Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Pacienti asimptomatici
descoperirea unui nivel ridicat al aminotransferazelor poate fi singurul indiciu al prezenței bolii
hepatice
ocazional, pacientul asimptomatic este diagnosticat atunci cand la o interventie chirurgicala
abdominala efectuata dintr-un alt motiv chirurgul observa un ficat anormal, uneori cu aspect cirotic
Intre
astenie fizica,
fatigabilitate,
stare de rau,
anorexie,
greata,
dureri abdominale,
prurit.
Desi nu este specifica hepatitei autoimune, artralgiile care implica articulatiile mici este o
caracteristica clinica importanta.
MANIFESTARI EXTRAHEPATICE
anemie hemolitica,
purpura trombocitopenica idiopatica,
diabet zaharat de tip 1,
tiroidita autoimuna,
boala celiaca,
colita ulcerativa (care este mai frecvent asociata cu colangita sclerozanta primitiva)
sindrom autoimun poliglandular (la copii cu hepatita autoimuna de tip 2).
DIAGNOSTIC
anomalii histologice si serologice relativ caracteristice
excluderea altor forme de boli hepatice cronice
Elemente de laborator
Cresterile de aminotransferaze sunt mai predominante in hepatita
autoimuna decat cele ale bilirubinei si fosfatazei alcaline
In unele cazuri, cu toate acestea, hepatita autoimuna are un tablou colestatic
marcata de niveluri ridicate de bilirubina conjugata și fosfatază alcalina.
In acest context, trebuie avuta in vedere obstructia extrahepatica
(diagnosticata prin studiile imagistice) si formele colestatice de
hepatita virala, ciroza biliara primitiva, colangita sclerozanta
primitiva si sindroamele overlap.
o crestere a globulinelor serice, in special gamaglobuline si, in general, IgG, care insa nu sunt
prezente in toate cazurile
Histologie
Infiltrat portal cu celule mononucleare
Necroza piecemeal sau hepatita de interfata
Un infiltrat exuberant cu plasmocite (hepatita cu plasmocite), rozete de hepatocite si celule
gigantice multinucleate
Emperipoleza (penetrarea activa a unei celule in si printr-o celula mai mare)
Anomalii ale ductului biliar (colangita distructiva și nedistructiva, ductopenie)
Fibroza
Natura nonspecifică a modificărilor histologice !!!
Anticorpi
Hepatita autoimuna de tipul 1
antinucleari (ANA),
anti-muschi neted (ASMA),
si / sau anticorpi antiactina
anti SLA (10 -30% dintre adulti and 60% dintre copii)
ocazional, anticorpi antimitocondriali
anti-ADN monocatenar (anti-ssDNA) si dublu catenar (anti-dsDNA)
p ANCA
Hepatita autoimuna de tipul 2
anti LKM-1
anti SLA
anti-antigen citosolic hepatic (LC-1)
Diagnostic
Exista unii pacienti care prezinta toate caracteristicile hepatitei autoimune, dar nu prezinta
autoanticorpi (ANA, ASMA, anti SLA/LC, ANCA, si LKM-1.
In prezent, sunt considerati a avea hepatita cronica criptogenica sau ciroza criptogenica.
Un raspuns terapeutic la terapia imunosupresiva poate fi singurul indiciu ca hepatita autoimuna
ar fi boala care sta la baza anomaliilor biochimice/simptomelor acestor pacienti.
Sisteme de punctare
Autoanticorpi - ANA, ASMA - 1:40 (1p); ≥ 1:80 (2p)
OR - LKM ≥ 1:40 sau SLA pozitiv (2p)
IgG > LSN (1p); > 1.1 LSN (2p)
Histologie ficat: compatibila (1p); tipica (2p)
Hepatita virala absenta (2p)
88% sensibil, 97% specific pentru un scor de ≥ 6 (dg probabil)
81% sensibil, 99% specific pentru un scor de≥ 7 (dg definitiv)
DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
Celelalte boli autoimune ale ficatului (ciroza biliara primara, colangita sclerozanta primitiva, sau
sindroame overlap)
Hepatitele acute
Hepatita cronica cu VHC
TRATAMENT
HAI = in general, o afectiune “steroid responsiva”.
Administrarea adecvata de corticosteroizi poate îmbunatati calitatea vietii, poate prelungi
supravietuirea si poate intarzia necesitatea transplantului de ficat.
Speranța de viata a pacientilor tratati este similara cu cea a pacientilor care au fost urmariti timp
de pana la 20 de ani
Vaccinare
Vaccinarea pacientilor cu hepatita autoimuna , inclusive de hepatita A si B, inainte de a incepe
terapia imunosupresiva
Situatii speciale
HAI tinde sa fie mai grava la copii comparativ cu adultii, posibil datorita unei intarzieri in
diagnosticare.
Pana la jumatate dintre copii au ciroza în momentul diagnosticarii; astfel, la copii, tratamentul
este de obicei recomandat la momentul diagnosticarii.
ALEGEREA TERAPIEI INIȚIALE
Glucocorticoizi
Azatioprina
Regimurile combinate permit utilizarea unor doze mai mici de glucocorticoizi, reducand astfel
efectele secundare asociate cu glucocorticoizi.
Ciclosporina poate sa fie o alternativa rezonabila la copii
Budesonida
DOZE
Doua regimuri initiale de tratament sunt considerate a fi la fel de eficiente în AIH severa :
prednison(60 mg zilnic) singur
sau
o doza mai mica de prednison (30 mg pe zi) in asociere cu azatioprina (50 mg pe zi sau
1-2 mg / kg greutate corporala).
Prednisonul trebuie sa fie mentinut la un nivel individual suficient pentru a mentine remisia.
REZULTATELE TRATAMENTULUI
Nu a fost realizat un consens privind durata optima a tratamentului.
Ca regula generala, tratamentul este continuat pana la obtinerea remisiunii, esecul
tratamentului sau dezvoltarea toxicității medicamentoase.
Remisiunea este definita ca (toate de mai jos):
rezolutia simptomelor,
reducerea concentratiilor serice ale aminotransferazelor la mai puțin de două ori fata de
limita superioara a valorilor normale,
normalizarea nivelurilor serice de bilirubina si gama globuline,
ameliorarea histologiei hepatice la normal sau doar hepatita portala usoara (sau
activitate minima sau absenta la pacientii cu ciroza)
Aproximativ 90% din pacienti au o imbunatatire a concentratiilor serice ale aminotransferazelor,
bilirubinei si gamaglobulinelor in doua saptamani de la initierea tratamentului;
Ameliorarea histologica urmeaza îmbunatatirii biochimice dupa 3-8 luni.
Nivelurile serice ale autoanticorpilor nu par sa reflecte evolutia bolii si nu ar trebui utilizate
pentru monitorizarea activitatii acesteia.
Aproximativ 65% si 80% dintre pacienti ajung la remisiune la 18 luni si, respectiv, 3 ani de
tratament.
TRANSPLANT DE FICAT
Pacientii care sunt refractari sau intoleranti la terapia imunosupresiva si dezvolta boala hepatica
in stadiul final necesita transplant hepatic
In ciuda imunosupresiei intensive care urmeaza transplantului hepatic, pacientii sunt expusi
riscului de recadere de hepatita autoimuna pe ficatul transplantat.
BOALA WILSON
EPIDEMIOLOGIE
Degenerascenta hepatolenticulara
Defect autosomal recesiv al transportului celular al cuprului
Prevalenta de aproximativ 1 caz la 30.000 de nasteri vii in majoritatea populatiilor
PATOGENIE
Un defect in excretia biliara a cuprului duce la acumularea acestuia in ficat. In timp, ficatul este
deteriorat progresiv si eventual devine cirotic.
Defectul genetic in boala Wilson e localizat pe cromozomul 13 si implica o proteina
transportoare a cuprului la nivel de membrana hepatocitara (ATP7B)
Genetica
Multiple mutatii ale acestei gene identificate la pacientii cu boala Wilson.
Mutatia H1069Q este una dintre cele mai frecvente cu o frecventa alelica intre 10-40% in
populatii.
Majoritatea pacientilor sunt heterozigoti compusi, purtand doua mutatii diferite pe fiecare
dintre cei doi cromozomi pereche.
PATOLOGIE
In boala Wilson, prima leziune apare in ficat (locul acumularii initiale a cuprului).
Infiltrate steatozice hepatocitare
Incluziuni glicogenice in nuclei
Fibroza portala
Odata cu progresia bolii, se instaleaza necroza hepatocelulara, iar leziunile histologice seamana
cu cele ale hepatitei cronice autoimune.
Sunt prezente inflamatie portala si fibroza, necroza de interfata (piecemeal necrosis), balonare
marcata si necroza a hepatocitelor periportale si eventual ciroza hepatica.
[Biopsia de ficat de la un pacient cu boala Wilson arata o insula de parenchim inconjurata de septuri
conjunctive subtiri si celule inflamatorii. Acest aspect este identic cu cel vazut in hepatita cronica
autoimuna, iar acest pacient a fost tratat fara success cu corticosteroizi inainte ca diagnosticul corect
sa fie pus.]
Coloratiile histologice specifice pentru cupru arata o cantitate mare de depozite de cupru in
ficat, celulele tubulare renale si creier. Initial, depozitarea in ficat este difuza dar poate fi focala
daca este prezenta ciroza hepatica.
La microscopul electronic se observa modificari mitocondriale cu dilatarea varfurilor cristelor
mitocondriale.
MANIFESTARI CLINICE
Copiii cu boala Wilson prezinta depunere de cupru progresiva, initial silentioasa, ce va produce
in timp manifestari clinice.
Manifestarile clinice apar pe masura ce depunerea cuprului hepatic si extrahepatic
progreseaza.
Sunt rare inainte de varsta de 6 ani si aproape intotdeauna prezente peste varsta de 30
de ani, desi debutul a fost descris si la pacienti in varsta de 3 ani sau la 70 de ani.
Variabilitatea varstei la care debuteaza manifestarile bolii Wilson reflecta probabil diferitele
mutatii, precum si alti factori extragenici.
Copiii pot prezenta descoperirea intamplatoare de enzime de hepatocitoliza crescute fara ca
acestia sa aiba simptome clinice.
Boala hepatica poate progresa silentios pana la adolescenta, cand pacientii se prezinta cu
complicatii ale cirozei sau insuficienta hepatica acuta.
In unele cazuri, manifestarile extrahepatice le preced pe cele hepatice, desi la acel moment
boala hepatica este deja instalata.
Unele studii arata ca adolescentii tind sa se prezinte cu boala hepatica, in timp ce adultii tineri
sunt mai predispusi sa prezinte debut cu simptome neuropsihiatrice.
Realmente toti pacientii cu boala neuropsihiatrica prezinta ciroza compensata, care de multe ori
nu e detectata pana cand boala Wilson nu e diagnosticata.
BOALA HEPATICA
Hepatita cronica - aproximativ 40% din pacientii cu boala Wilson prezinta semne si simptome ale
unei boli hepatocelulare cronice, fie hepatita cronica, fie ciroza.
Teste functionale hepatice anormale, asimptomatice.
DAR SI:
Semne de Hipertensiune portala .
Insuficienta hepatica acuta/fulminanta (adesea la copii sau adulti tineri) asociata de obicei cu
anemie hemolitica.
BOALA NEUROLOGICA
Pacientii tineri la care boala nu este detectata in stadiul de disfunctie hepatica, se pot prezenta
cu simptome neuropsihiatrice.
Manifestari neurologice sunt prezente in pana la 35% dintre pacientii cu boala Wilson.
Semne:
Tremor parkinsonian-like
Rigiditate
Mers stangaci/ tulburari d emers
Tulburari de vorbire
Risus sardonicus
Salivatie incontrolabila
La acesti pacienti, concentratia de cupru din lichidul cerebrospinal este mai mare de 3-4 ori
comparativ cu subiectii normali si cu pacientii cu boala Wilson fara semne neurologice.
Aceste valori scad odata cu tratamentul (de chelare) si reprezinta un parametru cantitativ
pentru monitorizarea terapiei.
BOALA PSIHIATRICA
Aproximativ 10% din pacienti prezinta manifestari psihiatrice:
Schimbari subtile de personalitate
Scaderea performantelor scolare
Tulburari de dispozitie
Depresie
Paranoia
Catatonie
Alte manifestari
Depunerea cuprului in alte organe:
Sindrom Fanconi (disfunctie tubulara proximala - glicozurie, aminoacidurie,
hipouricemie si acidoza tubulara renala proximala)
Nefrolitiaza (poate fi secundara acidozei tubulare renale distale)
Artropatie (ocazional condrocalcinoza, cel mai mai frecvent la nivel de genunchi)
Impotenta
Aritmii cardiace
DIAGNOSTIC
Varsta - cei mai multi pacienti au varste curpinse intre 5 si 40 de ani.
Inelul Kayser-Fleischer ( depozite pigmentare granulare de cupru in membrana Descemet a
corneei) - inel prezent la aproximativ 50-60% dintre pacientii cu afectare hepatica izolata,
comparativ cu mai mult de 90% dintre pacientii care prezinta afectare neurologica.
Inelul Kayser-Fleischer nu este specific numai bolii Wilson, fiind rar raportat si in boli colestatice
cronice cum ar fi ciroza biliara primitiva sau colestaza neonatala la copii.
Cataracta “in floarea soarelui” (Sunflower cataracts) - depozite de cupru cristaliniene; pot fi
observate la examinarea ptr inelul Kayser-Fleischer. La fel ca acesta, cataracta dispare treptat,
odata cu tratarea bolii Wilson, si chelarea cuprului.
Boala neuropsihiatrica
Transaminaze serice - de obicei usor sau moderat crescute.
CONFIRMARE
Concentratia ceruloplasminei in ser:
85-90% dintre pacientii cu boala Wilson au un nivel scazut de ceruloplasmina in ser.
Un nivel foarte scazut (<50 mg/L sau <5mg/dL) reprezinta o dovada puternica pt
diagnosticul de boala Wilson.
Totusi, nivelul de ceruloplasmina serica ca singura dovada nu asigura sau exclude
diagnosticul.
Exista situatii care pot creste nivelul ceruloplasminei serice (sindroame de colestaza,
consumul de pilule contraceptive).
O concentratie in ser a ceruloplasminei mai mica de 20 mg/dL la un pacient ce prezinta
inel Kayser Fleischer se considera ca fiind pozitiv pt diagnostic.
Histologia ficatului:
Similara cu cea a hepatitei autoimune si a steatohepatitei nonalcoolice. Boala Wilson
trebuie luata in considerare atunci cand pacientii au un raspuns slab la terapia standard
pentru hepatita autoimuna.
O coloratie histologica pentru depozitele de cupru poate fi sugestiva.
Totusi, coloratia pentru cupru are o sensibilitate limitata; iar absenta colorarii nu
exclude diagnosticul.
Chelatori potenti
D-penicilamina
30% dintre pacienti nu tolereaza terapia pe termen lung din cauza reactiilor adverse.
dozele initiale de 250 până la 500 mg/zi, se cresc cu câte 250 mg la patru/șapte zile,
până la un maxim de 1000-1500 mg/zi, în două pana la patru prize zilnice.
Trientina
Optiune rezonabila pentru terapia primara.
Incidenta mai mica a reactiilor adverse.
Intre 750-1500 mg pe zi in doua sau trei prize.
Faza de mentinere
D penicilamina: O doza mai mica (750-1000 mg pe zi in 2 prize) e suficient in timpul fazei de
mentinere (de obicei dupa 4-6 luni)
Trientina: 750-1000 mg pe zi
Saruri de zinc: interfera cu absorbtia cuprului. Acetat de zinc- 150 mg pe zi in 3 doze
Tetrathiomolibdat de amoniu: nu este inca comercializat
D-penicilamina
Reactia de hipersensibilitate imediata ?? (apare intre prima si a treia saptamana de la debutul
terapiei) e caracterizata prin:
Febra
Eruptii cutanate
Limfadenopatii
Neutropenie
Trombocitopenie
Proteinurie
Medicamentul trebuie interupt imediat la acesti pacienti si inlocuit cu alta optiune terapeutica
(de obicei trientina).
Reactii intarziate:
Proteinurie (sindrom nefrotic)- necesita intreruperea medicamentului
Glomerulonefrita crescentica (rapid progresiva)
Sdr Goodpasture
Toxicitatea maduvei osoase (trombocitopenie severa sau aplazie medulara totala)
Miastenia gravis
Polimiozita
Hepatotoxicitate
Pierderea gustului
Sdr Lupus-like caracterizat prin hematurie, proteinurie si Ac antinucleari pozitivi
Modificari la nivelul pielii cum ar fi: elastoza perforanta serpinginoasa, pemfigus, lichen
plan, stomatita aftoasa
Greata, varsaturi, anorexie
Statusul neurologic al pacientilor cu simptome predominant neurologice se inrautateste
initial la aproximativ 10% dintre pacienti dupa inceperea tratamentului.
MONITORIZAREA TERAPIEI
Masurarea excretiei cupru urinar/24 h. Obiectivul initial este excretia urinara a 2000 mcg Cu/zi.
Dupa chelarea Cuprului, pacientii pot fi trecuti pe terapia de mentinere (dozarea repetata a
Cuprului urinar intre 200 si 500 mcg pe 24/h in timp ce se afla pe tratament). Majoritatea
pacientilor au nevoie de 1 pana la 5 ani de terapie pentru atingerea acestor obiective.
PROGNOSTIC
Prognosticul la pacientii cu boala Wilson este excelent la toti, in afara de cei cu boala avansata si
cei cu insuficienta hepatica progresiva rapida si hemoliza.
Disfunctiile neurologice, psihiatrice si hepatice se imbunatatesc odata cu tratamentul, iar
rezultatele testelor biochimice ale ficatului revin la normal de obicei.
Nu pare sa existe un risc crescut de carcinom hepatocelular.
HEMOCROMATOZA EREDITARA
EPIDEMIOLOGIE
Hemocromatoza ereditara este o boala autozomal recesiva in care mutatiile genei HFE
determina o crestere intestinala a absorbtiei de fier.
Frecventa heterozigotilor este de pana la 8-10% in populatiile caucaziene din Statele Unite si
Europa de Est, cu o frecventa de aproximativ 5/1000 (0.5%) pentru starea homozigota
FIZIOPATOLOGIE
La subiectii normali, absorbtia fierului hemic si non-hemic este invers corelata cu depozitele de
fier, reflectate de catre concentratia serica a feritinei
Homozigotii HE sunt caracterizati de o absorbtie crescuta a ambelor tipuri de fier (hemic si non-
hemic)
MANIFESTARI CLINICE
Cateva calcule simple explica de ce manifestarile clinice ale HE se produc tipic dupa varsta de 40
de ani la barbati si mai tarziu la femei.
Un pacient absoarbe 4mg/zi
Retentia a 3mg de fier/zi
Acumulare neta de fier pe an aproximativ 1g
Pana la varsta de 40 sau 50 de ani fierul total acumulat nu va atinge mai mult de 20g
Fierul retinut in HE este depozitat primar in celulele parenchimatoase, acumularea in celulele
reticuloendoteliale petrecandu-se mult mai tarziu.
Boala hepatica
Pigmentare a pielii
Diabet zaharat
Artropatie
Impotenta (la barbate)
Marirea cordului cu sau fara insuficienta cardiaca sau defecte de conducere
Boala hepatica
Hepatomegalie, enzime hepatice crescute si eventuala dezvoltare a fibrozei si a cirozei
Reversibilitatea acestor schimbari dupa eliminarea terapeutica a fierului este mai probabila in
stadiile incipiente ale bolii, dar se poate intampla chiar si pacientii cu ciroza si varice.
Carcinom hepatocelular
Risc crescut de carcinom hepatocelular la pacientii cu hemocromatoza ereditara
Estimarile riscurilor variaza considerabil: de la cresteri de 20 de ori pana la de 200 de ori fata de
populatia generala
Diabet zaharat
Prezent la aproximativ 50% din pacientii cu HE care prezinta simptome
Pacientii cu HE si DZ care necesita insulina pot avea o scadere a necesarului de insulina dupa
depletorizarea/eliminarea terapeutica a fierului
Artropatie
Prezinta intreg spectrul bolii cu depozite cristaline de calciu pirofosfat
Simptomele artropatiei nu raspund de obicei la eliminarea fierului
Afectarea cardiaca
Insuficienta cardiaca
Afectari ale conducerii precum boala de nod sinoatrial
Tratamentul a fost asociat cu reversia disfunctiei ventriculare stangi. Uneori, disfunctia
miocardica poate fi ireversibila la pacientii cu boala avansata.
Hipogonadism
Acumularea de fier se face predominant in zona anterioara a glandei hipofize, in timp ce
acumularea posterioara este rara.
Hipogonadism secundar
Alte deficiente hipofizare pot sa fie prezente, dar sunt mai putin frecvente
DIAGNOSTIC
Analize de rutina ptr statusul depozitelor de fier:
Concentratie plasmatica/serica a fierului – in mod normal 60 pana la 150 microg/dL.
Concentratia transferinei (capacitatea totala de legare a fierului plasmatic CTLF) —
normal 300 pana la 360 microg/dL. Ratia fierului plasmatic la transferina permite
calcularea saturatiei transferinei — normal 20-50%.
Feritina plasmatica — normal 40 pana la 200 ng/mL (microg/L)
Nivelurile de cutoff pentru screening
Saturatia transferinei ≥60% la barbati sau ≥50% la femei a permis detectarea a
peste 90% din pacientii cu HE homozigoti care au simptome clinice sau
suprancarcare de fier documentata.
Concentratiile feritinei plasmatice peste 300 ng/mL la barbati si 200 ng/mL la
femei ofera suport in diagnosticul supraincarcarii cu fier, in contextul excluderii
unui sdr inflamator.
Feritina
Doar pacientii cu HE si feritina serica>1000 ng/mL sunt la risc de a dezvolta ciroza hepatica
Nivelurile crescute de feritina in absenta supraincarcarii cu fier
Hepatitele cronice virale,
Boala hepatica alcoolica,
Steatohepatita nonalcoolica
Citokinele inflamatorii crescute (boli inflamatorii, sindrom metabolic si malignitati) pot
determina cresterea concentratiei plasmatice a feritinei
Testare definitiva
Pentru diagnosticul supraincarcarii hepatice cu fier si consecintelor sale (ciroza) se utilizeaza
biopsia hepatica,
Studiile imagistice noninvazive, ca CT sau masuratorile RMN au devenit (odata cu progresul
tehnologic) semnificativ mai specifice in detectarea depozitelor crescute de fier hepatice si
cardiace
Biopsie hepatica
Supraincarcarea parenchimatoasa cu fier poate fi demonstrata prin coloratia Perls cu albastru de
Prusia a unei probe bioptice hepatice
Examinarea histologica standard poate determina prezenta fibrozei.
Tesutul hepatic poate sa fie direct analizat si pentru continutul in fier, majoritatea fiind
nonhemic (valori normale <36 micromol/g, in timp ce valorile >71 micromol/g sunt inalt
sugestive pentru HE homozigot)
Raspunsul la flebotomie
Daca exista motive pentru care o biopsie hepatica nu poate fi realizata, dar supraincarcarea cu
fier este suspectata, clinic se poate confirma prezenta acesteia la majoritatea pacientilor prin
determinarea numarului flebotomiilor saptamanale (de ~500ml, fiecare eliminand astfel 200-
250mg de fier elementar) care este necesar pentru a ajunge in eritropoieza in deficit de fier
(anemie feripriva).
Procedeul se numeste flebotomie cantitativa.
TRATAMENT
FLEBOTOMII REPETATE
Cea mai simpla, ieftina si eficienta modalitate de a elimina fierul acumulat la pacientii non-
anemici cu supraincarcare de fier este prin terapia prin flebotomie
Pentru pacientii cu HE si un depozit estimat de fier de 10g, o flebotomie pe saptamana
timp de 50 de saptamani ar trebui sa realizeze o depletie completa a depozitelor
acumulate de fier.
Feritina serica (< 50 ng/mL) si saturatia transferinei (< 50%) pot fi folosite pentru a
monitoriza raspunsul la flebotomie.
Pentru mentinere, majoritatea pacienti necesita cate o flebotomie de 500 mL la fiecare 2-4 luni
Afereza eritrocitara
Eritrocitele sunt separate intr-o maniera izovolemica, plasma pacientului fiind returnata
pacientului
Cantitati mult mai mari de fier pot fi eliminate per sesiune decat prin flebotomie
Etanol
Consumul a 40-60g pe zi de alcool (cantitate echivalenta aproximativ cu 4 pahare de vin sau
bere) a fost asociata cu o crestere de pana la 9 ori in probabilitatea de a dezvolta ciroza intr-un
studiu de cohorta ape 224 pacienti homozigoti C282Y documentati cu supraincarcare de fier.
PROGNOSTIC: Prezenta sau absenta cirozei pare sa fie un factor determinat al prognosticului
HISTOPATOLOGIE
Non-cazeoase – in Sarcoidoza
Cazeoase – caracterizate prin necroza centrala (tuberculoza).
Inele de fibrina – in care celulele epiteliale incojoara o vacuola care adesea are un inel de fibrina
in jur (Limfoame Hodgkin , Infectie cu Citomegalovirus, leishmanioza, hepatita A, toxoplasmoza,
arterita cu celule gigante, febra Q si utilizarea de allopurinol).
Lipogranuloame – care contin o vacuola lipidica centrala (ingestie de uleiuri minerale).
MANIFESTARI CLINICE
Depind de etiologie si de severitatea afectarii hepatocitare
Febra
Transpiratii nocturne si scadere ponderala
Hepatomegalie
Hipertensiune portala(doar in caz de sarcoidoza, ciroza biliara primara, and
schistosomiaza)
La multi pacienti, cresteri minore in ser a aminotransferazelor si/sau a fosfatazei alcaline
pot reprezenta manifestarea initiala
AFECTIUNI AUTOIMUNE
Sarcoidoza
Ciroza biliara primitiva
Granulomatoza Wegener
Polimialgia reumatica
INFECTII SISTEMICE
Tuberculoza
Infectie HIV/SIDA (infectii micobacteriene, cu Cryptococcus neoformans, CMV, histoplasmoza,
toxoplasmoza)
Afectiuni fungice (histoplasmoza, coccidioidomicoza, criptococoza, candidiaza, blastomicoza)
Febra Q
Bruceloza
MALIGNITATE
Limfoame Hodgkin
Limfoame non-Hodgkin
Carcinoame ale celulelor renale
o Leziunile sunt distincte fata de leziunile limfomatoase si nu se considera a reflecta o etiologie
infectioasa concomitenta.
MEDICAMENTE
allopurinol
sulfonamide,
quinidina, printre altele
IDIOPATICA
Termenul “hepatita granulomatoasa" se refera la un sindrom caracterizat prin boala
febrila prelungita, mialgii, hepatosplenomegalie si artralgii de etiologie incerta.
Tratamentul simptomatic al hepatitei granulomatoase idiopatice presupune
imunosupresoare.
MECANISMELE HEPATOTOXICITATII
Medicamentele asociate cu DILI pot produce afectare :
intr-un mod previzibil, dependent de doza (de exemplu Acetaminofen)
intr-un mod imprevizibil (idiosincrazic).
Reactiile idiosincrazice pot fi mediate imun sau metabolic.
Boala vasculara
Tromboza venelor hepatice (contraceptive orale)
Sindromul de obstructie sinusoidala (alcaloizi de pirolizidina – gasiti in remedii pe baza
de plante, azatioprina, mercaptopurina, vitamina A, contraceptive orale, ciclofosfamida,
tetraciclina si un numar de agenti chimioterapeutici - oxaliplatina)
Pelioza hepatica (steroizi anabolizanti, arsenic, azatioprină, mercaptopurină,
contraceptive orale, danazol, dietilstilbestrol, tamoxifen, vitamina A, hidroxiuree)
Hepatita granulomatoasa
alopurinol, amiodarona, carbamazepina, cefalexina, dapsona, diazepam, diclofenac,
diltiazem, saruri de aur, interferon, izoniazida, mesalazina, metildopa, nitrofurantoina,
penicilina, fenitoina, procainamida, chinidina, sulfamide, sulfonilureice
DIAGNOSTIC
poate fi dificil
istoric medicamentos!!!
reevaluarea prescriptiilor medicale
excluderea unei alte boli de ficat
Relatia dintre expunerea la medicamente si toxicitatea hepatica nu este intotdeauna certa.
Elementele cheie pentru a putea spune ca un medicament produce leziuni hepatice includ:
Expunerea la medicament a precedat aparitia leziunilor hepatice (desi perioada de
latenta este foarte variabila)
Excluderea unei alte boli de ficat
Oprirea medicamentului duce la ameliorarea leziunilor hepatice
!!! Recurente rapide si severe de boala hepatica pot insa sa apara daca exista o
expunere repetata la acel medicament (astfel, reexpunerea la medicament nu este
recomandata)
TRATAMENT
retragerea medicamentului cauzator
recunoasterea timpurie a toxicitatii medicamentului este importanta pentru a permite evaluarea
severitatii si monitorizarea insuficientei hepatice acute
recuperarea trebuie asteptata la majoritatea pacientilor dupa intreruperea tratamentului.
Terapii specifice
N-acetilcisteina pentru toxicitatea acetaminofenului
L-carnitina pentru cazurile de supradozaj cu acid valproic