Facultatea Medicina

Hepatitele Virale Acute

Disciplina Boli Infectioase,anul de studio IV,MD

Dr. Carmen Chiriac

Pentru uz intern
Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.
Aspecte generale
• Hepatitele virale :infectii sistemice,care afecteaza
preferential ficatul

• 6 virusuri responsabile:A,B,D(delta)C,E

• Toate virusurile pot determina o hepatita acuta

• Vi.B,B+D,C,E pot determina hepatite cronice si se pot

complica cu ciroza/carcinom hepatocelular

Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.

Aspecte generale clinico-evolutive și diagnostice
• Incubatia -variabila,cateva zile-mai multe luni
HAV:15-45 zile
HBV:30-180 zile
HCV:15-160 zile
HVE:14-60 zile
-asimptomatica
• Perioada preicterica –modalități diferite de debut

• Sindr.infectios general
- febra,astenie,cefalee,mialgii

• Sindr.digestiv -nespecific
-greturi,varsaturi,disconfort abdominal
-inapetenta
-tulburări gustative,olfactive
Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.
• Mai rar:
 Debut pseudo-gripal:
febra+ catar nazo-faringian,stare de curbatură

 Pseudoreumatismal-artralgii

 Alergic-exantem maculo-papulos eritematos,pruriginos

Neuropsihic:efalee,fotofobie,insomnie
somnolența diurna

 Chirurgical: patologie caracteristică apendicitei acute ,

colecistitei acute

Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.

 Perioada de stare
• Sindromul icteric-se instaleaza insidios
-concomitent -atenuarea simpt. din
perioada prodromală -prurit
• Urini hipercrome
• Scaune decolorate

• Sindr.hepato-splenomegalic,mai rar adenopatie cervicală(10-20%)

• Sindr.dispeptic/dischinetic

• Sindr.psiho-astenic-apatie,irascibilitate,insomnie,adinamie

• Sindr.hemoragipar-rar în formele comune:epistaxis,gingivoragii,meno-

metroragii
Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.
• Alte manifestari:

afectare cardio – vasculara -bradicardie,hipotensiune

arteriala
 afectare renala - albuminurie,oligurie
 tendinta la hiperglicemie(suferinta pancreasului
endocrin)

Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.

Perioada post icterica

• Declinul simptomelor din p.de stare

• Normalizarea clinica precede cea biologica si histologica

• Dispare astenia,revine apetitul

• Icterul dispare progresiv

• Ficatul revine mai tarziu la dimensiunile normale

• Refacerea completă clinică-biochimică-

1-2luni (HAV,HEV);3-4luni (HBV-95-99% cazuri,HCV-15%
cazuri)
Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.
 Perioada de convalescenta
• Pot apare recaderi: cu manifestari clinice si /sau biochimice

• Supraveghere activa clinica,biochimica

• Cauzele recaderilor: nerespectarea regimului de viață,

activitate fizica intensă și intelectuală, consum de alcool.

Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.

Examene de laborator nespecifice

• Sindr.citolitic: cresterea nivelului enzimelor eliberate din

celulele hepatice lezate
1. Alaninaminotransferaza ( ALT sau GPT)
2. Aspartataminotransferaza (AST sau GOT)
3. Ornitilcarbamiltrasferaza
4. Aldolaza
5. Fosfohexoizomeraza
6. Fosfataza alcalina – creste în formele colestatice

Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.

Sindr.hepatopriv:
Scaderea proteinelor serice sintetizate exclusiv in ficat!

1. Proaccelerina
2. Proconvertina
3. Protrombina
4. Factorul Christmans
- scaderea capacitatii de conjungare/ transformare a
ficatului (necroza hepatocelulara)

Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.

Prelungirea timpului de protrombină(TP) constituie un
semn precoce de gravitate si prognostic sever in hepatita
virala acuta

Grețurile și vărsaturile prelungite-aport scazut de

carbohidrați,rezerve de glicogen hepatic scăzute-
determină hipoglicemia în formele severe de hepatită.

Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.

• Sindromul de inflamație interstițială și răspuns imun:
- Cresterea Ig serice .Ig M,Ig.G
- Hipergamaglobulinemie
- VSH usor crescut în perioada preicterică
normal/ scazut în perioada icterică

-Ac anti- fibră musculară netedă

-Ac nucleari
-Factor reumatoid -pozitivi

Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.

Sindromul de retenție biliară

• Consecinta a lezării canalelor biliare intrahepatice

• Perturbarea procesului de conjugare și secreție a bilirubinei

• Bi totala < 10mg % forme comune de hepatita acuta virala

> 15mg% forme severe

Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.

Sindromul hematologic

• Leucopenie cu limfomonocitoză

• Leucocitoza : forme severe sau complicații prin suprainfecții

bacteriane

Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.

Hepatita virală A
• Etiologie :virusul hepatitic A ( HAV)

• Familia Picornaviridae-genul Hepatovirus

• Virus ARN, monocatenar, fară anvelopă

• Forma sferica: 27 nm

• Virionul complet conține 4 proteine de suprafață ( VP1- VP4)

• Un singur serotip HAV

• Virusul inactivat in 5 minute la 100 ºC, ultraviolete , clorinare.

Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.

Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.
• Epidemiologie :
Sursa de infectie: omul bolnav cu forme clinice manifeste/
asimptomatice
Nu exista purtatori cronici de HAV
Transmiterea :fecal –orală
• Infecția poate surveni post consum de apă,alimente contaminate
cu virus!
• Mâna murdară !-condiții precare de igienă!
• Rolul lichidelor biologice-sănge,saliva -posibil
Receptivitatea generala: imunitate solida , durabila pe viață
• Infecția evoluează sporadic/ endemo-epidemic
• Viremia –debutează cu 2 săpt. înainte de de debutul clinic!

Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.

 Patogenia
• Vi. se multiplică la nivelul orofaringelui→ intestin
→Vena porta→ficat→ pătrunde în interiorul hepatocitului unde
se multiplică

• Replicarea intrahepatocitara este insotita de viremie

• Virusul descărcat de hepatocite în căile biliare

• HAV prezent în scaunul bolnavilor din a 2 – 6 săptamână de la

infectare orala.

Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.

• Diagnostic
-Epidemiologic
-Clinic

- Biologic: - citoliza hepatică importantă

ALAT > ASAT ( 20-40 x val. normale)
- bilirubinemie
IP < 50% foarte rar , prognostic sever forma fulminant !
- Serologic: Ac anti HAV IgM
( apar precoce- detectabili 4-6 luni )
Ac anti HAV IgG persista toata viata

Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.

Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.
• Forme clinice:
-icterice
-comune
-anicterice
-colestatice
-prelungite, peristenta formelor clinice si/sau biologice saptamani
sau luni
- nu exista forme cronice !!
Recaderi 2-2% din cazuri
Forme fulminate 1/10000
Complicatii rare, anemia aplastica, pancreatita cu diabet

Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.

• Tratament simptomatic
• Profilaxie specifica
-Imunoprofilaxie : vaccin viral inactivat –propus în zonele
endemicitate ↑ sau călătorii în țările cu nivel de igienă precară
-Persoane expuse profesional
-Subiecți contacți cu un caz confirmat!

Măsuri generale de igiena si sanitatie a mediului

Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.

Hepatita acuta virala E
• Manifestarile clinice, biologice, histologice asemanatoare cu
HAV
• Evolutie autolimitata, cronicizare posibila la pacientii
imunodeprimati!!!
• Virusul hepatitic E ( HEV),descoperit in1980, sferic, fara
anvelopa, dimensiuni mici 32-34nm, ARN moncatenar, 8
genotipuri: gt.1-2 strict umane,gt. 3,4,5,6,7—infecteaza animale-
mamifere,pasari,pesti!→ Hepatita cu HEV-zoonoza!
• Familia Hepeviridae
• Se elimina prin materiile fecale
• Transmiterea fecal-orala ,gt.1-2, prin apa contaminata,alimente:
carne porc,camila,mistret, peste

Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.

Diagnostic pozitiv

• Date epidemiologice, clinice si biochimice

• Ac anti HEV IgM si IgG
• PCR-ARN- HEV
• Exludere serologica a celorlalte tipuri de virusuri hepatitice

• Virusul HEV se detecteaza in ficat,bila, se excreta prin fecale.

Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.

Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.
Hepatita virala B
• Etiologie de virusul hepatitic B ( HBV)
• Familia Hepadnaviridae
• Hepadnavirus tip 1
• HBV – particule sferice mici si particule filammentoase(22nm),
contin AgHBs
- particule sferice de 42 nm – Dane
Invelis extern lipoproteic dublu stratificat contine AgHBs
format din 3 tipuri de proteine:
Miezul ( core) contine antigenul C ( AgHBc), antigenul E (
AgHBe) ADN- viral , ADN- polimeraza, proteina X

Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.

Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.
• ADN viral helicoidal dublu circular dispus in 2 lanturi
inegale :- L ( lung) cu 4 gene distincte S, C, P, X
-S ( scurt) se continua cu AND
polimeraza
Replicarea cu HBV: hepatic atat in nucleu cat si in
citoplasma
extrahepatic ganglioni limfatici ,
monocite
Cel mai importanta moment: transcriptia unui ARN
intermediar de pe catena pozitiva de ADN prin
interventia unei revers transcriptaze (ADN-
polimeraza)codificată de virus.
Noua catena: matrita pentru sinteza unei catene negative
de ADN

Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.

• Ag.HBs-mai mulți subdeterminanți
a-subdeterminant antigenic comun+w,y,r,d
• HBV-8 subtipuri,8 genotipuri→A-H
●Genotip A (adw), D(ayw) - Africa, Europa,India,SUA
Genotip B(adw), C(adr) - Asia
Genotip E - Africa de Vest
Genotip F - America Centrală și de Sud
Genotip G – Franța, Germania și SUA
Genotip H - America Centrală

Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.

Epidemiologie infectia universal raspandita
Romania : prevalenta 3-5%
Asia portajul de antigen AgHBs 10-20%
SUA 0,5-1%

Surse de infectie: bolnav acut, cronic, purtatorul de virus

Modalitati si cai de transmitere

1. Parenteral :sange si derivate de sange contaminate
2. Neparenternal : contact sexual, sarut, contact
intrafamilial strans
3. Vertical: de la mamă la copil: infectia se produce mai ales
in timpul travaliului, prin sangele matern infectat ,
colostrum, contac direct.

Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.

• Patogenie HBV: nu are efect citopatic direct
• Leziunile hepatice din boala acuta se produc prin
mecanism imunologic
• Sistemul imun este activat cu aproximativ o luna de zile
inainte de aparitia leziunilor hepatice
• Se produc: sensibilizarea Ly T anti-pre S ,
activarea Ly T anti- AgHBc, apar Ac IgM anti HBc
Ac anti- HBs, anti- HBe, anti- HBc au rol in limitarea
infectiei
Manifestarile extrahepatice
-perioada de debut a hepatitei acute
- in evolutia infectiei cronice-
poliarterita nodoasa , glomerulonefrita membranoasa

Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.

• Toleranța imună
2-4 săpt.-adulții sănătoși=p.de incubație !
pt.nou –născuți-durata perioadei-decenii
Replicare virală continuă!

• Imun activ/clearance imun

Reacție inflamatorie +efect citopatic
Ag Hbe prezent în ser,ADN-HBV ↓
clearace-ul spontan al Ag.HBe-
- serocoversia Ac anti HBe
- transaminaze↑(flare ALT)
-distructii hepatocitare importante
-↓viremiei

Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.

• Ac anti- HBs: singurii anticorpi protectori
• Eliminarea virusului HBV incomplet cunoscuta , Li
T citotoxice si celulele NK intervin direct
• Ac anti- HBc si anti – HBe intervin indirect prin
medierea raspunsului citotoxic celular
• Infectia cronica cu HBV: 3 faze
1. Faza de toleranta imuna
2. Faza imunoactiva
3. Faza inactiva

Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.

• Faza de toleranta imuna se observa aproape exclusiv la
copii infectati verticali de mame cu antigen HBe
pozitiv si nivele inalte de HBV DNA
• HBe este non patogenic transaminaze normale leziuni
histopatologice absente sau minime.
• Faza imunoactiva sistemul imun recunoaste HBV si
tinde spre eradicare virala
• nivele crescute/ fluctuante de transaminaze inflamatia
activa hepatica si HBV DNA > 20.000 UI / ml
• Purtatori inactivi de HBV se caracterizeaza prin: valori
normale de transaminaze, HBV DNA< 2000 UI/ml ,
reducerea inlamatiei si fibroza

Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.

• Integrarea unor fragmente de AND viral in genomul
hepatocitului conduce la destabilizarea acestuia si la
activarea directa sau indirecta a unor oncogene.

Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.

Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.
Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.
Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.
Infecția acută

• HBsAg (+)
• HBV -ADN = ( obisnuit)
• IgM anti - HBc(+)
• (anti - HBs (-); AgHBe +/-, în funcție de timp)

Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.

 Imunitatea dupa expunere naturala
AgHBs (-)
anti-HBc ( +)/ ( - la distanta)
anti- HBs (+)
Imunitate dupa vaccinare
anti-HBs (+)
( anti- HBc, AgHBs negativi)

Infectie cronica
Ag-HBs (+)
Ac anti – Ag.HBc(+)
Ac anti-HBs (-)
HBV-ADN ( +)

Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.

Evolutie - complicatii
• Forma comuna autolimitata
• La 6 luni de la debutul infectiei vindecarea este
semnalata in 85-90% din cazuri
• 10 -15 din cazuri devin purtatori cronici de virus -
riscul este cu atat mai mare cu cat varsta la care sa
produs infectia este mai mica
• Gravidele cu malnutritie – forme severe
• Riscul de infectie a fatului se coreleaza cu varsta
sarcinii ( foarte mare 60-90% in ultimul trimestru,
corelat cu prezenta AgHBe la mama

Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.

• Forme colestatice
• Forme prelungite
• Hepatita fulminanta: 1 % ,se defineste prin IP< 30% se
asociaza cu encefalopatie ( tulburari de constienta,
asterixis, coma).
- Sindrom hemoragipar cutaneomucos, apare in general
in primele 2 saptamani ale perioadei icterice
- Hipoglicemie
- Sindrom de citoliza intens
- Evolutia letala in 80% cazuri in absenta transplantului
hepatic

Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.

Forme cronice :
• infectia cronica asimptomatica - AgHBs prezent!

- Hepatita cronica persistenta

- Hepatita cronica evolutiva
- Ciroza post hepatitica
- Cancer primitiv hepatic

Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.

Hepatita virala D ( delta)
• Virusul D : virus defectiv ARN , utilizeaza AgHBs, virus
simbiotic cu un alt virus hepatotrop

• Infectia se produce in 2 circumstante :

• Infectie simultana ( coinfectie)HBV + HDV

• Suprainfectie HDV se grefeaza pe o infectie cronica cu HBV

Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.

Hepatita virala C
• Virusul hepatitei C- familia Flaviviridae

• Virus ARN

• Genomul poate fi identificat in plasma, celulele mononucleate

sanguine
• Exista mai multe tipuri si subtipuri cu distributie geografica
diferita

Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.

Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.
• Epidemiologie :
rezervorul de infectie : exclusiv uman
• Transmiterea :
predominant parenterala !

( transfuzii cu sange derivate cu sange contaminate, instrumentar

taietor – intepator contaminat)
• Tramsmitere sexuala mai rar
• Transmiterea verticala de la mama la fat posibila deasemenea
mai rar.

Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.

• Hepatita C este frecventa la consumatorii de droguri
intravenoase

• 20-30% din cazuri modul de transmitere al HCV necunoscut

• Diagnostic : forme anicterice in 90% din cazuri

Cresterea transaminazelor moderata ( 5-10 x val. normale)

Testul de confirmare serologica

Ac anti – HCV ( seroconversia se produce in medie la 12-15
saptamani sau mai multe luni de la infectie)
PCR ( ARN- HCV)

Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.

Genotipare

6 genotipuri

• Genotipul 1 – dobandit prin transfuzii de sange , cazurile cu

modalitate de transmitere necunoscuta
• Genotipul 3 a – caracteristic toxicomanilor
• Genotipurile 2 a, 4, 5, 6, mai rare

Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.

• Manifestari autoimune in infectia cronica cu HCV:
- Crioglobulinemie mixta
- Vascularita
- Sialadenita
- Hepatita autoimuna
- Glomerulonefrita membranoproliferativa
- Porfirie cutanata tardiva
- Tiroidita Hashimoto
- Hipotiroidie
- Lichen plan
- Ac- anti Tiroida
- Factor reumatoid

Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.

Evolutia hepatitei C

Infectia cu HCV-
10 – 15%- vindecarea
portaj cronic - 20%
infectat cr.
60-70% hepata cronica
20% ciroza
3-5% carcinom hepatic

Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.

Manifestari orale asociate cu HBV,HCV
• Infecția cu HBV – infecție posibilă în practica
stomatologică
• HBV se poate transmite prin sânge, salivă, secreții
faringiene
• Conc. Importantă de virus -șanțul gingival
• Risc ↑ de transmitere a HBV –pacienții cu boli
parodontale (săngerari), igiena orală deficitară
• HCV- identificat în saliva și în glandele salivare
→pacienți cu sialadenită!
• Manifestări asociate infecției cu VHB,VHC- în cavitatea
orală:
lichenul plan, sindr.Sjogren, sialadenita, xerostomia,
cancere orale (Limfoame non-Hodgkin)

Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.

• Principii de tratament

Internarea bolnavilor de hepatita virala acuta obligatorie ( in

Romania)
Repaus la pat pana la ameliorarea starii fizice a testelor hepatice
Regim igieno dietetic : o dieta echilibrata 40-50 cal/kg , cu
continut de proteine glucide si lipide, initial regim
hidrolactozaharat,completat ulterior cu lipide
Alimentele trebuie preparate prin fierbere nu prajite
Pacientul care prezinta varsaturi persistente  glucoza si
multivitamine , intravenos.

Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.

Combaterea infectiilor biliare ulcerelor gastroduodenale,

Tratament simptomatic : fermenti pancreatici, laxative,

sedativele se folosesc cu prudenta ( pentru a nu masca evolutia
spre coma hepatica), pruritul se combate cu antihistaminice,
colestiramina ( rasina care retine sarurile biliare), antispastice

Medicamente hepatotrope : Silimarina, Aspatofort

Esentiale

Vitamine din grupul B, vitamina C, vitamina K ( daca exista

fenomene hemoragipare)

Evitarea medicamentelor care se metabolizeaza de catre ficat

Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.
 Tratamentul antiviral
- Hepatita acuta virala B
• Entecavir
- doza: o,5 mg/zi per os 6 luni
- repetarea viremiei AND-VHB la 12 saptamani
- urmarirea seroconversiei Ag / Ac Hbe si Ag/Ac HBs
- Hepatita virala cronica B
• Interferon Pegylat alfa2a: 180 μg/sapt scut, 48 saptamani
• Lamivudina 100 mg/zi per os, > 1 an
• Adefovir 10 mg/zi per os, > 1 an
• Entecavir 0,5 mg/zi per os, > 1 an
- Monitorizarea ALT, viremia AND-VHB, seroconversia Ag/Ac
Hbe, Ag/Ac HBs

Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.

Tratamentul antiviral
• Hepatita cronica virala C
- Interferon Pegylat alfa2a
- Ribavirina
- Medicamente antivirale cu acțiune directă asupra
ciclului de replicare virală (DAA )–specifice genotipului
de HCV
- Medicamentul ideal:
Eficient pangenotipic!!
Evaluarea eficacității terapiei antivirale- monitorizarea:
ALT, viremia ARN-VHC-nedetectabilă!

Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.

Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.
 DAA – EASL, 2018
DAA PANGENOTIPICE DAA GENOTIPIC SPECIFICE

Sofosbuvir / Velpatasvir (Epclusa) Sofosbuvir/Ledipasvir (Harvoni)

Sofosvubir/Velpatasvir/Voxilaprevir (Vosevi) Elbasvir / Grazoprevir (Zepatier)

Glecaprevir/Pibrentasvir (Mavyret) Ombitasvir /

Paritaprevir/r/Dasabuvir

58

Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.

 Guidelines Overview
Treatment regimens available for TN/TE* patients with or without
compensated cirrhosis

IFN-free, RBV-free, DAA-based regimens are recommended in patients without cirrhosis or with
compensated cirrhosis because of their virological efficacy, ease of use, safety and tolerability

Pangenotypic regimens Genotype-specific regimens

GT SOF/VEL/
SOF/VEL GLE/PIB LDV/SOF GZR/EBR OBV/PTV/r+DSV
VOX

GT1a Yes Yes Noc Yes Yes No

GT1b Yes Yes Noc Yes Yes Yes
GT2 Yes Yes Noc No No No
GT3 Yesa Yes Yesb No No No
GT4 Yes Yes Noc Yes Yes No
GT5 Yes Yes Noc Yes No No
GT6 Yes Yes Noc Yes No No

a SOF/VEL:in TN and TE patients without cirrhosis

b SOF/VEL/VOX: GT3 TN and TE patients with compensated (Child-Pugh A) cirrhosis
c SOF/VEL/VOX: Triple combination therapy efficacious but not useful due to the efficacy of double combination regimens

EASL 2018 Recommendations on Treatment of Hepatitis C 2018, Journal of Hepatology *TE: previously treated with PegIFN+RBV; PegIFN+RBV+SOF; or SOF+RBV
2018 [Journal in Press]
Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.
 Profilaxia hepatitelor virale acute

• Hepatita virala A
Vaccin viral inactivat ( Havrix adul 1440/copii720)
• HBV
Vaccin contra hepatitei B contine numai Ag HBs ( Engerix)
Imunoglobuline anti HBs : se administreaza la copiii
nascuti de mama AgHBs+
Expunerea accidentala la sange HBV+ subiect nevaccinat

Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.