Curs 1 NK

Traumatismele cranio-cerebrale

= un cadru nosologic (nosos = boala), o conditie patologica ce se instaleaza datorita

actiunii unei forte mecanice asupra extremitatii cefalice si care prin intermediul unor
mecanisme (statice, dinamice cu contact/acceleratie-deceleratie) produce una din
urmatoarele situatii:
- modificarea starii de constiinta/constienta (obnubilare, stupor, coma)
- tulburari de memorie (amnezie)
- fracturi ale calvariei
- tulburari neurologice (modificari ale functiilor motorii – pareze, plegii; senzitive
sau ale reflexelor, tulburari de vorbire sau crize epileptice)
- modificari psihologice (dezorientare, agitatie, confuzie, tulburari ale cognitiei,
comportamentului sau personalitatii)
- leziuni intracraniene (contuzii, dilacerari, hemoragie subarahnoidiana,
hematoame sub/epidurale, intracerebrale)

TCC nu este definit de una din urm situatii:

- plagi diverse sau contuzii faciale, ale scalpului sau globilor oculari, urechilor,
nasului, neacompaniate de unul din criteriile enumerate mai sus
- fracturi ale oaselor faciale neacompaniate de unul din criteriile de mai sus

Epidemiologie generala:
- UE
o 1 mil de internari anual
o 50 000 decese anual (in special prin AR)
o >10k persoane cu handicapuri severe anual
- SUA:

1
 o Prima cauza de mortalitate la nivelul persoanelor active sub 45 ani
o Costurile suportate de societate se ridica la 37.8 miliarde $ la nivelul
anului 1985 (in rapoarte mai recente 56,3miliarde)
o Aceste estimari includ:
 4.5 miliarde cheltuieli directe pentru ingrijirile medicale
spitalicesti si extraspitalicesti
 20,6 miliarde pt pierderea capacitatii de munca

Mecanisme de producere ale TCC:

- mecanisme statice – forta actioneaza incet prin presiune asupra craniului;
agentul traumatic are o durata mai mare de 200 milisecunde
- mecanisme dinamice:
o cu contact/impact – prin lovitura – 2 tipuri de efecte:
 efecte locale – la locul de actiune a agentului (plaga scalpului,
fractura de calvarie, contuzie cerebrala (necroza, hemoragie,
edem))
 efect la distanta – produs printr o unda traumatica care se
propaga prin intermediul parenchimului cerebral (contuzii de
contralovitura - ContrCu)
o prin acceleratie/deceleratie
 imprimarea unei miscari bruste extremitatii cefalice
 extremitatea cefalica aflata in miscare este oprita brusc
 dg prezumptiv e de AVC, pana la CT unde se vede ca leziunea este
produsa de un traumatism
o in clinica sunt mai dese mecanismele de tip dinamic

Efecte posttraumatice in functie de mecanismul de producere:

- mecanism dinamic cu impact
o efecte locale:

2
  fracturi liniare sau infundate
 hematom extradural
 contuzii de fractura
 contuzii directe
o efecte la distanta:
 fracturi de baza de craniu
 contuzii de ContrCU
- mecanism dinamic prin acceleratie/deceleratie:
o deformari dinamice superficiale:
 hematoame subdurale
 contuzii de contracoup
 contuzii intermediare
o deformari dinamice profunde
 comotii cerebrale
 leziuni axonale difuze

Aprecierea gravitatii TCC

- gravitatea TCC se apreciaza dupa o scala care se foloseste in toata lumea:
Glasgow Coma Scale (GCS)
- scara Glasgow = examen neurologic focalizat pe 3 parametrii importanti:
deschiderea ochilor, cel mai bun raspuns motor, cel mai bun raspuns verbal.
Fiecare din acesti 3 parametrii se coteaza:
o deschiderea ochilor:
 spontana – 4 p
 la comenzi verbale – 3 p
 la durere – 2 p
 nu se produce – 1p
 daca nu deschide ochii, se aplica stimul nociceptiv supraorbitar,
compresia falangei distale a unui deget, ciupirea mameloanelor

3
 o cel mai bun raspuns motor:
 executa comenzi verbale – 6 p
 localizeaza durerea – 5p
 face flexie/retragere – 4p
 face flexie anormala (decorticare) – intereseaza leziuni difuze
subcorticale si suprateritoriale = flexie si rotatie interna – 3p
 face extensie + rotatie interna (decerebrare) – leziuni in trunchiul
cerebral – 2p
 lipsa raspunsului motor – 1p
 daca pacientul face flexie si extensie, se noteaza flexia (cel mai
bun raspuns) !
 decorticarea si decerebrarea sunt semne de gravitate majora, de
leziuni extinse
o cel mai bun raspuns verbal:
 converseaza, orientat temporo-spatial – 5p
 confuz – 4p
 cuvinte inadecvate – 3p
 sunete fara inteles – 2p
 lipsa raspunsului verbal – 1p
- total: 3-15p
o 3-8p – TCC grav (sever)
o 9-12 – TCC moderat
o 13-15 – TCC minor
- Plecand de la aceasta scala, starea de coma (GCS 3-8) este definita ca fiind:
o Absenta deschiderii ochilor
o Absenta activitatii cerebrale
o Absenta raspunsului la ordine
- GCS se foloseste in cotarea starilor neurologice in general, a hemoragiilor
subarahnoidiene, diverse tipuri de tumori cerebrale

4
TCC difera numeric ca si implicare medicala:
- 88-90% sunt TCC minore
- Restul – TCC severe

Natura leziunilor traumatice cerebrale:

1. leziuni focale
- produse prin actiunea fortelor de contact
- leziuni macroscopice
- sunt leziuni care se vad si cu ajt mijloacelor de investigatie CT RMN
- produc tulburari neurologice prin modificari locale ale parenchimului cerebral
- determina efecte de masa cu deplasari ale structurilor cerebrale
- ex: toate tipurile de hematoame
2. leziuni difuze
- produse prin actiunea fortelor inertiale – acceleratie/deceleratie si rotatorice
- leziuni microscopice
- leziuni generalizate
- leziunile din comotia cerebrala, leziuni axonale difuze grave medii sau minore
- produce siderarea functiilor neurologice cu pierdere de cunostinta subsecventa
cu durata variabila, in functie de intensitatea fortelor dezvoltate de traumatism

Dinamica leziunilor traumatice cerebrale:

1. leziuni primare
- apar imediat posttraumatic si sunt de cele mai multe ori ireversibile
- tipuri de leziuni:
o plagile scalpului
o fracturile de calvarie
o hematoame posttraumatice epidurale, subdurale, intracerebrale
o hemoragia subarahnoidiana postTCC

5
 o comotie cerebrala
o leziune axonala difuza
2. leziuni secundare
- sunt initiate in momentul impactului dar se exprima clinic dupa o perioada
variabila de timp
- au caracter reversibil de cele mai multe ori, daca sunt diagnosticate la timp si se
actioneaza oportun
- tipuri de leziuni:
o hipoxia/ischemia
o HT intracraniana
o Edemul cerebral
o Infectiile
o Colectiile sangvine intracraniene intarziate

TCC deschise
= se constituie cand agentull traumatic realizeaza o comunicare directa/indirecta intre
mediul intracranian (dura mater, creier, LCR) si mediul exterior
- cand deschiderea se realizeaza la nivelul de actiune al agentului
- TCC deschise prin corpi straini introdusi accidental sau voluntar
- TCC indirect deschis – cand comunicarea cu mediul se realizeaza la distanta de
locul de act – fistula de LCR otica=otolicvoree, fistula de LCR nazal=rinolicvoree,
pneumocefalul=patrunderea aerului in spatiul subarahnoidian sau la nivelul sist
ventricular
o Trebuie sa se rupa baza craniului – etmoidul, duramater – pahimeninge,
arahnoida
o TCC cu otolicvoree apare cand se intrunesc urm conditii:
 Fractura stancii temporalului
 Dilacerarea durei mater si arahnoidei supraiacente stancii osului
temporal

6
  Perforatie traumatia a membranei timpanice
o TCC cu rinolicvoree apare cand:
 Fractura osului etmoid
 Fractura osului sfenoid
 Fractura portiunii orizontale a osului frontal
o TCC cu pneumocefalie apare cand:
 Fractura de baza de craniu – fosa anterioara
 Dilacerarea durei mater si arahnoidei supraiacente oaselor
fracturate
 => patrunderea de aer intracranian de la nivelul cavitatilor nazale
sau nasofaringelui

TCC inchise
- nu exista comunicare a mediului intracranian cu mediul exterior