COLEGIUL NAŢIONAL DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE „RAISA POCALO”

CATEDRA DISCIPLINE CHIRURGICALE

Lecţie teoretică

Plăgile

Lecţie teoretică

Complicaţiile plăgilor
 Lecţie teoretică
Plăgile.
1. Plăgile. Definiţie, clasificarea.
2. Semiologia plăgilor.
3. Asistenţa de urgenţă în plăgi.
4. Principiile de tratament ale plăgilor.

Lecţie teoretică
Complicaţiile plăgilor

1. Fazele şi tipurile de cicatrizare ale plăgilor.

2. Complicaţiile plăgilor.
3. Plăgile purulente. Etiopatogenie, manifestările clinice. Tratamentul plăgilor
purulente. Îngrijiri specifice a pacientului cu plăgi.

2
 1. Plăgile. Definiţie, clasificarea.
Plaga este întreruperea continuităţii pielii sau a mucoaselor cu o
posibilă distrugere a ţesuturilor subiacente.

Cauzele: Sunt acţiunea mai multor factori:

1. Mecanici;
2. Chimici – acizi, baze, săruri;
3. Electrici;
4. Termici – căldură, frig;
5. Actinici etc.
Clasificarea:
I. În funcţie de circumstanţe:
1. Accidentale – de muncă, de circulaţie, habituale etc.
2. Intenţionate – agresiuni sau suicid;
3. Iatrogene - produse de actul chirurgical, manopere endoscopice, puncţii,
injecţii;
II. În funcţie de profunzime plăgile pot fi:
1. Superficiale - interesează doar tegumentele.
2. Profunde - interesează şi straturile subaponevrotice.
a) Nepenetrante – fără lezarea membranei seroase (nu pătrund în cavităţi);
b) Penetrante – cu lezarea membranei seroase şi pătrunderea în cavităţi
(peritoneale, toracice, intracraniene), care la rîndul său pot fi:
- Simple – fără lezarea organelor interne;
- Perforante – cu lezarea organelor interne.
III. În funcţie de timpul scurs de la producerea plăgii şi până la
momentul acordării primului ajutor:
1. Recente - în primele 6 ore - se consideră neinfectate.
2. Vechi - mai mult de 6 ore - se consideră infectate.
IV. În funcţie de gradul de infectare:
1. Plăgi aseptice.
2. Recent infectate.
3. Septice (purulente).
V. În funcţie de numărul lor se deosebesc:
1. Plăgi unice;
2. Plăgi multiple.
VI. În funcţie de tipul de acţiune a agentului vulnerant mecanic se deosebesc:
1. Plăgi prin înţepare;
2. Plăgi prin tăiere;
a) chirurgicale;
3
 b) accidentale
3. Plăgi prin contuzie (prin zdrobire);
4. Plăgi lacerate;
5. Plăgi prin muşcare;
6. Plăgi prin armă de foc;
7. Plăgi prin smulgere, tracţiune, sfîşiere – plăgile prin scalpare cînd este
prins părul, smulgerea unui segment sau chiar a unui membru.

2. Semiologia plăgilor.
Manifestările clinice locale caracteristice pentru toate tipurile de plăgi sînt:
1. Dehiscenţa marginilor plăgii - este determinată de constricţia fibrelor
elastice ale dermei şi direcţia plăgii în raport cu direcţia liniilor elastice
Langher;
2. Durerea care este constantă. Este provocată de lezarea terminaţiilor nervoase
senzitive. Durerea apare imediat şi cedează după mai multe ore, mai ales după
aplicarea suturilor. Reapariţia durerilor cu caracter pulsatil este un semn de
infecţie;
3. Hemoragia manifestată prin hemoragii externe, hemoragii interne sau prin
apariţia unor hematoame tisulare;
4. Impotenţa funcţională poate fi parţială sau totală şi se datorează leziunii
muşchilor, tendoanelor, articulaţiilor.
5. În plăgi vaste sau asociate se poate dezvolta şocul traumatic şi şocul
hemoragic hipovolemic.

Semiologia plăgilor mecanice în funcţie de tipul de acţiune a agentului vulnerant:

1. Plăgi prin tăiere: sunt accidentale (ocazionale) şi chirurgicale. Plăgile
accidentale sunt produse de un agent tăios: lamă, brici, baionetă, cuţit,
sticlă, ciob. Au marginile regulate, lineare iar distrugerile tisulare sunt
mici, neînsemnate din care cauză se creează condiţii favorabile de
vindecare mai rapidă. Sunt superficiale şi profunde. În cele profunde creşte
riscul de lezare a structurilor anatomice importante – vase, nervi, muşchi,
tendoane, organe etc.
2. Plăgi prin înţepare - produse prin aşchii de lemn, ace, cuie, coarne de
animale, baionetă, sulă, sîrmă etc.
Particularitatea anatomică a acestor plăgi este adîncimea mare şi o leziune
neînsemnată a tegumentelor. În aşa plăgi totdeauna există primejdia lezării
organelor de importanţă vitală ( organe cavitare şi parenchimatoase, vase
magistrale, nervi etc.).
Plăgile prin înţepare sunt periculoase prin:
a) din cauza semnelor sărace, pot rămâne neobservate leziunile ţesuturilor
şi organelor subiacente.
4
 b) o dată cu factorul vulnerant în adâncimea ţesuturilor se introduc
microbi, adesea anaerobi ce au condiţii bune de dezvoltare a infecţiei
anaerobe.
c) pot fi retenţii a corpilor străini (ace, spini, aşchii, sîrmă), ce neapărat urmează
să fie extrase.
3. Plăgile prin contuzie (prin zdrobire) - sunt consecinţa acţiunii obiectului
bont cu marginile nete, dure. Ca regulă beţe, pietre, topor, picior, pumn, etc.
Ele se caracterizează prin margini neregulate, zdrenţuite, anfractuoase, printr-
o cantitate mare de ţesuturi zdrobite, contuze, îmbibate cu sânge şi
ţesuturi devitalizate. Vasele sangvine strivite deseori se trombează. În
ţesuturile zdrobite se creează condiţii favorabile pentru dezvoltarea
infecţiei, mai ales a infecţiei anaerobe.
4. Plăgile lacerate - sunt provocate de obiecte ascuţite cu planurile de zigzag
(ferestrău, cutie de conserve deschisă, freze, roţi dinţate). Plaga are margini
neregulate, ţesuturi devitalizate, sîngerează mai puţin.
5. Plăgi prin armă de foc - sunt provocate de schije, alice, gloanţe,
proiectile. Pot fi:
a) unipolare (oarbe) - când au un singur orificiu de intrare, proiectilul
oprindu-se în ţesuturi;
b) bipolare - când prezintă un orificiu de intrare şi unul de ieşire.
Orificiul de intrare este neînsemnat, punctiform, iar cel de ieşire este
mult mai mare şi prezintă o rupere radicală a ţesuturilor şi
tegumentelor.
c) tangenţiale – întotdeauna anfractuoase cu marginile neregulate şi ţesuturi
devitalizate.
6. Plăgi prin muşcare - sunt provocate de animale domestice:
câini, pisici, cai, porci, şobolani; de animale sălbatice: lupi, vulpi, mistreţi
sau om. Se caracterizează atât prin leziuni imense şi profunde cât şi prin
infectarea gravă cu microbi virulenţi din cavitatea bucală a omului sau
animalului. Deseori se observă urme de dinţi pe piele. Pot lipsi ţesuturile
muşcate, marginile sfîşiate, neregulate. Prin plăgi muşcate pot fi întroduse
în organism infecţii grave:
a) Turbarea (cu virusul rabiei) - câîni, pisici, vulpi;
b) Spirochetoza hemoragică - şobolani;
c) Sifilisul, Sida - muşcătură de om.
Atenţie!
În orice plagă prin muşcare:
a) se face spălarea abundentă cu apă caldă şi săpun lichid;
b) se usucă şi se badijonează cu sol. Iod 5%;
c) în caz de leziune profundă se face hemostaza provizorie;
5
 d) se transportă în IMSP cu consultul medicului infecţionist.
În muşcături de şarpe veninos se introduce veninul ce are acţiune vătămătoare
locală sau generală. Veninul inoculat de şarpe are efecte neurotoxice,
hemoragice, tromboembolice, hemolitice, citotoxice, etc. Clinic bolnavii acuză
durere extremă în formă de arsură. În locul muşcăturii rapid apare o
tumeficaţie sensibilă.
Asistenţa de urgenţă în plăgi otrăvite:
1. Nu se va aplica garoul, se lasă sângerarea liberă a plăgii;
2. Scurgerea sau ( aspiraţia ) din plagă sunt utile dacă se aplică în prima
oră de la muşcare (cu o ventuză, cu para de cauciuc).
3. Absorbţia bucală dacă la salvator mucoasa cavităţii bucale este integră şi
ştiind că veninul nu se absoarbe din tractul digestiv;
4. La necesitate cu bisturiul sau cuţit ascuţit se face excizia ţesuturilor
afectate;
5. Transportarea de urgenţă la punctul traumatologic;
6. Administrarea vaccinului „Antivipera” produs la Institutul „Louis Paster”
din Paris.

3. Asistenţa de urgenţă. Toaleta primară a plăgii.

Toaleta primară a plăgii se face la etapa prespitalicească de către
asistentul medical sau felcerul la locul accidentului, în oficiul sanitar sau în
secţia de internare. Se face descoperirea pe larg a zonei lezate şi se
efectuează toaleta primară a plăgii
1. Hemostaza provizorie ( pansament compresiv, garou);
2. Pe regiunea piloasă se tunde sau se rade părul;
3. Se curăţă cu apă caldă şi săpun ţesuturile din vecinătate murdărite de
sol, de sânge uscat;
4. Marginile plăgii se badijonează cu sol. Iod 1-2%, Iodonat 1%, Alcool
70°, Betadină.
5. Plaga se prelucrează cu sol. Peroxid de hidrogen de 3%;
6. Din plagă se extrag corpii străini, resturile vestimentare, fără a se
atinge cheagurile de sânge;
7. Plaga se usucă cu comprese sterile;
8. Marginile plăgii din nou se prelucrează cu sol. Iod 1-2%, Iodonat 1%,
Alcool 70° ;
9. Se aplică pansamentul aseptic;
10. Se face profilaxia tetanosului;
11. Se transportă în instituţia sanitară specializată. Plăgile muşcate se
consultă cu medicul infecţionist.

6
 Plăgile accidentale totdeauna sunt infectate de acea la examinarea şi
acordarea asistenţei de urgenţă plăgile nu se vor sonda sau palpa, deoarece
atunci se pot introduce microbi, iar cei deja prezenţi se transferă în
adâncime.

4. Principiile de tratament ale plăgilor

Prelucrarea (toaleta) primară chirurgicală a plăgii: (PPChP)
În cartea “ Medicina militară de companie ” chirurgul A.A.Ciarucovschii în
anul 1836 scria: “ Plaga contuză trebuie transformată în plagă prin tăiere şi
apoi tratată prin suturare imediată ”.
Astfel a fost propusă metoda de prelucrare primară chirurgicală a plăgii.
Toaleta primară chirurgicală a plăgii ( TPChP ) se face în sala de operaţii
cu respectarea strictă a asepsiei, sub anestezie locală sau generală de către
medicul chirurg de specialitate şi a/m de operaţie.
Tehnica: se face decontaminarea câmpului operator şi delimitarea lui cu
cîmpuri sterile, cu bisturiul se face excizarea marginilor, pereţilor şi
fundului în limitele ţesuturilor viabile. Se înlătură toate impurităţile şi
ţesuturile devitalizate îmbibate cu sânge în limitele de la 0,5 - 2cm. După
înlăturarea ţesuturilor infectate toate instrumentele se înlocuiesc cu altele
sterile, plaga se delimitează cu alte cîmpuri sterile, se prelucrează marginile
plăgii cu sol. Iodonat 1%, Betadină iar echipa de chirurgi îşi schimbă
mănuşile.
Chirurgul ligaturează vasele ce sîngerează, suturează ţesuturile. Tegumentele
se suturează cu mătasă. Plaga se prelucrează din nou cu sol. Iodonat 1%,
Betadină, se aplică pansamentul.
Suturile se aplică cel târziu peste 6 ore după lezare cu condiţia unei
supravegheri a bolnavului în staţionar.
Aşa sutură a plăgii se numeşte: sutura primară chirurgicală a plăgii. Ea
se mai aplică în plăgi superficiale prin tăiere cu marginile netede fără
semne de impurificare vizibilă şi pe toate plăgile operatorii.
În cazul lezării ţesuturilor capului datorită vascularizării suficiente a
acestei regiuni, ţesuturile devitalizate se excizează minimal (mai econom)
cu aplicarea ulterioară a suturilor.
Tratamentul plăgilor aseptice (operatorii)
1.Se înlătură pansamentul vechi şi se aruncă în tăviţa renală;
2. Se face inspecţia plăgii;
3. Se badijonează tegumentele din jurul plăgii de la plagă spre exterior cu
mişcări în spirală cu sol. Alcool etilic 70o, sol. Iodonat 1% sau sol.
Betadină;
4. Se prelucrează plaga suturată;
7
5. Se acoperă plagă cu comprese sterile;
6. Se fixează pansamentul cu faşa din tifon, cu leucoplast, cu benzi adezive
etc.
Schimbarea pansamentului se face o dată la 2 zile. Suturile se vor înlătura la 5 -
7 zi sau a 10-a zi în plăgile mari.
Cu scop de profilaxie a complicaţiilor purulente se administrează antibioterapia.

8
 Lecţie teoretică
Complicaţiile plăgilor

1. Fazele şi tipurile de cicatrizare ale plăgilor.

2. Complicaţiile plăgilor.
3. Plăgile purulente. Etiopatogenie, manifestările clinice. Tratamentul plăgilor
purulente. Îngrijiri specifice a pacientului cu plăgi.

1. Fazele şi tipurile de cicatrizare ale plăgilor.

Tipurile de cicatrizare:
Cicatrizarea ( vindecarea ) plăgilor este un proces biologic complicat.
Se disting 3 tipuri de vindecare:
I. Vindecarea primară - „per-primam intenţionem” atunci când
marginile plăgii se alipesc prin suturi chirurgicale primare sau prin
pansament compresiv, când în rană nu se dezvoltă infecţia.
Cicatrizarea se observă în a 5-6 zi cu formarea unei cicatrice subţiri
liniare. Este o vindecare ideală pentru orice plagă operatorie.
II. Vindecarea secundară - „per-secundam intenţionem” în caz de
dezvoltare a infecţiei în plagă marginile rănii nu se alipesc şi rana
supurează. Cicatrizarea secundară durează timp îndelungat. Cicatricea
va fi groasă, uneori aducând la contracturi, vicii, etc.
Vindecarea secundară a plăgilor purulente decurge în 4 faze.
1. Faza de inflamaţie – începe imediat după acţiunea agentului vulnerant.
Apare procesul inflamator acut aseptic cu producerea hiperemiei, edemului
şi infiltraţiei leucocitare a ţesuturilor. Are loc exudarea, detaşarea
ţesuturilor devitalizate.
2. Faza de proliferare (de granulaţie) – această fază începe aproximativ din
ziua a doua de la producerea plăgii, atingînd maximum în ziua a 14-a. după
9
 care scade lent la 21-a zi cînd începe să se refacă rezistenţa mecanică a
ţesutului neoformat. Se micşorează exudaţia până la dispariţia ei, se
micşorează inflamaţia, are loc liza ţesuturilor necrozate şi a cheagurilor
de fibrină, predomină procesele de regenerare şi formare a granulaţiilor.
3. Faza de organizare a cicatricei - acest proces se produce lent şi poate să
dureze săptămîni şi luni. Se caracterizează prin remodelarea structurilor
fibrilare, formarea cicatricei. După 6 luni cicatricea îşi capătă rezistenţa sa
finală.
4. Reepitelizarea - reprezintă ultima fază a cicatrizării. Ea începe încă în faza
de granulaţie şi continuă pînă la acoperirea complectă a defectului
tegumentului.
III. Vindecarea terţiară - „per-terţian intenţionem” reprezintă vindecarea
unei plăgi cu evoluţie secundară care a fost ulterior suturată. În acest caz
are drept scop scurtarea timpului de vindecare.
IV. Vindecarea sub crustă - în cazul leziunilor superficiale ale pielii. În
regiunea rănii se acumulează sânge şi limfă, care coagulându-se,
formează o coajă cafenie închisă numită crustă. Cicatrizarea are loc
repede, deoarece crusta serveşte drept pansament biologic, care
protejează plaga de infectare şi traumatizare.

2. Complicaţiile plăgilor. Plăgile purulente - pentru a se dezvolta

infecţia în plagă sunt necesare:
1. Virulenţa florei microbiene;
2. Distrugerea ţesuturilor cu tulburarea circulaţiei sangvine şi a
inervaţiei;
3. Scăderea forţelor de apărare ale organismului.
Plăgile purulente local se manifestă prin:
1. Hiperemia marginilor plăgii;
2. Edemaţierea şi tumeficaţia lor;
3. Ridicarea t locale;
4. Apariţia durerilor pulsatile;
5. Eliminarea secreţiilor purulente din plagă.
Din manifestările generale: ridicarea t corpului; greaţă, vomă, frisoane,
schimbări din partea tuturor organelor şi sistemelor. În sânge leucocitoză,
devierea formulei leucocitare spre stânga, VSH accelerat.
Tratamentul plăgilor purulente.
I. În faza de inflamaţie:
1. Repausul regiunii afectate;
2. Pansarea plăgii;

10
 Tehnica pansării în faza de inflamaţie:
1. Mai întâi înlăturarea pansamentului vechi dacă este;
2. Badijonarea marginilor plăgii de la periferie spre plagă;
cu soluţii antiseptice: Iodonat1%, Alcool 70, Betadină.
3. Irigarea plăgii cu sol. antiseptice mai întâi cu sol. Peroxid de hidrogen
de 3%, apoi cu Furacilină, Dioxidină, Clorhexidină, etc.
4. Uscarea plăgii cu comprese sterile, apoi tegumentele din jur;
5. Badijonarea repetată a marginilor plăgii cu sol. antiseptice: Iodonat1%,
Alcool 70, Betadină.
6. Drenarea plăgii cu comprese îmbibate în sol. NaCl de 10% prin aceasta
se ameliorează procesele de liză şi distrugere a ţesuturilor devitalizate,
se accelerează curăţirea plăgii; sau se aplică comprese îmbibate în
unguente hidrofile - Levosin şi Levomicol;
Aplicarea drenajulu - fâşii de drenaj din cauciuc; tuburi de drenaj,
comprese din tifon.
7. Tot în această fază se pot aplică pansamente cu fermenţi proteolitici:
Tripsin, Himotripsin, Ribonuclează;
8. Se aplică local antibiotice sub formă de praf sau sub formă de soluţii
concentrate;
9. În prezenţa infecţiei bacilopioceanică se presoară praf de Acid boric.
10. Aplicarea pe plagă a compreselor sterile în formă de „pantolonaşi”;
11. Fixarea pansamentului aseptic.
Pansamentul se schimbă pe măsura îmbibării lui, dar nu mai rar decît o
dată în 24 ore.
II. În fazele de proliferare şi regenerare:
1. Tehnica pansării rămâne aceiaşi.
Particularităţile:
1. În această fază nu se aplică drenaje;
2. Nu se aplică soluţie hipertonică. În loc de soluţie hipertonică se trece
la tratamentul cu unguiente Levosin, Levomicol, Cloromicol,
Sintomicină, Fastin, Solcoseril.
3. Nu se aplică fermenţii proteolitici.
III. În faza de epitelizare - aplicarea pansamentelor aseptice uscate.
Proceduri fizioterapeutice.

Tratamentul general:
1. Repaus absolut regiunii afectate;
2. Antibioterapia - după însămânţarea florei. Cel mai des se indică
aminoglicozidele şi cefalosporinele: Cefazolin, Cefatoxim, Ciprinol,
Cebect, Ciprofloxaţin, etc.
11
 3. Antibioticele antimicotice: Flucoral, Fluconazol, Micosist, Pimafucină.
4. Terapia antianaerobă şi antiparazitară - Metrogil, Metronidazol.
5. Dezintoxicarea: sol. Glucoză de 5%, sol. Ringher, sol. Fiziologică,
Hemodez;
6. Vitaminoterapia - Vitamina gr. B, C, A, E.
7. Fizioterapia - diatermia, razele Laser, magnitoterapia, electroforeză,
amplipuls.
După vindecarea plăgilor purulente în care sa dezvoltat ţesutul de
granulaţie în exsces, ce împiedică la epitelizarea plăgii se face excizia
acestui ţesut granular (cicatricial), adică se efectuează Toaleta secundară
chirurgicală a plăgii cu aplicarea suturii secundare chirurgicale a
plăgii.
Deci cunoaştem!
1. Toaleta primară a plăgii
2. Toaleta primară chirurgicală a plăgii în cadrul căreia se aplică sutura
primară chirurgicală;
3. Toaleta secundară chirurgicală a plăgii cu aplicarea suturii
secundare chirurgicale a plăgii.

Funcţiile de servicii ale a/m în sala de pansamente:

1. Pansarea nemijlocită a bolnavilor;
2. Pregătirea materialului şi instrumentelor pentru pansare;
3. Controlul riguros al regimului sanitaroantiepidemic în sala de
pansamente;
4. Efectuarea pansamentelor aseptice mai întîi şi apoi a celor purulente;
5. Complectarea medicamentelor şi necesarului pentru sala de pansamente;
6. Respectarea strictă a regulilor asepsiei şi antisepsiei.

Bibliografia:
1. Golovin B., Bedicov E., Creţu E., Chirurgie generală.- Ghid pentru lecţii
practice, Î.I. “Angela Levinţa”, Chişinău, 2004;
2. Bedicov E.,Ignatenco S., Chirurgie - Compendiul deprinderilor practice,
Chişinău, 2004;
3. Gudumac E., Benea T., Golovin B., Creţu E., Chirurgie, Î.S.F.E.”Tipogr.
Centrală”, Chişinău, 2009;

12
4. Spînu A., Chirurgie generală şi semiologie chirurgicală, CEP Medicina, Chişinău,
2008;
5. Spînu A., Chirurgie,Tip. Centrală, Chişinău, 2000;
6. Daşchevici S., Mihăilescu M., Chirurgie, ed. Medicală, Bucureşti 1998;
7. Anghelescu N., Patologie şi nursing chirugical, ed. Medicală, Bucureşti,
1998;
9. Standarde/protocoale a deprinderilor practice, CNMF, Chişinău, 2008;
10. Гудумак Е., Бенеа Т., Головин Б., Крецу Е., Практическое

руководство по оказанию первой медицинской помощи и уходу за

хирургическими больными, red. A.Levinţa, Kишинэу, 2005;

11. Titircă L., Urgenţele medicochirurgicale, Bucureşti, 2005.

13