 Apendicita acută

 Clinica de Chirurgie Generala

 Spitalul Clinic de Nefrologie Carol Davila Bucuresti

 Definiţie şi tipuri anatomopatologice

  
 Apendicita acută este o afecţiune chirurgicală caracterizată prin inflamarea apendicelui ileo-cecal. Ea
este una dintre cele mai frecvente cauze de suferinţă abdominală şi poate avea o evoluţie acută sau
cronică, forma acută determinând numărul mare de intervenţii chirurgicale de urgenţă.
 Apendicita acută este numită şi boala tinereţii datorită frecvenţei cu care se întâlneşte în această
perioadă a vieţii (10-20 ani), corespunzând cu perioada de maximă dezvoltare a sistemului limfatic.
 Anatomic, apendicele poate prezenta diverse poziţii faţă de cec, cea mai frecventă fiind cea în fosa iliacă
dreaptă. Mai poate fi localizat subhepatic, sub-mezenteric, pelvin, în fosa iliacă stângă etc. În aceste
poziţii, la unii pacienţi, este dificilă diagnosticarea.

 Morfopatologic apendicele parcurge mai multe faze:

 - apendicita congestivă, când apare procesul inflamator;
 - apendicita flegmonoasă, când procesul inflamator continuă cu microabcese în peretele apendicular.
Primele două faze sunt reversibile;
 - apendicita supurată, când microabcesele cresc în dimensiuni şi confluiază;
 - apendicita gangrenoasă, când în focarele de necroză pătrund germeni anaerobi producând gangrena.
În locul respectiv se produce perforarea apendiculară urmată de peritonită localizată sau generalizată.

 Semne locale şi generale în apendicita acută

  
 Apendicita acută se manifestă clinic prin criza apendiculară, care reuneşte două categorii de simptome:
locale şi generale.
 Simptomele locale alcătuiesc triada lui Dieulafoi şi constau din:
 - durere în fosa iliacă dreaptă. Există puncte dureroase care trebuiesc căutate şi cel mai caracteristic este
cel de la mijlocul liniei spinoombilicale drepte;
 - apărare musculară localizată la nivelul fosei iliace drepte;
 -hiperestezie cutanată, adică o sensibilitate excesivă a tegumentului fosei iliace
 Simptomele generale sunt provocate de toxiinfecţia plecată de la apendice:
 - greaţă şi vărsături;
 - constipaţie sau diaree. Diareea semnificând existenţa unei complicaţii;
 - febră nu prea mare (până la 390C) şi chiar poate lipsi la bătrâni;
 - puls mai accelerat;
 - leucocitoza este aproape totdeauna prezentă;
 -viteza de sedimentare a hematiilor (VSH) este crescută.

 Evoluţie şi complicaţii
  
 Evoluţia apendicitei acute este imprevizibilă. Uneori, repaosul, regimul hidric, punga cu gheaţă pot
determina regresiunea fenomenelor. Totuşi ea trebuie supraveghiată atent şi trebuie intervenit imediat
la orice schimbare de tablou. Nediagnosticată la timp, sau amânată operaţia duce la complicaţii.
 Apendicita acută se poate complica cu:
 Peritonita apendiculară localizată, care este reprezentată de plastronul apendicular în a cărui evoluţie se
disting trei faze: infiltrativă, de abcedere şi de fistulizare. Au loc alterarea progresivă a stării generale,
curbă febrilă de tip supurativ, evoluţia ascendentă a leucocitozei;
 Peritonita generalizată poate apare: primar prin propagarea infecţiei sau secundar prin perforarea
apendicelui;
 Abcese regionale sau la distanţă;
 Tromboflebita venei porte;
 Complicaţii infecţioase pleuropulmonare.

 Tratamentul apendicitei acute

  
 Tratamentul apendicitei acute este numai chirurgical şi de urgenţă, fără o pregătire specială a tubului
digestiv.
 În forma septicemică, tratamentul cu antibiotice trebuie început preoperator şi va continua
postoperator cu antibiotice precizate prin antibiogramă. În paralel se va efectua reechilibrarea
hidroelectrolitică şi volemică.
 Apendicectomia are ca timpi operatori: anestezia (locală, spinală, peridurală sau generală), incizia,
explorarea FID şi recoltarea de probe, ligaturarea şi secţionarea mezoului, ligatura cu catgut şi
secţionarea apendicelui la bază, înfundarea bontului apendicular în bursa cecală, sutura tegumentară.
În privinţa drenajului trebuie avută o atitudine electivă, în apendicitele neperforate drenajul este inutil.
 Evoluţia postoperatorie este bună atunci când febra scade în primele zile, apoi se normalizează,
tranzitul intestunal se reia, scade leucocitoza şi starea generală se ameliorează.

 Ulcerul gastroduodenal
  
 Definiţie şi clasificare
  
 Ulcerul gastroduodenal este o leziune caracterizată prin pierdere de substanţă la nivelul mucoasei
gastrice sau duodenale. Este mai des întâlnit la vârste peste 40 ani.
 Ulcerul gastroduodenal evoluează clinic, în 90% din cazuri, în puseuri acute, pe fondul unor perioade
de remisiune cu durată variabilă. În ultimul timp se constată o reducere a frecvenţei ulcerului duodenal
dar menţinerea în aceleaşi limite a ulcerului gastric.
 Deşi ulcerul gastric şi cel duodenal au o patologie diferită, apariţia ulceraţiei este în final rezultatul
dezechilibrului dintre factorii de agresiune şi cei de apărare. Ulcerul distruge progresiv strat cu strat
peretele gastro-duodenal, perforând în peritoneu, organe cavitare sau penetrează în viscerele
parenchimatoase.

 Din punct de vedere evolutiv se disting două forme de ulcer gastric:

 - ulcerul acut, de dimensiuni de obicei mici (cca.1cm) înconjurat de edem;
 - ulcerul cronic, care de obicei depăşeşte 2-5cm diametru iar locul edemului este luat de o fibroză care în
timp sudează stomacul de organul vecin.
 Factorii de agresiune asupra barierei celulare gastrice pot fi:
 Hipersecreţia acido-peptică;
 Hipersecreţia gastrinei;
 Tulburări ale motilităţii gastrice (încetarea evacuării);
 Reflux duodenogastric;
 Helicobacter pilori;
 Factori exogeni: citostaticele, fumatul, alcoolul ş.a.

 Diagnostic clinic şi paraclinic

  
 Semnele clinice ale bolii constau în:
 - alternanţa puseelor acute cu cele cronice;
 - durere localizată în epigastru sub formă de crampe sau de torsiune, exacerbată de ingestia de alimente
şi calmată de vărsături sau de evacuarea conţinutului gastric;
 - greţuri şi vărsături;
 - arsurile (pirozisul) postprandiale sunt rare, ele pot precede durerea sau să fie odată cu ea.

 Diagnosticul paraclinic se stabileşte după efectuarea următoarelor analize:

 - Examenul radiologic baritat stabileşte poziţia nişei, dimensiunea şi profunzimea ei. Localizată adesea
pe mica curbură ea este văzută din profil în afara conturului gastric.
 - Endoscopia permite examinarea directă (vizualizarea) leziunii, de asemeni permite prelevarea de
probe (biopsii), face posibilă explorarea în întregime a stomacului chiar şi a pilorului cu bulbul
duodenal. Este singura metodă care poate oferi suficiente date pentru diagnosticul ulcerului gastric şi
poate stabili dacă este o leziune benignă sau malignă.
 - Examenul secreţiei gastrice este de interes minor în diagnosticare deoarece ulcerul gastric nu este
puternic secretant.

 Tratament
  
 În ulcerul gastric măsurile dietetice privind componenţa alimentelor şi frecvenţa meselor sunt
importante, în schimb la ulcerul duodenal regimul alimentar nu s-a dovedit a avea un efect benefic
evident.
 Cea mai corectă atitudine terapeutică constă în instituirea unui tratament medicamentos în cazul
ulcerului gastric necomplicat şi verificat endoscopic. Dacă însă rezultatele explorărilor converg către o
leziune dubioasă, transformată sau chiar malignă se stabileşte indicaţia operatorie.

 Tratamentul medicamentos se instituie pe o perioadă de 4-6 săptămâni şi urmăreşte creşterea rezistenţei

mucoasei la agresiunea acidopeptică în cazul ulcerului gastric şi inhibarea hipersecreţiei gastrice în
cazul ulcerului duodenal. În acest scop sunt folosite:
 - Antiacidele, care neutralizează aciditatea gastrică;
 - Antagonişti ai receptorilor H2 histaminergici (ranitidina, cimetidina ş.a.);
 - Anticolinergicele (atropina şi derivaţi sintetici):
 - Inhibitori ai anhidrazei carbonice;
 - Medicamente care măresc apărarea mucoasei (sucralfat, compuşi coloidali bismutici);
 - Anticolinergice;
 - Analogi ai prostaglandinelor (misoprostol);
 - Stimulenţi ai secreţiei mucusului gastric (carbenoxolona);
 - Regim alimentar (fără cofeină, alcool şi tutun).

 Tratamentul chirurgical se aplică la bolnavii cu ulcer perforat, stenoză duodenopilorică, hemoragie

digestivă repetitivă, cancer gastric sau ulcer refractar la tratamentul medical. Localizarea leziunii
ulceroase este determinantă în alegerea de către chirurg a tipului de intervenţie (vagotomie, rezecţie
gastrică distală sau în şa etc).