ANR nr de intrare:

RNA registration no:

Cerere de recunoaştere a unui certficat de competenţă, aptitudini, și/sau GOC emis în străinătate
(Regula I/10 STCW)
Application for recognition of a foreign CoC, CoP and/or GOC
(STCW Regulation I/10)
Prezentul document se completează de către compania/ persoana solicitantă şi se adresează Autorităţii Navale Române
This document should be fulfilled by the company/person asking recognition and addressed to the Romanian Naval Authority

Rezervat ANR
Allocated to RNA

INFORMAŢII PRIVIND TITULARUL:

INFORMATION REGARDING THE HOLDER:
1. Nume:
Name:
2. Prenume:
Surname:
3. Data naşterii:
Date of birth:
4. Naţionalitatea:
Nationality:
5. Nr. carnetului de marinar:
Seaman’s Book No.:
6. Limbi cunoscute:
Languages:
7. Sex:
Sex:
8. Data ultimei vize medicale:
Date of last medical test:
9. Centrul medical autorizat:
Authorised medical unit:
RECUNOAŞTERE CERTIFICAT DE COMPETENŢĂ PENTRU FUNCŢIA:
RECOGNITION OF THE CERTIFICATE OF:
1. Ţara care a eliberat certificatul:
Country issuing the certificate:
2. Coordonatele centrului care a eliberat Denumire
certificatul: Denomination:
Co-ordinates of the institution issuing the
Adresa:
certificate:
Address:
Tel
Phone:
Fax
Fax:
E-mail:
3. Denumire certificat:
Denomination of certificate:
4. Nr. certificat:
No. of certificate:
5. Funcţia (competenţa):
F01ECPN06/Ed.2 Rev.2 Pag 1 / 3
 Rank (competency):
6. Nivel responsabilitate (cf. reg. STCW)
Level of responsibility (according STCW):
7. Restricţii:
Limitations:
8. Data de eliberare a certificatului:
Date of issue:
9. Data de expirare a certificatului:
Expiry date:
10. Data ultimei reconfirmări :
Date of last reconfirmation:
ANEXEZ URMĂTOARELE DOCUMENTE:
ATTACHING THE FOLLOWING DOCUMENTS:
1. Două fotografii tip paşaport
Two photos passport type
2. Copie legalizată act de identitate
Exemplification of the I.D.
3. Copie legalizată certificat de competenţă în termen de valabilitate pentru care se cere recunoaşterea
Exemplification of the valid certificates to be recognised
4. Copie legalizată certificat de operator GMDSS în cazul în care este document separat
Exemplification of the GMDSS certificate, in case is a different document
5. Copie legalizată certficat medical valid
Exemplification of the valid medical fitness certificate
6. Copie legalizată atestat de confirmare în cazul în care este document separat
Exemplification of the endorsement, in case is a different document
7. Solicitare de la o companie armatoare sau operatoare de nave sub pavilion român
Solicitation from an owner or a company operating ships flying the Romanian flag
ACORD:
STATEMENT OF CONSENT:
Am înțeles că toate datele personale furnizate în această aplicație vor Semnătura solicitantului:
fi stocate în Registrul Român de Evidență al Navigatorilor. Sunt de Holder’s signature:
acord ca toate aceste date personale, împreună cu orice alte
informații legate de certificare, să fie disponibile companiilor de
shipping sau autorităților străine, în vederea verificării autenticității
și validității. Confirm că toate informațiile sunt corecte.
I understand that the personal data provided in the application will be
stored in the Romanian Registry of Seafarer’s Records. I hereby agree
that these personal data, as well as any other information provided in
connection with any other Romanian certificates/records of
competency may be made available to shipping companies or foreign *a nu se depăși chenarul
authorities in order to ensure verification of their authenticity and *frame not to be exceed
validity. I hereby confirm that the above information is correct.
Data:
Date:

Aplicația împreună cu documentele vor fi depuse la sediul ANR sau transmise electronic pe rna@rna.ro
The application with the documents shall be submitted at RNA headquarter or by ectronic means to
rna@rna.ro

F01ECPN06/Ed.2 Rev.2 Pag 2 / 3

 Rezervat ANR
Allocated to RNA

Aprobat, Condiţiile sunt / nu sunt îndeplinite,

Approved Conditions are/are not fulfilled
Persoana împuternicită
Director Authorized official
Director

(SÎPNM)
Primit documentele pentru întocmire AR

………………………..
(Nume Prenume/Data)

………………………..
(semnătura)

Tarifare

Chitanţa nr……………..
Data…………………….

F01ECPN06/Ed.2 Rev.2 Pag 3 / 3