PSIHOLOGIE CLINICĂ ȘI MEDICALĂ

CURS 2

EVALUAREA CLINICĂ

ANAMNEZA, ISTORICUL PSIHIATRIC ȘI PSIHOLOGIC

1. Identificarea: vârsta, sexul, ocupația, statutul marital, (dacă este cazul originea
etnică),

2. Acuza principală,

3. Istoricul bolii prezente (debut, factori precipitanți),

4. Boli antecedente (psihice, medicale, familiale)( exemplu: )

5. Istoricul personal (anamneza):

● Prenatal si perinatal
● Copilăria mică, pana la 3 ani
● Copilăria medie (3 -11 ani)
● Pubertate
● Adolescența
(Nașterea si copilăria – uzul de droguri de către mamă, complicații perinatale,
temperament, mers si vorbit;

Copilăria – controlul sfincterian, toleranța față de separare, prietenii, școlarizare,

activități extrașcolare;

Adolescență – debutul pubertății, relațiile cu cei de aceeași vârstă, întâlniri și

activitate sexuală, uz de droguri, dezvoltarea intențiilor profesionale, învățământ,
muncă, activități extrașcolare).

● Viața adultă
○ istoric ocupațional,
○ istoric marital si relațional,
○ istoric militar,
○ istoric educațional,
○ religie,
○ activitate socială,
○ situație locativă,
○ uz de droguri si alcool,
○ istoric legal,
(Adesea este util ca pacientul să-și descrie activitățile dintr-o zi obișnuită).
6. Istoricul familial

● Membri familiei, vârstă ,sex

● Membri ai familiei cu tulburări si simptome psihice etc.

EXAMENUL STĂRII MENTALE

1. Prezentare. Îmbrăcăminte și igienă, atitudine și comportament, semne somatice

(de ex. tremor, ataxie a mersului); trebuie acordată atenție deosebită anormalităților
și excentricităților.

2. Vorbire. Producerea fizică a vorbirii( nu conținutul). Volum, viteză, articulare,

vocabular.

3. Expresie emoțională:

a) Subiectivă - descrierea de către pacient a stării sale emoționale interne (de

ex. …. "Mă simt trist").

b) Obiectivă - emoțiile comunicate prin expresia facială, postura corpului și

tonul vocii.

c) "Afectul" se folosește frecvent pentru a descrie următoarele:

1. Componenta obiectivă, observată a emoției.

2. Variabilitatea emoției odată cu schimbarea gândurilor. (Spre deosebire
de afect, dispoziția descrie tonul emoțional predominant de fond)

4. Gândire:

a) Forma gândirii - modul în care ideile se leagă între ele. Sunt logice și
orientate către un scop? Dacă nu, este posibil ca persoana să aibă o
tulburare a formei gândirii, o "tulburare formală de gândire".
b) Conținutul gândirii. Anormalitățile includ următoarele:

1. Deliruri – credințe fixe, false, care nu sunt împărtășite de alții.

2. Idei de referință – evenimente sau întâmplări obișnuite de fiecare zi,
care au semnificație personală unică (de ex. un trecător care îți suflă
nasul semnifică un pericol iminent).
3. Obsesii – gânduri nedorite, intruzive (care deranjează) adesea de
natură neplăcută (de ex. gânduri despre activitatea sexuală
dezgustătoare, de comportarea în moduri nepotrivite din punct de
vedere social) și despre care se consideră, de regulă, ca sunt dincolo
de capacitatea pacientului de a le controla (ego – distonice).
4. Preocupări – gânduri predominante și recurente, care nu sunt
considerate simptomatice sau nedorite (ego - sintonice).
 5. Inserția gândurilor – gânduri care sunt implantate de către forțe
extraterestre.
6. Furtul (extragerea) gândurilor – gândurile sunt îndepărtate din mintea
persoanei de către alții.

5. Percepție:

a) Halucinații - percepții senzoriale generate în interiorul sistemului nervos

central și care nu sunt declanșate de stimuli externi. Halucinațiile pot să se
manifeste în orice modalitate în orice modalitate senzorială, iar
modalitatea nu are semnificație diagnostică.
b) Iluzii - percepții senzoriale declanșate de un stimul extern care este
prelucrat sau interpretat în mod greșit (de ex. pacientul vede monștrii
amenințători atunci când se uită la niște umbre care se mișcă pe perete).

6. Sensorium. Această secțiune include evaluarea câtorva funcții cognitive care

descriu integritatea generală a sistemului nervos, fiecare funcție referindu-se la o
regiune diferită a creierului. Anormalitățile sensoriumului se întâlnesc în delirum și în
demență și trezesc suspiciunea unei cauze subadiacente medicale sau legate de
droguri a simptomelor.

Multe din informațiile despre sensorium pot fi culese prin observarea pacientului în
cursul interviului general. Pentru descrierea mai precisă a deficiențelor constate se
pot folosii teste specifice ale funcțiilor cognitive.

a) Alertă – intensitatea stării de veghe, constantă sau fluctuantă.

b) Orientarea la persoana - (dacă pacientul știe cine este, dacă recunoaște
examinatorul, dacă își dă seama de natura interacțiunii cu examinatorul) în
spațiu și timp.(auto-psihic=capacitatea pacientului de a-si recunoaște
propria persoana si alo-psihic = capacitatea pacientului de a recunoaște
alte persoane (orientat alopsihic) sau la incapacitatea de a realiza acest
act (dezorientat alopsihic). Tulburări de orientare apar în stări de confuzii,
intoxicații, epilepsie, demențe etc. Dacă pacientul este dezorientat, se va
descrie amploarea (întinderea) dezorientării; pacientul știe luna dar nu și
ziua si săptămâna; Numele orașului dar nu și pe cel al spitalului.
c) Concentrare – capacitatea de a-și focaliza și menține atenția.
d) Memorie – evocare îndepărtată, recentă și imediată.
e) Calcul mintal – pacientul poate să facă în minte operații aritmetice simple.
f) Fond de cunoștințe – înregistrează bolnavul evenimentele din lumea
exterioară cărora le este expus?
g) Judecată abstractă – capacitatea de a trece de la un concept general la
altul și înapoi, cu exemple specifice (de ex. fruct - măr).
Teste ale funcției cognitive folosite pentru examinarea stării mentale la secțiunea
sensorium

Funcția Întrebări/Comentarii

1. Alertă (veghe) 1. Observați gradul de prezență în mediu al pacientului și

modificările nivelului de activare.

2. Orientare 2. "Știți unde vă aflați? Ce este clădirea aceasta? În ce

oraș suntem? Cine sunt eu? De ce am această discuție
cu dumneavoastră? În ce dată suntem azi? Luna, anul,
anotimpul? În ce perioadă a zilei ne aflăm? Este
dimineață sau seară? ( pentru toți pacienții inclusiv copii )

3. Concentrare 3. "Spuneți pe litere cuvântul scaun. Acum spuneți-l pe

litere de la coadă la cap. Numărați de la 100 înapoi din 7
în 7. Spuneți lunile anului de la Decembrie înapoi."

4. Memorie 4. Imediată: "Repetați după mine numerele următoare: 7,

3, 1, 8, 6."
Recentă: " Vă rog să țineți minte următoarele trei lucruri:
câine pekinez, creion roșu și frigider. După câteva minute
am să va rog să le repetați." "Ce ați mâncat ieri seară?
Ce ați mâncat azi dimineață?"
Pe termen lung: "La ce adresă ați locuit când erați la
școala elementară? Cum îl cheamă pe învățătorul pe
care l-ați avut în clasa a 4-a?"
Indicație: Dacă veți întreba despre lucruri super hiper -
învățate cum ar fii data nașterii sau CNP-ul sau numărul
de telefon, nu veți testa cu acuratețe memoria pe termen
lung.

5. Calcul mintal 5. "Dacă o pâine costă ……… lei cu o hârtie de ……… lei
(bancnotă/monedă imediat superioară) cât trebuie să
primiți rest? Cât fac 19 și 13? Cât fac 23 fără 15?
Indicație: întrebările trebuie sa testeze numai câte o
singură funcție, dacă folosim scăderile de șapte seriate
pentru testarea concentrării nu vom mai folosii aceeași
serie și pentru calculul mintal.

6. Fondul de 6. "Care este capitala României? Care este capitala

cunoștințe Franței? Dar a S.U.A.? Care au fost ultimii patru
președinți ai României? Cine este prim-ministrul
 României? Cine este președintele S.U.A.? Ce mai este
pe la știri zilele astea? Întrebările trebuie formulate ținând
seama de vârsta, nivelul educațional și interesele
pacientului.

7. Judecata abstractă 7. "Care este asemănarea dintre un măr și o portocală?

Ce vor să spună oamenii atunci când zic 'Să nu dai
vrabia din mână pe cea de pe gard?' Am să vă spun trei
cuvinte: piatră, copac, pasăre."

8. Critica bolii - capacitatea de a-și recunoaște și înțelege

propriile simptome.

9. Judecata - capacitatea de a lua hotărâri bune în

legătură cu sine, de a se comporta în moduri acceptate
social și de a coopera la tratament.