SUPURAŢIILE PULMONARE

Conf. dr. Ciprian Rezuş

Clinica a III-a Medicală Spitalul „Sf. Spiridon“ Iaşi
UMF „Gr. T. Popa“ Iaşi
 Afecţiuni caracterizate prin
inflamaţia supurativă a
parenchimului pulmonar
şi/sau a conductelor bronşice
cu exprimare clinică prin
bronhoree purulentă.
  parenchimatoase:
Clasificare – localizate:
 unice: abcesul bronhogen
 multiple: abcese hematogene
După localizarea – difuze:
procesului:  gangrena pulmonară
 sdr. de aspiraţie Mendelson
 bronşice:
– bronşiectazii supurate
– bronşita purulentă
 Acute (vechime < 4-6 săptămâni)
După  Cronice (pioscleroza) – vechime > 6 săptămâni
– localizate:
tipul evoluţiei:  unice: abcesul bronhogen
 multiple: abcese hematogene

După starea  primitive

terenului:  secundare (teren anterior modificat)
 Stenozele bronşice preexistente

Existenţa unui focar infecţios ORL sau pulmonar

Expunerea prelungită la frig
Factori Scăderea mecanismelor de apărare locală şi/sau generală
favorizanţi Diabet zaharat
Terapie imunosupresivă
Insuficienţă hepatică
Insuficienţă renală
Neoplazii
Hemopatii maligne
 Definiţie: inflamaţie supurativă a parenchimului
pulmonar cu evoluţie spre necroză şi excavare,
iar clinic caracterizată prin bronhoree purulentă,
deseori fetidă.
 Clasificare:
1.Primitiv: survine pe parenchim anterior
indemn cu evoluţie spre necrotizare
2.Secundar: survine pe parenchim anterior lezat
(ex. cancer pulmonar)
 Clasificare:
1. În funcţie de sursa infecţiei:
• Endogene: infecţia este produsă de flora care colonizează în mod
normal cavităţile naturale: orofaringeană (cel mai frecvent prin
aspiraţie), colonică
• Exogene: prin efracţie, din exterior
2. În funcţie de sediul supuraţiei:
• în forma acută
 localizat: abces unic
 multiplu: bronhopneumonie abcedată, pneumonie necrotizantă
• în forma cronică
 localizat: abces cronic
 difuz: pioscleroză
 Patogenie
• Există mai multe căi de transmitere a infecţiei:
 calea aeriană (bronhogenă) – prin aspiraţie din cavitatea orofaringeană, cel mai frecvent prin
perturbarea mecanismelor tusei şi deglutiţiei:
– alterarea stării de conştienţă: narcoză, intoxicaţie cu neuroleptice, barbiturice, comă etanolică, crize
epileptice
– afecţiuni ale SNC cu perturbarea deglutiţiei (sindrom pseudobulbar)
– traumatizarea focarelor de infecţie din sfera ORL (gingivită, amigdalită)
 calea hematogenă – prin diseminare septico-pioemică
 prin contiguitate de la supuraţii din vecinătate: abces hepatic sau subfrenic, pleurezie purulentă,
mediastinită supurată, pericardită purulentă
 prin efracţie – plăgi toracice penetrante suprainfectate, manevre endoscopice traumatizante
• Flora patogenă (anaerobi sau asocieri anaerobi/aerobi) => pneumonie de aspiraţie =>
evoluţie către necroză şi ulterior constituirea abcesului pulmonar în 7-14 zile
 Complicaţii
Hemoptizii
Gangrenă pulmonară (stare generală foarte gravă)

Complicaţii septice de vecinătate: pleurezia purulentă, pericardita purulentă,

piopneumotorax, abces subfrenic
Complicaţii septice prin diseminare hematogenă: abcese cerebrale (prin tromboza
septică a venelor pulmonare), abcese hepatice, abcese renale
Amiloidoză secundară cu sindrom nefrotic
NBP pe cicatricea restantă
Cavităţi reziduale
Insuficienţă cardiopulmonară
Cronicizare
– abcesul cronic
– pioscleroza
Profilactic:
• evitarea surmenajului, expunerea prelungită la frig şi umezeală
• igienă dentară riguroasă
• tratament corect şi precoce al infecţiilor ORL şi pneumoniilor
• supravegherea deglutiţiei corecte la pacienţii cu risc (etilici, neurologici, anestezie)
• protecţia cu antibiotice a persoanelor tarate în cursul intervenţiilor chirurgicale
• tratamentul de fond al afecţiunilor predispozante/ favorizante: alcoolism, DZ,
ciroză hepatică
• extracţia bronhoscopică imediată a corpilor străini inhalaţi
Igieno-dietetic:
• spitalizare pe durata evoluţiei bolii (repaus la pat)
• dietă normocalorică (25 cal/kgc/zi), predominant lichidă şi semilichidă în cursul
perioadei febrile, hidratare corectă (aportul hidric abundent favorizează drenajul),
vitaminizare
• microclimat corespunzător
Fizioterapic:
• drenajul postural
– nu se recomandă la persoanele cu stare generală alterată şi/sau afecţiuni debilitante
concomitente datorită riscului de aspiraţie a secreţiilor purulente în bronşiile de
vecinătate
– indicaţiile acestei manevre trebuie stabilite cu multă atenţie!
Simptomatic:
• drenajul postural
• fluidifiante, expectorante, mucolitice, mai ales asociate în infuzii
defetidizante, antipiretice, hemostatice
• bronhodilatatoare, tratamentul durerilor toracice
• puncţie pleurală cu evacuarea puroiului (în caz de pleurezie
purulentă) şi apoi spălarea cavităţii pleurale cu SF şi administrare de
antibiotice; în caz de eşec = pleurotomie + drenaj chirurgical
• în perioada preantibiotică mortalitatea era de 30-40%
• în prezent letalitate 5-15 % pentru abcesul pulmonar primitiv

ELEMENTE DE PROGNOSTIC NEFAVORABIL

• simptomatologie mai veche de 8 săptămâni
• cavitate mai mare de 6 cm
• pneumonie poliabcedată
• vârsta înaintată
• imunodepresie
 Definiţie: dilataţii ireversibile ale conductelor
bronşice datorită distrugerii componentelor elastice
şi musculare din peretele bronşic
 Consecinţe:
– alterarea mecanismelor de epurare muco-ciliară
– inflamaţia bronşică supurativă, cu evoluţie cronică
marcată de acutizări şi remisiuni + hemoptizii
repetate
 Examen clinic
• pacient vechi tuşitor, cu episoade frecvente de infecţii respiratorii în
antecedente, de obicei pe aceeaşi parte (pneumonii recidivante, hemoptizii
repetate); simptomele apar frecvent din copilărie/adolescenţă
• tuse cu expectoraţie muco-purulentă abundentă (50-100 ml/zi), în special
dimineaţa, stratificabilă şi care devine fetidă în perioada de suprainfecţie
bacteriană
• hemoptizii (determinate de ruperea şunturilor bronho-pulmonare)
• ± febră
• raluri subcrepitante în zona afectată ± raluri sibilante
• hipocratism digital (la pacienţii cu evoluţie îndelungată)
 Explorări paraclinice
• Bronhoscopia:
 este obligatorie, în special în formele localizate, pentru identificarea unei eventuale cauze
tratabile (neoplasm, eliminarea unui corp străin) şi pentru stabilirea sediului hemoptiziei
 permite şi aspirarea secreţiilor bronşice pentru analiza bacteriologică
• Examenul sputei ± hemocultura:
 stabilirea agentului etiologic + antibiograma germenului sau germenilor care colonizează
sau sunt responsabili de exacerbări, fiind utile astfel şi în realizarea diagnosticului diferenţial
• Explorarea funcţională respiratorie:
 existenţa disfuncţiei ventilatorii mixte, predominant restrictivă
 utilă mai ales pentru aprecierea rezervei funcţionale respiratorii a pulmonului restant în
vederea exerezei chirurgicale
 element important de urmărire a evoluţiei bolii în timp
 Explorări paraclinice
• Explorarea factorilor determinanţi:
 testul sudorii (fibroza chistică)
 determinări imunologice (pentru identificarea bolilor autoimune sau cu deficite imunologice)
 dozarea de α1-antitripsină
• Metode imagistice:
 Examenul radiologic:
– imagini areolare („în rozetă“ sau „în fagure de miere“) situate mai frecvent la una din baze sau la
ambele
– opacităţi retractile
– accentuarea unilaterală a desenului bronhovascular hilio-bazal
– umbre liniare paralele („şine de tramvai“) consecutiv îngroşării pereţilor bronşici
– benzi opace groase, uneori ramificate în „degete de mănuşă“ (prin umplerea permanentă cu secreţii a
bronşiilor)
Complicaţii pulmonare:
• hemoptizii
• pneumonii şi bronhopneumonii recidivante
• abcese peribronşiectatice
• fibroză pulmonară consecutivă infecţiilor repetate generatoare de
insuficienţă respiratorie cronică şi cord pulmonar cronic
• metaplazia epiteliului bronşic ce poate favoriza apariţia cancerului
bronşic
Complicaţii pleurale:
• pleurezie purulentă, pahipleurită
• fibrotorax
• insuficienţă respiratorie cronică
Complicaţii la distanţă:
• abcese metastatice (rinichi, splină, ficat, creier)
• endocardită
• flebite
• nefropatii glomerulare sau interstiţiale
• poliartrită
• amiloidoză secundară (generatoare de sindrom nefrotic)
• degete hipocratice
• Profilaxia primară: combaterea cauzelor de bronşiectazie localizată
• Profilaxia secundară: evitarea frigului şi a umezelii, a factorilor iritanţi bronşici
• Tratament curativ: antibioterapie, medicaţie mucolitică şi fluidifiantă,
bronhodilatatoare
• Tratamentul hemoptiziei reprezintă o urgenţă medicală: tratament
hemostatic (Vitamina K, Etamsilat, Adrenostazin)
• Tratament chirurgical (rezecţie): indicat la tineri, în formele localizate,
unilaterale, în hemoptiziii repetate
• depinde de eficacitatea cu care sunt prevenite şi controlate
episoadele infecţioase şi celelalte complicaţii ale bolii
• formele necomplicate au un prognostic bun, 80% din pacienţi
păstrând o capacitate funcţională pulmonară satisfăcătoare
• formele secundare fibrozei chistice au un prognostic mai
rezervat, durata medie de supravieţuire fiind de 35-36 de ani
Bronşiectazia = boală subdiagnosticată şi subtratată
• prez. evoluţie ondulatorie, marcată de repetate episoade de suprainfecţie
bronşică
• determină alterarea progresivă a capacităţilor funcţionale pulmonare cu
apariţia hipoxiei, a hipertensiunii pulmonare şi, în final, a cordului
pulmonar cronic
• evoluţie către malnutriţie şi caşexie (datorită persistenţei sdr. inflamator şi
a hipercatabolismului), cu scăderea suplimentară a capacităţii de apărare
a organismului
• spitalizări repetate, cu costuri ridicate de îngrijire medicală
Vă mulţumesc!