Examenul sistemului muscular şi osteoarticular

Pacientul in picioare:
Notam mersul si postura. Cerem pacientului sa meargă cel puţin 10 m si notam mersul,
postura si miscarile articulatiilor la mers:
Evaluam coloana vertebrala, muschii paravertebrali, scapula, bazinul. Notam simetria si
alinierea sacpulei si crestelor iliace. Inspectam coloana vertebrala pentru curburi laterale.
Inspectam profilul coloanei din pozite laterala. Notam curburile cervicale, toracale si
lombare. Cerem pacientului sa se aplece înainte din talie. Notăm mobilitatea, orientarea
coloanei si scapulei precum si curbura coloanei. Palpam coloana vertebrala si notam orice
deformitate osoasa si zone dureroase.
Testarea mobilitatii coloanei. Cerem pacientului sa se aplece din bazin si evaluam flexia
anterioara. Cerem pacientului sa se aplece spre spate si evaluam extensia coloanei
vertebrale. Cerem pacientului sa se incline lateral si evaluam inclinarea laterala. Cerem
pacientului sa se roteze din bazin si evaluam rotatia coloanei vertebrale.
Pronatia, supinaţia membrelor.
Pacientul Sezand: 
Mainile si articulatia radiocarpiana:
Inspectam mainile si incheietura mainilor.
Palpam articulatiile interfalangiene.
Palpam articulatiile metacarpofalangiene.
Notam amplitudinea miscarilor la degete.
Palpam articulatia radiocarpiana
Evaluam amplitudinea miscarilor la articulatia radiocarpiana
Evaluam forta musculara la incheietura maini.
Testam forta de strangere a maini.
Examinatorul incruciseaza degetul-3 cu degetul-2 al pacientuli si îi cere sa tina strans,
dupa care, examinatorul incearca sa scoata degetul apreciind forta degetelor si a mâinii
 Antebrat, Brat , Umar:
Inspectam si palpam muschii si oasele atebratului.
Cerem pacientului sa execute pronatia si supinatia antebraţului
Inspectam si palpam articulatia cotului. Palpam depresiunea de la nivelul olecranului si
epicondililor.
Palpam articulatia cotului pentru crepitatii in timpul flexiei si extensiei.
Palpăm articulatia acromioclaviculară, articulatia sternoclaviculara.
Prindem umarul in palma si mobilizam articulatia umarului pasiv notand orice crepitatie.
Notam amplitudinea miscarii articulaţiei umărului. Cerem pacientului sa ridice mâinile
deasupra capului. Cerem pacientului sa-si puna mainile in spatele gatului cu coatele
departate. Cerem pacientului sa-si puna mâinile in spatele taliei. Cerem pacientului sa
extinda bratele cu palmele in sus
Testam forţa musculara a membrelor superioare.

Gatul:
Inspectam musculatura gatului anterior si posterior.
Palpam coloana vertebrala cervicala si musculatura corespunzatoare.
Testam amplitudinea miscarii gâtului. Cerem pacientului sa flecteze barbia pe torace, sa
facă extensia gatului, sa atinga cu urechea umarul de fiecare parte, sa intoarca privirea
către fiecare umar.
Pacientul in decubit dorsal
Glezne si Picioare:
Inspectam membrele inferioare pentru forma musculara si simetria
Inspectam gleznele si picioarele.
Palpam articulatiile metatarsofalangiene.
Palpam gleznele si tendonul Achile.
Testam amplitudinea miscarii pasive din articulatia gleznelor. Testam pasiv amplitudinea
miscarii la glezne
Totul se repeta contralateral
Simultan se testeaza dorsiflexia si flexia plantara la glezna. Cerem pacientului sa flecteze
picioarele si ne opunem flexiei cu mainile.
Membrele inferioare:
Palpam musculatura membrelor inferioare, intai in dreapta si apoi stanga.
Testam forta musculara a picioarelor si soldului in flexie.
Abductia din sold: examinatorul tine mainile pe zona laterala a genunchilor si cere
pacientului sa faca abductia – amplitudinea, forţa musculară, durere. Abducţia forţată este
dureroasă în iritaţia sciaticului
Adductia soldului: examinatorul cere, pacientului cu membrele inferioare in abductie, sa
faca adductia, tinand palmele pe partea interna a geunchilor. – amplitudinea, forţa
musculară, durere. Adducţia forţată este dureroasă în coxartroză.
Palpam articulatia genunchilor, bursa suprarotuliana de fiecare parte a tendonului
quadriceps
Flectăm genunchii si palpam crepitatii osoase, testam flexia genunchilor. Examinarea se
face bilateral, simetric
Testam amplitudinea şi durerea miscării în genunchi şi solduri.
Pacientul in ortostatism
Cerem pacientului sa se ridice in picioare.
Coordonare si mers:
Mers stepat – pareză de sciatic popliteu extern
Mers schiopătat – lez. osoase
Mers ebrios cu bază de sustentaţie largă- lez. cerebeloase, etilism acut
Mers cu paşi mici aplecat înainte – B. Parchinson, ATS
Mers legănat, de raţă – miopatii
Pareză, alte deficite motorii şa.

EXAMINAREA NEUROLOGICĂ

EchipamentnNecesar:
Ciocan de reflexe
Diapazon de 128 si 512 (sau 1024) Hz
Otoscop şi sursă de lumina
Vata

Examenul neurologic constă din urmărirea:

1.Statusul mental
2.Nervii cranieni
3.Examen motor, coordonarea şi mersul
4.Reflexele:
-Reflexe profunde
-Reflexul Babinski
-Reflexul palmar
5. Sensibilitatea:
- Generală
Vibratorie, termică, tactila, dureroasă
Proprioceptivă sa simţul poziţiei
6. Semne de iritaţie meningeală

1. Status mintal
Nivelul de atenţie, cooperare
Orientarea
Limbajul
Calcule mentale, orientare stânga-dreapta, agnozii, agrafia
Apraxia
Semne de leziuni corticale frontale
Gândire logică

2. Nervii cranieni: I – Olfactiv; II – Optic; III – Oculomotor; IV – Trohlear; V –

Trigemen; VI – Abducens; VII – Facial; VIII – Acustic; IX – Glosofaringian; X – Vag; XI –
Accesor; XII – Hipoglos.
Observăm :
Ptoza palpebrală (III)
Asimetria facială (VII)
Răguşeala (X)
Articularea cuvintelor (V, VII, X, XII)
Poziţia anormala a ochilor (III, IV, VI)
Pupile anormale sau asimetrice (II, III)
- N. oculomotor (III): Observam daca pacientul prezintă ptoză palpebrală.
Testam mişcările extraoculare. Ne aşezăm Stăm la 90 – 180cm în faţa pacientului.
Cerem pacientului sa urmărească degetul cu ochii fără să mişte capul. Verificam
privirea in cele 6 directii cardinale. Ne oprim câteva momente in timpul privirii in sus si
lateral ca sa verificam nistagmusul (nistagmusul este o oscilaţie ritmică a ochilor;
componenta rapidă dă direcţia nistagmusului). Verificam convergenta, mişcând
degetul către rădăcina nasului pacientului. Testam reacţia pupilara la lumina ( ca mai
sus).
- N. trohlear IV: mişcările oculare către înăuntru şi în jos. (ca mai sus)
- N. trigemen V: testăm forţa musculaturii temporale şi maseterine
Cerem pacientului sa deschidă gura si apoi sa o închidă complet. Palpăm muşchii
temporali si maseteri in timpul acestor mişcări. Testam senzaţia de durere pentru cele
3 ramificaţii ale nervului trigemen. Explicăm pacientului intenţia noastră.
Folosim un obiect ascuţit şi testăm fruntea, obrajii si maxilarele de ambele
parti. Ocazional folosim un obiect bont si cerem pacientului sa recunoască dacă este
ascuţit sau bont. Daca testul este anormal continuam cu: testarea senzaţiei de cald si
 rece pentru ramificaţiile trigemenului; testarea senzaţiei tactile pentru ramificaţiile
trigeminale folosind o atingere uşoară cu vata; testăm reflexul cornean.
Examinăm fundul de ochi.
Testăm acuitatea vizuala. 
Testam reacţia pupilara la lumina: observam reacţiile la ambii ochi. Notam
mărimea pupilelor în cm si orice asimetrie sau neregularitate observata.
Daca este anormal trecem la testul de acomodare.
Testul de acomodare a pupilelor: ţinem degetul la 10cm de nasul
pacientului. Cerem pacientului să privească alternativ, la distanta si la
deget Observam reacţiile pupilelor la fiecare ochi. În neurosifilis, sindromul
Argyl-Robertson, întâlnim "semnul prostituatelor" al căror pupile" nu
reacţionează dar se acomodează."

3. Examen motor (vezi examenul sistemului muscular şi osteoarticular):

Tonus muscular
Forţa musculara
Pronaţia, supinaţia
Coordonare si mers
Testul Romberg: cerem pacientului să stea cu picioarele apropiate,
mâinile întinse înainte, ochii închişi şi urmărim devierile axiale. Stăm aproape în cazul că are
tendinţa să cadă.
Când ochii sunt deschişi avem treui sisteme senzoriale care informează cerebelul
asupra menţinerii stabilităţii posturale: simţul vizual, proprioceptiv şi vestibular. Dacă avem
leziuni vestibulare sau a sistemului proprioceptiv uşoare pacientul le compensează prin
simţul vizual când ochii sunt deschişi. Atunci când închide ochii dacă există leziuni
vestibulare sau proprioceptive, cerebeloase severe pacientul este incapabil să menţină
poziţia chiar cu ochii deschişi.
Testul Romberg sensibilizat: picioarele unul înaintea celuilalt decelează chiar
tulburările de echilibru uşoare.

4. ROT profunde
Se verifică cu ajutorul ciocanului de reflexe prin percuţia muşchiului şi a tendonului.
Membrele trebuie să fie relaxate şi poziţie simetrică, deoarece aceşti factori pot influenţa
amplitudinea reflexelor. ROT se verifică simetric imediat contralateral pentru a determina
orice simetrie.

Dacă nu determinăm reflexele se pot utiliza metode de amplificare: contractură

uşoară a muşchiului , ridicarea uşoară a membrului, sau contracturi pe grupele musculare
testate.
Când există hiperreflexie OT poate să apară: clonus – contracţie vibratorie
musculară repetitivă în răspuns la percuţia musculară sau a tendonului; extinderea reflexelor
la alte grupe musculare decât cele testate direct şi transmiterea încrucişată la membrul
contralateral (genunchi).
Nivel
Reflexe Tehnică Răspuns
radicular
Bicipital Antebraţ semiflectat. Policele Flexia prin contracţie a C5 (C6)
examniatorului pe tendonul bicipital bicepsului
şi percuţia degetului.

Stilo-radial Antebraţ semiflectat, percuţia Flexia antebraţului pe braţ C6

apofiyei stiloide radiale prin conntracţia lungului
supinator

Tricipital Braţul în abducţie, antebraţul Extensia antebraţului pe C7

relaxat. Percuţia tendonului braţ prin contracţia
tricepsului deasupra olecranului. tricepsului.

Cubito- Antebraţ semiflectat, supinaţie Pronaţia mâinii C8

pronator uşoară. Percuţia apofizei stiloide
cubitale.

Flexia Percuţia indexului examinatorului Flexia distală a falangelor C8

degetelor plasat pe articulaţia inter- terminale
falangiene distale.

Rotulian Pe pat: genughi demi-flectat. Extensia gambei pe coapsă L4

Aşezat: gambele atârnat. Percuţia prin contracţia
tendonului rotulian. qvadricepsului.

Ahilean Poziţia genunchiului: percuţia Extensia piciorului prin S1

tendonului ahile. contracţia tricepsului sural.

Amplitudinea ROT se cuantifică după următoarea scală:

0: absente
1+: slabe sau prezente doar prin amplificare
2+: normale
3+: hiperrelfexie
4+: clonus nesusţinut
5+: clonus susţinut
ROT 1-3 sunt considerate normale.
Patologic: asimetria sau diferenţele semnificative între braţe şi picioare (0, 4,
5) sau hipereflexia.
Diminuarea ROT (see Neuroanatomy Through Clinical Cases, Figure 2-21)
poate fi în:
anomalii musclulare,
afectări ale neuronilor senzitivi, neuronilor motori periferici, sau ale joncţiunilor
neuromusculare;
leziuni acute ale neuronilor motori
factori mecanici cum sunt bolile articulaţiilor.
Hiper ROT apare în leziuni ale neuronului motor central.
De remarcat că amplitudinea ROT este influenţată de vârstă, factori metabolici
(disfuncţii tiroidiene, diselectrolitemii) şi nivelul de anxietate al pacientului.

Reflexe cutanate plantare

 Se testează prin atingerea unui obiect ascuţit dar netăios de la călcâi la vârful
halucelui pe partea externă a plantei. Răspunsul normal este contracţia degetelor.
Răspunsul anormal:
extensia degetului – semnul Babinski prezent– ridicarea halucelui înaintea celorlalte
degete. Prezenţa semnului Babinski este totdeauna anormală la adulţi, dar este deseori
prezent la copii până la un an.
Babinski indiferent – degetele sunt imobile la această manevră – considerat patologic.
Asimetrie: normal pe o parte şi Babinski prezent sau indiferent în partea contralaterală.
Semnul Babinski este asociat cu leziuni de neuron motor central oriunde de-a lungul
tractului corticospinal.

Reflex flexor plantar

Se efectuează prin alunecarea uşoară a ciocanului de reflexe în palmă. Poate fi
considerat echivalentul reflexului plantar şi poate demonstra hiperreflexia la nivelul
extremităţilor superioare – semnul Hoffmann. Putem ţine degetul mijlociu al pacientului cu
apăsarea unghiei urmată de extensia uşoară a degetului. Dacă se produce flexia şi aducţia
semnul Hoffmann este prezent.
Semnul Hoffmann sugerează leziuni de neuron motor central care afectează
membrele superioare.

Reflexe cutanate abdominale

Se caută prin stimularea peretelui abdominal în suns transversal cu ajutorul unui fir,
cea ce antrenează contractura musculaturii subiacente.

Examenul neuro-motor poate diferenţia leziunile neuronului motor central (NMC-

care se proiectează prin tractul corticospinal la meuronul periferic) de leziunile neuronului
motor periferic (NMP - localizat în coarnele spinale anterioare).

Semne Leziuni NMC Leziuni NMP

Oboseală Da Da
Atrofie Nu Da
Fasciculaţii Nu Da
Reflexe Crescute Scăzute
Tonus Crescut Scăzut

5. Sensibilitatea – se testează bilateral simetric

-Tactilă – atingerea cu o bucată de vată
-Dureroasă - ace fine, fără traumatisme, simetric, nou pentru fiecare pacient
-Termică – gheaţă, metal încălzit.
 -Vibratorie – plasăm un obiect în vibraţie pe halucele pacientului, dar nu pe os, şi în
cerem să raporteze când vibraţia se opreşte
-Proprioceptivă – se mişcă degetele de la picioare, pacientul cu ochii închişi şi trebuie
să recunoască sensul mişcării (sus-jos).
-Stereodiagnosticul –pacientul trebuie să identifice diferite obiecte cu ochii închişi,
sau litere cifre înscrise în palmă şa.

Deficitele somatosenzoriale pot fi produse de leziuni ale nevilor periferici, rădăcinilor

nervoase, cordoanele medulare posterioare sistemul senzitiv anterolateral medular, cortex
senzitiv sau talamus. Modelul tulburărilor neurosenzoriale dau informaţii importante care
ajută la localizarea leziunilor nervoase.