Insuficiența respiratorie = sindrom definit prin insuficiența aparatului respirator de a realiza una

sau ambele din funcțiile sale de schimb gazos (oxigenarea sau eliminarea CO 2 din sangele venos)
 Acută – anomalii severe ale gazelor sanguine și echilibrului acido-bazic
 Cronică – anomalii mai modeste, uneori asimptomatice
Clasificare
 Hipoxemică -- PaO2 < 55 mmHg la FiO2 > 0.6
-- Acută – modificări bruște ale statusului mental
-- Cronică – markeri: poliglobulia, cordul pulmonar cronic
 Hipercapnică -- PaCO2 > 45 mmHg
-- Acută – acidoză respiratorie (pH < 7,30)
-- Cronică – bicarbonate seric crescut (compensare renală)
Mecanisme
 Dezechilibru ventilație-perfuzie -- zone cu raport mic V/Q (șunt) și raport mare V/Q
 Șunt (ventilație pierdută)
 Afectarea difuziunii prin membrana alveolocapilară
 Hipoventilație alveolară ↓PaO2
↑PaCO2
Categorii
 Anomalii ale sistemului nervos central (farmacologice, structurale, metabolice)
 Anomalii ale sistemului nervos periferic sau peretelui toracic
 Anomalii ale căilor aeriene (obstrucții de căi aeriene centrale sau periferice)
 Anomalii alveolare (edem pulmonar, pneumonie extensivă, aspirație de conținut gastric,
pre-înec)

Semne și simptome de insuficiență respiratorie acută

 Respiratorii: polipnee, dispnee, cianoză, folosirea paradoxală mușchilor inspiratori
accesori, respirație abdominală paradoxală
 Cardiovasculare: palpitații, tahicardie, aritmii, hipotensiune, angină, transpirații, șoc
 Central nervoase: cefalee, dificultăți de raționament, comportament inadecvat,
confuzie, euforie, delir, agitație, convulsii, obnubilare, comă
 Neuromusculare: slăbiciune, tremor, asterixis, hiper-reflexie, incoordonare
 Metabolice: retenție hidrosalină
Atitudine
 Diagnostic: gazometrie arterială
 Management: -- Alegerea locului de îngrijire
-- Asigurarea căii aeriene
-- Corecția hipoxemiei, hipercapniei și acidozei respiratorii
-- Diagnosticul cauzei subiacente și tratamentul specific
Alegerea locului de îngrijire
 Decizie la UPU: domiciliu sau secție/terapie intermediară sau terapie intensivă
 criterii:-- rapiditatea instalării insuficienței respiratorii
-- severitatea hipoxemiei, hipercapniei și acidozei
 -- prezența comorbidităților: cardiovasculare, insuficiență renală
-- evoluția clinică în primele minute / ore
Exemple
 BPOC + insuficiență respiratorie hipoxemică cronică fără hipercapnie, fără agravare
semnificativă a dispneei → Domiciliu
 Pneumonie comunitară + insuficiență respiratorie hipoxemică, fără semne de sepsis →
Secție
 BPOC + insuficiență respiratorie hipercapnică acută cu acidoză respiratorie (pH = 7,3) +
agravare semnificativă a dispneei, folosirea mușchilor accesori → Terapie intermediară
 Pneumonie comunitară + insuficiență respiratorie hipercapnică acută (pH = 7,1) +
insuficiență renală + confuzie severă → Terapie intensiva

Asigurarea căii aeriene

 Aspirația secrețiilor faringiene / traheobronșice
 Intubația orotraheală -- Asigurarea unei ventilații mecanice
-- (Risc de) Aspirație de secreții gastrice
-- Imposibilitatea clearance-ului secrețiilor traheobronșice
 Terapie intensivă
Corecția anomaliilor gazometrice
 Corecția hipoxemiei – oxigenoterapie
 Corecția hipercapniei și a acidozei respiratorii – ventilație mecanică
– Ventilație non-invazivă
– Ventilație invazivă -- Intubație orotraheală
-- Intubație nasotraheală
-- Traheostomă
Hipoxia tisulară
 Hipoxemie arterială (insuficiență respiratorie) – 4 mecanisme
 Transport ineficient:
– Debit cardiac scăzut: hipovolemie, insuficiență cardiacă
– Distribuție ineficientă: sepsis, insuficiență arterială
– Transport sanguin deficient: anemie, intoxicație cu CO, anomalii ale Hb

Oxigenoterapie acută - indicații

 Hipoxemie arterială: PaO2 < 60 mmHg, SaO2 < 90%
 Alte indicații (fără hipoxemie arterială) -- Stop cardiac / în cursul resuscitării
-- Insuficiență cardiacă cu debit cardiac scăzut
-- Șoc hemoragic sau traumatic
-- Intoxicație cu CO
Oxigenoterapie – țintă
 Indiferent de SaO2 – debite mari – stop cardiac, șoc septic / traumatic, pre-înec,
anafilaxie, intoxicație cu CO
 SaO2 = 94-98%
  SaO2 = 88-92% la pacienți cu hipercapnie / risc de hipercapnie – BPOC, exacerbări ale
fibrozei chistice, boli neuromusculare, cifoscolioză severă, obezitate morbidă,
supradozaj medicamente depresoare respiratorii (opioide, benzodiazepine)

Administrare – sisteme cu debit mic

 Canulă nazală: 1-6 L/min, FiO2 = 0.24-0.44
 Măști: 5-8 L/min, FiO2 = 0.40-0.60
 Măști cu rezervor: 6-10 L/min, FiO2 = 0.60-0.99
Administrare – sisteme cu debit mare
 Măști Venturi: 3-15 L/min, FiO2 = 0.24-0.50

Oxigenoterapie cronică – indicații

 Continuu (min 16/24 ore) -- PaO2 < 55 mmHg sau SaO2 < 88%
-- PaO2 = 55-59 mmHg și una din: ® Cord pulmonar cronic
® Poliglobulie secundară (Ht
 Non-continuu
– În cursul efortului – PaO2 < 55 mmHg sau SaO2 < 88% la effort mic
– În cursul somnului – PaO2 < 55 mmHg sau SaO2 < 88% în cursul somnului asociat
cu complicații (hipertensiune pulmonară, somnolență diurnă, aritmii cardiace)
Indicațiile VNI
 Exacerbări BPOC – PaCO2 > 50 mmHg ȘI pH < 7.35
 Edem pulmonar cardiogenic
 Sindrom obezitate hipoventilație
 Insuficiență respiratorie hipoxemică la pacienți imunodeprimați
 ? pneumonie, ARDS, astm?
Contraindicațiile VNI
 Stop cardiac sau respirator
 Incapacitatea de a coopera, proteja calea aeriană sau elimina secrețiile
 Alterarea severă a stării de conștiență
 Insuficiență de organ non-respiratorie
 Chirurgie sau traumatism sau deformare facială
 Risc înalt de aspirație
 Durată prelungită anticipată a ventilației mecanice
 Anastomoză esofagiană recentă
Parametrii VNI
 Ciclurile respiratorii sunt declanșate de pacient
 Presiunea expiratorie (EPAP)
 Presiunea inspiratorie (IPAP)
 Frecvență respiratorie de siguranță (back-up) – ex: 12/min – ventilatorul declanșează un
ciclu respirator după o pauză de 5 secunde (60 sec / 12)
 Uneori – volum curent minim (IPAP variabil)
Monitorizare
 Parametrii clinici (pre-ventilație sau în modurile spontane): frecvența respiratorie,
volumul curent, folosirea mușchilor accesori, respirație paradoxală
 Gaze sanguine: pulsoximetrie continua si gazometrie arterială repetată
 Monitorizare pentru identificarea complicațiilor
Complicații în IRA: Pulmonare, Cardiovasculare, Gastrointestinale, Renale, Infecțioase,
Nutriționale, Alte
Cauze -- Insuficiența respiratorie ca atare
-- Cauza insuficienței respiratorii (e.g. pneumonie cu șoc septic)
-- Intubația orotraheală și ventilația mecanică
-- Alte manevre invazive: cateter venos sau arterial, sondă nasogastrică (cu nutriție
enterală), traheostomie

Complicații pulmonare
 Pneumonia nosocomială (de ventilator)
 Embolia pulmonară
 Barotrauma pulmonară: emfizem interstițial, pneumotorax, pneumomediastin, emfizem
subcutanat, pneumoperitoneu
 Fibroza pulmonară (post-ARDS / debit mare de O2)
 Leziuni laringiene sau traheale (fistula traheală, stenoză traheală post-intubație)

Cardiovasculare: HipoT sistemică, Aritmii, Debit cardiac ↓, Infarct miocardic, HiperT pulmonară
GI: Hemoragie digestivă superioară (“inclusiv ulcer de stress”), Ileus dinamic, Diaree
Renale: Insuficiență renală acută, Retenție hidrosalină
Infecțioase: Pneumonie nosocomială, Sinuzită, Bacteriemie, sepsis
Alte: malnutriție, anomalii psihiatrice, anemie, trombocitopenie

Prognostic
 Insuficiența respiratorie hipoxemică: depinde de cauză -- ARDS: supraviețuire 60%
-- sepsis “medical” < sepsis “trau
 Insuficiență respiratorie hipercapnică
 BPOC: supraviețuire 90%
 Factori de prognostic rezervat: ® comorbidități, vârstă înaintată
® cauza deteriorării acute
® severitatea (pH, PaCO2)
® dezvoltarea complicațiilor ulterior (sepsis,
pneumonie, insuf renală, hemoragie digestivă)
Insuficiența respiratorie hipoxemică
o PaO2 < 55 mmHg la FiO2 > 0.6
o PAO2 – PaO2 > 15-20 mmHg
o Durata este dificil de apreciat prin gazometrie:
– Acută – modificări bruște ale statusului mental
– Cronică – markeri: poliglobulia, cordul pulmonar cronic
 1. Cauze: -- Acută: pneumonie, edem pulmonar cardiogen, edem pulmonar non-cardiogen
(SDRA), hemoragie pulmonară, embolie pulmonară, exacerbare astmatică
-- Cronică: pneumopatii interstițiale difuze, BPOC (inițial)
Mecanisme
 Dezechilibru V/Q
– Unități cu raport mic V/Q contribuie la hipoxemie
o Scăderea ventilației (boli ale căilor aeriene sau interstițiale)
o Creșterea perfuziei (embolie pulmonară)
– Unități cu raport mare V/Q contribuie la ventilația spațiului mort
– FiO2 = 1 (100%) elimină unitățile cu raport mic V/Q și corectează hipoxemia
 Șunt = sângele venos amestecat șuntează alveolele ventilate
– Șunt anatomic (2-3% din debitul cardiac) – circulația bronșică
– Șunt fiziologic – cauze: atelectazie, pneumonie, edem pulmonar
– FiO2 = 1 (100%) nu corectează hipoxemia
 De obicei o combinație a celor două mecanisme
Insuficiența respiratorie hipercapnică
 PaCO2 > 45 mmHg
 Formă clinică -- Acută – pH < 7.35
-- Cronică – pH > 7.35 (compensată prin retenție renală de bicarbonați); HC
Semne și simptome de hipoventilație
 Dispnee la activitățile diurne obișnuite
 Ortopnee în bolile ce afectează funcția diafragmului
 Calitate proastă a somnului
 Hipersomnolență diurnă
 Cefalee matinală
 Anxietate
 Afectarea tusei în bolile
neuromusculare
Mecanisme de hipoventilație alveolară