Reumatismul articular acut (RAA) constă din numeroase manifestări clinice,

dintre care cele mai importante sunt cardita, poliartrita şi coreea, care
urmează infecţiei streptococice şi tind să apară la acelaşi pacient singure
sau în strânsă succesiune, cu o frecvenţă mai mare decât ar fi de aşteptat de
la asocierea întâmplătoare. Tabloul clinic al RAA va fi prezentat în
succesiunea fenomenelor patologice.
1. TABLOU CLINIC
1.1. Infecţia streptocociă
RAA este precedat în aproximativ două treimi dintre cazuri de o infecţie cu
streptococ beta-hemolitic A, care de cele mai multe ori se localizează la
nivelul căilor respiratorii superioare: angină, rinofaringită, scarlatină.
Faringita din antecedentele recente (1-5 săptămâni) este relatată de circa 70%
dintre adulţii sau copiii mari care fac boala şi de doar 20% dintre copiii
mici. Forma de manifestare cel mai frecvent întâlnită este cea a unei angine
banale, eritematoasă sau eritemato-pultacee, însoţită de febră şi disfagie, a
căror intensitate este deosebit de variabilă. Trebuie avut în vedere că
această angină premergătoare, care pregăteşte reacţiile patogenice
declanşatoare ale bolii, nu are nici o caracteristică de diferenţiere în
favoarea etiologiei streptococice, în afara culturilor faringiene pozitive,
care însă nu pot fi disponibile decât în interval de câteva zile, sau eventual
a testului rapid pe lamă.
Fenomenele locale cedează prompt la antibioticele administrate în doză şi pe
perioadă corespunzătoare, când de regulă culturile faringiene se negativează.
Angina se remite ca manifestare clinică şi spontan, în câteva zile, dar în
acest caz streptococul persistă timp îndelungat (stare de purtător).
Întrucât nu există nici un criteriu care să identifice viitorul reumatic în
această fază, orice angină eritematoasă trebuie suspectată ca fiind de
etiologie streptococică, mai ales la copii şi tineri, încă înainte de
confirmarea bacteriologică.
1.2. Perioada de latenţă
Această perioadă trebuie înţeleasă ca intervalul de timp de aproximativ două
săptămâni (între 0 şi 48 zile) care se scurge între debutul infecţiei
streptococice şi declanşarea puseului de RAA. Este evident că ea va fi
dominată în primele ei zile de manifestările anginei, după care intervine
perioada silenţioasă propriu-zisă, în care lipsesc manifestări clinice
evidente, în ciuda faptului că procesul patologic continuă. Acest interval
pregăteşte, cum s-a văzut, reacţiile cu potenţial patogen. Temperatura şi
pulsul se normalizează repede, dar VSH nu scade la valorile iniţiale şi rămâne
încă accelerată, oferind un indiciu valoros, dar din nefericire întârziat,
pentru iminenţa puseului de RAA. Streptococii pot fi detectaţi în exsudatul
faringian cu oarecare dificultate.
Unii autori au identificat această perioadă sub denumirea de stare post-
anginoasă, o noţiune care exprimă mai degrabă potenţialul morbid, prost
definită şi din acest motiv respinsă de alţii.
1.3. Debutul
Debutul RAA este tipic acut şi, de regulă, prima manifestare este artrita. În
realitate, boala poate începe cu oricare dintre manifestările sale viscerale
(cardita, coreea), însă niciodată cu cele cutanate. În alte cazuri, simptomele
de prezentare pot să se instaleze într-un interval de timp ceva mai
îndelungat. Au fost descrise următoarele forme de debut ale RAA:
 poliarticular febril,  cu poliartralgii fugace, însoţite de febră şi uşoară limitare funcţională,
 cardiac,  cu dureri precordiale, palpitaţii şi tahicardie, uneori fenomene de insuficienţă cardiacă
(dispnee, hepatalgie şi chiar edem),
 cerebral,  cu manifestări caracteristice coreei sau hipertensiunii intracraniene (cefalee atroce,
vărsătură de tip central etc), datorate meningo-encefalitei reumatismale,
 digestiv,  cu tablou polimorf, dominat de dureri abdominale eratice, care uneori pot atinge
intensitatea care să sugereze o urgenţă chirurgicală şi
 febril,  manifestată prin ascensiune termică moderată (temporar de origine necunoscută), astenie,
inapetenţă şi alterarea stării generale.
Cunoaşterea acestor posibilităţi reprezintă, alături de evidenţierea prin
interogatoriu a anginei în antecedentele recente, cheia diagnosticului clinic
precoce şi implicit a eficacităţii terapeutice.
1.4. Perioada de stare
Aceasta este perioada de dezvoltare definitivă a multiplelor manifestări ale
bolii, care vor fi prezentate mai întâi sub aspect analitic, apoi în modul lor
de succesiune şi grupare.
În perioada de stare, tabloul clinic al RAA include, după caz, manifestările
generale, artrita, cardita, manifestările cerebrale, cutanate şi altele.
Manifestările generale includ: febra, tahicardia, transpiraţiile, paloarea,
astenia şi pierderea ponderală.
Febra este semnul general cel mai constant întâlnit în cadrul RAA, fiind
prezent încă de la debut şi indicând relativ fidel activitatea procesului
morbid.
Clasic, au fost descrise patru tipuri de curbe febrile: a) febra neregulată,
b) subfebrilităţile prelungite, c) subfebrilităţile punctate de ascensiuni
periodice, care se succed cu neregularitate şi d) hiperpirexia. Observaţia
clinică dinamică a permis stabilirea unei relaţii între accentuarea febrei şi
momentul în care boala interesează noi articulaţii, cedând pe cele anterior
afectate. S-a stabilit o relaţie asemănătoare a febrei cu noile determinări
viscerale ale RAA (ex cardita).
Durata perioadei febrile nu depăşeşte de regulă trei săptămâni, dar au fost
descrise şi evoluţii spontane în care febra a persistat peste o lună.
Defervescenţ a se produce de obicei în liză. Tratamentul cu salicilaţi şi
corticosteroizi a modificat aspectul curbei febrile în RAA. În mod obişnuit,
administrarea acestor medicamente este urmată de o defervescenţ ă precoce,
fără ca durata procesului inflamator, dedusă din alţi indicatori clinici sau
din probele biologice, să fie semnificativ redusă. Din aceste date se poate
deduce că absenţa febrei nu semnifică cu certitudine stingerea procesului
reumatismal activ.
De altfel afebrilitatea este mai degrabă regula în unele dintre formele de
manifestare a RAA, cum ar fi coreea sau nodulii subcutanaţi. Febra este un
indicator bun al inflamaţiei reumatismale, dar lipsa ei nu ne îndreptăţeşte să
afirmăm contrariul.
Tahicardia regulată, cu alură de 100-120/minut, este întâlnită frecvent în
cursul puseului de RAA, existând uneori o discrepanţă faţă de valorile
termice.
Persistenţa tahicardiei după defervescenţa spontană sau terapeutică este
suficientă pentru a indica evolutivitatea procesului inflamator. Fenomenul
poate avea loc şi pe seama componentei miocardice a carditei reumatismale.
Transpiraţiile profuze au fost descrise mai ales în formele predominant
articulare ale RAA şi par a se găsi într-o relaţie directă cu gravitatea
artritei.
Scăderea în greutate este mai caracteristică copiilor şi reprezintă, pe cât se
pare, unul dintre argumentele clinice pentru afirmarea evolutivităţii bolii
reumatismale.
Perioada acuta dureaza aproximativ 3 luni sau 6 luni, daca exista si cardita.
Exista tendinta de aparitie a unor pusee reumatismale recurente dupa orice
infectie cu streptococ din grupul A. Rata mare de pusee recurente reumatismale
dupa o infectie streptococica se mentine timp de 5-10 ani dupa infectia
initiala.
o La nivelul articulatiilor fenomenele inflamatorii dispar, lasand o
articulatie perfect normala, fara sechele.
o La nivelul muschilor ramane o hipotrofie musculara, care se poate
recupera in timp
o La nivelul endocardului raman leziuni sechelare definitive:
leziuni valvulare stenotice: stenoza mitrala (cea mai frecventa), insuficienta
mitrala, insuficienta aortica
Principii generale ale recuperarii pacientilor cu RAA
Pentru ca programul de recuperare sa aibă o eficiență maximă
trebuie respectate o serie de principii:
1. Primum non nocere – reprezintă principiul esențial al oricărui act medical.
Pentru aceasta este necesară o bună pregatire teoretică și practico-metodică a
kinetoterapeutului. Kinetoterapeutul, pentru siguranța și tolerabilitatea
tratamentului kinetic, va urmări în permanența tensiunea arterială (TA) și
pulsul pacienților, deoarece mulți dintre ei, în speranța unei vindecări mai
rapide, au tendința de a ”exagera” cu antrenamentul, crescând intensitatea și
durata unui antrenament. 
2. Stabilirea precoce a diagnosticului – este de competența
medicului specialist. În privința tratamentului kinetic, acesta va preciza
obiectivele recuperării, alcătuirea programului propriu-zis fiind realizata de
către kinetoterapeut. Evaluarea periodică a eficacității terapiei se va
realiza în echipă.
3. Precocitatea instituirii tratamentului kinetoterapic urmărește recuperarea
cât mai rapidă a funcțiilor pierdute. Întârzierea în aplicarea programului de
recuperare scade șansele unei recuperări de calitate și poate duce în timp la
instalarea unor deficiențe mult mai grave.
4. Progresivitatea tratamentului kinetic este obligatorie și de importanță
majoră în actul recuperator. Se realizează în concordanță cu toleranța la
efort a pacientului. Când capacitatea de efort este redusă, tratamentul
kinetic se începe de la zero. Solicitarea va crește rațional, în privința
intensității, a duratei și a frecvenței repetărilor. Cea mai mare greșeală pe
care o poate face kinetoterapeutul constă în suprasolicitarea bolnavului
pentru depășirea nivelului funcțional de moment. Gradarea efortului se va face
de la ușor la greu, de la simplu la complex, de la cunoscut la necunoscut.
Trecerea la exerciții noi sau combinate este posibilă după ce au fost bine
învățate cele vechi și mai simple.
5. Individualizarea tratamentului – tratăm bolnavi și nu boli!
Se va ține cont de o serie de factori legați de: cauză, reactivitatea
organismului, de eventualele complicații ale infarctului de miocard,
particularitățile legate de vârsta, sex, profesie, temperamentul pacientului.
       6. Principiile psihopedagogice sunt obligatorii. Convorbirea
kinetoterapeutului cu pacientul are rolul informării acestuia în legatură cu
durata, scopul și modul de acțiune al mijloacelor folosite. Astfel, pacientul
va dori sa coopereze cu kinetoterapeutul în procesul său de recuperare.
     7. Asocierea cu alte mijloace terapeutice optimizează eficiența
mijloacelor folosite, confirmând tendința modernă de aplicare a unei
terapii complexe.
8. Continuarea tratamentului până la recuperarea integrală este un principiu
mai greu înțeles de către pacienți, care se consideră recuperați în momentul
constatării vindecării somatice. Aceasta trebuie continuată până la obținerea
unei recuperări complete, care include și vindecarea funcțională. 
9. Principiul constientizării presupune înțelegerea de către pacient a
efectelor induse de către mijloacele kinetice utilizate și a rațiunii pentru
care acestea se aplică într-o anumită succesiune.
10. Principiul activității independente este obligatoriu; pacientul trebuie să
repete și în afara ședintelor din sala de recuperare procedee metodice,
 tehnici de psihoreglare sau exerciții fizice cunoscute și recomandate de
kinetoterapeut.
11. Principiul motivației presupune găsirea modalităților de a-l
determina pe pacient să vină cu încredere la tratament, să-și dorească
efortul fizic, să nu se sperie de acesta sau de celelalte mijloace
folosite.
       În cadrul programului kinetic trebuie respectate, de asemenea, o
serie de reguli de bază, cum ar fi:
 control medical atent al bolnavului înaintea începerii
programului recuperator ;
 accesul kinetoterapeutului la foaia medicală a pacientului
  poziționarea corectă a pacientului înaintea efectuării
fiecărui
            exercițiu;
 pacientul trebuie învățat să se relaxeze înaintea începerii
programului  de exerciții;
 folosirea unor termeni simpli, a unui ton calm pentru
explicarea exercițiilor, eventual demonstrarea acestora;
 se vor evita mișcările bruste ce pot provoca dureri;
  manevrele se vor executa lent, iar dozarea se va face cu
grijă,
pentru a evita suprasolicitarea pacientului;
  purtarea unei îmbrăcăminți comode, pentru practicarea cu
lejeritate a exercițiilor;
 bolnavul va fi încurajat permanent, urmărindu-se
participarea
activă a acestuia la programul de exerciții
 
4.3.2. Aspecte practice ale recuperării pacientului cu RAA
 
In tratamentul recuperator, este inclus tratamentul kinetic,cel fizioterapic
si tratamentul de masaj medical.
    
Tratamentul prin kinetoterapie are atat o abordare profilactica a afectiunii
reumatismale, in sensul de prevenire a agravarii bolii sau in sensul de
blocare a evolutiei acesteia, cat si o abordare terapeutica si de recuperare a
afectiunii reumatismale. Programele de recuperare a afectiunilor reumatismale
prin kinetoterapie, se indica a se incepe cat mai precce posibil si au rolul
de a creste sau de a imbunatati favorabil calitatea vietii acestor pacienti.
Pentru ca de multe ori, diverse afectiuni reumatice genereaza dureri de
intesitate mare, imposibilitati functionale care scot practic pacientul din
circuitul productiv, social, familial, kinetoterapia reprezinta o modalitate
de ,,vindecare" in acest sens.
    
Printr-un program corect si monitorizat de kinetoterapie, pacientul se
reintegreaza cu usurinta in profesia sa, in mediul social, familial, etc., iar
in situatiile in care prin natura profesiei, nu mai este posibila intoarcerea
pacientului la vechea meserie, pentru ca se considera ca ar una dintre
situatiile in care afectiunea poate fi mult inrautatita, kinetoterapia alaturi
de terapia ocupationala sprijina pacientul si il ajuta sa se reorienteze
profesional.
    
Tratamentul de fizioterapie are desigur un important rol in recuperarea
afectiunilor reumatismale, prin efectele calmante, anatalgice, sedative,
antiinflamatorii, mio-relaxante, decontracturante. Toate aceste efecte se
obtin prin utilizarea electroterapiei, a ultrasonoterapiei, termoterapiei,
 crioterapiei si imbunatatesc considerabil starea pacientul, prin combaterea
simptomatologiei respective afectiunii reumatice. Masajul terapeutic este
bineinteles un factor ajduvant de mare importanta.
 
 Tratament medicamentos: antiinfectios, antiinflamator
 Psihoterapie: pentru starea de anxietate, prezenta la
pacienti si apartinatori
 Educatia sanitara: oferirea de date in legatura cu faptul ca
RAA nu necesita modificari majore ale stilului de viata al pacientului si
familiei acestuia sic a aceasta afectiune are o evolutie lunga, pe parcursul
careia pot aparea complicatii. Cu cat acest program educational este inceput
mai devreme, rezultatele tratamentului si recuperarii vor fi mai eficiente.
 
Kinetoterapia locala:
o In perioada inflamatorie:
repaus articular la pat: in formele fara cardita se mentine pentru 1-2
saptamani; in formele cu cardita se va mentine 2-10 saptamani (in functie de
gravitate)
masaj superficial cu ungunete antiinflamatorii, efectuat deasupra
articulatiei afectate
o Dupa retragerea procesului inflamator:
mobilizari analitice timp de 6 saptamani in formele fara cardita si 3-6 luni
in formele cu cardita
 Kinetotrapia generala:
Se efectueaza pentru cresterea reactivitatii organismului; se folosesc
exercitii fizice complexe, cu efort dozat prin proba cardiovasculara de efort:
genuflexiuni, scarita
o Exercitii respiratorii
o Mers si alergare usoara
o Cura de teren
o Participarea la unele jocuri sportive
o Exercitii pentru pastrarea mobilitatii si tonusului
muscular: mobilizari pasive si activo-pasive, cu tractiuni usoare finale,
contractii izometrice, mobilizari active
o Inot, mers pe bicicleta
o Balneoterapie in climat marin
o Terapie ocupationala
o Educatie sanitara: pacientii trebuie sa stie ca aceasta
afectiune nu se vindeca, scopul tratamentului complex aplicat fiind pentru
prevenirea sechelelor.
o Profilaxia este cea mai inportanta si presupune tratarea
corecta cu Penicilina injectabila timp de 10 zile, a fiecarui puseu acut de
infectie cu streptococ din grupul A.