtire speciald. O serie de intervenlii complexe impun o
investigare corespunzdtoare a pacienfului care cuprinde: istoric al antecedentelor per-
sonale patologice, examen fizic complet, evaluarea funcliei cardiace, pulmonare, re-
nale, hepatice, hematologice (teste de coagulare), istoric de alergii, medicalie curent6.

100
 Pregbtirea pacienfului pentru interven(ie constd in:
- intreruperea medicafiei anticoagulante orale cu 2-3 ztle inaintea interven(iei
- premedicalie antihistaminicd,lsteroizi la pacienlii alergici 1a substan{6 de
contrast
- anti bi oterapi e pro fi la cticd cazuri I or se I ec{ionate
- corectarea coagulopatiilor
- repaus alirnentar cu minim 8 ore inaintea intervenliei
- hidratare corespunzitoare necesarului pe 24 ore
- pacienful igi goleqte vezica urinard sau se monteazd sondd urinar5 in cazul
procedurilor indelungate
- toaletarea regiunii de abord (zona este rasa gi dezinfectata).

a ...
lngrijirea intraprocedurali presupune:
- uLllizarea tuturor mijloacelor care reduc gradul de iradiere al pacientului
(colimare, filtrare, gorfuri de protec{ie, etc)
- mdsuri de antisepsie prin care se evitl transmiterea bolilor infeclioase
- monitorizarea pacientului (TA, EKG, puls oximetru): asistenful medical
trebuie si monitori zeze pacientul la fiecare I 0- 1 5 minute
- doud linii venoase pentru administrarea fluidelor gi medicaJiei
- sedare ugoari
- menlinerea cdilor aeriene libere
- oxigen suplimentar
- nroni toriz ar ea apariqiei reacli i lor advers e.
in timpul procedurii asistentul medical serue$te rnedicului materialele
necesare, pregiteqte seringa de injectare automatd gi seteazl constantele fizice pe care
i le indici medicul, dupd injectarea substan{ei de contrast se achizilioneazd digital
imagini angiografice. Pe toatd durata procedurii asistentul medical observb pacienful
in legiturd cu aparilia reacfiilor adverse.
l. Reac{ii adverse la sedative qi analgezice
- cele mai comune: hipoxia gi detresa respiratorie
- mai pulin frecvente: grea{5, v5rsdturi, hipotensiune, bradicardie, agitalie,
confuzie.
Greafa gi v6rsiturile se ffateaz[ cu antiemetice.
Hipoxia: oxigen suplimentar, sedare.
Detresl respiratorie, hipotensiune: oxigen suplimentar, antagonigti ai
medicamentelor supra dozate (Naloxone este antagonist de opiaceu, Flumazenil este
antagonist de benzodiazepine).

101
 2. Reacfia vaso-vagalS include hipotensiune cu bradicardie, greaff, qi
transpiralii abundente. Tratament: ridicarea picioarelor, infinia i.v. rapidd de fluide,
atropin[.
3. Hipertensiune. Majoritatea pacienlilor devin normotensivi dupd sedative qi
analgezice. in caz de hipertensiune arteriald susfinutd se pot administra: nifedipina
sublingual, labetalol i.v., nitroglicerin6 sublingual sau i.v., clonidini oral este necesard
in prelungirea efectului antihipertensiv postprocedural.
4. Hemoragiala locul puncliei este mai frecventf, la pacienfii hipertensivi sau
la cei care au primit medicalie anticoagulantd. Tratament: infuzia rapidb de lichide i.v
gi monitori zarea hemodinamicI continuS.
5. Reac{ii adverse la substanfa de contrast pot fi minore (urticarie, grea]i gi
vdrsituri, care in majoritatea cazurilor nu necesit[ tratament sau administrarea unui
antihistaminic), moderate (bronchospasm moderat sau wheezing, edem facial sau
laringian moderat sau hipotensiune cu tahicardie: bronhospasmul se trateazd cu oxigen
suplimentar, inhalarea de bronhodilatatoare sau epinefrind s.c; hipotensiunea gi
tahicardia se trateazd cu: ridicarea picioarelor, infizia rapidd de fluide, dopamind) gi
severe (bronhospasm sau laringospasm severe qi hipotensiune care reclamd tratament
urgent gi agresiv cu: oxigen suplimentar, infuzia rapid[ de fluide gi epinefrin[ i.v
repetat6 la 2-3 minute).
6. Hipoglicemie: mai frecventd la diabetici, se trateazd prin infuzia de glucoz6.
7. Aritmii: TPSV se trateazd cu adenozind, verapamil; tahicardia ventriculari
este de regulS tranzilorie; cdnd este suslinutd setrateazd cu lidocaind.
La sfargitul intervenfiei se retrage teaca gi se face hemostaza local6. La
pacienlii care au primit heparind teaca se retrage dup6 4-6 ore.
Hemostaza la locul de punclie se face prin compresie manuald sau prin
utlTizar ea dispozitive lor mec anic e de inchidere vas cular6.

Compresia manualS la locul puncliei este cea mai veche metodd de hemostazd
gi se face astfel:
- cu o minf, se compriml artera pe capul femural, iar cu cealaltd se comprimd
locul puncliei.
- metoda reclami mai mult timp din partea operatorului, se prelungegte timpul
de imobilizare al pacientului gi cregte rata complicaliilor la locul punc{iei.

Dispozitivele mecanice de inchidere vascular6 sunt grupate in trei categorii:

1. Plasarea colagenului care creeazd o placd externd deasupra puncliei arteriale
(ex: VasoSeal, AngioSeal, Duett)
2. Dispozitive de sufuri arteriaTa- (Perclose Closer, Prostar, Xpress)
3. Patch extern care accelereazd coagularea (Syvek, Clo-sur, D-stat Dry Patch).

102
 Niciun dispozitiv nu gi-a demonstrat superioritatea fa{a de celdlalt. Rata de
conversie la compresie manuald este de < l5oh.
Dispozitivele de inchidere vascularl au o serie de avantaje: se reduce timpul de
hemostaz[, se reduce timpul de spitalizare, sunt frecvent utilizate atunci cAnd se
folosesc teci de mdrime mare gi medica{ie anticoagulantd.

lltilizarea dispozitivelor de inchidere vasculari au o serie de dezavantaje: nu se

reduce fi'ecvenla complicaliilor comparativ cu compresia manualS, costul, existenqa
criteriilor de excludere pentru folosirea dispozitivelor (boala vascularb perifericd care
卜八

afecteazd AFC, hipertensiune refractar6, punclia AFS sau AFP, existent hematomului
local, punc{iile multiple), aparisia complicatriilor cum ar ft trombozd locald,
embolizare, infeclie local[.

Dupa efecfuarea hemostazei, asistentul medical face un pansament compresiv

la locul punc{iei, pacientul este mutat pe un brancard cu ajutorul cdruia este transportat
la salon. Pentru punclia femurald pacientul trebuie sd stea cu piciorul intins la pat
minim 6 ore (in funclie de indicalia medicului), iar pentru punc{ia brahiala sau radialS
pacientul trebuie si stea cu bra{ul intins.

1
ingrij irea post-proceduralS
1
Pacientul este supravegheat 24 ore astfel:
- se observ6 locul puncJiei (pot apdrea s6ngeriri, hematoame)
- se monitorizeazd pulsul gi tensiunea arteriald.la fiecare l5 minute in prima
￨ ord, la 30 minute in a doua ora qi la fiecare or5 in unnltoarele24 ore,
- dacd pacientul nu-{i poate miqca m6na sau piciorul sau acuzd parestezii,
︵  ・

dureri este anunlat imediat medicul.

Pacientul se hidrateazd conform necesarului pe 24 ore gi poate m6nca la

aproximativ 3-4 ore dupd intervenfie.

Complica{iile procedurilor radiologice interven{ionale percutane

interven{iile percutane pot crea de o serie de complica{ii, mult mai frecvente in
cazul procedurilor angiografice. Rata de complica{ii pentru procedurile angiografice
de diagnostic este mai micd comparativ cu angiografiile terapeutice. Riscul de aparilie
a complica{iilor depinde de tipul de procedur5, coexisten}a factorilor de risc gi
experien{a operatorului.

Complicalii la locul puncliei:

- sAngerare micl sau hematom: compresie local[, refacerea pansamentului
local

103
 - sAngerare importantd care reclaml tratament: transfuzii, evacuare chirurgi-
calb; s6ngerarea importantd este suspectatdla pacienlii care devin agitali,palizi, acuzit
durere la locul purncfiei sau in f]anc, hipotensiune, tahicardie; hematomul brahial com-
primd nervul radial gi ulnar determindnd neuropatie senzitivd sau motorie
- pseudoanevrism < 2cm se inchid spontan prin menfinerea pansamentului
compresiv cAteva zile; cele mai mari sau persistente reclam[ tratament
- fistul6 arterio-venoasd
- ocluzie prin tromboz6 sau disecfie
- perforalie sau extravazare se trateazd endovascular prin implantarea unui
stent acoperit cu protezd sinteticl
- embolizare distalS prin trombi forma{i pericateter (se manifesti prin dureri gi
parestezii in teritoriile embolizate gi se trateazd conservator sau se administreazd
heparind)
- embolizarea colesteroloticd este o complicalie grav6.

104